引用本文： 車波, 徐承義, 徐文杰, 孫夢琪, 何同達, 鄢華, 宋丹. 經股動脈經導管主動脈瓣置換術治療單純主動脈瓣反流的臨床可行性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(8): 1164-1173. doi: 10.7507/1007-4848.202303026 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
經股動脈經導管主動脈瓣置換術（transfemoral transcatheter aortic valve replacement，TF-TAVR）已成為國內外指南推薦治療老年癥狀性主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的一線治療方案，也適用于AS合并不同嚴重程度的癥狀性主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者，但在單純主動脈瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）中卻不做首要推薦[1-3]。外科手術禁忌或高危PAR患者常放棄外科手術治療，選擇保守治療，而后者的死亡率更高[4-6]。我國目前僅有經心尖（transapical，TA）路徑的J-Valve人工主動脈瓣膜系統被批準用于PAR的TAVR治療，并取得了優異的臨床結果，而TF-TAVR治療PAR證據尚不足，國內外指南或專家共識[1-3]均推薦可在成熟的心臟中心進行探索性嘗試。其主要原因是PAR患者的主動脈瓣瓣膜常缺乏鈣化、瓣葉菲薄且常伴有主動脈瓣環和升主動脈擴張，導致瓣膜類型選擇及瓣膜錨定更加困難，使得TF-TAVR在治療PAR中更具挑戰性[4-6]。本文通過回顧性分析武漢亞洲心臟病醫院和武漢亞心總醫院接受TAVR治療的PAR病例，比較TF-TAVR和TA-TAVR治療PAR的臨床結果，分析TF-TAVR治療PAR的安全性和有效性，并總結術前評估要點及術中實施要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2018年1月—2022年10月，在武漢亞洲心臟病醫院和武漢亞心總醫院接受TAVR治療的PAR患者。納入標準：（1）患者出現明顯的左心功能不全癥狀，紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級，且該癥狀明確為主動脈瓣關閉不全所致；（2）經胸超聲心動圖提示中度及以上AR，不伴輕度以上AS；（3）多排計算機斷層成像（multidetector computed tomography angiography，MDCT）顯示主動脈根部解剖學符合TAVR解剖適應證；（4）手術方式為TF-TAVR或TA-TAVR；（5）患者預期壽命>1年。排除標準：（1）主動脈根部解剖學不適合行TAVR治療；（2）存在抗凝禁忌證者；（3）存在左心室內新鮮血栓或心肌梗死急性期者；（4）活動性心內膜炎或主動脈夾層導致的急性AR患者。根據手術方式將患者分為TF-TAVR組和TA-TAVR組。
1.2 術前準備
所有患者術前均行經胸超聲心動圖和MDCT檢查，超聲心動圖評估患者心功能、AR程度、瓣口面積及跨瓣壓差等；見圖1。通過荷蘭 PIE 醫學影像公司的 3Mensio 軟件結合MDCT，對主動脈瓣環平面、瓦氏竇平面、竇管交界平面、左室流出道平面和升主動脈平面進行測量分析，并測量左、右冠狀動脈竇距主動脈瓣環的高度，評估患者主動脈根部解剖和入路形態；見圖2。經過TAVR團隊和心臟外科團隊共同討論認為手術具有可行性。
圖1
術前超聲心動圖
a～b：主動脈瓣重度反流、左室增大及升主動脈增寬
圖2
應用MDCT結合3Mensio軟件評估主動脈根部
a：瓣環平面測量；b：瓦氏竇平面測量；c：竇管交界平面測量；d：左冠狀動脈開口高度；e：升主動脈平面測量；f：左心室流出道平面測量；g：瓣環形態及鈣化分布；h：右冠狀動脈開口高度；MDCT：多排計算機斷層成像
1.3 手術方法
TF-TAVR手術方法：患者行監護下全身麻醉，經頸內靜脈路徑置入心內臨時起搏器導線至右心室。選擇主入路切開直視穿刺股動脈置入動脈鞘，對側作為副入路直接穿刺股動脈置入動脈鞘，并送彎頭豬尾導管至升主動脈行主動脈根部造影。經主入路將豬尾導管跨主動脈瓣至左心室，并交換加硬鋼絲至左心室，沿加硬鋼絲交換20F或22F血管鞘。將瓣膜輸送系統沿主入路加硬鋼絲送至主動脈瓣環處，經食管超聲和主動脈根部造影確定位置后，180次/min快速起搏下逐漸釋放瓣膜支架。根據不同根部結構特點，采取不同釋放策略，盡可能將經導管瓣膜與瓣環完全貼合，釋放完成后退出輸送系統。行升主動脈造影，在經食管超聲協助下，確認人工瓣膜位置及功能良好，術后保留臨時起搏器；見圖3。
圖3
經股動脈經導管主動脈瓣置換術手術流程圖
