引用本文： 王華君, 張航, 蘇彤, 廖紅娟, 陳子英, 石鳳梧, 馬千里, 劉蘇, 安景輝. 一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的近期臨床療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(6): 848-852. doi: 10.7507/1007-4848.202308048 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）正在逐漸成為外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的有效替代方案[1]。據報道，目前美國行TAVR治療的重度主動脈瓣狹窄患者已經超過行SAVR患者[2]。在接受TAVR治療的患者中，約1/2～2/3合并冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病（冠心病）[3]。雖然SAVR聯合冠脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）仍是目前治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的金標準[4]，但越來越多的研究指出TAVR+經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）正逐漸成為SAVR+CABG的可能替代方法。國外在TAVR+PCI方面已有較多的研究[5-8]，并取得了較好的效果，證實了TAVR+PCI的安全性及可行性。我國部分中心的研究[9-10]也初步證實了一站式TAVR+PCI的可行性。我國主動脈瓣病變合并冠心病的發病率在逐年上升，需要行手術治療的患者數量較多，目前仍以SAVR+CABG為主，全國能施行TAVR+PCI的中心不多，完成的手術量也較少，仍然缺乏TAVR+ PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的相關研究。本文旨在分析一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的臨床療效及預后，積累相關臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2018年1月—2023年6月于河北醫科大學第二醫院心臟大血管外科接受一站式TAVR+PCI治療的主動脈瓣病變合并冠心病患者的臨床資料。所有患者術前行心臟超聲及冠脈造影檢查明確診斷。納入標準：（1）心臟超聲明確主動脈瓣為中度及以上關閉不全或狹窄需行手術治療；（2）冠脈造影檢查明確患者至少1支冠脈狹窄≥70%，需行冠脈血運重建；（3）沒有合并除主動脈瓣外的其他瓣膜病變；（4）行一站式TAVR+PCI。排除標準：主動脈瓣病變或冠脈病變無需處理，未行一站式TAVR+PCI患者。
1.2 手術方法
患者仰臥位，全身麻醉成功后，在頸部置入右室起搏導管，常規消毒鋪單，肝素化。經左股動脈穿刺置管行升主動脈造影，明確主動脈根部情況。右股部切開，游離股動靜脈并套帶，右股動脈穿刺，根據冠脈造影情況先行PCI，PCI結束后置入F20鞘管，置入AL2導管、泥鰍導絲進行跨瓣操作，跨瓣成功后更換超硬導絲達左室，依據患者情況，置入合適大小的球囊擴張導管，超速起搏（120～180次/min）下行球囊擴張。撤出球囊擴張導管，沿導絲進入置入系統，在超速起搏（120～180次/min）下釋放TAVR瓣膜。經食管超聲心動圖檢查顯示瓣膜啟閉好，無反流，撤出置入系統及導絲，縫合切口，依據患者情況返回ICU或普通病房。
1.3 觀察指標
觀察并記錄患者年齡、性別、體重指數、術前合并基礎疾病、術前及術后紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、狹窄＞50%且<70%的冠脈數量、狹窄≥70%的冠脈數量、冠脈開通數、術后呼吸機輔助呼吸時間、術后ICU監護時間、術后住院時間、術后住院期間并發癥（術后瓣周漏、肝腎功能損傷、完全性左束支傳導阻滯等）、術后死亡率、術后1個月隨訪結果。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0進行統計學分析，分類資料采用頻數和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。滿足正態分布的定量資料采用均數±標準差（
