引用本文： 盧高俊, 王若天, 劉寶東, 蘇雷, 錢坤, 張培龍, 趙騰, 張毅. 劍突下與肋間入路行胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(8): 1119-1126. doi: 10.7507/1007-4848.202310071 復制
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重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身抗體介導的自身免疫性疾病，影響乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor，AChR）的神經肌肉傳遞，進而引起眼外肌或全身骨骼肌無力[1-3]。改善其臨床癥狀或達到治愈，需要手術以及持續使用藥物的綜合治療方案。其中，胸腺擴大切除術已被證明對伴或不伴胸腺瘤的MG患者均有益[3]。然而，目前對于胸腺擴大切除術的最佳手術入路尚未達成共識。微創手術已被證實比經胸骨胸腺切除術的并發癥更少、術后恢復更快和較好的美容效果，已成為治療胸腺瘤和MG的首選術式[4-5]。隨著微創手術的發展，多種手術入路在各個醫院開展和研究，包括經頸入路、單側或雙側經肋間入路電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、劍突下VATS、機器人手術以及兩者的結合[6-8]。各種手術入路存在優缺點，故需要開展更多的大型臨床研究來解決此問題。因此，我們回顧性分析在本中心接受經肋間入路和劍突下入路VATS胸腺擴大切除術MG患者的臨床資料，比較其圍術期及隨訪結果，并探討與預后相關的影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2014年1月—2021年3月在首都醫科大學宣武醫院胸外科接受胸腺擴大切除術的264例MG患者的臨床資料和預后隨訪結果。MG的診斷基于其臨床表現、肌電圖檢查結果和血清AChR抗體（AChR-Ab）水平等信息。患者納入標準：（1）年齡>18歲；（2）術前明確診斷為MG且癥狀控制穩定；（3）在本中心完成微創手術并接受術后長期隨訪；（4）臨床資料和隨訪信息完善。排除標準：經正中劈胸和雙側肋間入路行胸腺切除術患者。按手術入路方式，將患者分為肋間入路組和劍突下入路組。
需要說明的是，我中心大部分肋間入路患者均從右側入路進行。然而，當腫瘤瘤體大部分偏向左側時，首選左側入路進行手術切除，以達到最佳的手術切除效果。雙側入路組因額外增加手術切口，延長手術時間，兩側均放置引流管，且與單側肋間入路和劍突下入路相比，基線資料存在明顯差異，故排除雙側入路組，僅比較劍突下入路和肋間入路術式。
1.2 資料收集
收集以下臨床資料：（1）一般資料，包括發病年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）；（2）疾病相關資料，包括美國重癥肌無力基金會（MGFA）分型、發病時AChR-Ab滴度、術前癥狀持續時間、胸腺瘤大小；（3）病理資料，包括世界衛生組織（WHO）組織學類型及Masaoka-Koga分期。由神經內科醫師團隊進行圍術期病情嚴重程度評估和藥物使用指導。根據MGFA臨床分類系統將MG分為眼肌型或全身型，并伴有輕、中、重度癥狀和肌無力危象。根據WHO標準對胸腺瘤進行組織學分類，根據Masaoka-Koga分期系統進行臨床分期[9-10]。
1.3 手術方法
經多學科團隊討論，根據MG癥狀的穩定狀態評估所有患者的手術指征和手術時機。兩種手術入路患者術中體位及切口部位選擇存在差異；見圖1。
圖1
不同入路患者體位及手術切口
