引用本文： 劉周, 張亞哲, 韓杰, 姜文劍, 張宏家. 自體心包主動脈瓣重建手術應用于多瓣膜修復術的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(6): 853-859. doi: 10.7507/1007-4848.202312034 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心臟瓣膜疾病一直以來在心血管病人群中占據比較大的比例，因瓣膜病行外科手術治療的患者將近11%～17%需行聯合瓣膜手術，其中最常見的為二尖瓣合并主動脈瓣病變[1-2]。優異的瓣膜修復手術，因其更好的預后是外科醫生一直不斷追求和改進的方向。近年來，有人嘗試對于合適的二、三尖瓣病變患者行聯合修復手術，術后效果滿意[3-5]。自體心包主動脈瓣重建技術（aortic valve neo-cuspidization，AVNeo）盡管有時被認為是無瓣環的瓣膜置換術，但因其無機體排異、良好的血流動力學以及不需抗凝等特點更趨向于是主動脈瓣修復。最新研究[6-7]已證明AVNeo的長期效果，為其推廣使用提供了證據。但由于AVNeo的操作復雜性和手術時間較長，目前更多局限于單純主動脈瓣病變患者。本中心結合AVNeo的特點及優勢，嘗試在可進行瓣膜修復的聯合瓣膜病變患者中使用AVNeo，現總結11例患者手術預后及治療經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入首都醫科大學附屬北京安貞醫院2016年5月—2023年9月因多瓣膜病變入院擬行瓣膜修復合并AVNeo手術的患者。排除標準：年齡<18歲、主動脈瓣病變適合常規修復技術、合并任一瓣膜置換手術。
1.2 超聲心動圖檢查
所有患者術前1個月內均在我院進行超聲心動圖檢查，結果顯示多個瓣膜病變，二尖瓣合并主動脈瓣病變3例，二、三尖瓣合并主動脈瓣病變8例，具體瓣膜病變情況見表1。術中患者進行麻醉后再行經食管超聲心動圖檢查確認和評估瓣膜病變情況，術畢心臟復跳后行經食管超聲心動圖檢查瓣膜功能狀況，修復效果均滿意后止血、關胸。收集患者出院前最后一次超聲復查結果，以評估心功能穩定后瓣膜修復效果。
表1
11例患者基線及手術相關情況
1.3 手術方案
所有手術均采用正中開胸，游離切取7 cm×8 cm大小心包，去除心包面多余脂肪組織，以0.6%戊二醛固定10 min，并以生理鹽水沖洗3遍，每次6 min。同時常規建立體外循環、轉機、阻斷升主動脈，切開主動脈根部灌注心肌保護液。心包腔填入冰屑保護心肌，停跳后切開左房入路，探查二尖瓣病變程度，采取相應技術進行修復，置入二尖瓣瓣環，打水試驗滿意后縫合左房切口。行主動脈根部切口探查主動脈瓣，對于三葉主動脈瓣（9/11）患者，確定無法進行常規修復后剪除瓣葉，使用AVNeo專用模具（圖1）分別測量每個主動脈瓣環交界長度，選擇相應型號標尺，描繪、剪裁獲得主動脈瓣葉。經過改進，目前AVNeo模具已增加13/15/17小號和31/33/35大號的尺寸測量器，以便適用于更廣泛的人群。制作好合適尺寸的主動脈瓣瓣葉后，使用4-0 Prolene縫線自瓣環最低點開始起針，按標尺提供的位置走針進行連續縫合，將自體心包瓣葉固定于全主動脈瓣環，采用相同方法依次完成3個瓣葉的縫合，并分別采用1根4-0 Prolene帶氈墊片固定3個交界，關閉主動脈切口。對于主動脈瓣二葉畸形患者（2/11），剪除原有瓣葉后，常以遠離術者的交界（左無交界）作為參照，采用合適的瓣葉尺寸測量器定位后重建其余2個交界，使3個交界間夾角互為120度，以盡可能達到等比例重建3個瓣葉的目的。盡量使用相同大小型號的瓣葉，若測量后瓣葉尺寸存在差異，應控制型號差距，以一個規格為宜。術前超聲觀測存在三尖瓣反流的患者再行右房切開，進行三尖瓣的探查和修復操作。有2例術前存在長期心房顫動（房顫），同期進行改良Maze房顫射頻消融手術。
