患者，男，56歲，因反復心力衰竭，通過左胸前外側切口植入國產第三代磁懸浮HeartCon左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）。HeartCon血泵的流入口經左心尖位置植入，流出口的人工血管吻合于下段降主動脈。手術過程順利，LVAD工作穩定，左心輔助效果良好。通過左胸前外側切口植入HeartCon LVAD左心輔助系統，手術并發癥少、創傷小，效果滿意，是一種可以選擇的技術。
引用本文： 王正清, 劉曉程, 戴健行, 任書堂, 王試福, 劉志剛. 經左胸前外切口植入國產左心輔助裝置一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(11): 1694-1696. doi: 10.7507/1007-4848.202301005 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）是國際公認的心力衰竭（心衰）治療手段，用于心衰患者的移植過渡治療甚至終生輔助治療。既往接受正中開胸患者，縱隔組織多數粘連嚴重，再次經胸骨開胸，可能引起心臟破裂大出血，進而損傷右心功能[1]。既往有冠狀動脈旁路移植術（CABG）史者再次正中開胸手術可能導致主要供血的橋血管損傷，加重心功能不全。同時廣泛游離左室和主動脈周圍組織，術后容易廣泛滲血。LAVD達到良好輔助效果，需要一定的右心功能[2]。通過左胸前外切口入路，可避免再次胸骨鋸開時因右心室被損傷和術后心肌水腫而加重右心衰竭。研究[3]表明，對有正中開胸心臟手術史者，通過左胸前外切口植入LVAD，降低手術創傷和并發癥發生率，術后出血減少，輸血需求減少，恢復更快，感染概率減低。隨著心衰治療進展，有胸骨正中開胸史的患者植入LVAD治療心衰的手術數量也會增加，左胸前外側切口途徑為有正中開胸手術史的患者植入LVAD提供好的手術入路問題。Ozbaran等[4]報道單中心經驗，通過左胸前外側切口植入LVAD連接于下段降主動脈與標準的胸骨切開術有相似的早期結果。我們報道1例與經左胸前外切口植入國產LVAD。
臨床資料 患者，男，56歲。急性廣泛前壁心肌梗死后1個月，外院行CABG 4支。后患者活動后出現氣促癥狀伴咳嗽、雙下肢水腫。外院診斷為：心衰。上述癥狀反復發作，接受改善心功能治療后癥狀好轉。因全心衰就診于我院，抗心衰藥物治療無效。
入院后進行檢查和評估。超聲顯示：全心增大、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少-中量反流、中重度肺動脈高壓，左心室射血分數（LVEF）值38%。核素顯像：大面積心肌梗死疤痕區，左室彌漫性室壁運動減低，LVEF值22%。右心導管：主肺血管阻力3.5 Wood·U。患者綜合的癥狀、體征及影像學等檢查，經心衰團隊評估診斷為缺血性心肌病。患者不能平臥，6分鐘步行距離0 m，需要正性肌力藥物支持心功能，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅳ級、機械輔助循環支持機構間登記處（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support，INTERMACS）Ⅱ級。患者為終末期心衰，心衰不可逆，為心臟移植手術指征。因供體缺乏，心衰繼續加重，無法繼續等待供體，符合LVAD植入指征。經患者知情同意后，行第三代HeartCon LVAD植入術。此病例報告由 泰達國際心血管病醫院實驗倫理委員會批準，批準號：臨械審[2019]-1126-1號。