a：術前主動脈根部造影，示主動脈瓣反流，左室舒張期可見反流對比劑充盈；b：支架瓣膜輸送到理想瓣環平面；c：支架瓣膜初步釋放后，再次確認瓣膜位于理想瓣環平面；d：瓣膜釋放完畢，主動脈根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
TA-TAVR手術方法：患者行監護下全身麻醉，經頸內靜脈路徑置入心內臨時起搏器導線至右心室。術前在經食管超聲和數字減影血管造影透視協助下，取左側第6肋間水平開胸，切開并懸吊心包。經股動脈路徑將彎頭豬尾導管送至主動脈根部行主動脈根部造影。于心尖預置滑線帶毛氈墊片縫荷包備用，鋼針于荷包中心穿刺并置入導絲通過主動脈瓣至升主動脈。通過導絲置入擴張子，更換加硬導絲至腹主動脈后退出擴張子。選用J-Valve經導管瓣膜及輸送系統（蘇州杰誠醫療，中國），沿加硬導絲送至主動脈瓣環處。打開定位件，調整角度，使定位件進入主動脈竇內，經食管超聲和主動脈根部造影確定位置后，回撤下降瓣膜至主動脈瓣環內，釋放經導管瓣膜。行升主動脈造影，在經食管超聲協助下，確認人工瓣膜位置及功能良好，退出導絲及輸送系統。荷包打結固定，檢查無活動性出血，留置左側胸腔引流管后逐層關胸；見圖4。
圖4
經心尖經導管主動脈瓣置換術手術流程圖
a：術前主動脈根部造影，示主動脈瓣反流，左室舒張期可見反流對比劑充盈；b：支架瓣膜定位件進入主動脈竇內，瓣膜下降至主動脈瓣環平面；c：支架瓣膜釋放展開；d：瓣膜釋放完畢，主動脈根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
1.4 資料收集
收集并記錄所有納入患者的基線資料，包括患者年齡、性別、體重、住院時間、NYHA心功能分級、術前N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）值、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）值、既往史及合并癥等，超聲心動圖和MDCT主要指標特征，住院期間、術后1、3和6個月內的臨床結果。
1.5 隨訪及研究終點
所有納入患者通過武漢亞洲心臟病醫院及武漢亞心總醫院心內科、心外科門診和隨訪中心術后定期電話隨訪，主要記錄不良終點事件的發生情況及具體時間。主要終點為隨訪期（住院期間、術后1、3和6個月）內全因死亡事件。次要終點為隨訪期內手術相關并發癥，包括瓣周漏（≥中度）、瓣中瓣、置入第2枚瓣膜、瓣膜移位、新發左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）、新發高度房室傳導阻滯（high-degree atrioventricular block，HAVB）、新植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）、腦血管事件、主要血管并發癥、急性腎損傷、圍手術期輸血、冠狀動脈阻塞、心臟壓塞、心臟驟停、術后行體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助、連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、因心力衰竭（心衰）再住院及中轉外科手術治療。
1.6 統計學分析
采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，效應值以均數差及95%CI表示；非正態分布資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，效應值以中位數之差及95%CI描述。計數資料采用頻數和構成比描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，效應值以相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI表示。采用log-rank檢驗和Kplan-Meier生存曲線進行生存分析。所有數據采用雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已獲得武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2023-B011。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
納入行TAVR治療的PAR患者55例，按入選標準排除經頸內動脈路徑TAVR患者1例，最終納入54例患者，其中男34例、女20例，平均年齡（74.43±6.87）歲。TF-TAVR組25例，TA-TAVR組29例，兩組年齡、性別、體重、住院時間、NYHA心功能分級和術前cTnI值差異均無統計學意義（P>0.05）。與TA-TAVR組相比，TF-TAVR組術前NT-proBNP值更低，差異有統計學意義（P=0.015）。兩組患者既往史及合并癥差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 兩組患者術前超聲心動圖和MDCT主要指標比較
