肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）為一種相對常見的遺傳性心肌病，以非對稱性心肌肥厚及動態性左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻為主要特點。除以室間隔肥厚為主的心肌肥厚外，二尖瓣異常亦在HOCM患者中廣泛存在，其亦是收縮期二尖瓣前向運動（ systolic anterior motion，SAM）和LVOT梗阻的原因之一。室間隔心肌切除術被認為是HOCM外科矯治的標準術式，但隨著對HOCM患者中二尖瓣異常的不斷探索，多種針對性的矯治策略被相繼提出，但是否應在進行室間隔心肌切除的同時對二尖瓣進行處理尚存在諸多爭議與分歧。本文詳述了HOCM患者中存在的二尖瓣異常及其對應的外科處理策略；此外，本文亦結合了現有的臨床研究結果闡釋了目前在HOCM外科矯治中與二尖瓣手術相關的爭議。
引用本文： 李碧蘭, 謝林, 李婭姣, 何澤棟, 錢宏. 肥厚型梗阻性心肌病中的二尖瓣處理策略及爭議. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(8): 1242-1248. doi: 10.7507/1007-4848.202312036 復制
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肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一種以室間隔肥厚及動態性左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻為特點的一種遺傳性心肌病，其患病率約為0.2%[1-2]。收縮期二尖瓣前向運動（systolic anterior motion，SAM）是導致動態性LVOT梗阻的最主要原因[3-4]。HOCM患者的臨床表現主要為心力衰竭及惡性心律失常[1]。目前針對HOCM的治療主要包括藥物治療、室間隔削減治療（septal reduction therapy，SRT）及埋植式除顫儀（implanted cardiac defibrillator，ICD）植入[5]。SRT包括外科室間隔心肌切除術、室間隔酒精消融術及室間隔射頻消融術，其在目前被認為是可實現SAM消除和患者癥狀緩解的主要治療手段[6]，而其中的室間隔心肌切除術則被認為是HOCM外科矯治的標準術式[4]。
除室間隔肥厚外，二尖瓣異常亦在HOCM患者中廣泛存在[7-10]，包括瓣葉異常、腱索異常及乳頭肌異常（圖1）。目前，針對是否應在進行室間隔心肌切除的同時對二尖瓣進行處理以及應以何種方式處理尚存在爭議[5,11-13]。部分中心選擇積極地處理二尖瓣異常，而另有中心則認為單純的擴大室間隔心肌切除足以帶來理想的矯治效果[12,14-16]。本文綜合敘述了HOCM患者中所存在的二尖瓣異常及對應的外科處理策略；同時，亦對現有的臨床研究進行了總結，闡釋了HOCM外科矯治中的爭議。
1 收縮期二尖瓣前向運動發生機制
在HOCM患者中，SAM是導致LVOT動態性梗阻的最主要原因，但對SAM發生機制的認識卻歷經坎坷。起初，文丘里效應（Venturi effect）被認為是引起SAM的始動因素，即收縮期通過狹窄的LVOT的高速血流產生的壓差可將二尖瓣“吸”向室間隔[17]。但后續研究[17]發現，在SAM初期，通過LVOT的血流無明顯加速，表明文丘里效應并非SAM發生的始動因素。后續研究[18]發現，左心室內異常血流對二尖瓣瓣葉的直接“推擠”或是“拖曳”效應才是SAM發生的始動因素。在等容收縮期及射血期，肥厚的室間隔將左心室內的血流向二尖瓣瓣葉側引導，使其直接對冗余的二尖瓣瓣葉產生沖擊，并將其推向室間隔；而在瓣葉與室間隔接觸后，由此產生的LVOT顯著的壓差則更進一步通過文丘里效應加重并維持SAM [19]。目前研究[20]提示，雖然血流因素是SAM發生的關鍵，但不可否認的是二尖瓣解剖異常亦對其有所貢獻，二尖瓣瓣葉冗長、瓣下次級腱索栓系和乳頭肌位移及直接插入瓣葉等解剖異常均可使二尖瓣瓣葉更為接近室間隔，進而促進SAM的發生。因此有觀點[5]認為，在進行HOCM外科矯治時，為徹底消除SAM及LVOT梗阻，除擴大室間隔心肌切除外，二尖瓣的處理亦可能具有重要作用。