圖1
自體心包主動脈瓣重建技術專用模具
a：AVNeo手術通用套件（1：AVNeo瓣葉尺寸測量器；2：左/右/無冠瓣存放皿；3：瓣葉尺寸對照表；4：心包固定板；5：瓣葉標尺；6：戊二醛托盤）；b：AVNeo瓣葉大尺寸測量器；c：AVNeo瓣葉小尺寸測量器
1.4 術后管理及隨訪
目前國際上單純AVNeo患者術后推薦服用阿司匹林6個月，行二、三尖瓣修復手術患者術后推薦服用華法林3～6個月。基于指南共識推薦及既往經驗，我中心AVNeo聯合瓣膜修復手術患者術后采取常規二尖瓣修復術后抗凝標準，服用華法林3個月，初始劑量為3 mg/次，1次/d，國際標準化比值控制在1.5～2.5，定期檢測國際標準化比值調整華法林用藥量[8-10]。出院后3個月、6個月回本中心復查超聲心動圖檢測瓣膜功能狀態，之后每年定期復查超聲。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料進行正態性檢驗，滿足正態分布的變量以均數
標準差（x±s）表示，非正態分布變量以中位數（四分位數間距）表示。計數資料以頻數和（或）百分比表示。
1.6 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院醫學倫理委員會審查，批準號：KS2022064。
2 結果
2.1 圍術期情況
最終納入11例患者，其中男7例、女4例，中位年齡38（36，49）歲，風濕性瓣膜病5例（45.5%）、非風濕性病因6例（54.5%），其中合并主動脈瓣二葉畸形患者2例（18.2%）。11例患者身體狀況良好，既往無嚴重基礎病，中位EuroSCOREⅡ評分為1.62（1.18，1.75）分，總體手術風險不高；見表1。
全組患者中位手術時間356（315，415）min，中位體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為203（174，231）min和168（131，188）min。將患者分為兩個時期，AVNeo手術開展早期共2例患者，1例AVNeo重建后由于縫線的撕脫，導致主動脈瓣出現重度反流，經過討論后決定院內再手術行主動脈瓣機械瓣置換。AVNeo手術技術成熟期共9例患者，手術時間及體外循環時間較為穩定，圍術期無心功能不全、嚴重感染、氣管切開、二次開胸、應用連續性腎臟替代治療及體外膜肺氧合等不良并發癥，且術后修復效果均良好，無瓣膜中度及重度殘余病變（圖2）。所有患者均恢復良好出院。
圖2
患者瓣膜功能
a：術前瓣膜病變情況；b：出院前瓣膜功能；c：末次隨訪瓣膜功能；AS：主動脈瓣狹窄；AR：主動脈瓣關閉不全；MS：二尖瓣狹窄；MR：二尖瓣關閉不全；TR：三尖瓣關閉不全
2.2 隨訪結果
隨訪時間為3～99個月。AVNeo開展早期于多瓣膜病變修復患者中進行探索使用，手術時間大大延長，并且結果不穩定，隨后我中心在多瓣膜病變患者中停止使用AVNeo。近幾年隨著我中心對AVNeo熟練掌握后，再選擇合適患者進行AVNeo的嘗試。隨訪期內所有患者均存活良好，除外AVNeo開展早期院內再手術主動脈瓣置換機械瓣的1例患者長期服用華法林至今，其余患者術后3個月復查后均停止服用抗凝藥物。隨訪期患者均無瓣膜再手術、無重度瓣膜病變（圖2c），無出血、腦梗死、感染性心內膜炎等不良事件發生。