a～b：肋間入路VATS胸腺擴大切除術；c：劍突下入路VATS胸腺擴大切除術；d：在垂直劍突處作一1.5 cm切口放入手術攝像系統；在鎖骨中線處作2個肋弓下切口進入器械；VATS：電視輔助胸腔鏡手術
劍突下入路組：患者仰臥于手術床，雙腿成截石位，在后背胸椎處放置墊片抬高胸部以擴大前縱隔空間便于手術操作。手術過程中，術者站在患者雙腿之間進行手術操作，助手站在患者右側進行手術輔助操作。胸腺擴大切除術包括徹底切除心包、頸根部和雙側膈神經之間的縱隔脂肪組織。從甲狀腺下極、無名靜脈、頭臂動脈、主動脈肺窗和氣管前切除頸根部胸腺。完整切除胸腺和周圍脂肪組織達到最大程度胸腺切除即可結束手術，無需放置引流管。然而需要在劍突下切孔中放入1根普通引流管，麻醉醫生進行肺復張，將肺內壓升至30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）持續5 s，以充分排出胸腔內氣體，然后手術醫生迅速拔除該普通引流管并縫合切口。
肋間入路組：患者麻醉誘導后行左側或右側臥位，術者與助手站于患者身體兩側進行手術操作。手術過程同劍突下入路，結束后需在觀察孔放置1根胸腔閉式引流管。
1.4 術后管理
本中心的全身型MG患者在手術結束后帶氣管插管返回重癥監護室進行術后管理；眼肌型患者術后常規拔除氣管插管，待完全清醒后返回胸外科普通病房進行術后管理。雖然全身型MG患者未于手術結束時拔除氣管插管，但鼓勵進入重癥監護室的患者，在自主呼吸恢復穩定后盡早拔除氣管插管，避免呼吸機相關性肺炎的發生。對于所有患者，在神經內科醫生的指導下術后需要重新恢復使用術前相同的藥物（溴吡斯的明片或激素）。如需調整藥物劑量，按神經內科團隊的意見執行[1, 11]。對于放置胸腔閉式引流管的患者，在復查胸部X線片未見明顯液氣胸，24 h內連續引流量<200 mL時可拔除引流管。患者拔除引流管后，出院居家休養，同時建議患者術后定期至胸外科和神經內科門診復診隨訪。
1.5 隨訪
通過門診或電話進行隨訪，并復查胸部CT進行術后監測。根據MGFA推薦[12]，干預后狀態描述如下：完全穩定緩解（complete stable remission，CSR）：無任何治療情況下至少1年無MG癥狀或體征；藥物緩解（pharmacological remission，PR）：與CSR相同的標準外患者繼續服用藥物，不包括膽堿酯酶抑制劑；最小表現狀態（minimal manifestations state，MMS）：無肌無力癥狀或無軀體功能受限，但是經仔細檢查可發現某些肌無力；疾病變化：好轉、不變、惡化、加重、死亡。根據MG管理的國際共識[13]，MG的治療目標為MMS或更好。干預后狀態CSR、PR、MMS被定義為“良好結局”；而比MMS更差則定義為“不良結局”。
1.6 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。等級資料以頻數（百分比）描述，采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。計量資料以中位數（上下四分位數）或均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗或獨立樣本t檢驗。采用單因素和多因素logistic回歸分析與患者良好結局相關的因素。檢驗水準α=0.05。
1.7 倫理審查
該研究已經過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批，倫理審批號：[2021]108。
2 結果
2.1 患者的一般臨床資料