2 室間隔削減治療
室間隔厚度的削減是HOCM外科矯治中不可或缺的重要部分，亦是諸多對二尖瓣處理態度相對保守的術者在手術矯治中的唯一處理。有研究[12,16,21]表明，單純的室間隔心肌切除術可實現LVOT壓差的顯著減低和二尖瓣反流的顯著改善，術后殘余LVOT壓差>20 mm Hg（1 mm Hg=1.333 kPa）的患者比例<2%，僅1%～1.7%的患者術后殘存中度及以上二尖瓣反流，且術后患者的遠期生存與正常人群近似。在目前心臟外科手術微創化趨勢的推動下，亦有術者嘗試擺脫體外循環的限制，以微創方式削減室間隔厚度。繼室間隔酒精消融術后，室間隔射頻消融治療與經心尖室間隔心肌微創旋切術亦被提出，其均可使患者的LVOT梗阻和二尖瓣反流獲得顯著改善[6,22-23]。上述研究均為小樣本的單臂研究，缺乏與單純室間隔心肌切除術的對比，其具體安全性及有效性有待進一步論證。此外，上述策略無法對二尖瓣并存異常進行同期處理，因此應在謹慎評估后選用。
3 二尖瓣異常及其外科處理
HOCM中的二尖瓣異常是多層面的，包括瓣葉異常、腱索異常及乳頭肌異常[19]。上述異常可獨立存在，亦常同時發生，針對這些異常的外科處理策略將在后文分別詳述。
3.1 二尖瓣瓣葉異常及外科處理
HOCM中的二尖瓣的瓣葉異常主要表現為瓣葉延長及瓣葉松弛度增加。二尖瓣瓣葉冗長及瓣葉面積增加在HOCM患者中廣泛存在[7,24-25]，其中二尖瓣前葉的顯著延長在HOCM中尤為常見，而對合緣以下的冗余瓣葉組織則對SAM的發生有所貢獻[7,26]。HOCM中單純的二尖瓣后葉延長亦有報道[20,27]，且冗余的二尖瓣后葉組織亦可在異常血流的作用下引發SAM，進而導致LVOT梗阻[28]。除瓣葉延長外，二尖瓣瓣葉的松弛度亦有增加，使瓣葉在收縮期可發生顯著形變繼而促進SAM的發生。
二尖瓣瓣葉冗長可通過瓣葉折疊及切除進行糾正，此外，尚可通過二尖瓣瓣葉延展增加其剛性，以避免松弛的瓣葉在收縮期發生過度形變。依據二尖瓣瓣葉折疊的方式不同，其可被分為水平折疊及垂直折疊兩類。水平折疊即在垂直于二尖瓣前葉長軸的徑線上進行瓣葉折疊（圖2a），其是更為常用的折疊方式[14-15,29]。水平折疊可有效縮短二尖瓣瓣葉長度并消除瓣葉的松弛部分，進而避免冗余的瓣葉組織在血流的沖擊下產生SAM[14,29]。垂直折疊即在平行于二尖瓣前葉長軸的徑線上進行折疊（圖2b），其折疊部分通常為二尖瓣前葉A2區[30]。該策略的理論依據為減小瓣葉與血流接觸的面積，但其并不改變瓣葉長度[30]。此外，有術者[19]指出該種策略尚可能干擾二尖瓣對合，進而導致中心性二尖瓣反流的發生[19]。
部分情況下，縱使在進行二尖瓣前葉折疊后，仍可能存在部分冗余的瓣葉組織，其通常位于A2區且伴有極度松弛的腱索附著，此時可能需要輔助以瓣葉切除以達到理想的效果[5]。瓣葉切除的決定及切除的范圍需結合術前影像學檢查及術中探查的結果做出，應格外注意瓣葉切除后可能發生的二尖瓣脫垂[19]。當SAM是由于二尖瓣后葉與室間隔接觸所致時，通常需要切除部分后葉組織[27]。在通過主動脈切口完成室間隔心肌切除后，冗余的后葉組織常可得到良好暴露。當存在后葉顯露困難時，有術者[19]主張通過左心房切口暴露二尖瓣，隨后利用三角形切口完成瓣葉切除。
除瓣葉折疊及切除外，尚有術者選擇以植入補片的方式進行二尖瓣延展（圖2c）。在進行二尖瓣瓣葉延展時，所選擇的補片材料為經戊二醛固定后的自體心包[31]。在經主動脈切口完成室間隔心肌切除后，在二尖瓣前葉上做一起自二尖瓣幕簾至粗糙帶的縱行切口，而后將補片連續縫合至瓣葉上[31]。由于戊二醛處理后的自體心包組織具有較為良好的剛性，不易在血流的沖擊下發生形變，而瓣葉的延展亦能增加原本松弛的瓣下腱索的張力，避免瓣葉在收縮期發生位移，因此該種策略能在一定程度上減輕SAM[31-32]。但此種策略會增加手術操作的復雜性，延長體外循環時間，潛在風險更高。