在全身麻醉體外循環下通過左胸前外切口行LAVD植入術。術前通過胸部CT和超聲確定左心尖位于左側腋前線第6肋間。術中使用雙腔氣管內插管，體位為右半側臥位。在左腋中線肋緣和臍連線中點做記號，以備術中穿出血泵的線纜。皮膚切口位于第6肋間胸骨左緣外側3 cm至腋中線，入胸后右側單肺通氣，游離下段降主動脈用于與人工血管吻合。體外測試預植HeartCon泵功能正常。血泵的線纜通過前肋膈凹離開胸腔，經肋弓下穿出腹部皮下，在腹部定位點出皮口，將線纜無菌連接到血泵的控制和驅動組件。通過左股動脈和靜脈插管開始體外循環并降體溫，左胸腔內吹入二氧化碳，降主動脈下段置側壁鉗，切開降主動脈壁，用4-0 Prolene連續縫合，將10 mm人工血管端側順向吻合于降主動脈，人工血管通過固定卡扣連接到血泵的流出口，人工血管走行見術后CT三維成像（圖1）。經食管超聲心動圖（TEE）確定心尖位置，去除直徑4 cm心包，暴露心尖，體溫32℃，心動變緩，心尖部最薄弱的凹坑心尖打3 cm孔，流入口部位應遠離室間隔，并應朝向二尖瓣，切除流入口局部的肌小梁和假腱索。用3/0 Prolene 12針帶氈間斷褥式縫合，從心包和心外膜進針到心內膜，距孔邊緣約3 mm心外膜處出針，固定心室輔助裝置縫合環，然后連續縫合加固增加穩定性。心尖充滿血液，將泵頭流入口對接至心尖部縫合環內，調整泵體適合位置后擰緊螺絲固定，保持人工血管走行順暢（圖2）。2 000 r/min啟泵后，左心腔排氣，在TEE指導左心容量下減流量逐漸停體外循環，過渡LVAD輔助循環，逐步調整LVAD至合適轉速2 400 r/min，HeartCon泵系統工作穩定。手術體外循環120 min，平均動脈壓穩定在70～75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），撤除股動、靜脈插管，魚精蛋白中和肝素。放置左側胸腔引流管，止血關胸。TEE評估左心室卸載滿意，泵頭位置良好，LVAD裝置運行穩定。
圖1
植入左心室輔助裝置后的CT三維成像
1：泵體；2：人工血管
圖2
左胸前外切口植入左心室輔助裝置后的結構顯示
術后抗凝方法：術后當連續3 h 出血<50 mL/h后，靜脈開始持續注射肝素鈉達到45～55 s，術后第2～3 天，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）逐漸增加50～55 s。術后第1 天口服華法林鈉，國際標準化比值 （INR）達到目標值（2.0～2.5）后停用肝素鈉。術后12個月復查，超聲顯示主動脈瓣竇有血栓形成傾向（圖3a），加用阿司匹林100 mg/d抗凝后消失（圖3b）。此例與我們中心的所有其他通過正中切口途徑植入LVAD者之間，在血壓、靜脈壓、左房壓、血泵轉數及功率方面的血流動力學指標穩定，沒有顯差異。出院后心臟超聲心室形態評估良好（表1）。HeartCon泵以2 400 r/min運轉，輔助流量3.8～4.2 L/min，主動脈瓣呈1∶1開放，平均血壓73（68～78）mm Hg左右。至2023年1月時患者正常生活，心功能NYHA Ⅰ～Ⅱ級，6分鐘步行距離433 m。
圖3
超聲顯示主動脈根部
a：治療前；b：治療后
表1
超聲評估心室形態
討論 在左胸前外側切口植入LVAD并與降主動脈連接的病例報道中，有主動脈根部血栓形成和血栓栓塞事件的潛在風險。血流分析表明[5]，降主動脈放置血泵流出管會導致高LVAD輸出量下的主動脈根部血流瘀滯，有主動脈根部的血栓形成及栓塞的并發癥風險。此例術前LVEF值38%，術后左心室有一定收縮功能，早期我們通過超聲調整泵的轉速，使室間隔輕度偏右，室間隔呈輕微同向運動，讓主動脈瓣、脈搏均輕微開放，讓瘀滯的血液在主動脈根部內流動，降低血栓形成風險。所以LVAD輔助流量夠用即可，爭取保持主動脈瓣以相對較高的比例開放。術后12個月復查，超聲圖像顯示患者主動脈瓣偶爾開放，主動脈瓣上及主動脈竇內可見云霧狀強回聲團，邊界欠清，有血栓形成傾向。分析原因：心肌病導致左心室的收縮能力持續下降，進而主動脈瓣開放次數減少；另此例患者橋血管的旁路分流原因可能是左右冠狀動脈開口血流量減少，也會增加主動脈根部血流的瘀滯。在華法林鈉抗凝基礎上，通過給予抗血小板藥阿司匹林聯合抗凝，1周后超聲顯示主動脈瓣上及主動脈竇內雖有血流瘀滯表現，但異常回聲消失。