3 討論
瓣膜性心臟病是一個全球性疾病，由于生存率的提高和人口老齡化，其患病率在全球范圍內呈上升趨勢。目前我國瓣膜性心臟病發病率為3.8%，大約有2 500萬患者[11]。這些患者瓣膜病變進展到嚴重程度時往往需要外科治療，主要為瓣膜置換手術。但隨著醫療技術的進步和人們對生活質量要求的提高，瓣膜修復手術逐漸受到更多的關注。與瓣膜置換術相比，瓣膜修復手術預后更好，術后不良事件發生率大大降低，患者不需要長期服用抗凝藥物，減少了抗凝相關并發癥，同時降低對心臟結構的破壞，最大限度保存心室功能[12]。研究[3-5]證明二尖瓣修復手術已是退行性二尖瓣病變治療的金標準，并且在合適的風濕性二尖瓣病變患者中也能夠取得比置換術更優的生存質量和遠期預后。三尖瓣病變常常合并其他瓣膜病變，一般情況下進行修復即可取得優異的遠期療效。主動脈瓣因其結構特殊，無瓣下腱索和乳頭肌，修復技術一直處在爭議和研究改進中。
使用AVNeo的技術設想和探索要追溯到上個世紀60年代，從2007年開始，日本的Ozaki教授開始嘗試在臨床使用患者自體心包膜制作主動脈瓣三個瓣葉，并于2011年確立了AVNeo瓣葉測量制作模具和標準化手術方式。Ozaki教授[6]團隊經過10年觀察隨訪，于2018年發表了850例采用AVNeo的良好中期結果。自此，AVNeo開始逐漸被心臟外科同仁認可，逐漸開始在歐洲、美國等地推廣開來，并取得一系列的優異效果[13-14]。在2023年的美國胸外科年會上，Ozaki教授團隊[15]分享了開展AVNeo 1 196例患者的最新結果，10%的患者（n=119）隨訪時間長于9年，結果發現AVNeo可創造一個良好的主動脈瓣，至少可保證10年的有效性，并具有穩定的低壓力差梯度。盡管主動脈瓣反流會隨時間增加，但再次手術風險較低。而對于AVNeo技術重建的主動脈瓣與置換生物瓣膜的比較也證實了AVNeo手術的有效性和相對安全性，耐久性至少不弱于目前市面上常用的生物瓣[7]。除此之外，AVNeo技術重建的主動脈瓣具有更大的瓣口面積和優異的血流動力學，經濟效益及遠期介入治療潛力等方面也使得其成為更具吸引力的選擇。
在可行良好二、三尖瓣修復基礎上合并主動脈瓣病變的患者，對主動脈瓣進行同期修復治療更加具有吸引力。常規主動脈瓣反流等病變可通過交界懸吊、瓣葉成形、竇部成形等技術進行修復，并且中遠期預后良好[16-17]。嚴重的主動脈瓣病變可行AVNeo重建主動脈瓣。我中心從2015年開始學習并開展AVNeo，取得了較為良好的結果[18]，目前手術患者已超過100例，并在可修復的聯合瓣膜病變患者中進行了AVNeo的嘗試。由于AVNeo手術存在一定的學習曲線[19]，早期聯合修復手術時間大大延長，并有1例患者修復后殘留重度主動脈瓣病變院內再手術行主動脈瓣置換。近幾年隨著AVNeo手術經驗的積累，再行挑選合適患者進行AVNeo聯合多瓣膜修復手術，目前手術患者體外循環時間和主動脈阻斷時間較為穩定且較之前縮短，圍術期狀態良好，無明顯不良事件發生。術后患者不需要長期服用抗凝藥物，自覺生活質量明顯提高。