出于直接限制二尖瓣瓣葉活動度的考量，在經過篩選的患者中，部分術者會選擇以室間隔心肌切除聯合Alfieri緣對緣修復技術進行HOCM矯治，且取得了較為理想的效果[33-34]。隨著MitraClip技術的問世，有術者開始探索其在外科手術高風險的HOCM患者中的可行性[35]。在一項病例系列研究[36]中，在二尖瓣A2-P2區植入一枚MitraClip后，5例患者均獲得了顯著的LVOT壓差降低、二尖瓣反流減輕和癥狀改善。但上述研究中有3例患者在隨訪過程中LVOT的峰值流速仍>5 m/s，提示著該策略在LVOT梗阻緩解方面的局限性。近年來，我國亦有術者[37-38]選擇以MitraClip針對外科手術高風險的HOCM患者進行矯治，并取得了理想的效果。但目前該領域的證據多為個案報道或是病例系列研究，MitraClip在HOCM中單獨應用的安全性及有效性尚有待進一步驗證。此外，結合此前在單純SRT中所討論的微創SRT治療手段對二尖瓣處理的局限性，如將室間隔射頻消融/室間隔心肌微創旋切技術與微創二尖瓣緣對緣修復技術相結合，可能有機會獲得理想的治療效果。
3.2 二尖瓣腱索異常及外科處理
二尖瓣的次級腱索在正常個體中的作用為維持左心室在收縮期的形態和功能[8,39]。HOCM中的二尖瓣腱索異常主要表現為次級腱索對二尖瓣前葉的拴系，異常的腱索通常呈顯著增厚、短縮的形態，并且腱索附著的瓣葉處亦可能存在增厚及纖維化[7,11,19]。異常次級腱索對二尖瓣前葉造成的拴系可在限制瓣葉活動度的同時使瓣葉更加靠近室間隔，進而促進了SAM的發生[40]。
HOCM外科矯治中對腱索處理為異常次級腱索切除（圖3），以避免二尖瓣瓣葉受其拴系而前移[5]。術前超聲及磁共振可初步明確異常腱索的存在，進一步確認有待術中探查[1]。在完成主動脈切口及室間隔心肌切除后，將二尖瓣前葉向左心房推壓，以明確導致拴系的異常腱索，隨后予以切除，如若腱索在瓣葉附著處存在異常增厚的纖維組織，應同時予以切除[11]。
室間隔心肌切除聯合次級腱索切除起初由Ferrazzi等[11]和Binaco等[41]率先報道，該術式除可獲得與單純室間隔心肌切除相等的LVOT梗阻緩解外，尚可使二尖瓣瓣葉的位置恢復至更接近于正常生理狀態的水平，有效減少了瓣葉因受到栓系而產生的位移。除對瓣葉具有積極影響外，該術式亦可使主動脈與二尖瓣間的瓣環夾角恢復至更接近生理狀態的水平，使二尖瓣瓣葉及其瓣下結構遠離室間隔[2]。既往有觀點認為應在二尖瓣成形術中謹慎選用次級腱索切除，因其可能帶來遠期二尖瓣反流的復發[42-43]。但目前證據提示：相較于單純室間隔心肌切除，室間隔心肌切除聯合次級腱索切除并不會增加患者復發二尖瓣反流的風險，術后總體復發二尖瓣反流的概率為2%～5%[2,11,44]。
3.3 二尖瓣乳頭肌異常及外科處理
二尖瓣的乳頭肌異常主要表現為乳頭肌的位置異常及乳頭肌直接插入二尖瓣瓣葉。乳頭肌位置異常主要表現為前外側乳頭肌向左心室前方及基底部移動，導致二尖瓣瓣葉受到牽拉而靠近室間隔，此種位置改變除乳頭肌自身起源異常外，尚可由于乳頭肌與左心室游離壁間異常肌性連接的牽拉所致[9,14,45]。有研究[9]表明，在無室間隔肥厚的動物模型中，單純的乳頭肌位置前移便可導致SAM及LVOT壓差的產生。此外，部分前移的乳頭肌尚合并有二分叉畸形[45]。在約10%的HOCM患者中，尚存在乳頭肌直接插入二尖瓣瓣葉[10,46-47]。在此種情況下，除SAM外，位置異常且顯著肥厚的乳頭肌本身便可導致LVOT梗阻[47]。
HOCM外科矯治中針對乳頭肌的處理主要包括乳頭肌松解及乳頭肌部分切除。如患者同時存在乳頭肌分叉畸形及活動度顯著增加，有術者會選擇以帶墊片的縫線進行乳頭肌“再定位”[48]。
乳頭肌松解常通過擴大室間隔心肌切除一并實現，即在進行室間隔心肌切除時，將切除范圍向側方延展并越過前外側乳頭肌起點，這將使得乳頭肌位置后移[46]。乳頭肌松解尚包括乳頭肌與左心室游離壁間的異常肌性連接的切除（圖4b），這些肌性連接的切除亦可使乳頭肌的位置后移，進而使得二尖瓣瓣葉遠離LVOT，以消除SAM[14,29,46]。
當存在異常乳頭肌直接插入二尖瓣瓣葉且并不與瓣葉游離緣相連接時，則需要進行乳頭肌的部分切除（圖4c），以實現二尖瓣瓣葉松解[46]。另一類特殊的乳頭肌部分切除被稱為“乳頭肌瘦身”，其是指在乳頭肌的長軸上進行縱向切除以削減其厚度（圖4a），該策略多在乳頭肌顯著肥厚且直接造成LVOT梗阻時使用[19,47]。
4 腔鏡及機器人手術
近年來，腔鏡和機器人手術在心臟外科中的應用逐漸增加，促進了心臟外科微創化的發展進程。目前已有術者報道[48-52]腔鏡及機器人輔助下的HOCM矯治，初步闡釋了其可行性及手術策略。
