術前評估是心臟瓣膜手術的關鍵環節。本文討論了心臟瓣膜手術術前評估需重視的問題，包括：高血壓對主動脈瓣病變程度的影響以及如何提高臨床評估的準確性；準確識別功能性三尖瓣反流，以選擇合適的手術技術；同時需要進行右室功能檢測，并使用風險評分模型，以更好地把握手術時機和指征，提高療效；重視慢性心房顫動并發的房性二尖瓣和/或三尖瓣反流的評估，合理選擇介入和外科手術治療。
引用本文： 徐志云. 心臟瓣膜病術前評估：需重視的常見問題. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(6): 814-817. doi: 10.7507/1007-4848.202401002 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心臟瓣膜手術是成人心血管手術中最常見的手術之一，術前評估是其關鍵環節，涉及瓣膜病變程度、手術時機和指征、手術方法和手術風險等多個方面。結合我國心臟瓣膜病目前診療過程中的實際情況，以下4個方面應得到充分重視。
1 重視高血壓對主動脈瓣病變的影響，提高臨床評估的準確性
心臟瓣膜病常合并有高血壓，尤其是老年鈣化性主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）更為常見。目前評估AS嚴重程度主要是依據心臟超聲測定的主動脈瓣跨瓣流速，跨瓣流速受主動脈瓣口大小、左室功能、動脈壓等因素的影響，當其他參數不變時，動脈壓升高（主要是舒張壓），跨瓣流速會相應降低，低估AS程度，甚至出現低流速、低跨瓣壓差而左室功能正常的反常情況[1]。當患者存在嚴重高血壓時，會明顯低估AS程度，延誤手術時機；當患者高血壓不穩定時，超聲所測定的AS程度也會呈現不同的結果，引起誤判。因此，超聲檢查前測量血壓，可以為評估AS程度提供參考；控制好高血壓（一般為120～139/70～90 mm Hg，不應低于120/70 mm Hg）有利于正確評估AS 程度，同時可以減輕或避免高血壓對心肌肥厚的影響，也利于減輕心臟負荷。
高血壓也同樣影響主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）的程度，主動脈舒張壓升高，AR反流量會相應增加，這種情況主要見于輕、中度AR。因此，在心臟超聲檢查評估AR程度時，應注意有無高血壓；控制好高血壓，也有利于減輕或延緩輕、中度AR發展進程。實際上，長期高血壓本身可以導致主動脈根部擴大，出現AR。
2 重視功能性三尖瓣反流的分型，提高手術修復效果
功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）約占三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）病因的90%。手術方法主要是三尖瓣環成形術，但術后TR的復發率很高。文獻[2]報道三尖瓣環成形術后早期（術后3個月），中重度TR的復發率高達34%；Fukuda等[3]報道應用成形環術后8年，中、重度TR的復發率為17%（硬質環）和18%（軟質環），而用DeVega或心包條縮環術后分別為33%和37%；Tang 等[4]報道DeVega成形術后15年，中、重度TR復發率為35%，成形環為17%；即使應用3D成形環，術后1年中、重度TR復發率仍然高達14%[5]。上述FTR術后高復發率迄今并無明顯改善，亟待解決。
FTR包括房性FTR和室性FTR，前者是右房功能障礙如慢性心房顫動（atrial fibrillation，AF），導致三尖瓣環擴大引起FTR，單用成形環即可解決問題。而室性FTR是由于右室功能受損、右室擴大，導致三尖瓣環擴大，同時合并有瓣葉栓系，瓣葉栓系是室性FTR特征性征象，也是右室功能受損的結果[6]。因此，室性FTR應用成形環僅僅是解決瓣環擴大，并沒有解決瓣葉栓系，術后因正性肌力藥和利尿劑的強化治療，右室功能明顯改善，往往在出院時無TR，弱化利尿治療后或者心臟運動負荷增加，又會呈現右室功能障礙，術后3個月或6個月后往往出現中度或重度TR。臨床研究[7]也證實瓣葉栓系是術后TR復發的獨立危險因素，單純應用成形環不足以糾正瓣葉栓系問題。