AVNeo手術操作復雜，耗時較長，應在熟練掌握手術操作基礎上選擇合適患者進行聯合瓣膜修復手術。AVNeo技術開展早期，進行聯合瓣膜修復手術會顯著延長手術時間及體外循環時間，手術風險大，并且修復效果可能不穩定。但這些問題在熟練掌握手術技術后可顯著改善。得益于AVNeo手術在原有生理瓣環上直接重建主動脈瓣，無人工瓣環限制，術后可最大化瓣口面積，因此對于主動脈瓣狹窄合并小瓣環的患者具有一定的優勢[20]。合理使用AVNeo技術可降低術后人工瓣膜-患者不匹配的發生率，這對于平均瓣環徑較小的亞洲人尤其重要[21-23]。目前對于主動脈瓣小瓣環的截斷值并沒有指南明確定義，一般以外科術中測量主動脈瓣環尺寸<21 mm為標準[24]。我中心既往并未使用瓣環尺寸絕對值指導手術策略的選擇，而是參考患者的體表面積，以術后不出現人工瓣膜-患者不匹配現象為基準，若患者的主動脈瓣有效瓣口面積/體表面積＜0.85 cm2/m2，此時我們會更謹慎考慮置換傳統人工瓣膜，以改善患者遠期預后[25-26]。如果患者存在長期抗凝禁忌證，我們也會更加傾向于進行AVNeo手術。此外，我中心進行手術的患者中位年齡為38歲，且無其他嚴重基礎病，對于適當延長的手術時間及體外循環時間可較好耐受，圍術期無不良事件發生。經報道AVNeo已經在11～90歲年齡段的患者進行了應用，遠期效果良好[15]。因此，年齡不是在聯合瓣膜修復患者中使用AVNeo手術的禁忌證，但考慮到獲益程度，我們更傾向于在非老年患者中進行應用[27]。術前需要仔細評估患者的基礎狀況，預期獲益程度，與患者及家屬充分溝通后進行操作。最后，在二、三尖瓣可進行良好修復的基礎上，進行AVNeo手術處理主動脈瓣一般適用于主動脈瓣病變嚴重的情況。例如主動脈瓣二葉畸形修復重建困難，風濕性主動脈瓣葉嚴重攣縮、對合面積不夠或退行性主動脈瓣病變鈣化嚴重以及感染性心內膜炎侵犯主動脈瓣導致瓣葉損毀嚴重等，使用常規主動脈瓣修復技術無法獲得滿意效果的病變可選擇進行AVNeo技術重建主動脈瓣。單純AVNeo手術術后只需服用6個月阿司匹林即可，對于AVNeo聯合其他瓣膜修復手術，我們推薦術后服用華法林3～6個月，期間監測凝血指標，調整用藥[6,9]。一般情況下，患者6個月即可停用相關抗凝藥物及監測，抗凝相關并發癥減少，生活質量大大提高。
基于目前的研究，AVNeo手術還具有一些其他的預后管理潛力。AVNeo手術在患者自身瓣環上直接重建主動脈瓣，保證了瓣環的生理運動，術后能夠最大化瓣口面積，跨瓣壓差低，并且血流動力學更加接近正常的生理瓣膜[28]。這能夠顯著降低術后血流的異常剪切力，對減少遠期瓣葉損害和血管重塑具有重要作用。此外，經導管主動脈瓣置換技術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的飛速發展，使得AVNeo重建的主動脈瓣遠期再出現病變時，進行TAVR手術治療成為一個有潛力的處理策略[29]。至于AVNeo重建的瓣葉可能會存在的冠狀動脈開口阻塞風險，也可以通過瓣葉撕裂開窗技術進行預防處理[30]。這些預后的潛力未來需要更進一步的研究來證明和實踐。
綜上，對于可行二、三尖瓣良好修復合并嚴重主動脈瓣病變的非老年患者，在熟練AVNeo手術流程后可嘗試應用，但手術時間及體外循環時間仍不可避免地延長，術前需仔細評估患者基礎情況。本研究存在一些局限性。目前，AVNeo聯合瓣膜修復技術尚處于探索階段，需要進一步隨訪驗證手術的安全性及遠期有效性；手術總體流程較為繁瑣和復雜，學習曲線較長，存在技術門檻，需要心臟中心前期一定的經驗積累；最后，本研究目前樣本量較少，后續在實踐中能夠繼續保持穩定手術效果的基礎上可擴大樣本量，進一步精準化患者的篩選和研究遠期預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉周、張亞哲對研究工作的思路或設計有重要貢獻，并負責獲取、分析或解釋數據；劉周、張亞哲、韓杰、姜文劍起草研究論文，在重要的知識內容上對論文進行修改；張宏家對將要發表的版本作最終定稿，并同意對研究工作的各個方面承擔責任，確保與論文任何部分的準確性或誠信有關的問題得到恰當的調查和解決。