腔鏡或機器人輔助下的HOCM矯治通過股動靜脈建立體外循環，隨后經左心房切口入路，于二尖瓣前葉根部做切口，松解二尖瓣前葉，顯露室間隔并行室間隔心肌切除[50-52]。由于該策略存在二尖瓣前葉切口，因此術中需同期行瓣葉手術。有術者主張進行瓣葉切口的直接縫合，在關閉切口的同時縮短二尖瓣前葉的長度[48]；而有術者則通過補片延展的方式關閉瓣葉切口，并同期進行二尖瓣成形環植入[51]。除瓣葉手術外，有術者在同期進行乳頭肌再定位[48]。
但目前針對機器人在HOCM中的應用多為個案或小樣本回顧性研究，且缺乏與傳統手術的直接對比，因此該術式的安全性及有效性仍有待進一步研究的證實。
5 現存爭議
自室間隔心肌切除術提出以來，其經不斷的演進及改良，已是HOCM外科矯治中不可或缺的部分。但隨著針對HOCM中二尖瓣異常的研究不斷涌現，是否應行室間隔心肌切除同期處理二尖瓣以及以何種方式處理引起諸多爭議[5,11-13,53]。
為了同時矯治室間隔肥厚和二尖瓣異常，Swistel等[54]提出了經典的“切除-折疊-松解（RPR）”術式，即針對肥厚的室間隔進行擴大性切除、針對過于冗長的二尖瓣瓣葉進行折疊及針對存在異常拴系的乳頭肌進行松解。RPR策略從邏輯上講是頗為合理的，即盡可能糾正所有存在的異常，達到所謂的“解剖矯治”。且從術后結局看，RPR策略的矯治效果亦較為理想[14-15,19,55]。但相較于單純擴大室間隔心肌切除而言，RPR矯治策略延長體外循環時間并增加了手術的復雜性[44]，且以二尖瓣瓣葉折疊為代表的二尖瓣處理是否切實有效亦無定論[12]。
以Mayo Clinic為代表的醫學中心堅持以單純擴大室間隔心肌切除術作為HOCM患者的外科矯治策略，其強調應僅在二尖瓣存在原發病變時考慮行二尖瓣手術[12,16]。一項來自Mayo Clinic的研究[12]回顧了2107例HOCM外科矯治手術，其結果顯示：在無二尖瓣原發病變時，96.1%的HOCM外科矯治均可通過單純擴大室間隔心肌切除術完成，且矯治效果頗為理想[12]。其認為充分的擴大室間隔心肌切除足以實現SAM和LVOT梗阻的消除，二尖瓣手術則更多的是作為室間隔心肌切除不充分時的補救措施[1,19]。但Mayo Clinic在對本中心外科策略的敘述中提及其會在行擴大室間隔心肌切除的同時進行瓣下異常腱索的松解[56]，因此其所謂的“二尖瓣手術”可能更多是指針對瓣葉及乳頭肌的手術。此外，另一項同樣來自Mayo Clinic的研究[57]顯示：二尖瓣前葉的長度與LVOT的壓差無關，相較于前葉<30 mm的HOCM患者，前葉長度>30 mm的患者的LVOT壓差并無顯著增加（49 mm Hg vs 50.5 mm Hg,，P=0.76)，且前葉長度亦與術后LVOT壓差降低程度無關。該研究暗示了二尖瓣前葉折疊可能并不如想象中那般有效，同時進一步佐證了單純擴大室間隔心肌切除術的合理性。
近年來，一類特殊類型的HOCM患者群體逐漸受到重視，其僅有輕度室間隔肥厚（≤19 mm），但存在頗為顯著的SAM相關性LVOT梗阻[19]。針對此類患者，由于室間隔相對菲薄，單純的擴大室間隔心肌切除可能難以達到理想的矯治效果，而過于激進的室間隔心肌切除又可能導致災難性的室間隔缺損，故而二尖瓣置換是此類患者既往的主要矯治策略[58]。為解決這一問題，Ferrazzi等[11]率先報道以相對保守的室間隔心肌切除聯合二尖瓣次級腱索切除的矯治策略，其證實了相較于單純的保守室間隔心肌切除，以此種策略矯治后，患者LVOT壓差的降低及心功能的改善均更為顯著。隨后，該策略被部分術者應用于非選擇性的HOCM患者中，并展示出了頗為理想的矯治效果[59-60]。不同于保守的室間隔心肌切除，Ram等[2]選擇以擴大室間隔心肌切除聯合二尖瓣次級腱索切除作為非選擇性HOCM患者的外科矯治策略，在展現出良好效果的同時，該策略矯治后的LVOT壓差較單純擴大室間隔心肌切除術后更低。此外，尚有研究[49]證實：在中期隨訪階段，相較于單純室間隔心肌切除，在室間隔心肌切除聯合二尖瓣手術后，患者遠期復發中度及以上二尖瓣反流風險更低。綜上，考慮到二尖瓣瓣葉手術的復雜性及耗時性、以及在部分患者中單純室間隔心肌切除的局限性，室間隔心肌切除聯合二尖瓣次級腱索切除可能是一種更優的HOCM外科矯治策略。