TF-TAVR組的左心室舒張末期直徑和竇管交界直徑更小，差異均有統計學意義（P=0.005，P=0.007）。兩組左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）、MDCT測量的主動脈瓣環直徑、竇部直徑和升主動脈直徑差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者術前超聲心動圖和MDCT特征比較［
/M（P25，P75）］
2.3 兩組患者臨床結局比較
主要研究終點方面，兩組住院期間均無死亡病例。術后1個月隨訪，僅TF-TAVR組1例患者因出血破入腦室死亡。兩組住院期間和術后1個月內全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。次要研究終點方面，TF-TAVR組住院期間和術后1個月內新發HAVB率均為36.0%，TA-TAVR組均為10.3%，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組住院期間和術后1個月內其他手術相關并發癥差異均無統計學意義（P>0.05），但TF-TAVR組新發LBBB和PPM比例較高，住院期間和術后1個月均分別為56.0%和36.0%；見表3。
表3
兩組患者住院期間和術后1個月臨床資料比較［例（%）］
術后3個月隨訪，TF-TAVR組共新增死亡2例（1例心源性猝死，1例多臟器功能衰竭），TA-TAVR組無死亡病例；術后6個月隨訪，TF-TAVR組無新增死亡病例，TA-TAVR組新增死亡1例（死亡原因不明確）。兩組術后3個月和6個月隨訪期內，全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。TF-TAVR組術后3個月和6個月內新發HAVB率均為36.0%，TA-TAVR組均為10.3%，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組術后3個月和6個月內其他手術相關并發癥差異均無統計學意義（P>0.05），但TF-TAVR組新發LBBB及PPM比例較高，術后3個月和6個月均分別為56.0%和40.0%；見表4。兩組患者術后6個月Kaplan-Meier生存曲線顯示累積生存率差異無統計學意義（P=0.223）；見圖5。
表4
兩組患者術后3個月和6個月臨床資料［例（%）］
圖5
患者術后6個月Kaplan-Meier生存曲線
3 討論
PAR患者的發病率和嚴重程度隨年齡增加而增加，常伴有嚴重的左心功能不全癥狀和心臟結構改變，病情進展較快，目前傳統外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）仍是治療PAR的金標準[7]。在嚴重的自然主動脈瓣關閉不全患者中，LVEF為30%～50%的患者中，僅有21.8%的患者被推薦SAVR治療，LVEF<30%的患者中，僅有2.7%的患者被推薦SAVR治療，而保守治療每年死亡風險近20%[5-6,8]。TF-TAVR為這類患者提供了一種安全、可行的SAVR替代治療方式。目前國內外指南均推薦對于外科手術禁忌或高危、主動脈根部解剖特點經過術前充分評估適合TAVR且預期治療臨床獲益較高的PAR患者，可嘗試TAVR治療，并已取得了可接受的早、中期臨床結果[1-3]。但基于PAR的病理解剖特點，其仍面臨技術難度大、缺乏針對PAR的瓣膜系統及術后長期隨訪的可靠數據等挑戰。
TF-TAVR治療PAR的主要實施難點在于PAR患者主動脈瓣瓣膜常缺乏鈣化，瓣葉菲薄，主動脈根部解剖結構變化差異大，常伴有主動脈瓣環和升主動脈病理性擴張，導致瓣膜定位及錨定困難，更易發生瓣膜移位等嚴重并發癥[4-6]。隨著TAVR技術的經驗積累，通過全面的術前患者評估，具有針對性的術中操作要點實施及新一代瓣膜系統（new-generation devices，NGD）的更新，TF-TAVR在PAR患者中的應用正快速發展并更加安全、有效。Stachon等[9]分析了2008—2015年德國TAVR治療PAR患者的情況，其中TF-TAVR組476例、TA-TAVR組248例。結果顯示，接受TF-TAVR和TA-TAVR治療的PAR患者住院死亡率隨時間推移而下降，TF-TAVR組治療PAR患者的并發癥發生率和死亡率均有低于TA-TAVR組的趨勢，其安全性及有效性不劣于TA-TAVR組。這與TF-TAVR技術經驗積累及經導管瓣膜（transcatheter heart valve，THV）系統更新有關[10]。Takagi等[11]的Meta分析納入11項研究，共計911例患者，結果顯示手術成功率為80.4%，瓣周漏（≥中度）為7.4%，30 d全因死亡率為9.5%，中期（4個月至1年）全因死亡率為18.8%，重大出血并發癥為5.7%，主要血管并發癥為3.9%，這表明TF-TAVR治療PAR患者可行，具有良好的早、中期安全性和有效性。