心臟瓣膜疾病一直以來在心血管病人群中占據比較大的比例，因瓣膜病行外科手術治療的患者將近11%～17%需行聯合瓣膜手術，其中最常見的為二尖瓣合并主動脈瓣病變[1-2]。優異的瓣膜修復手術，因其更好的預后是外科醫生一直不斷追求和改進的方向。近年來，有人嘗試對于合適的二、三尖瓣病變患者行聯合修復手術，術后效果滿意[3-5]。自體心包主動脈瓣重建技術（aortic valve neo-cuspidization，AVNeo）盡管有時被認為是無瓣環的瓣膜置換術，但因其無機體排異、良好的血流動力學以及不需抗凝等特點更趨向于是主動脈瓣修復。最新研究[6-7]已證明AVNeo的長期效果，為其推廣使用提供了證據。但由于AVNeo的操作復雜性和手術時間較長，目前更多局限于單純主動脈瓣病變患者。本中心結合AVNeo的特點及優勢，嘗試在可進行瓣膜修復的聯合瓣膜病變患者中使用AVNeo，現總結11例患者手術預后及治療經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入首都醫科大學附屬北京安貞醫院2016年5月—2023年9月因多瓣膜病變入院擬行瓣膜修復合并AVNeo手術的患者。排除標準：年齡<18歲、主動脈瓣病變適合常規修復技術、合并任一瓣膜置換手術。
1.2 超聲心動圖檢查
所有患者術前1個月內均在我院進行超聲心動圖檢查，結果顯示多個瓣膜病變，二尖瓣合并主動脈瓣病變3例，二、三尖瓣合并主動脈瓣病變8例，具體瓣膜病變情況見表1。術中患者進行麻醉后再行經食管超聲心動圖檢查確認和評估瓣膜病變情況，術畢心臟復跳后行經食管超聲心動圖檢查瓣膜功能狀況，修復效果均滿意后止血、關胸。收集患者出院前最后一次超聲復查結果，以評估心功能穩定后瓣膜修復效果。
表1
11例患者基線及手術相關情況
1.3 手術方案
所有手術均采用正中開胸，游離切取7 cm×8 cm大小心包，去除心包面多余脂肪組織，以0.6%戊二醛固定10 min，并以生理鹽水沖洗3遍，每次6 min。同時常規建立體外循環、轉機、阻斷升主動脈，切開主動脈根部灌注心肌保護液。心包腔填入冰屑保護心肌，停跳后切開左房入路，探查二尖瓣病變程度，采取相應技術進行修復，置入二尖瓣瓣環，打水試驗滿意后縫合左房切口。行主動脈根部切口探查主動脈瓣，對于三葉主動脈瓣（9/11）患者，確定無法進行常規修復后剪除瓣葉，使用AVNeo專用模具（圖1）分別測量每個主動脈瓣環交界長度，選擇相應型號標尺，描繪、剪裁獲得主動脈瓣葉。經過改進，目前AVNeo模具已增加13/15/17小號和31/33/35大號的尺寸測量器，以便適用于更廣泛的人群。制作好合適尺寸的主動脈瓣瓣葉后，使用4-0 Prolene縫線自瓣環最低點開始起針，按標尺提供的位置走針進行連續縫合，將自體心包瓣葉固定于全主動脈瓣環，采用相同方法依次完成3個瓣葉的縫合，并分別采用1根4-0 Prolene帶氈墊片固定3個交界，關閉主動脈切口。對于主動脈瓣二葉畸形患者（2/11），剪除原有瓣葉后，常以遠離術者的交界（左無交界）作為參照，采用合適的瓣葉尺寸測量器定位后重建其余2個交界，使3個交界間夾角互為120度，以盡可能達到等比例重建3個瓣葉的目的。盡量使用相同大小型號的瓣葉，若測量后瓣葉尺寸存在差異，應控制型號差距，以一個規格為宜。術前超聲觀測存在三尖瓣反流的患者再行右房切開，進行三尖瓣的探查和修復操作。有2例術前存在長期心房顫動（房顫），同期進行改良Maze房顫射頻消融手術。