6 總結
在HOCM患者中，除室間隔肥厚外，二尖瓣異常亦廣泛存在，并對SAM和LVOT梗阻做出了貢獻。在HOCM的外科矯治中，除擴大室間隔心肌切除外，各種針對二尖瓣異常的手術操作亦被選用，但關于這些操作是否必須尚存爭議。相關領域仍需要更多的臨床研究以輔助外科決策，但不同矯治策略間的直接對比性研究尚甚為匱乏。我們推薦HOCM患者應于經驗豐富的心臟中心接受外科矯治，而矯治策略應結合患者的個體情況而定。
利益沖突：無。
作者貢獻：李碧蘭負責邏輯構思及初稿撰寫；李婭姣、何澤棟、謝林負責參考文獻的查找篩選、文章配圖及稿件修改；錢宏負責選題、構思、稿件修改及審校。
肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一種以室間隔肥厚及動態性左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻為特點的一種遺傳性心肌病，其患病率約為0.2%[1-2]。收縮期二尖瓣前向運動（systolic anterior motion，SAM）是導致動態性LVOT梗阻的最主要原因[3-4]。HOCM患者的臨床表現主要為心力衰竭及惡性心律失常[1]。目前針對HOCM的治療主要包括藥物治療、室間隔削減治療（septal reduction therapy，SRT）及埋植式除顫儀（implanted cardiac defibrillator，ICD）植入[5]。SRT包括外科室間隔心肌切除術、室間隔酒精消融術及室間隔射頻消融術，其在目前被認為是可實現SAM消除和患者癥狀緩解的主要治療手段[6]，而其中的室間隔心肌切除術則被認為是HOCM外科矯治的標準術式[4]。
除室間隔肥厚外，二尖瓣異常亦在HOCM患者中廣泛存在[7-10]，包括瓣葉異常、腱索異常及乳頭肌異常（圖1）。目前，針對是否應在進行室間隔心肌切除的同時對二尖瓣進行處理以及應以何種方式處理尚存在爭議[5,11-13]。部分中心選擇積極地處理二尖瓣異常，而另有中心則認為單純的擴大室間隔心肌切除足以帶來理想的矯治效果[12,14-16]。本文綜合敘述了HOCM患者中所存在的二尖瓣異常及對應的外科處理策略；同時，亦對現有的臨床研究進行了總結，闡釋了HOCM外科矯治中的爭議。
1 收縮期二尖瓣前向運動發生機制
在HOCM患者中，SAM是導致LVOT動態性梗阻的最主要原因，但對SAM發生機制的認識卻歷經坎坷。起初，文丘里效應（Venturi effect）被認為是引起SAM的始動因素，即收縮期通過狹窄的LVOT的高速血流產生的壓差可將二尖瓣“吸”向室間隔[17]。但后續研究[17]發現，在SAM初期，通過LVOT的血流無明顯加速，表明文丘里效應并非SAM發生的始動因素。后續研究[18]發現，左心室內異常血流對二尖瓣瓣葉的直接“推擠”或是“拖曳”效應才是SAM發生的始動因素。在等容收縮期及射血期，肥厚的室間隔將左心室內的血流向二尖瓣瓣葉側引導，使其直接對冗余的二尖瓣瓣葉產生沖擊，并將其推向室間隔；而在瓣葉與室間隔接觸后，由此產生的LVOT顯著的壓差則更進一步通過文丘里效應加重并維持SAM [19]。目前研究[20]提示，雖然血流因素是SAM發生的關鍵，但不可否認的是二尖瓣解剖異常亦對其有所貢獻，二尖瓣瓣葉冗長、瓣下次級腱索栓系和乳頭肌位移及直接插入瓣葉等解剖異常均可使二尖瓣瓣葉更為接近室間隔，進而促進SAM的發生。因此有觀點[5]認為，在進行HOCM外科矯治時，為徹底消除SAM及LVOT梗阻，除擴大室間隔心肌切除外，二尖瓣的處理亦可能具有重要作用。
2 室間隔削減治療
室間隔厚度的削減是HOCM外科矯治中不可或缺的重要部分，亦是諸多對二尖瓣處理態度相對保守的術者在手術矯治中的唯一處理。有研究[12,16,21]表明，單純的室間隔心肌切除術可實現LVOT壓差的顯著減低和二尖瓣反流的顯著改善，術后殘余LVOT壓差>20 mm Hg（1 mm Hg=1.333 kPa）的患者比例<2%，僅1%～1.7%的患者術后殘存中度及以上二尖瓣反流，且術后患者的遠期生存與正常人群近似。在目前心臟外科手術微創化趨勢的推動下，亦有術者嘗試擺脫體外循環的限制，以微創方式削減室間隔厚度。繼室間隔酒精消融術后，室間隔射頻消融治療與經心尖室間隔心肌微創旋切術亦被提出，其均可使患者的LVOT梗阻和二尖瓣反流獲得顯著改善[6,22-23]。上述研究均為小樣本的單臂研究，缺乏與單純室間隔心肌切除術的對比，其具體安全性及有效性有待進一步論證。此外，上述策略無法對二尖瓣并存異常進行同期處理，因此應在謹慎評估后選用。