共納入187例患者，其中男82例、女105例，中位年齡50.0（36.0，60.0）歲。肋間入路組134例（71.7%），劍突下入路組53例（28.3%）。其中，88例（47.1%）MG患者術后病理診斷為胸腺瘤。腫瘤平均最大直徑為（3.18±1.37）cm；組織學類型以WHO分型B型為主（89.8%）；Masaoka-Koga分期Ⅰ期58例（65.9%），Ⅱ期30例（34.1%）。兩組患者在年齡、性別、BMI、MGFA分型、AChR-Ab、術前癥狀持續時間、平均腫瘤大小、Masaoka-Koga分期、WHO組織學類型等方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者的一般臨床資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果
與肋間入路組相比，劍突下入路組手術時間更長（P＜0.001），但是術中出血量更少P＜0.001），術后住院時間更短（P＜0.001），并發癥更少（P=0.001）。兩組之間中轉開胸率（P=1.000）和異位胸腺組織檢出率（P=0.836）差異無統計學意義。由于劍突下入路組的胸腔閉式引流管放置率非常低（5.7%），故本研究未對其進行比較分析。術后部分患者出現并發癥，主要包括液氣胸、肺炎、心房顫動、肌無力危象甚至死亡。其中，劍突下入路僅有1例（1.9%）患者出現并發癥，為心房顫動。肋間入路組有26例（19.4%）患者出現并發癥；見表2。
表2
兩組患者的圍術期結果比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
159例患者完成術后隨訪，隨訪率85.0%，中位隨訪時間46（13，99）個月。劍突下入路組無死亡病例；肋間入路組死亡5例：1例死于圍術期心力衰竭，4例死于術后肌無力危象。整個隨訪期間胸腺瘤均無復發。總體來看，所有患者的總良好結局率為90.6%（劍突下入路組92.5% vs. 肋間入路組89.6%，P=0.565）；所有患者的CSR率為33.3%，肋間入路組CSR率高于劍突下入路組（22.6% vs. 38.7%，P=0.043）。此外，所有患者的總PR率為29.6%（劍突下入路組37.7% vs. 肋間入路組25.5%，P=0.110）；總MMS率為27.7%（劍突下入路組32.1% vs. 肋間入路組25.5%，P=0.380）；見表3。
表3
兩組患者隨訪結果的比較［例（%）］
2.4 MG患者預后的影響因素
單因素logistic回歸分析顯示，年齡與MG患者預后有關（P=0.025）。將年齡、病理類型和手術方式納入多因素logistic回歸模型，分析結果顯示：年齡是MG患者預后的獨立影響因素，年齡≤50歲患者較>50歲患者預后更好（P=0.028）。病理類型和手術方式與MG患者預后無顯著相關性；見表4。
表4
MG患者預后影響因素的單因素和多因素logistic回歸分析
3 討論
目前在世界范圍內有多種手術入路進行MG的胸腺擴大切除，這反映了一個事實，即目前外科界對胸腺擴大切除的手術入路尚未達成共識。經右側肋間入路，無主動脈弓和心臟的遮擋，視野更廣，更容易處理右側心膈角脂肪，所以肋間入路的主流方法是從右側進行。已有多項研究旨在評估不同入路胸腺切除術對MG圍術期及中期預后結局的影響。其中一項研究[14]結果表明，左側肋間入路VATS胸腺切除術有較短手術時間和良好中期預后結果的潛力，故認為左側肋間入路可能優于右側入路。他們認為這是由于左側肋間入路可在主動脈肺窗和沿著下極使左側膈神經徹底裸露化。但左側還是右側入路為最優選擇，仍存在爭議。因此本研究并沒有將左側和右側肋間入路單獨分析，而是將其統一合并為肋間入路。劍突下入路可使手術操作者在直視下非常清晰地顯露雙側膈神經并到達前縱隔上極。此外，由于劍突下區域無肋間神經，不會引起切口疼痛，近年來劍突下入路在胸腺擴大切除甚至肺切除術中逐漸得到應用。
本研究比較分析了接受劍突下入路和肋間入路胸腺擴大切除術患者的圍術期和隨訪結果。與肋間入路相比，劍突下入路是治療MG的一種安全可行的手術入路，具有出血量少、術后住院時間短、并發癥少、不需常規放置胸腔引流管的特點，且“良好結局”率相當。