本研究結果提示，TF-TAVR治療PAR患者其早期安全性和有效性與TA-TAVR相當，除新發HAVB外，兩組術后并發癥差異均無統計學意義。我們認為這可能與嚴格的手術過程評估、瓣膜系統的更新及TAVR技術的經驗積累有關。本研究中，TF-TAVR組術前NT-proBNP值更低、左心室舒張末期內徑及竇管交界直徑也更小，這可能與本研究中患者術前評估有關，篩選出了預期TF-TAVR手術成功率高且術后能明顯改善預后的患者。
本研究中TF-TAVR組HAVB發生率較高，兩者差異有統計學意義。盡管兩組在新發LBBB和PPM方面差異無統計學意義，但TF-TAVR組仍顯示出較高的比例。目前認為TAVR后新發LBBB與HAVB，主要是由手術過程中對心臟傳導組織的直接機械損傷引起心臟傳導組織不同程度水腫、血腫及缺血導致[12]。這可能導致患者左室功能恢復較差、心源性猝死風險顯著增加和再住院率升高，對患者預后有顯著不良影響，常需再次行PPM，而PPM再次增加了患者發生心衰的風險[12-14]。術前右束支傳導阻滯、THV類型和植入深度，被認為是發生LBBB和HAVB的重要影響因素[12-15]。PAR患者發生瓣膜移位的風險較高，瓣膜不同程度的移位可能導致瓣膜支架深入左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）區域，影響傳導束系統[12-13]。同時，因為PAR患者常需選擇比瓣環直徑大15%～20%的瓣膜，對房室結及左、右束支的機械作用力進一步增大，且由于術中定位困難，常需反復定位，多次對瓣膜進行回收并重新錨定，這進一步損傷了心臟傳導系統[16-17]。盡管NGD降低了瓣周漏及瓣膜移位的風險，但現有證據顯示，NGD對TAVR后傳導系統障礙的發生并無明顯改善[12]。
隨著TF-TAVR在PAR患者中的應用不斷擴大，把握術前評估和術中實施要點愈加重要，我中心主要有以下經驗。首先，所有患者術前均應行經胸超聲心動圖和MDCT檢查，超聲心動圖評估患者心功能情況、AR嚴重程度、瓣口面積及跨瓣壓差等，通過MDCT結合3Mensio軟件（荷蘭 PIE 醫學影像公司），對升主動脈平面、LVOT平面、竇管交界平面、瓦氏竇平面、主動脈瓣環平面及左、右冠狀動脈竇距主動脈瓣環的高度分別進行測量分析，評價患者主動脈根部解剖結構和入路血管形態，測量過程中應關注各平面收縮期和舒張期變化，分析瓣膜錨定的有利或不利因素，排除TAVR相關禁忌證，篩選出術后易發生嚴重并發癥的高危患者[6,18-20]。目前本中心經驗認為，對于瓣環和LVOT直徑≤28 mm、升主平面直徑≤36 mm和竇管交界直徑≤35 mm的PAR患者，其手術成功率較高，并發癥發生率較低[18-20]。
NGD具有優化徑向力的新形態、新的瓣膜裙邊設計、能夠自我定位和可回收等優點，可根據術中情況重復回收，重新定位后再次釋放瓣膜，術中瓣膜釋放更加準確，瓣膜與左心室和瓣環之間貼合更加穩定[4,6,11-21]。若多次回收瓣膜，應重裝瓣膜系統或更換新的瓣膜，避免出現瓣膜功能障礙，若瓣膜無法回收，可采取瓣中瓣或植入第2枚瓣膜策略，目前尚無研究表明瓣中瓣會影響PAR患者的遠期預后[21]。其次，我們在臨床實際應用中，常選擇比瓣環直徑大15%～20%的瓣膜，以獲得足夠的徑向支撐力使瓣膜錨定更加穩定，一般不超過20%，否則會增加瓣環破裂、HAVB和輸送系統異常的風險，而對于伴有主動脈瓣二瓣化或者鈣化嚴重的瓣環，可選擇較測量直徑偏小的支架瓣膜，術前的MDCT檢查可為瓣膜選擇提供準確的參考尺寸[6,16-17]。
在快速起搏下釋放瓣膜，控制收縮壓約在50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可降低左心室內壓力，減小左心室容積，使支架瓣膜釋放過程更加穩定，但應避免多次或持續快速起搏，這與患者的不良預后相關[12,22]。定位過程中多視角升主動脈造影和術中即時經食管超聲輔助定位，部分顯示不清患者可使用2根豬尾導管同時行升主動脈造影協助定位，瓣膜釋放位置不宜過深，最好在零位上下，釋放完成后應觀察一段時間，以確保瓣膜位置及功能穩定，如出現瓣膜移位及時采取瓣中瓣策略[23-25]。術前長程心電圖監測，可識別出心臟傳導系統異常的高危患者，有利于縮短患者整體住院時間，對于術后心臟傳導系統異常患者，應保留臨時起搏器至心電圖相對穩定，48 h后拔出臨時起搏器，必要時行PPM[12,26-27]。
綜上所述，本研究結果表明，TF-TAVR治療高危PAR患者可行，其術后早期安全性及有效性與TA-TAVR相當，全面的術前評估和把握術中實施要點是TF-TAVR治療PAR的關鍵。但由于本研究樣本量小，術后隨訪周期短，具有一定的局限性，研究結論仍需更大樣本和更長隨訪周期的隨機對照試驗進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：車波負責數據收集、整理與分析，論文撰寫；徐承義負責選題設計，論文修改；徐文杰提供影像學資料；孫夢琪、何同達負責部分數據收集；鄢華、宋丹負責論文審閱。