3 二尖瓣異常及其外科處理
HOCM中的二尖瓣異常是多層面的，包括瓣葉異常、腱索異常及乳頭肌異常[19]。上述異常可獨立存在，亦常同時發生，針對這些異常的外科處理策略將在后文分別詳述。
3.1 二尖瓣瓣葉異常及外科處理
HOCM中的二尖瓣的瓣葉異常主要表現為瓣葉延長及瓣葉松弛度增加。二尖瓣瓣葉冗長及瓣葉面積增加在HOCM患者中廣泛存在[7,24-25]，其中二尖瓣前葉的顯著延長在HOCM中尤為常見，而對合緣以下的冗余瓣葉組織則對SAM的發生有所貢獻[7,26]。HOCM中單純的二尖瓣后葉延長亦有報道[20,27]，且冗余的二尖瓣后葉組織亦可在異常血流的作用下引發SAM，進而導致LVOT梗阻[28]。除瓣葉延長外，二尖瓣瓣葉的松弛度亦有增加，使瓣葉在收縮期可發生顯著形變繼而促進SAM的發生。
二尖瓣瓣葉冗長可通過瓣葉折疊及切除進行糾正，此外，尚可通過二尖瓣瓣葉延展增加其剛性，以避免松弛的瓣葉在收縮期發生過度形變。依據二尖瓣瓣葉折疊的方式不同，其可被分為水平折疊及垂直折疊兩類。水平折疊即在垂直于二尖瓣前葉長軸的徑線上進行瓣葉折疊（圖2a），其是更為常用的折疊方式[14-15,29]。水平折疊可有效縮短二尖瓣瓣葉長度并消除瓣葉的松弛部分，進而避免冗余的瓣葉組織在血流的沖擊下產生SAM[14,29]。垂直折疊即在平行于二尖瓣前葉長軸的徑線上進行折疊（圖2b），其折疊部分通常為二尖瓣前葉A2區[30]。該策略的理論依據為減小瓣葉與血流接觸的面積，但其并不改變瓣葉長度[30]。此外，有術者[19]指出該種策略尚可能干擾二尖瓣對合，進而導致中心性二尖瓣反流的發生[19]。
部分情況下，縱使在進行二尖瓣前葉折疊后，仍可能存在部分冗余的瓣葉組織，其通常位于A2區且伴有極度松弛的腱索附著，此時可能需要輔助以瓣葉切除以達到理想的效果[5]。瓣葉切除的決定及切除的范圍需結合術前影像學檢查及術中探查的結果做出，應格外注意瓣葉切除后可能發生的二尖瓣脫垂[19]。當SAM是由于二尖瓣后葉與室間隔接觸所致時，通常需要切除部分后葉組織[27]。在通過主動脈切口完成室間隔心肌切除后，冗余的后葉組織常可得到良好暴露。當存在后葉顯露困難時，有術者[19]主張通過左心房切口暴露二尖瓣，隨后利用三角形切口完成瓣葉切除。
除瓣葉折疊及切除外，尚有術者選擇以植入補片的方式進行二尖瓣延展（圖2c）。在進行二尖瓣瓣葉延展時，所選擇的補片材料為經戊二醛固定后的自體心包[31]。在經主動脈切口完成室間隔心肌切除后，在二尖瓣前葉上做一起自二尖瓣幕簾至粗糙帶的縱行切口，而后將補片連續縫合至瓣葉上[31]。由于戊二醛處理后的自體心包組織具有較為良好的剛性，不易在血流的沖擊下發生形變，而瓣葉的延展亦能增加原本松弛的瓣下腱索的張力，避免瓣葉在收縮期發生位移，因此該種策略能在一定程度上減輕SAM[31-32]。但此種策略會增加手術操作的復雜性，延長體外循環時間，潛在風險更高。
出于直接限制二尖瓣瓣葉活動度的考量，在經過篩選的患者中，部分術者會選擇以室間隔心肌切除聯合Alfieri緣對緣修復技術進行HOCM矯治，且取得了較為理想的效果[33-34]。隨著MitraClip技術的問世，有術者開始探索其在外科手術高風險的HOCM患者中的可行性[35]。在一項病例系列研究[36]中，在二尖瓣A2-P2區植入一枚MitraClip后，5例患者均獲得了顯著的LVOT壓差降低、二尖瓣反流減輕和癥狀改善。但上述研究中有3例患者在隨訪過程中LVOT的峰值流速仍>5 m/s，提示著該策略在LVOT梗阻緩解方面的局限性。近年來，我國亦有術者[37-38]選擇以MitraClip針對外科手術高風險的HOCM患者進行矯治，并取得了理想的效果。但目前該領域的證據多為個案報道或是病例系列研究，MitraClip在HOCM中單獨應用的安全性及有效性尚有待進一步驗證。此外，結合此前在單純SRT中所討論的微創SRT治療手段對二尖瓣處理的局限性，如將室間隔射頻消融/室間隔心肌微創旋切技術與微創二尖瓣緣對緣修復技術相結合，可能有機會獲得理想的治療效果。