本研究結果顯示，劍突下入路的手術時間長于肋間入路，這與Jiang等[15]的研究結果一致。劍突下VATS手術時間相對較長可能與手術操作空間相對狹小、術者經驗不足等因素有關。隨著手術熟練程度的提高，本中心經劍突下入路手術時間已縮短至90～120 min。劍突下入路組術中出血量少于肋間入路組，我們認為其原因是劍突下入路具有更好的視野，可使術者更準確、方便地止血。此外，與肋間入路相比，劍突下入路具有更短的術后住院時間。我們認為其原因是肋間入路組術后需常規使用胸腔閉式引流管，只有當引流量達到標準拔除引流管后才能出院。而經劍突下入路，術中縱隔胸膜保持完整，術后并不常規放置胸腔引流管，進一步減輕術后疼痛、減少并發癥、縮短住院時間。只有在極少數情況下，如腫瘤侵犯肺組織或縱隔胸膜被破壞時，才需要放置胸腔引流管，但術后很短時間內也會被拔除。多個研究[15-18]均證明經劍突下入路疼痛評分明顯降低。劍突下區域無肋間神經的特性，使得劍突下入路避免了傷口慢性疼痛。本中心在此基礎上，常規嘗試劍突下入路組不放置引流管，進一步減輕了患者不適，也縮短了住院時間。而且這些未放置引流管的患者并沒有出現液氣胸等特殊并發癥。
在術后并發癥方面，肋間入路組相對于劍突下入路組發生率更高（19.4% vs. 1.9%，P=0.001）。本團隊經過認真分析和經驗探討，認為有以下原因：（1）經肋間進入鏡頭及器械進行操作，易損傷肋間血管及神經，導致術后疼痛明顯，進而引發心房顫動等并發癥。此外，因疼痛明顯患者呼吸頻率和深度受限，進而引起液氣胸、肺炎等并發癥，而劍突下入路手術則可避免這類情況發生。（2）經肋間進入胸腔到達前縱隔，必定會破壞胸膜，也會一定程度增加術后肺部并發癥。因此主流手術入路方式（肋間入路）的部分缺點逐漸被劍突下入路所彌補，但目前仍需根據患者情況及腫瘤位置進行個性化選擇最佳手術入路。
另外，我們還發現，與正中劈胸或肋間入路VATS胸腺擴大切除術相比，經劍突下入路手術患者術后出現肌無力危象的比例明顯降低，具體原因尚不明確。目前我們推測這可能與創傷較小、胸部傷口疼痛較輕、機體免疫系統損傷較小有關。根據我們的隨訪結果，兩組患者的CSR率分別為22.6%和38.7%，與既往研究[16,18-22]結果相似。這可能與隨訪時間有關，當隨訪時間延長，這種差異可能減小或消失。然而，劍突下入路組的PR、MMS和總良好結局率與肋間入路組相似。這一結果提示，劍突下入路胸腺擴大切除術治療MG的效果值得肯定。
明確MG的預后因素對治療決策具有重要作用。既往觀點認為性別、發病年齡、癥狀持續時間、MGFA臨床分型以及合并胸腺瘤等多個因素會影響CSR。然而，這些研究數據不僅有限，而且結論有所差異。臨床試驗和國際共識[1,3,11]均建議對早發型MG（<50歲）患者行胸腺擴大切除術，并建議在疾病早期即進行手術，以最大程度改善臨床結局。本研究得出同樣的結論，即年齡<50歲的MG患者具有更高的良好結局率。另外，多項研究[19,23-24]表明合并胸腺瘤MG患者較無胸腺瘤MG患者預后更差。然而，不同研究[25-26]間存在較大差異。我們的結果顯示：合并或不合并胸腺瘤的MG患者具有相似的良好結局率。而且良好結局率與手術方式無明顯相關性，即劍突下入路可獲得與肋間入路相似的療效，這也與既往研究[18]結果一致。
本研究存在一定的局限性。首先，這是一個回顧性、非隨機設計、樣本量相對較小的研究。其次，單中心隊列并不能代表MG患者的全面情況。最后，該研究的隨訪時間仍不夠長。因此，需要更大樣本量和更長隨訪時間的研究進一步驗證本研究的結論。
綜上所述，與肋間入路胸腺擴大切除術相比，劍突下入路具有出血量少、術后住院時間短、并發癥少、無需放置引流管等優點，且與肋間入路具有相似的良好結局率。劍突下入路胸腺擴大切除術治療MG是一種安全可行且有效的手術方式。