±s）描述，不滿足正態分布的定量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用配對t檢驗或非參數檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經河北醫科大學第二醫院科研倫理委員會審批，批準號：2022-R382。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入37例患者，其中男22例、女15例，平均年齡（69.14±6.47）歲。22例患者為重度主動脈瓣狹窄，7例為重度主動脈瓣關閉不全，8例為重度主動脈瓣狹窄伴中-重度關閉不全。術前NYHA心功能分級Ⅲ級14例，Ⅳ級23例。術前部分患者合并高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死等基礎疾病。患者術前基本資料見表1。
表1
37例患者術前基本資料［例（%）/x±s］
2.2 手術結果
36例患者術后康復出院，1例患者因術中循環崩潰，緊急在體外循環輔助下完成PCI及TAVR，術后使用大量血管活性藥物仍無法停機，心臟停跳，經搶救無效死亡，圍術期死亡率為2.7%。所有患者均經股動脈途徑置入自膨式TAVR瓣膜，23例患者開通前降支，3例開通回旋支，9例開通右冠脈，1例開通前降支及回旋支，1例開通前降支及右冠脈。所有開通血管狹窄均>70%。術后呼吸機輔助時間12.0（0.0，17.0）h，ICU監護時間1.0（0.0，2.0）d，術后住院時間5.0（4.0，7.0）d。患者術后心功能較術前明顯改善（P<0.001）。術后少量瓣周漏21例（58.3%），少-中量瓣周漏6例（16.7%），未出現中量及以上程度瓣周漏。術后出現肺部感染11例，重癥肺炎10例，肝功能損傷14例，腎功能損傷5例，腦梗死1例，心房顫動1例，室性早搏2例，房室傳導阻滯2例，完全性左束支傳導阻滯5例。患者術后情況見表2。
表2
患者術后情況［例（%）/M（P25，P75）］
在術后1個月隨訪中，21例術后出現少量瓣周漏的患者復查提示1例患者未見瓣周漏，1例患者為少-中量瓣周漏，其余19例患者仍為少量瓣周漏；6例少-中量瓣周漏患者復查提示1例患者為少量瓣周漏，其余5例患者仍為少-中量瓣周漏。36例康復出院的患者心衰癥狀較前均明顯改善，無再發急性冠脈綜合征患者，無再次行PCI患者，無心血管系統疾病相關再住院患者。
3 討論
主動脈瓣病變及冠心病兩種疾病有共同的發病機制和危險因素，隨著人口老齡化的到來，主動脈瓣病變合并冠心病需行手術治療的患者逐漸增加。我國目前仍主要以SAVR+CABG治療主動脈瓣病變合并冠心病患者。然而，已有研究[11]表明SAVR+CABG較單純SAVR圍術期死亡率更高，此外，有>30%的患者因高禁忌風險被認為不能行外科手術治療[12]。國外對部分主動脈瓣病變合并冠心病的高危手術風險或禁忌患者行單純TAVR，未對狹窄冠脈行血運重建，結果TAVR術后總死亡率為35.7%，明顯高于非冠心病患者行TAVR的死亡率[12]。因此，國外許多中心開始嘗試以TAVR+PCI的方式治療高危主動脈瓣病變合并冠心病患者，并證實其安全可行[5-8]。
在行TAVR+PCI時較有爭議的是行PCI的時機。國外研究表明，在TAVI前采用分階段策略行PCI與一站式TAVR+PCI策略相比，對比劑誘導的急性腎損傷發生率更高[13]，術后30 d危及生命的出血風險也更高[14]。本研究中圍術期患者肺部并發癥發生率較高，患者術前心力衰竭嚴重，心功能Ⅳ級患者比例達62.2%，部分患者合并肺水腫、胸腔積液等，以及患者住院環境等因素均會導致肺部并發癥增加。37例患者均施行一站式TAVR+PCI，1例患者術中死亡，圍術期死亡率2.7%，36例患者術后康復出院，雖然術后部分患者住院期間出現肺部感染、重癥肺炎及肝、腎功能損傷等并發癥，但經過對癥支持治療，于出院前得到糾正，并未引起不良后果。術后隨訪1個月，患者心力衰竭癥狀及生活質量均較術前明顯改善，未出現術后相關并發癥，瓣周漏未見明顯改變。我中心一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的近期臨床療效良好，遠期療效尚不確定。