3.2 二尖瓣腱索異常及外科處理
二尖瓣的次級腱索在正常個體中的作用為維持左心室在收縮期的形態和功能[8,39]。HOCM中的二尖瓣腱索異常主要表現為次級腱索對二尖瓣前葉的拴系，異常的腱索通常呈顯著增厚、短縮的形態，并且腱索附著的瓣葉處亦可能存在增厚及纖維化[7,11,19]。異常次級腱索對二尖瓣前葉造成的拴系可在限制瓣葉活動度的同時使瓣葉更加靠近室間隔，進而促進了SAM的發生[40]。
HOCM外科矯治中對腱索處理為異常次級腱索切除（圖3），以避免二尖瓣瓣葉受其拴系而前移[5]。術前超聲及磁共振可初步明確異常腱索的存在，進一步確認有待術中探查[1]。在完成主動脈切口及室間隔心肌切除后，將二尖瓣前葉向左心房推壓，以明確導致拴系的異常腱索，隨后予以切除，如若腱索在瓣葉附著處存在異常增厚的纖維組織，應同時予以切除[11]。
室間隔心肌切除聯合次級腱索切除起初由Ferrazzi等[11]和Binaco等[41]率先報道，該術式除可獲得與單純室間隔心肌切除相等的LVOT梗阻緩解外，尚可使二尖瓣瓣葉的位置恢復至更接近于正常生理狀態的水平，有效減少了瓣葉因受到栓系而產生的位移。除對瓣葉具有積極影響外，該術式亦可使主動脈與二尖瓣間的瓣環夾角恢復至更接近生理狀態的水平，使二尖瓣瓣葉及其瓣下結構遠離室間隔[2]。既往有觀點認為應在二尖瓣成形術中謹慎選用次級腱索切除，因其可能帶來遠期二尖瓣反流的復發[42-43]。但目前證據提示：相較于單純室間隔心肌切除，室間隔心肌切除聯合次級腱索切除并不會增加患者復發二尖瓣反流的風險，術后總體復發二尖瓣反流的概率為2%～5%[2,11,44]。
3.3 二尖瓣乳頭肌異常及外科處理
二尖瓣的乳頭肌異常主要表現為乳頭肌的位置異常及乳頭肌直接插入二尖瓣瓣葉。乳頭肌位置異常主要表現為前外側乳頭肌向左心室前方及基底部移動，導致二尖瓣瓣葉受到牽拉而靠近室間隔，此種位置改變除乳頭肌自身起源異常外，尚可由于乳頭肌與左心室游離壁間異常肌性連接的牽拉所致[9,14,45]。有研究[9]表明，在無室間隔肥厚的動物模型中，單純的乳頭肌位置前移便可導致SAM及LVOT壓差的產生。此外，部分前移的乳頭肌尚合并有二分叉畸形[45]。在約10%的HOCM患者中，尚存在乳頭肌直接插入二尖瓣瓣葉[10,46-47]。在此種情況下，除SAM外，位置異常且顯著肥厚的乳頭肌本身便可導致LVOT梗阻[47]。
HOCM外科矯治中針對乳頭肌的處理主要包括乳頭肌松解及乳頭肌部分切除。如患者同時存在乳頭肌分叉畸形及活動度顯著增加，有術者會選擇以帶墊片的縫線進行乳頭肌“再定位”[48]。
乳頭肌松解常通過擴大室間隔心肌切除一并實現，即在進行室間隔心肌切除時，將切除范圍向側方延展并越過前外側乳頭肌起點，這將使得乳頭肌位置后移[46]。乳頭肌松解尚包括乳頭肌與左心室游離壁間的異常肌性連接的切除（圖4b），這些肌性連接的切除亦可使乳頭肌的位置后移，進而使得二尖瓣瓣葉遠離LVOT，以消除SAM[14,29,46]。
當存在異常乳頭肌直接插入二尖瓣瓣葉且并不與瓣葉游離緣相連接時，則需要進行乳頭肌的部分切除（圖4c），以實現二尖瓣瓣葉松解[46]。另一類特殊的乳頭肌部分切除被稱為“乳頭肌瘦身”，其是指在乳頭肌的長軸上進行縱向切除以削減其厚度（圖4a），該策略多在乳頭肌顯著肥厚且直接造成LVOT梗阻時使用[19,47]。
4 腔鏡及機器人手術
近年來，腔鏡和機器人手術在心臟外科中的應用逐漸增加，促進了心臟外科微創化的發展進程。目前已有術者報道[48-52]腔鏡及機器人輔助下的HOCM矯治，初步闡釋了其可行性及手術策略。
腔鏡或機器人輔助下的HOCM矯治通過股動靜脈建立體外循環，隨后經左心房切口入路，于二尖瓣前葉根部做切口，松解二尖瓣前葉，顯露室間隔并行室間隔心肌切除[50-52]。由于該策略存在二尖瓣前葉切口，因此術中需同期行瓣葉手術。有術者主張進行瓣葉切口的直接縫合，在關閉切口的同時縮短二尖瓣前葉的長度[48]；而有術者則通過補片延展的方式關閉瓣葉切口，并同期進行二尖瓣成形環植入[51]。除瓣葉手術外，有術者在同期進行乳頭肌再定位[48]。
但目前針對機器人在HOCM中的應用多為個案或小樣本回顧性研究，且缺乏與傳統手術的直接對比，因此該術式的安全性及有效性仍有待進一步研究的證實。