經股動脈經導管主動脈瓣置換術（transfemoral transcatheter aortic valve replacement，TF-TAVR）已成為國內外指南推薦治療老年癥狀性主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的一線治療方案，也適用于AS合并不同嚴重程度的癥狀性主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者，但在單純主動脈瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）中卻不做首要推薦[1-3]。外科手術禁忌或高危PAR患者常放棄外科手術治療，選擇保守治療，而后者的死亡率更高[4-6]。我國目前僅有經心尖（transapical，TA）路徑的J-Valve人工主動脈瓣膜系統被批準用于PAR的TAVR治療，并取得了優異的臨床結果，而TF-TAVR治療PAR證據尚不足，國內外指南或專家共識[1-3]均推薦可在成熟的心臟中心進行探索性嘗試。其主要原因是PAR患者的主動脈瓣瓣膜常缺乏鈣化、瓣葉菲薄且常伴有主動脈瓣環和升主動脈擴張，導致瓣膜類型選擇及瓣膜錨定更加困難，使得TF-TAVR在治療PAR中更具挑戰性[4-6]。本文通過回顧性分析武漢亞洲心臟病醫院和武漢亞心總醫院接受TAVR治療的PAR病例，比較TF-TAVR和TA-TAVR治療PAR的臨床結果，分析TF-TAVR治療PAR的安全性和有效性，并總結術前評估要點及術中實施要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2018年1月—2022年10月，在武漢亞洲心臟病醫院和武漢亞心總醫院接受TAVR治療的PAR患者。納入標準：（1）患者出現明顯的左心功能不全癥狀，紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級，且該癥狀明確為主動脈瓣關閉不全所致；（2）經胸超聲心動圖提示中度及以上AR，不伴輕度以上AS；（3）多排計算機斷層成像（multidetector computed tomography angiography，MDCT）顯示主動脈根部解剖學符合TAVR解剖適應證；（4）手術方式為TF-TAVR或TA-TAVR；（5）患者預期壽命>1年。排除標準：（1）主動脈根部解剖學不適合行TAVR治療；（2）存在抗凝禁忌證者；（3）存在左心室內新鮮血栓或心肌梗死急性期者；（4）活動性心內膜炎或主動脈夾層導致的急性AR患者。根據手術方式將患者分為TF-TAVR組和TA-TAVR組。
1.2 術前準備
所有患者術前均行經胸超聲心動圖和MDCT檢查，超聲心動圖評估患者心功能、AR程度、瓣口面積及跨瓣壓差等；見圖1。通過荷蘭 PIE 醫學影像公司的 3Mensio 軟件結合MDCT，對主動脈瓣環平面、瓦氏竇平面、竇管交界平面、左室流出道平面和升主動脈平面進行測量分析，并測量左、右冠狀動脈竇距主動脈瓣環的高度，評估患者主動脈根部解剖和入路形態；見圖2。經過TAVR團隊和心臟外科團隊共同討論認為手術具有可行性。
圖1
術前超聲心動圖
a～b：主動脈瓣重度反流、左室增大及升主動脈增寬
圖2
應用MDCT結合3Mensio軟件評估主動脈根部
a：瓣環平面測量；b：瓦氏竇平面測量；c：竇管交界平面測量；d：左冠狀動脈開口高度；e：升主動脈平面測量；f：左心室流出道平面測量；g：瓣環形態及鈣化分布；h：右冠狀動脈開口高度；MDCT：多排計算機斷層成像
1.3 手術方法
TF-TAVR手術方法：患者行監護下全身麻醉，經頸內靜脈路徑置入心內臨時起搏器導線至右心室。選擇主入路切開直視穿刺股動脈置入動脈鞘，對側作為副入路直接穿刺股動脈置入動脈鞘，并送彎頭豬尾導管至升主動脈行主動脈根部造影。經主入路將豬尾導管跨主動脈瓣至左心室，并交換加硬鋼絲至左心室，沿加硬鋼絲交換20F或22F血管鞘。將瓣膜輸送系統沿主入路加硬鋼絲送至主動脈瓣環處，經食管超聲和主動脈根部造影確定位置后，180次/min快速起搏下逐漸釋放瓣膜支架。根據不同根部結構特點，采取不同釋放策略，盡可能將經導管瓣膜與瓣環完全貼合，釋放完成后退出輸送系統。行升主動脈造影，在經食管超聲協助下，確認人工瓣膜位置及功能良好，術后保留臨時起搏器；見圖3。
圖3
經股動脈經導管主動脈瓣置換術手術流程圖
a：術前主動脈根部造影，示主動脈瓣反流，左室舒張期可見反流對比劑充盈；b：支架瓣膜輸送到理想瓣環平面；c：支架瓣膜初步釋放后，再次確認瓣膜位于理想瓣環平面；d：瓣膜釋放完畢，主動脈根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