圖1
自體心包主動脈瓣重建技術專用模具
a：AVNeo手術通用套件（1：AVNeo瓣葉尺寸測量器；2：左/右/無冠瓣存放皿；3：瓣葉尺寸對照表；4：心包固定板；5：瓣葉標尺；6：戊二醛托盤）；b：AVNeo瓣葉大尺寸測量器；c：AVNeo瓣葉小尺寸測量器
1.4 術后管理及隨訪
目前國際上單純AVNeo患者術后推薦服用阿司匹林6個月，行二、三尖瓣修復手術患者術后推薦服用華法林3～6個月。基于指南共識推薦及既往經驗，我中心AVNeo聯合瓣膜修復手術患者術后采取常規二尖瓣修復術后抗凝標準，服用華法林3個月，初始劑量為3 mg/次，1次/d，國際標準化比值控制在1.5～2.5，定期檢測國際標準化比值調整華法林用藥量[8-10]。出院后3個月、6個月回本中心復查超聲心動圖檢測瓣膜功能狀態，之后每年定期復查超聲。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料進行正態性檢驗，滿足正態分布的變量以均數標準差（x±s）表示，非正態分布變量以中位數（四分位數間距）表示。計數資料以頻數和（或）百分比表示。
1.6 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院醫學倫理委員會審查，批準號：KS2022064。
2 結果
2.1 圍術期情況
最終納入11例患者，其中男7例、女4例，中位年齡38（36，49）歲，風濕性瓣膜病5例（45.5%）、非風濕性病因6例（54.5%），其中合并主動脈瓣二葉畸形患者2例（18.2%）。11例患者身體狀況良好，既往無嚴重基礎病，中位EuroSCOREⅡ評分為1.62（1.18，1.75）分，總體手術風險不高；見表1。
全組患者中位手術時間356（315，415）min，中位體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為203（174，231）min和168（131，188）min。將患者分為兩個時期，AVNeo手術開展早期共2例患者，1例AVNeo重建后由于縫線的撕脫，導致主動脈瓣出現重度反流，經過討論后決定院內再手術行主動脈瓣機械瓣置換。AVNeo手術技術成熟期共9例患者，手術時間及體外循環時間較為穩定，圍術期無心功能不全、嚴重感染、氣管切開、二次開胸、應用連續性腎臟替代治療及體外膜肺氧合等不良并發癥，且術后修復效果均良好，無瓣膜中度及重度殘余病變（圖2）。所有患者均恢復良好出院。
圖2
患者瓣膜功能
a：術前瓣膜病變情況；b：出院前瓣膜功能；c：末次隨訪瓣膜功能；AS：主動脈瓣狹窄；AR：主動脈瓣關閉不全；MS：二尖瓣狹窄；MR：二尖瓣關閉不全；TR：三尖瓣關閉不全
2.2 隨訪結果
隨訪時間為3～99個月。AVNeo開展早期于多瓣膜病變修復患者中進行探索使用，手術時間大大延長，并且結果不穩定，隨后我中心在多瓣膜病變患者中停止使用AVNeo。近幾年隨著我中心對AVNeo熟練掌握后，再選擇合適患者進行AVNeo的嘗試。隨訪期內所有患者均存活良好，除外AVNeo開展早期院內再手術主動脈瓣置換機械瓣的1例患者長期服用華法林至今，其余患者術后3個月復查后均停止服用抗凝藥物。隨訪期患者均無瓣膜再手術、無重度瓣膜病變（圖2c），無出血、腦梗死、感染性心內膜炎等不良事件發生。
3 討論