5 現存爭議
自室間隔心肌切除術提出以來，其經不斷的演進及改良，已是HOCM外科矯治中不可或缺的部分。但隨著針對HOCM中二尖瓣異常的研究不斷涌現，是否應行室間隔心肌切除同期處理二尖瓣以及以何種方式處理引起諸多爭議[5,11-13,53]。
為了同時矯治室間隔肥厚和二尖瓣異常，Swistel等[54]提出了經典的“切除-折疊-松解（RPR）”術式，即針對肥厚的室間隔進行擴大性切除、針對過于冗長的二尖瓣瓣葉進行折疊及針對存在異常拴系的乳頭肌進行松解。RPR策略從邏輯上講是頗為合理的，即盡可能糾正所有存在的異常，達到所謂的“解剖矯治”。且從術后結局看，RPR策略的矯治效果亦較為理想[14-15,19,55]。但相較于單純擴大室間隔心肌切除而言，RPR矯治策略延長體外循環時間并增加了手術的復雜性[44]，且以二尖瓣瓣葉折疊為代表的二尖瓣處理是否切實有效亦無定論[12]。
以Mayo Clinic為代表的醫學中心堅持以單純擴大室間隔心肌切除術作為HOCM患者的外科矯治策略，其強調應僅在二尖瓣存在原發病變時考慮行二尖瓣手術[12,16]。一項來自Mayo Clinic的研究[12]回顧了2107例HOCM外科矯治手術，其結果顯示：在無二尖瓣原發病變時，96.1%的HOCM外科矯治均可通過單純擴大室間隔心肌切除術完成，且矯治效果頗為理想[12]。其認為充分的擴大室間隔心肌切除足以實現SAM和LVOT梗阻的消除，二尖瓣手術則更多的是作為室間隔心肌切除不充分時的補救措施[1,19]。但Mayo Clinic在對本中心外科策略的敘述中提及其會在行擴大室間隔心肌切除的同時進行瓣下異常腱索的松解[56]，因此其所謂的“二尖瓣手術”可能更多是指針對瓣葉及乳頭肌的手術。此外，另一項同樣來自Mayo Clinic的研究[57]顯示：二尖瓣前葉的長度與LVOT的壓差無關，相較于前葉<30 mm的HOCM患者，前葉長度>30 mm的患者的LVOT壓差并無顯著增加（49 mm Hg vs 50.5 mm Hg,，P=0.76)，且前葉長度亦與術后LVOT壓差降低程度無關。該研究暗示了二尖瓣前葉折疊可能并不如想象中那般有效，同時進一步佐證了單純擴大室間隔心肌切除術的合理性。
近年來，一類特殊類型的HOCM患者群體逐漸受到重視，其僅有輕度室間隔肥厚（≤19 mm），但存在頗為顯著的SAM相關性LVOT梗阻[19]。針對此類患者，由于室間隔相對菲薄，單純的擴大室間隔心肌切除可能難以達到理想的矯治效果，而過于激進的室間隔心肌切除又可能導致災難性的室間隔缺損，故而二尖瓣置換是此類患者既往的主要矯治策略[58]。為解決這一問題，Ferrazzi等[11]率先報道以相對保守的室間隔心肌切除聯合二尖瓣次級腱索切除的矯治策略，其證實了相較于單純的保守室間隔心肌切除，以此種策略矯治后，患者LVOT壓差的降低及心功能的改善均更為顯著。隨后，該策略被部分術者應用于非選擇性的HOCM患者中，并展示出了頗為理想的矯治效果[59-60]。不同于保守的室間隔心肌切除，Ram等[2]選擇以擴大室間隔心肌切除聯合二尖瓣次級腱索切除作為非選擇性HOCM患者的外科矯治策略，在展現出良好效果的同時，該策略矯治后的LVOT壓差較單純擴大室間隔心肌切除術后更低。此外，尚有研究[49]證實：在中期隨訪階段，相較于單純室間隔心肌切除，在室間隔心肌切除聯合二尖瓣手術后，患者遠期復發中度及以上二尖瓣反流風險更低。綜上，考慮到二尖瓣瓣葉手術的復雜性及耗時性、以及在部分患者中單純室間隔心肌切除的局限性，室間隔心肌切除聯合二尖瓣次級腱索切除可能是一種更優的HOCM外科矯治策略。
6 總結
在HOCM患者中，除室間隔肥厚外，二尖瓣異常亦廣泛存在，并對SAM和LVOT梗阻做出了貢獻。在HOCM的外科矯治中，除擴大室間隔心肌切除外，各種針對二尖瓣異常的手術操作亦被選用，但關于這些操作是否必須尚存爭議。相關領域仍需要更多的臨床研究以輔助外科決策，但不同矯治策略間的直接對比性研究尚甚為匱乏。我們推薦HOCM患者應于經驗豐富的心臟中心接受外科矯治，而矯治策略應結合患者的個體情況而定。
利益沖突：無。
作者貢獻：李碧蘭負責邏輯構思及初稿撰寫；李婭姣、何澤棟、謝林負責參考文獻的查找篩選、文章配圖及稿件修改；錢宏負責選題、構思、稿件修改及審校。