一項202例行一站式TAVR+PCI患者術后3年隨訪研究[6]指出，一站式TAVR+PCI患者術后有較高的心臟病再住院率，再次冠脈血運重建率為5.38%。本研究中36例康復出院患者術后隨訪1個月，無再發急性冠脈綜合征患者，無再次冠脈血運重建患者，無心血管系統疾病再住院患者。35例患者PCI開通1支冠脈，僅2例患者開通2支冠脈，所有PCI開通冠脈的狹窄率均>70%，部分多支病變患者除了有狹窄≥70%的冠脈，還合并有狹窄>50%但<70%的冠脈，這部分未做處理的冠脈，后期狹窄可能會加重并再次造成患者急性冠脈綜合征，部分患者將會面臨再次冠脈血運重建的風險。由于長支架瓣膜的存在，部分患者的冠脈開口處有支架阻擋，增加再次PCI的難度和風險[15-17]。對于主動脈瓣病變合并單支冠脈病變的患者，施行一站式TAVR+PCI可能更為適合。對于主動脈瓣病變合并多支冠脈病變的高危患者，行外科手術的風險極大，特別是主動脈瓣重度狹窄合并冠心病患者，猝死風險高，需要盡早解除主動脈瓣狹窄并開通狹窄的冠脈，盡管后期可能會面臨再次冠脈血運重建的風險，這部分患者行一站式TAVR+PCI有更大的獲益，選擇一站式TAVR+PCI可能更為合理有效。
綜上所述，一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者可獲得滿意的近期臨床療效，值得進一步嘗試和研究。本研究仍然有局限性，樣本量少，無中遠期隨訪結果。期望后期有更大樣本量的多中心研究為一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者提供更有力的證據支持。
利益沖突：無。
作者貢獻：王華君負責研究的可行性分析，文獻檢索，統計學分析及論文撰寫；張航、蘇彤、廖紅娟進行數據收集與整理及患者隨訪；陳子英、石鳳梧、馬千里、劉蘇進行論文修訂，負責文章質量控制及審校；安景輝提出研究構思并制訂整體研究目標，對文章整體負責。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）正在逐漸成為外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的有效替代方案[1]。據報道，目前美國行TAVR治療的重度主動脈瓣狹窄患者已經超過行SAVR患者[2]。在接受TAVR治療的患者中，約1/2～2/3合并冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病（冠心病）[3]。雖然SAVR聯合冠脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）仍是目前治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的金標準[4]，但越來越多的研究指出TAVR+經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）正逐漸成為SAVR+CABG的可能替代方法。國外在TAVR+PCI方面已有較多的研究[5-8]，并取得了較好的效果，證實了TAVR+PCI的安全性及可行性。我國部分中心的研究[9-10]也初步證實了一站式TAVR+PCI的可行性。我國主動脈瓣病變合并冠心病的發病率在逐年上升，需要行手術治療的患者數量較多，目前仍以SAVR+CABG為主，全國能施行TAVR+PCI的中心不多，完成的手術量也較少，仍然缺乏TAVR+ PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的相關研究。