綜上所述，國產HeartCon LVAD可以通過左前外側胸切口入路開胸植入。此種術式避免再次開胸破壞縱隔所帶來的風險和并發癥，安全可靠，手術操作比較容易。
利益沖突：無。
作者貢獻：王正清負責初稿撰寫；戴健行、任書堂負責文獻檢索和臨床數據整理；劉曉程、王正清、戴健行、王試福負責手術操作；劉曉程、劉志剛負責全文審校。
左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）是國際公認的心力衰竭（心衰）治療手段，用于心衰患者的移植過渡治療甚至終生輔助治療。既往接受正中開胸患者，縱隔組織多數粘連嚴重，再次經胸骨開胸，可能引起心臟破裂大出血，進而損傷右心功能[1]。既往有冠狀動脈旁路移植術（CABG）史者再次正中開胸手術可能導致主要供血的橋血管損傷，加重心功能不全。同時廣泛游離左室和主動脈周圍組織，術后容易廣泛滲血。LAVD達到良好輔助效果，需要一定的右心功能[2]。通過左胸前外切口入路，可避免再次胸骨鋸開時因右心室被損傷和術后心肌水腫而加重右心衰竭。研究[3]表明，對有正中開胸心臟手術史者，通過左胸前外切口植入LVAD，降低手術創傷和并發癥發生率，術后出血減少，輸血需求減少，恢復更快，感染概率減低。隨著心衰治療進展，有胸骨正中開胸史的患者植入LVAD治療心衰的手術數量也會增加，左胸前外側切口途徑為有正中開胸手術史的患者植入LVAD提供好的手術入路問題。Ozbaran等[4]報道單中心經驗，通過左胸前外側切口植入LVAD連接于下段降主動脈與標準的胸骨切開術有相似的早期結果。我們報道1例與經左胸前外切口植入國產LVAD。
臨床資料 患者，男，56歲。急性廣泛前壁心肌梗死后1個月，外院行CABG 4支。后患者活動后出現氣促癥狀伴咳嗽、雙下肢水腫。外院診斷為：心衰。上述癥狀反復發作，接受改善心功能治療后癥狀好轉。因全心衰就診于我院，抗心衰藥物治療無效。
入院后進行檢查和評估。超聲顯示：全心增大、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少-中量反流、中重度肺動脈高壓，左心室射血分數（LVEF）值38%。核素顯像：大面積心肌梗死疤痕區，左室彌漫性室壁運動減低，LVEF值22%。右心導管：主肺血管阻力3.5 Wood·U。患者綜合的癥狀、體征及影像學等檢查，經心衰團隊評估診斷為缺血性心肌病。患者不能平臥，6分鐘步行距離0 m，需要正性肌力藥物支持心功能，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅳ級、機械輔助循環支持機構間登記處（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support，INTERMACS）Ⅱ級。患者為終末期心衰，心衰不可逆，為心臟移植手術指征。因供體缺乏，心衰繼續加重，無法繼續等待供體，符合LVAD植入指征。經患者知情同意后，行第三代HeartCon LVAD植入術。此病例報告由 泰達國際心血管病醫院實驗倫理委員會批準，批準號：臨械審[2019]-1126-1號。
在全身麻醉體外循環下通過左胸前外切口行LAVD植入術。術前通過胸部CT和超聲確定左心尖位于左側腋前線第6肋間。術中使用雙腔氣管內插管，體位為右半側臥位。在左腋中線肋緣和臍連線中點做記號，以備術中穿出血泵的線纜。皮膚切口位于第6肋間胸骨左緣外側3 cm至腋中線，入胸后右側單肺通氣，游離下段降主動脈用于與人工血管吻合。體外測試預植HeartCon泵功能正常。血泵的線纜通過前肋膈凹離開胸腔，經肋弓下穿出腹部皮下，在腹部定位點出皮口，將線纜無菌連接到血泵的控制和驅動組件。通過左股動脈和靜脈插管開始體外循環并降體溫，左胸腔內吹入二氧化碳，降主動脈下段置側壁鉗，切開降主動脈壁，用4-0 Prolene連續縫合，將10 mm人工血管端側順向吻合于降主動脈，人工血管通過固定卡扣連接到血泵的流出口，人工血管走行見術后CT三維成像（圖1）。