瓣膜性心臟病是一個全球性疾病，由于生存率的提高和人口老齡化，其患病率在全球范圍內呈上升趨勢。目前我國瓣膜性心臟病發病率為3.8%，大約有2 500萬患者[11]。這些患者瓣膜病變進展到嚴重程度時往往需要外科治療，主要為瓣膜置換手術。但隨著醫療技術的進步和人們對生活質量要求的提高，瓣膜修復手術逐漸受到更多的關注。與瓣膜置換術相比，瓣膜修復手術預后更好，術后不良事件發生率大大降低，患者不需要長期服用抗凝藥物，減少了抗凝相關并發癥，同時降低對心臟結構的破壞，最大限度保存心室功能[12]。研究[3-5]證明二尖瓣修復手術已是退行性二尖瓣病變治療的金標準，并且在合適的風濕性二尖瓣病變患者中也能夠取得比置換術更優的生存質量和遠期預后。三尖瓣病變常常合并其他瓣膜病變，一般情況下進行修復即可取得優異的遠期療效。主動脈瓣因其結構特殊，無瓣下腱索和乳頭肌，修復技術一直處在爭議和研究改進中。
使用AVNeo的技術設想和探索要追溯到上個世紀60年代，從2007年開始，日本的Ozaki教授開始嘗試在臨床使用患者自體心包膜制作主動脈瓣三個瓣葉，并于2011年確立了AVNeo瓣葉測量制作模具和標準化手術方式。Ozaki教授[6]團隊經過10年觀察隨訪，于2018年發表了850例采用AVNeo的良好中期結果。自此，AVNeo開始逐漸被心臟外科同仁認可，逐漸開始在歐洲、美國等地推廣開來，并取得一系列的優異效果[13-14]。在2023年的美國胸外科年會上，Ozaki教授團隊[15]分享了開展AVNeo 1 196例患者的最新結果，10%的患者（n=119）隨訪時間長于9年，結果發現AVNeo可創造一個良好的主動脈瓣，至少可保證10年的有效性，并具有穩定的低壓力差梯度。盡管主動脈瓣反流會隨時間增加，但再次手術風險較低。而對于AVNeo技術重建的主動脈瓣與置換生物瓣膜的比較也證實了AVNeo手術的有效性和相對安全性，耐久性至少不弱于目前市面上常用的生物瓣[7]。除此之外，AVNeo技術重建的主動脈瓣具有更大的瓣口面積和優異的血流動力學，經濟效益及遠期介入治療潛力等方面也使得其成為更具吸引力的選擇。
在可行良好二、三尖瓣修復基礎上合并主動脈瓣病變的患者，對主動脈瓣進行同期修復治療更加具有吸引力。常規主動脈瓣反流等病變可通過交界懸吊、瓣葉成形、竇部成形等技術進行修復，并且中遠期預后良好[16-17]。嚴重的主動脈瓣病變可行AVNeo重建主動脈瓣。我中心從2015年開始學習并開展AVNeo，取得了較為良好的結果[18]，目前手術患者已超過100例，并在可修復的聯合瓣膜病變患者中進行了AVNeo的嘗試。由于AVNeo手術存在一定的學習曲線[19]，早期聯合修復手術時間大大延長，并有1例患者修復后殘留重度主動脈瓣病變院內再手術行主動脈瓣置換。近幾年隨著AVNeo手術經驗的積累，再行挑選合適患者進行AVNeo聯合多瓣膜修復手術，目前手術患者體外循環時間和主動脈阻斷時間較為穩定且較之前縮短，圍術期狀態良好，無明顯不良事件發生。術后患者不需要長期服用抗凝藥物，自覺生活質量明顯提高。
AVNeo手術操作復雜，耗時較長，應在熟練掌握手術操作基礎上選擇合適患者進行聯合瓣膜修復手術。AVNeo技術開展早期，進行聯合瓣膜修復手術會顯著延長手術時間及體外循環時間，手術風險大，并且修復效果可能不穩定。但這些問題在熟練掌握手術技術后可顯著改善。得益于AVNeo手術在原有生理瓣環上直接重建主動脈瓣，無人工瓣環限制，術后可最大化瓣口面積，因此對于主動脈瓣狹窄合并小瓣環的患者具有一定的優勢[20]。合理使用AVNeo技術可降低術后人工瓣膜-患者不匹配的發生率，這對于平均瓣環徑較小的亞洲人尤其重要[21-23]。