利益沖突：無。
作責貢獻：張毅負責研究方案構思和審查；盧高俊負責研究設計，數據收集，論文撰寫與修改；趙騰負責臨床資料收集；王若天、蘇雷、劉寶東、錢坤和張培龍負責研究設計和論文審閱與修改。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身抗體介導的自身免疫性疾病，影響乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor，AChR）的神經肌肉傳遞，進而引起眼外肌或全身骨骼肌無力[1-3]。改善其臨床癥狀或達到治愈，需要手術以及持續使用藥物的綜合治療方案。其中，胸腺擴大切除術已被證明對伴或不伴胸腺瘤的MG患者均有益[3]。然而，目前對于胸腺擴大切除術的最佳手術入路尚未達成共識。微創手術已被證實比經胸骨胸腺切除術的并發癥更少、術后恢復更快和較好的美容效果，已成為治療胸腺瘤和MG的首選術式[4-5]。隨著微創手術的發展，多種手術入路在各個醫院開展和研究，包括經頸入路、單側或雙側經肋間入路電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、劍突下VATS、機器人手術以及兩者的結合[6-8]。各種手術入路存在優缺點，故需要開展更多的大型臨床研究來解決此問題。因此，我們回顧性分析在本中心接受經肋間入路和劍突下入路VATS胸腺擴大切除術MG患者的臨床資料，比較其圍術期及隨訪結果，并探討與預后相關的影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2014年1月—2021年3月在首都醫科大學宣武醫院胸外科接受胸腺擴大切除術的264例MG患者的臨床資料和預后隨訪結果。MG的診斷基于其臨床表現、肌電圖檢查結果和血清AChR抗體（AChR-Ab）水平等信息。患者納入標準：（1）年齡>18歲；（2）術前明確診斷為MG且癥狀控制穩定；（3）在本中心完成微創手術并接受術后長期隨訪；（4）臨床資料和隨訪信息完善。排除標準：經正中劈胸和雙側肋間入路行胸腺切除術患者。按手術入路方式，將患者分為肋間入路組和劍突下入路組。
需要說明的是，我中心大部分肋間入路患者均從右側入路進行。然而，當腫瘤瘤體大部分偏向左側時，首選左側入路進行手術切除，以達到最佳的手術切除效果。雙側入路組因額外增加手術切口，延長手術時間，兩側均放置引流管，且與單側肋間入路和劍突下入路相比，基線資料存在明顯差異，故排除雙側入路組，僅比較劍突下入路和肋間入路術式。
1.2 資料收集
收集以下臨床資料：（1）一般資料，包括發病年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）；（2）疾病相關資料，包括美國重癥肌無力基金會（MGFA）分型、發病時AChR-Ab滴度、術前癥狀持續時間、胸腺瘤大小；（3）病理資料，包括世界衛生組織（WHO）組織學類型及Masaoka-Koga分期。由神經內科醫師團隊進行圍術期病情嚴重程度評估和藥物使用指導。根據MGFA臨床分類系統將MG分為眼肌型或全身型，并伴有輕、中、重度癥狀和肌無力危象。根據WHO標準對胸腺瘤進行組織學分類，根據Masaoka-Koga分期系統進行臨床分期[9-10]。
1.3 手術方法
經多學科團隊討論，根據MG癥狀的穩定狀態評估所有患者的手術指征和手術時機。兩種手術入路患者術中體位及切口部位選擇存在差異；見圖1。
圖1
不同入路患者體位及手術切口
a～b：肋間入路VATS胸腺擴大切除術；c：劍突下入路VATS胸腺擴大切除術；d：在垂直劍突處作一1.5 cm切口放入手術攝像系統；在鎖骨中線處作2個肋弓下切口進入器械；VATS：電視輔助胸腔鏡手術