TA-TAVR手術方法：患者行監護下全身麻醉，經頸內靜脈路徑置入心內臨時起搏器導線至右心室。術前在經食管超聲和數字減影血管造影透視協助下，取左側第6肋間水平開胸，切開并懸吊心包。經股動脈路徑將彎頭豬尾導管送至主動脈根部行主動脈根部造影。于心尖預置滑線帶毛氈墊片縫荷包備用，鋼針于荷包中心穿刺并置入導絲通過主動脈瓣至升主動脈。通過導絲置入擴張子，更換加硬導絲至腹主動脈后退出擴張子。選用J-Valve經導管瓣膜及輸送系統（蘇州杰誠醫療，中國），沿加硬導絲送至主動脈瓣環處。打開定位件，調整角度，使定位件進入主動脈竇內，經食管超聲和主動脈根部造影確定位置后，回撤下降瓣膜至主動脈瓣環內，釋放經導管瓣膜。行升主動脈造影，在經食管超聲協助下，確認人工瓣膜位置及功能良好，退出導絲及輸送系統。荷包打結固定，檢查無活動性出血，留置左側胸腔引流管后逐層關胸；見圖4。
圖4
經心尖經導管主動脈瓣置換術手術流程圖
a：術前主動脈根部造影，示主動脈瓣反流，左室舒張期可見反流對比劑充盈；b：支架瓣膜定位件進入主動脈竇內，瓣膜下降至主動脈瓣環平面；c：支架瓣膜釋放展開；d：瓣膜釋放完畢，主動脈根部造影示支架瓣膜位置及功能良好
1.4 資料收集
收集并記錄所有納入患者的基線資料，包括患者年齡、性別、體重、住院時間、NYHA心功能分級、術前N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）值、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）值、既往史及合并癥等，超聲心動圖和MDCT主要指標特征，住院期間、術后1、3和6個月內的臨床結果。
1.5 隨訪及研究終點
所有納入患者通過武漢亞洲心臟病醫院及武漢亞心總醫院心內科、心外科門診和隨訪中心術后定期電話隨訪，主要記錄不良終點事件的發生情況及具體時間。主要終點為隨訪期（住院期間、術后1、3和6個月）內全因死亡事件。次要終點為隨訪期內手術相關并發癥，包括瓣周漏（≥中度）、瓣中瓣、置入第2枚瓣膜、瓣膜移位、新發左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）、新發高度房室傳導阻滯（high-degree atrioventricular block，HAVB）、新植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）、腦血管事件、主要血管并發癥、急性腎損傷、圍手術期輸血、冠狀動脈阻塞、心臟壓塞、心臟驟停、術后行體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助、連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、因心力衰竭（心衰）再住院及中轉外科手術治療。
1.6 統計學分析
采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，效應值以均數差及95%CI表示；非正態分布資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，效應值以中位數之差及95%CI描述。計數資料采用頻數和構成比描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，效應值以相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI表示。采用log-rank檢驗和Kplan-Meier生存曲線進行生存分析。所有數據采用雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已獲得武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2023-B011。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
納入行TAVR治療的PAR患者55例，按入選標準排除經頸內動脈路徑TAVR患者1例，最終納入54例患者，其中男34例、女20例，平均年齡（74.43±6.87）歲。TF-TAVR組25例，TA-TAVR組29例，兩組年齡、性別、體重、住院時間、NYHA心功能分級和術前cTnI值差異均無統計學意義（P>0.05）。與TA-TAVR組相比，TF-TAVR組術前NT-proBNP值更低，差異有統計學意義（P=0.015）。兩組患者既往史及合并癥差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 兩組患者術前超聲心動圖和MDCT主要指標比較