本文旨在分析一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的臨床療效及預后，積累相關臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2018年1月—2023年6月于河北醫科大學第二醫院心臟大血管外科接受一站式TAVR+PCI治療的主動脈瓣病變合并冠心病患者的臨床資料。所有患者術前行心臟超聲及冠脈造影檢查明確診斷。納入標準：（1）心臟超聲明確主動脈瓣為中度及以上關閉不全或狹窄需行手術治療；（2）冠脈造影檢查明確患者至少1支冠脈狹窄≥70%，需行冠脈血運重建；（3）沒有合并除主動脈瓣外的其他瓣膜病變；（4）行一站式TAVR+PCI。排除標準：主動脈瓣病變或冠脈病變無需處理，未行一站式TAVR+PCI患者。
1.2 手術方法
患者仰臥位，全身麻醉成功后，在頸部置入右室起搏導管，常規消毒鋪單，肝素化。經左股動脈穿刺置管行升主動脈造影，明確主動脈根部情況。右股部切開，游離股動靜脈并套帶，右股動脈穿刺，根據冠脈造影情況先行PCI，PCI結束后置入F20鞘管，置入AL2導管、泥鰍導絲進行跨瓣操作，跨瓣成功后更換超硬導絲達左室，依據患者情況，置入合適大小的球囊擴張導管，超速起搏（120～180次/min）下行球囊擴張。撤出球囊擴張導管，沿導絲進入置入系統，在超速起搏（120～180次/min）下釋放TAVR瓣膜。經食管超聲心動圖檢查顯示瓣膜啟閉好，無反流，撤出置入系統及導絲，縫合切口，依據患者情況返回ICU或普通病房。
1.3 觀察指標
觀察并記錄患者年齡、性別、體重指數、術前合并基礎疾病、術前及術后紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、狹窄＞50%且<70%的冠脈數量、狹窄≥70%的冠脈數量、冠脈開通數、術后呼吸機輔助呼吸時間、術后ICU監護時間、術后住院時間、術后住院期間并發癥（術后瓣周漏、肝腎功能損傷、完全性左束支傳導阻滯等）、術后死亡率、術后1個月隨訪結果。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0進行統計學分析，分類資料采用頻數和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。滿足正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，不滿足正態分布的定量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用配對t檢驗或非參數檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經河北醫科大學第二醫院科研倫理委員會審批，批準號：2022-R382。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入37例患者，其中男22例、女15例，平均年齡（69.14±6.47）歲。22例患者為重度主動脈瓣狹窄，7例為重度主動脈瓣關閉不全，8例為重度主動脈瓣狹窄伴中-重度關閉不全。術前NYHA心功能分級Ⅲ級14例，Ⅳ級23例。術前部分患者合并高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死等基礎疾病。患者術前基本資料見表1。
表1
37例患者術前基本資料［例（%）/x±s］
2.2 手術結果
36例患者術后康復出院，1例患者因術中循環崩潰，緊急在體外循環輔助下完成PCI及TAVR，術后使用大量血管活性藥物仍無法停機，心臟停跳，經搶救無效死亡，圍術期死亡率為2.7%。所有患者均經股動脈途徑置入自膨式TAVR瓣膜，23例患者開通前降支，3例開通回旋支，9例開通右冠脈，1例開通前降支及回旋支，1例開通前降支及右冠脈。所有開通血管狹窄均>70%。術后呼吸機輔助時間12.0（0.0，17.0）h，ICU監護時間1.0（0.0，2.0）d，術后住院時間5.0（4.0，7.0）d。患者術后心功能較術前明顯改善（P<0.001）。術后少量瓣周漏21例（58.3%），少-中量瓣周漏6例（16.7%），未出現中量及以上程度瓣周漏。術后出現肺部感染11例，重癥肺炎10例，肝功能損傷14例，腎功能損傷5例，腦梗死1例，心房顫動1例，室性早搏2例，房室傳導阻滯2例，完全性左束支傳導阻滯5例。患者術后情況見表2。