劍突下入路組：患者仰臥于手術床，雙腿成截石位，在后背胸椎處放置墊片抬高胸部以擴大前縱隔空間便于手術操作。手術過程中，術者站在患者雙腿之間進行手術操作，助手站在患者右側進行手術輔助操作。胸腺擴大切除術包括徹底切除心包、頸根部和雙側膈神經之間的縱隔脂肪組織。從甲狀腺下極、無名靜脈、頭臂動脈、主動脈肺窗和氣管前切除頸根部胸腺。完整切除胸腺和周圍脂肪組織達到最大程度胸腺切除即可結束手術，無需放置引流管。然而需要在劍突下切孔中放入1根普通引流管，麻醉醫生進行肺復張，將肺內壓升至30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）持續5 s，以充分排出胸腔內氣體，然后手術醫生迅速拔除該普通引流管并縫合切口。
肋間入路組：患者麻醉誘導后行左側或右側臥位，術者與助手站于患者身體兩側進行手術操作。手術過程同劍突下入路，結束后需在觀察孔放置1根胸腔閉式引流管。
1.4 術后管理
本中心的全身型MG患者在手術結束后帶氣管插管返回重癥監護室進行術后管理；眼肌型患者術后常規拔除氣管插管，待完全清醒后返回胸外科普通病房進行術后管理。雖然全身型MG患者未于手術結束時拔除氣管插管，但鼓勵進入重癥監護室的患者，在自主呼吸恢復穩定后盡早拔除氣管插管，避免呼吸機相關性肺炎的發生。對于所有患者，在神經內科醫生的指導下術后需要重新恢復使用術前相同的藥物（溴吡斯的明片或激素）。如需調整藥物劑量，按神經內科團隊的意見執行[1, 11]。對于放置胸腔閉式引流管的患者，在復查胸部X線片未見明顯液氣胸，24 h內連續引流量<200 mL時可拔除引流管。患者拔除引流管后，出院居家休養，同時建議患者術后定期至胸外科和神經內科門診復診隨訪。
1.5 隨訪
通過門診或電話進行隨訪，并復查胸部CT進行術后監測。根據MGFA推薦[12]，干預后狀態描述如下：完全穩定緩解（complete stable remission，CSR）：無任何治療情況下至少1年無MG癥狀或體征；藥物緩解（pharmacological remission，PR）：與CSR相同的標準外患者繼續服用藥物，不包括膽堿酯酶抑制劑；最小表現狀態（minimal manifestations state，MMS）：無肌無力癥狀或無軀體功能受限，但是經仔細檢查可發現某些肌無力；疾病變化：好轉、不變、惡化、加重、死亡。根據MG管理的國際共識[13]，MG的治療目標為MMS或更好。干預后狀態CSR、PR、MMS被定義為“良好結局”；而比MMS更差則定義為“不良結局”。
1.6 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。等級資料以頻數（百分比）描述，采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。計量資料以中位數（上下四分位數）或均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗或獨立樣本t檢驗。采用單因素和多因素logistic回歸分析與患者良好結局相關的因素。檢驗水準α=0.05。
1.7 倫理審查
該研究已經過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批，倫理審批號：[2021]108。
2 結果
2.1 患者的一般臨床資料
共納入187例患者，其中男82例、女105例，中位年齡50.0（36.0，60.0）歲。肋間入路組134例（71.7%），劍突下入路組53例（28.3%）。其中，88例（47.1%）MG患者術后病理診斷為胸腺瘤。腫瘤平均最大直徑為（3.18±1.37）cm；組織學類型以WHO分型B型為主（89.8%）；Masaoka-Koga分期Ⅰ期58例（65.9%），Ⅱ期30例（34.1%）。兩組患者在年齡、性別、BMI、MGFA分型、AChR-Ab、術前癥狀持續時間、平均腫瘤大小、Masaoka-Koga分期、WHO組織學類型等方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者的一般臨床資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果