經食管超聲心動圖（TEE）確定心尖位置，去除直徑4 cm心包，暴露心尖，體溫32℃，心動變緩，心尖部最薄弱的凹坑心尖打3 cm孔，流入口部位應遠離室間隔，并應朝向二尖瓣，切除流入口局部的肌小梁和假腱索。用3/0 Prolene 12針帶氈間斷褥式縫合，從心包和心外膜進針到心內膜，距孔邊緣約3 mm心外膜處出針，固定心室輔助裝置縫合環，然后連續縫合加固增加穩定性。心尖充滿血液，將泵頭流入口對接至心尖部縫合環內，調整泵體適合位置后擰緊螺絲固定，保持人工血管走行順暢（圖2）。2 000 r/min啟泵后，左心腔排氣，在TEE指導左心容量下減流量逐漸停體外循環，過渡LVAD輔助循環，逐步調整LVAD至合適轉速2 400 r/min，HeartCon泵系統工作穩定。手術體外循環120 min，平均動脈壓穩定在70～75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），撤除股動、靜脈插管，魚精蛋白中和肝素。放置左側胸腔引流管，止血關胸。TEE評估左心室卸載滿意，泵頭位置良好，LVAD裝置運行穩定。
圖1
植入左心室輔助裝置后的CT三維成像
1：泵體；2：人工血管
圖2
左胸前外切口植入左心室輔助裝置后的結構顯示
術后抗凝方法：術后當連續3 h 出血<50 mL/h后，靜脈開始持續注射肝素鈉達到45～55 s，術后第2～3 天，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）逐漸增加50～55 s。術后第1 天口服華法林鈉，國際標準化比值 （INR）達到目標值（2.0～2.5）后停用肝素鈉。術后12個月復查，超聲顯示主動脈瓣竇有血栓形成傾向（圖3a），加用阿司匹林100 mg/d抗凝后消失（圖3b）。此例與我們中心的所有其他通過正中切口途徑植入LVAD者之間，在血壓、靜脈壓、左房壓、血泵轉數及功率方面的血流動力學指標穩定，沒有顯差異。出院后心臟超聲心室形態評估良好（表1）。HeartCon泵以2 400 r/min運轉，輔助流量3.8～4.2 L/min，主動脈瓣呈1∶1開放，平均血壓73（68～78）mm Hg左右。至2023年1月時患者正常生活，心功能NYHA Ⅰ～Ⅱ級，6分鐘步行距離433 m。
圖3
超聲顯示主動脈根部
a：治療前；b：治療后
表1
超聲評估心室形態
討論 在左胸前外側切口植入LVAD并與降主動脈連接的病例報道中，有主動脈根部血栓形成和血栓栓塞事件的潛在風險。血流分析表明[5]，降主動脈放置血泵流出管會導致高LVAD輸出量下的主動脈根部血流瘀滯，有主動脈根部的血栓形成及栓塞的并發癥風險。此例術前LVEF值38%，術后左心室有一定收縮功能，早期我們通過超聲調整泵的轉速，使室間隔輕度偏右，室間隔呈輕微同向運動，讓主動脈瓣、脈搏均輕微開放，讓瘀滯的血液在主動脈根部內流動，降低血栓形成風險。所以LVAD輔助流量夠用即可，爭取保持主動脈瓣以相對較高的比例開放。術后12個月復查，超聲圖像顯示患者主動脈瓣偶爾開放，主動脈瓣上及主動脈竇內可見云霧狀強回聲團，邊界欠清，有血栓形成傾向。分析原因：心肌病導致左心室的收縮能力持續下降，進而主動脈瓣開放次數減少；另此例患者橋血管的旁路分流原因可能是左右冠狀動脈開口血流量減少，也會增加主動脈根部血流的瘀滯。在華法林鈉抗凝基礎上，通過給予抗血小板藥阿司匹林聯合抗凝，1周后超聲顯示主動脈瓣上及主動脈竇內雖有血流瘀滯表現，但異常回聲消失。
綜上所述，國產HeartCon LVAD可以通過左前外側胸切口入路開胸植入。此種術式避免再次開胸破壞縱隔所帶來的風險和并發癥，安全可靠，手術操作比較容易。
利益沖突：無。
作者貢獻：王正清負責初稿撰寫；戴健行、任書堂負責文獻檢索和臨床數據整理；劉曉程、王正清、戴健行、王試福負責手術操作；劉曉程、劉志剛負責全文審校。