TF-TAVR組的左心室舒張末期直徑和竇管交界直徑更小，差異均有統計學意義（P=0.005，P=0.007）。兩組左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）、MDCT測量的主動脈瓣環直徑、竇部直徑和升主動脈直徑差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者術前超聲心動圖和MDCT特征比較［/M（P25，P75）］
2.3 兩組患者臨床結局比較
主要研究終點方面，兩組住院期間均無死亡病例。術后1個月隨訪，僅TF-TAVR組1例患者因出血破入腦室死亡。兩組住院期間和術后1個月內全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。次要研究終點方面，TF-TAVR組住院期間和術后1個月內新發HAVB率均為36.0%，TA-TAVR組均為10.3%，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組住院期間和術后1個月內其他手術相關并發癥差異均無統計學意義（P>0.05），但TF-TAVR組新發LBBB和PPM比例較高，住院期間和術后1個月均分別為56.0%和36.0%；見表3。
表3
兩組患者住院期間和術后1個月臨床資料比較［例（%）］
術后3個月隨訪，TF-TAVR組共新增死亡2例（1例心源性猝死，1例多臟器功能衰竭），TA-TAVR組無死亡病例；術后6個月隨訪，TF-TAVR組無新增死亡病例，TA-TAVR組新增死亡1例（死亡原因不明確）。兩組術后3個月和6個月隨訪期內，全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。TF-TAVR組術后3個月和6個月內新發HAVB率均為36.0%，TA-TAVR組均為10.3%，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組術后3個月和6個月內其他手術相關并發癥差異均無統計學意義（P>0.05），但TF-TAVR組新發LBBB及PPM比例較高，術后3個月和6個月均分別為56.0%和40.0%；見表4。兩組患者術后6個月Kaplan-Meier生存曲線顯示累積生存率差異無統計學意義（P=0.223）；見圖5。
表4
兩組患者術后3個月和6個月臨床資料［例（%）］
圖5
患者術后6個月Kaplan-Meier生存曲線
3 討論
PAR患者的發病率和嚴重程度隨年齡增加而增加，常伴有嚴重的左心功能不全癥狀和心臟結構改變，病情進展較快，目前傳統外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）仍是治療PAR的金標準[7]。在嚴重的自然主動脈瓣關閉不全患者中，LVEF為30%～50%的患者中，僅有21.8%的患者被推薦SAVR治療，LVEF<30%的患者中，僅有2.7%的患者被推薦SAVR治療，而保守治療每年死亡風險近20%[5-6,8]。TF-TAVR為這類患者提供了一種安全、可行的SAVR替代治療方式。目前國內外指南均推薦對于外科手術禁忌或高危、主動脈根部解剖特點經過術前充分評估適合TAVR且預期治療臨床獲益較高的PAR患者，可嘗試TAVR治療，并已取得了可接受的早、中期臨床結果[1-3]。但基于PAR的病理解剖特點，其仍面臨技術難度大、缺乏針對PAR的瓣膜系統及術后長期隨訪的可靠數據等挑戰。
TF-TAVR治療PAR的主要實施難點在于PAR患者主動脈瓣瓣膜常缺乏鈣化，瓣葉菲薄，主動脈根部解剖結構變化差異大，常伴有主動脈瓣環和升主動脈病理性擴張，導致瓣膜定位及錨定困難，更易發生瓣膜移位等嚴重并發癥[4-6]。隨著TAVR技術的經驗積累，通過全面的術前患者評估，具有針對性的術中操作要點實施及新一代瓣膜系統（new-generation devices，NGD）的更新，TF-TAVR在PAR患者中的應用正快速發展并更加安全、有效。Stachon等[9]分析了2008—2015年德國TAVR治療PAR患者的情況，其中TF-TAVR組476例、TA-TAVR組248例。結果顯示，接受TF-TAVR和TA-TAVR治療的PAR患者住院死亡率隨時間推移而下降，TF-TAVR組治療PAR患者的并發癥發生率和死亡率均有低于TA-TAVR組的趨勢，其安全性及有效性不劣于TA-TAVR組。這與TF-TAVR技術經驗積累及經導管瓣膜（transcatheter heart valve，THV）系統更新有關[10]。Takagi等[11]的Meta分析納入11項研究，共計911例患者，結果顯示手術成功率為80.4%，瓣周漏（≥中度）為7.4%，30 d全因死亡率為9.5%，中期（4個月至1年）全因死亡率為18.8%，重大出血并發癥為5.7%，主要血管并發癥為3.9%，這表明TF-TAVR治療PAR患者可行，具有良好的早、中期安全性和有效性。