與肋間入路組相比，劍突下入路組手術時間更長（P＜0.001），但是術中出血量更少P＜0.001），術后住院時間更短（P＜0.001），并發癥更少（P=0.001）。兩組之間中轉開胸率（P=1.000）和異位胸腺組織檢出率（P=0.836）差異無統計學意義。由于劍突下入路組的胸腔閉式引流管放置率非常低（5.7%），故本研究未對其進行比較分析。術后部分患者出現并發癥，主要包括液氣胸、肺炎、心房顫動、肌無力危象甚至死亡。其中，劍突下入路僅有1例（1.9%）患者出現并發癥，為心房顫動。肋間入路組有26例（19.4%）患者出現并發癥；見表2。
表2
兩組患者的圍術期結果比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
159例患者完成術后隨訪，隨訪率85.0%，中位隨訪時間46（13，99）個月。劍突下入路組無死亡病例；肋間入路組死亡5例：1例死于圍術期心力衰竭，4例死于術后肌無力危象。整個隨訪期間胸腺瘤均無復發。總體來看，所有患者的總良好結局率為90.6%（劍突下入路組92.5% vs. 肋間入路組89.6%，P=0.565）；所有患者的CSR率為33.3%，肋間入路組CSR率高于劍突下入路組（22.6% vs. 38.7%，P=0.043）。此外，所有患者的總PR率為29.6%（劍突下入路組37.7% vs. 肋間入路組25.5%，P=0.110）；總MMS率為27.7%（劍突下入路組32.1% vs. 肋間入路組25.5%，P=0.380）；見表3。
表3
兩組患者隨訪結果的比較［例（%）］
2.4 MG患者預后的影響因素
單因素logistic回歸分析顯示，年齡與MG患者預后有關（P=0.025）。將年齡、病理類型和手術方式納入多因素logistic回歸模型，分析結果顯示：年齡是MG患者預后的獨立影響因素，年齡≤50歲患者較>50歲患者預后更好（P=0.028）。病理類型和手術方式與MG患者預后無顯著相關性；見表4。
表4
MG患者預后影響因素的單因素和多因素logistic回歸分析
3 討論
目前在世界范圍內有多種手術入路進行MG的胸腺擴大切除，這反映了一個事實，即目前外科界對胸腺擴大切除的手術入路尚未達成共識。經右側肋間入路，無主動脈弓和心臟的遮擋，視野更廣，更容易處理右側心膈角脂肪，所以肋間入路的主流方法是從右側進行。已有多項研究旨在評估不同入路胸腺切除術對MG圍術期及中期預后結局的影響。其中一項研究[14]結果表明，左側肋間入路VATS胸腺切除術有較短手術時間和良好中期預后結果的潛力，故認為左側肋間入路可能優于右側入路。他們認為這是由于左側肋間入路可在主動脈肺窗和沿著下極使左側膈神經徹底裸露化。但左側還是右側入路為最優選擇，仍存在爭議。因此本研究并沒有將左側和右側肋間入路單獨分析，而是將其統一合并為肋間入路。劍突下入路可使手術操作者在直視下非常清晰地顯露雙側膈神經并到達前縱隔上極。此外，由于劍突下區域無肋間神經，不會引起切口疼痛，近年來劍突下入路在胸腺擴大切除甚至肺切除術中逐漸得到應用。
本研究比較分析了接受劍突下入路和肋間入路胸腺擴大切除術患者的圍術期和隨訪結果。與肋間入路相比，劍突下入路是治療MG的一種安全可行的手術入路，具有出血量少、術后住院時間短、并發癥少、不需常規放置胸腔引流管的特點，且“良好結局”率相當。