解決瓣葉栓系是提高手術治療室性FTR臨床效果的關鍵，但目前仍有不少術者認識不足或不夠重視，仍然僅僅放置成形環。手術處理室性FTR，目前主要有兩種方法：（1）“三葉草技術”[8]，使前、后和隔瓣葉對合，手術簡單，但要避免三尖瓣口狹窄，臨床應用例數有限，長期療效有待進一步證實；（2）應用自體心包加寬三尖瓣前葉或者前、后葉，顯著提升了三尖瓣前或前、后葉與隔瓣葉的對合面[9]，可以很好地解決瓣葉栓系問題，臨床應用較多，療效確實，但缺少長期隨訪結果[10]。筆者也在臨床應用該技術取得了優良的效果。瓣葉栓系到什么程度需要采用上述技術，目前一般認為栓系高度≥8 mm時應用該技術[9]。
由此可見，術前鑒別房性和室性FTR的臨床意義非常重要。超聲檢查能夠準確鑒別[5]：室性FTR特征性征象為瓣葉栓系、右室擴大和右室功能障礙，這是與房性FTR的根本區別（表1）。
表1
房性和室性功能性三尖瓣反流心臟超聲檢查鑒別診斷
3 重視三尖瓣反流患者右室功能檢查和風險評估
目前，左心瓣膜病合并TR或孤立性TR患者的術前超聲檢查主要是檢測TR程度，絕大多數沒有檢測是否存在室性FTR和右室功能，而這兩項指標不僅與手術方法的選擇相關，而且與手術指征和手術效果有密切的相關性。Sala等[11]報道孤立性TR的手術死亡率在右室功能正常、輕度障礙組為0.0%，在右室功能中、重度障礙組高達15.3%，而且重度右室功能障礙患者中長期效果很差，是否值得外科或介入手術干預仍存疑。因此，術前評估右室功能，尤其是對重度TR、右室明顯擴大、肺動脈高壓、左心瓣膜術后晚期重度TR等患者尤為重要，這些患者多有不同程度的右室功能障礙。
評估右室功能的心臟超聲指標主要有：三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右室面積變化分數（fractional area change，FAC）以及瓣環收縮期峰值流速（peak systolic annular velocity，PSAV）。目前沒有右室功能障礙分級的具體定量指標，若TAPSE<17 mm，FAC<40%，或PSAV<9.5 cm/s，則認為有中度右室功能障礙[10]。
主動脈瓣或二尖瓣手術目前常用美國胸外科醫師學會或EuroSCORE評分來評估手術風險。但三尖瓣手術尚缺乏公認的風險預測模型，一般套用二尖瓣手術的風險評分，實際上是明顯低估了三尖瓣手術風險。Dreyfus等[12]于2022年發表了TRI-SCORE風險預測模型評估孤立性TR的手術風險（表2、圖1），預測死亡率和實際死亡率相關性優良。TRI-SCORE具有良好的風險預測價值，可以作為孤立性TR的術前風險評估模型。
表2
孤立性TR術后住院死亡的危險因素和評分（分）
圖1
依據風險評分模型預測住院死亡率
4 重視慢性心房顫動并發的房性二尖瓣和/或三尖瓣反流的術前評估，合理選擇介入和外科手術治療
慢性AF導致左、右房功能障礙，常并發房性功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）和房性FTR，房性FTR往往重于房性FMR。內科射頻消融技術治療慢性AF，轉復正常竇性心律，恢復左、右房功能，可以糾正房性FTR和FMR，相較于外科手術具有非常顯著的優勢。但慢性AF本身可以引起左、右房肌間質纖維化，而出現的房性FTR和FMR也可以進一步加重心房擴大和心肌間質纖維化。因此，不少患者無法通過射頻消融手術消除AF或者術后易復發，或殘存FTR和/或FMR。外科手術不僅可以術中消融糾正AF，同時可以行二、三尖瓣成形術，即使術后AF復發，仍然可在防止MR、ＴR或反流加重方面起到有益作用。近年較多臨床研究[13-16]探索此部分患者的手術方式選擇，盡管目前尚無相關的隨機對照試驗，結合文獻證據，建議射頻消融的適應證為：AF并發中度重FTR（無或輕度瓣葉栓系、輕度右房擴大），或者AF并發的輕中度FMR（左房擴大輕、左室基本正常、輕度二尖瓣環擴大）；建議外科手術的適應證為：AF并發的嚴重FTR［瓣葉栓系較重（>6 mm）、右房擴大明顯］，或者AF并發的重度FMR（左房擴大明顯、左室擴大和二尖瓣環擴大較明顯）。在外科手術糾正房性FMR時，既要糾正擴大的二尖瓣環，也要注意慢性AF所致的后瓣葉栓系問題，這樣才能取得更好的手術效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐志云提出想法，查閱資料，撰寫文章。