本研究結果提示，TF-TAVR治療PAR患者其早期安全性和有效性與TA-TAVR相當，除新發HAVB外，兩組術后并發癥差異均無統計學意義。我們認為這可能與嚴格的手術過程評估、瓣膜系統的更新及TAVR技術的經驗積累有關。本研究中，TF-TAVR組術前NT-proBNP值更低、左心室舒張末期內徑及竇管交界直徑也更小，這可能與本研究中患者術前評估有關，篩選出了預期TF-TAVR手術成功率高且術后能明顯改善預后的患者。
本研究中TF-TAVR組HAVB發生率較高，兩者差異有統計學意義。盡管兩組在新發LBBB和PPM方面差異無統計學意義，但TF-TAVR組仍顯示出較高的比例。目前認為TAVR后新發LBBB與HAVB，主要是由手術過程中對心臟傳導組織的直接機械損傷引起心臟傳導組織不同程度水腫、血腫及缺血導致[12]。這可能導致患者左室功能恢復較差、心源性猝死風險顯著增加和再住院率升高，對患者預后有顯著不良影響，常需再次行PPM，而PPM再次增加了患者發生心衰的風險[12-14]。術前右束支傳導阻滯、THV類型和植入深度，被認為是發生LBBB和HAVB的重要影響因素[12-15]。PAR患者發生瓣膜移位的風險較高，瓣膜不同程度的移位可能導致瓣膜支架深入左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）區域，影響傳導束系統[12-13]。同時，因為PAR患者常需選擇比瓣環直徑大15%～20%的瓣膜，對房室結及左、右束支的機械作用力進一步增大，且由于術中定位困難，常需反復定位，多次對瓣膜進行回收并重新錨定，這進一步損傷了心臟傳導系統[16-17]。盡管NGD降低了瓣周漏及瓣膜移位的風險，但現有證據顯示，NGD對TAVR后傳導系統障礙的發生并無明顯改善[12]。
隨著TF-TAVR在PAR患者中的應用不斷擴大，把握術前評估和術中實施要點愈加重要，我中心主要有以下經驗。首先，所有患者術前均應行經胸超聲心動圖和MDCT檢查，超聲心動圖評估患者心功能情況、AR嚴重程度、瓣口面積及跨瓣壓差等，通過MDCT結合3Mensio軟件（荷蘭 PIE 醫學影像公司），對升主動脈平面、LVOT平面、竇管交界平面、瓦氏竇平面、主動脈瓣環平面及左、右冠狀動脈竇距主動脈瓣環的高度分別進行測量分析，評價患者主動脈根部解剖結構和入路血管形態，測量過程中應關注各平面收縮期和舒張期變化，分析瓣膜錨定的有利或不利因素，排除TAVR相關禁忌證，篩選出術后易發生嚴重并發癥的高危患者[6,18-20]。目前本中心經驗認為，對于瓣環和LVOT直徑≤28 mm、升主平面直徑≤36 mm和竇管交界直徑≤35 mm的PAR患者，其手術成功率較高，并發癥發生率較低[18-20]。
NGD具有優化徑向力的新形態、新的瓣膜裙邊設計、能夠自我定位和可回收等優點，可根據術中情況重復回收，重新定位后再次釋放瓣膜，術中瓣膜釋放更加準確，瓣膜與左心室和瓣環之間貼合更加穩定[4,6,11-21]。若多次回收瓣膜，應重裝瓣膜系統或更換新的瓣膜，避免出現瓣膜功能障礙，若瓣膜無法回收，可采取瓣中瓣或植入第2枚瓣膜策略，目前尚無研究表明瓣中瓣會影響PAR患者的遠期預后[21]。其次，我們在臨床實際應用中，常選擇比瓣環直徑大15%～20%的瓣膜，以獲得足夠的徑向支撐力使瓣膜錨定更加穩定，一般不超過20%，否則會增加瓣環破裂、HAVB和輸送系統異常的風險，而對于伴有主動脈瓣二瓣化或者鈣化嚴重的瓣環，可選擇較測量直徑偏小的支架瓣膜，術前的MDCT檢查可為瓣膜選擇提供準確的參考尺寸[6,16-17]。
在快速起搏下釋放瓣膜，控制收縮壓約在50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可降低左心室內壓力，減小左心室容積，使支架瓣膜釋放過程更加穩定，但應避免多次或持續快速起搏，這與患者的不良預后相關[12,22]。定位過程中多視角升主動脈造影和術中即時經食管超聲輔助定位，部分顯示不清患者可使用2根豬尾導管同時行升主動脈造影協助定位，瓣膜釋放位置不宜過深，最好在零位上下，釋放完成后應觀察一段時間，以確保瓣膜位置及功能穩定，如出現瓣膜移位及時采取瓣中瓣策略[23-25]。術前長程心電圖監測，可識別出心臟傳導系統異常的高危患者，有利于縮短患者整體住院時間，對于術后心臟傳導系統異常患者，應保留臨時起搏器至心電圖相對穩定，48 h后拔出臨時起搏器，必要時行PPM[12,26-27]。
綜上所述，本研究結果表明，TF-TAVR治療高危PAR患者可行，其術后早期安全性及有效性與TA-TAVR相當，全面的術前評估和把握術中實施要點是TF-TAVR治療PAR的關鍵。但由于本研究樣本量小，術后隨訪周期短，具有一定的局限性，研究結論仍需更大樣本和更長隨訪周期的隨機對照試驗進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：車波負責數據收集、整理與分析，論文撰寫；徐承義負責選題設計，論文修改；徐文杰提供影像學資料；孫夢琪、何同達負責部分數據收集；鄢華、宋丹負責論文審閱。