本研究結果顯示，劍突下入路的手術時間長于肋間入路，這與Jiang等[15]的研究結果一致。劍突下VATS手術時間相對較長可能與手術操作空間相對狹小、術者經驗不足等因素有關。隨著手術熟練程度的提高，本中心經劍突下入路手術時間已縮短至90～120 min。劍突下入路組術中出血量少于肋間入路組，我們認為其原因是劍突下入路具有更好的視野，可使術者更準確、方便地止血。此外，與肋間入路相比，劍突下入路具有更短的術后住院時間。我們認為其原因是肋間入路組術后需常規使用胸腔閉式引流管，只有當引流量達到標準拔除引流管后才能出院。而經劍突下入路，術中縱隔胸膜保持完整，術后并不常規放置胸腔引流管，進一步減輕術后疼痛、減少并發癥、縮短住院時間。只有在極少數情況下，如腫瘤侵犯肺組織或縱隔胸膜被破壞時，才需要放置胸腔引流管，但術后很短時間內也會被拔除。多個研究[15-18]均證明經劍突下入路疼痛評分明顯降低。劍突下區域無肋間神經的特性，使得劍突下入路避免了傷口慢性疼痛。本中心在此基礎上，常規嘗試劍突下入路組不放置引流管，進一步減輕了患者不適，也縮短了住院時間。而且這些未放置引流管的患者并沒有出現液氣胸等特殊并發癥。
在術后并發癥方面，肋間入路組相對于劍突下入路組發生率更高（19.4% vs. 1.9%，P=0.001）。本團隊經過認真分析和經驗探討，認為有以下原因：（1）經肋間進入鏡頭及器械進行操作，易損傷肋間血管及神經，導致術后疼痛明顯，進而引發心房顫動等并發癥。此外，因疼痛明顯患者呼吸頻率和深度受限，進而引起液氣胸、肺炎等并發癥，而劍突下入路手術則可避免這類情況發生。（2）經肋間進入胸腔到達前縱隔，必定會破壞胸膜，也會一定程度增加術后肺部并發癥。因此主流手術入路方式（肋間入路）的部分缺點逐漸被劍突下入路所彌補，但目前仍需根據患者情況及腫瘤位置進行個性化選擇最佳手術入路。
另外，我們還發現，與正中劈胸或肋間入路VATS胸腺擴大切除術相比，經劍突下入路手術患者術后出現肌無力危象的比例明顯降低，具體原因尚不明確。目前我們推測這可能與創傷較小、胸部傷口疼痛較輕、機體免疫系統損傷較小有關。根據我們的隨訪結果，兩組患者的CSR率分別為22.6%和38.7%，與既往研究[16,18-22]結果相似。這可能與隨訪時間有關，當隨訪時間延長，這種差異可能減小或消失。然而，劍突下入路組的PR、MMS和總良好結局率與肋間入路組相似。這一結果提示，劍突下入路胸腺擴大切除術治療MG的效果值得肯定。
明確MG的預后因素對治療決策具有重要作用。既往觀點認為性別、發病年齡、癥狀持續時間、MGFA臨床分型以及合并胸腺瘤等多個因素會影響CSR。然而，這些研究數據不僅有限，而且結論有所差異。臨床試驗和國際共識[1,3,11]均建議對早發型MG（<50歲）患者行胸腺擴大切除術，并建議在疾病早期即進行手術，以最大程度改善臨床結局。本研究得出同樣的結論，即年齡<50歲的MG患者具有更高的良好結局率。另外，多項研究[19,23-24]表明合并胸腺瘤MG患者較無胸腺瘤MG患者預后更差。然而，不同研究[25-26]間存在較大差異。我們的結果顯示：合并或不合并胸腺瘤的MG患者具有相似的良好結局率。而且良好結局率與手術方式無明顯相關性，即劍突下入路可獲得與肋間入路相似的療效，這也與既往研究[18]結果一致。
本研究存在一定的局限性。首先，這是一個回顧性、非隨機設計、樣本量相對較小的研究。其次，單中心隊列并不能代表MG患者的全面情況。最后，該研究的隨訪時間仍不夠長。因此，需要更大樣本量和更長隨訪時間的研究進一步驗證本研究的結論。
綜上所述，與肋間入路胸腺擴大切除術相比，劍突下入路具有出血量少、術后住院時間短、并發癥少、無需放置引流管等優點，且與肋間入路具有相似的良好結局率。劍突下入路胸腺擴大切除術治療MG是一種安全可行且有效的手術方式。
利益沖突：無。
作責貢獻：張毅負責研究方案構思和審查；盧高俊負責研究設計，數據收集，論文撰寫與修改；趙騰負責臨床資料收集；王若天、蘇雷、劉寶東、錢坤和張培龍負責研究設計和論文審閱與修改。