目前對于主動脈瓣小瓣環的截斷值并沒有指南明確定義，一般以外科術中測量主動脈瓣環尺寸<21 mm為標準[24]。我中心既往并未使用瓣環尺寸絕對值指導手術策略的選擇，而是參考患者的體表面積，以術后不出現人工瓣膜-患者不匹配現象為基準，若患者的主動脈瓣有效瓣口面積/體表面積＜0.85 cm2/m2，此時我們會更謹慎考慮置換傳統人工瓣膜，以改善患者遠期預后[25-26]。如果患者存在長期抗凝禁忌證，我們也會更加傾向于進行AVNeo手術。此外，我中心進行手術的患者中位年齡為38歲，且無其他嚴重基礎病，對于適當延長的手術時間及體外循環時間可較好耐受，圍術期無不良事件發生。經報道AVNeo已經在11～90歲年齡段的患者進行了應用，遠期效果良好[15]。因此，年齡不是在聯合瓣膜修復患者中使用AVNeo手術的禁忌證，但考慮到獲益程度，我們更傾向于在非老年患者中進行應用[27]。術前需要仔細評估患者的基礎狀況，預期獲益程度，與患者及家屬充分溝通后進行操作。最后，在二、三尖瓣可進行良好修復的基礎上，進行AVNeo手術處理主動脈瓣一般適用于主動脈瓣病變嚴重的情況。例如主動脈瓣二葉畸形修復重建困難，風濕性主動脈瓣葉嚴重攣縮、對合面積不夠或退行性主動脈瓣病變鈣化嚴重以及感染性心內膜炎侵犯主動脈瓣導致瓣葉損毀嚴重等，使用常規主動脈瓣修復技術無法獲得滿意效果的病變可選擇進行AVNeo技術重建主動脈瓣。單純AVNeo手術術后只需服用6個月阿司匹林即可，對于AVNeo聯合其他瓣膜修復手術，我們推薦術后服用華法林3～6個月，期間監測凝血指標，調整用藥[6,9]。一般情況下，患者6個月即可停用相關抗凝藥物及監測，抗凝相關并發癥減少，生活質量大大提高。
基于目前的研究，AVNeo手術還具有一些其他的預后管理潛力。AVNeo手術在患者自身瓣環上直接重建主動脈瓣，保證了瓣環的生理運動，術后能夠最大化瓣口面積，跨瓣壓差低，并且血流動力學更加接近正常的生理瓣膜[28]。這能夠顯著降低術后血流的異常剪切力，對減少遠期瓣葉損害和血管重塑具有重要作用。此外，經導管主動脈瓣置換技術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的飛速發展，使得AVNeo重建的主動脈瓣遠期再出現病變時，進行TAVR手術治療成為一個有潛力的處理策略[29]。至于AVNeo重建的瓣葉可能會存在的冠狀動脈開口阻塞風險，也可以通過瓣葉撕裂開窗技術進行預防處理[30]。這些預后的潛力未來需要更進一步的研究來證明和實踐。
綜上，對于可行二、三尖瓣良好修復合并嚴重主動脈瓣病變的非老年患者，在熟練AVNeo手術流程后可嘗試應用，但手術時間及體外循環時間仍不可避免地延長，術前需仔細評估患者基礎情況。本研究存在一些局限性。目前，AVNeo聯合瓣膜修復技術尚處于探索階段，需要進一步隨訪驗證手術的安全性及遠期有效性；手術總體流程較為繁瑣和復雜，學習曲線較長，存在技術門檻，需要心臟中心前期一定的經驗積累；最后，本研究目前樣本量較少，后續在實踐中能夠繼續保持穩定手術效果的基礎上可擴大樣本量，進一步精準化患者的篩選和研究遠期預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉周、張亞哲對研究工作的思路或設計有重要貢獻，并負責獲取、分析或解釋數據；劉周、張亞哲、韓杰、姜文劍起草研究論文，在重要的知識內容上對論文進行修改；張宏家對將要發表的版本作最終定稿，并同意對研究工作的各個方面承擔責任，確保與論文任何部分的準確性或誠信有關的問題得到恰當的調查和解決。