表2
患者術后情況［例（%）/M（P25，P75）］
在術后1個月隨訪中，21例術后出現少量瓣周漏的患者復查提示1例患者未見瓣周漏，1例患者為少-中量瓣周漏，其余19例患者仍為少量瓣周漏；6例少-中量瓣周漏患者復查提示1例患者為少量瓣周漏，其余5例患者仍為少-中量瓣周漏。36例康復出院的患者心衰癥狀較前均明顯改善，無再發急性冠脈綜合征患者，無再次行PCI患者，無心血管系統疾病相關再住院患者。
3 討論
主動脈瓣病變及冠心病兩種疾病有共同的發病機制和危險因素，隨著人口老齡化的到來，主動脈瓣病變合并冠心病需行手術治療的患者逐漸增加。我國目前仍主要以SAVR+CABG治療主動脈瓣病變合并冠心病患者。然而，已有研究[11]表明SAVR+CABG較單純SAVR圍術期死亡率更高，此外，有>30%的患者因高禁忌風險被認為不能行外科手術治療[12]。國外對部分主動脈瓣病變合并冠心病的高危手術風險或禁忌患者行單純TAVR，未對狹窄冠脈行血運重建，結果TAVR術后總死亡率為35.7%，明顯高于非冠心病患者行TAVR的死亡率[12]。因此，國外許多中心開始嘗試以TAVR+PCI的方式治療高危主動脈瓣病變合并冠心病患者，并證實其安全可行[5-8]。
在行TAVR+PCI時較有爭議的是行PCI的時機。國外研究表明，在TAVI前采用分階段策略行PCI與一站式TAVR+PCI策略相比，對比劑誘導的急性腎損傷發生率更高[13]，術后30 d危及生命的出血風險也更高[14]。本研究中圍術期患者肺部并發癥發生率較高，患者術前心力衰竭嚴重，心功能Ⅳ級患者比例達62.2%，部分患者合并肺水腫、胸腔積液等，以及患者住院環境等因素均會導致肺部并發癥增加。37例患者均施行一站式TAVR+PCI，1例患者術中死亡，圍術期死亡率2.7%，36例患者術后康復出院，雖然術后部分患者住院期間出現肺部感染、重癥肺炎及肝、腎功能損傷等并發癥，但經過對癥支持治療，于出院前得到糾正，并未引起不良后果。術后隨訪1個月，患者心力衰竭癥狀及生活質量均較術前明顯改善，未出現術后相關并發癥，瓣周漏未見明顯改變。我中心一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者的近期臨床療效良好，遠期療效尚不確定。
一項202例行一站式TAVR+PCI患者術后3年隨訪研究[6]指出，一站式TAVR+PCI患者術后有較高的心臟病再住院率，再次冠脈血運重建率為5.38%。本研究中36例康復出院患者術后隨訪1個月，無再發急性冠脈綜合征患者，無再次冠脈血運重建患者，無心血管系統疾病再住院患者。35例患者PCI開通1支冠脈，僅2例患者開通2支冠脈，所有PCI開通冠脈的狹窄率均>70%，部分多支病變患者除了有狹窄≥70%的冠脈，還合并有狹窄>50%但<70%的冠脈，這部分未做處理的冠脈，后期狹窄可能會加重并再次造成患者急性冠脈綜合征，部分患者將會面臨再次冠脈血運重建的風險。由于長支架瓣膜的存在，部分患者的冠脈開口處有支架阻擋，增加再次PCI的難度和風險[15-17]。對于主動脈瓣病變合并單支冠脈病變的患者，施行一站式TAVR+PCI可能更為適合。對于主動脈瓣病變合并多支冠脈病變的高危患者，行外科手術的風險極大，特別是主動脈瓣重度狹窄合并冠心病患者，猝死風險高，需要盡早解除主動脈瓣狹窄并開通狹窄的冠脈，盡管后期可能會面臨再次冠脈血運重建的風險，這部分患者行一站式TAVR+PCI有更大的獲益，選擇一站式TAVR+PCI可能更為合理有效。
綜上所述，一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者可獲得滿意的近期臨床療效，值得進一步嘗試和研究。本研究仍然有局限性，樣本量少，無中遠期隨訪結果。期望后期有更大樣本量的多中心研究為一站式TAVR+PCI治療主動脈瓣病變合并冠心病患者提供更有力的證據支持。
利益沖突：無。
作者貢獻：王華君負責研究的可行性分析，文獻檢索，統計學分析及論文撰寫；張航、蘇彤、廖紅娟進行數據收集與整理及患者隨訪；陳子英、石鳳梧、馬千里、劉蘇進行論文修訂，負責文章質量控制及審校；安景輝提出研究構思并制訂整體研究目標，對文章整體負責。