心臟瓣膜手術是成人心血管手術中最常見的手術之一，術前評估是其關鍵環節，涉及瓣膜病變程度、手術時機和指征、手術方法和手術風險等多個方面。結合我國心臟瓣膜病目前診療過程中的實際情況，以下4個方面應得到充分重視。
1 重視高血壓對主動脈瓣病變的影響，提高臨床評估的準確性
心臟瓣膜病常合并有高血壓，尤其是老年鈣化性主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）更為常見。目前評估AS嚴重程度主要是依據心臟超聲測定的主動脈瓣跨瓣流速，跨瓣流速受主動脈瓣口大小、左室功能、動脈壓等因素的影響，當其他參數不變時，動脈壓升高（主要是舒張壓），跨瓣流速會相應降低，低估AS程度，甚至出現低流速、低跨瓣壓差而左室功能正常的反常情況[1]。當患者存在嚴重高血壓時，會明顯低估AS程度，延誤手術時機；當患者高血壓不穩定時，超聲所測定的AS程度也會呈現不同的結果，引起誤判。因此，超聲檢查前測量血壓，可以為評估AS程度提供參考；控制好高血壓（一般為120～139/70～90 mm Hg，不應低于120/70 mm Hg）有利于正確評估AS 程度，同時可以減輕或避免高血壓對心肌肥厚的影響，也利于減輕心臟負荷。
高血壓也同樣影響主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）的程度，主動脈舒張壓升高，AR反流量會相應增加，這種情況主要見于輕、中度AR。因此，在心臟超聲檢查評估AR程度時，應注意有無高血壓；控制好高血壓，也有利于減輕或延緩輕、中度AR發展進程。實際上，長期高血壓本身可以導致主動脈根部擴大，出現AR。
2 重視功能性三尖瓣反流的分型，提高手術修復效果
功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）約占三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）病因的90%。手術方法主要是三尖瓣環成形術，但術后TR的復發率很高。文獻[2]報道三尖瓣環成形術后早期（術后3個月），中重度TR的復發率高達34%；Fukuda等[3]報道應用成形環術后8年，中、重度TR的復發率為17%（硬質環）和18%（軟質環），而用DeVega或心包條縮環術后分別為33%和37%；Tang 等[4]報道DeVega成形術后15年，中、重度TR復發率為35%，成形環為17%；即使應用3D成形環，術后1年中、重度TR復發率仍然高達14%[5]。上述FTR術后高復發率迄今并無明顯改善，亟待解決。
FTR包括房性FTR和室性FTR，前者是右房功能障礙如慢性心房顫動（atrial fibrillation，AF），導致三尖瓣環擴大引起FTR，單用成形環即可解決問題。而室性FTR是由于右室功能受損、右室擴大，導致三尖瓣環擴大，同時合并有瓣葉栓系，瓣葉栓系是室性FTR特征性征象，也是右室功能受損的結果[6]。因此，室性FTR應用成形環僅僅是解決瓣環擴大，并沒有解決瓣葉栓系，術后因正性肌力藥和利尿劑的強化治療，右室功能明顯改善，往往在出院時無TR，弱化利尿治療后或者心臟運動負荷增加，又會呈現右室功能障礙，術后3個月或6個月后往往出現中度或重度TR。臨床研究[7]也證實瓣葉栓系是術后TR復發的獨立危險因素，單純應用成形環不足以糾正瓣葉栓系問題。
解決瓣葉栓系是提高手術治療室性FTR臨床效果的關鍵，但目前仍有不少術者認識不足或不夠重視，仍然僅僅放置成形環。手術處理室性FTR，目前主要有兩種方法：（1）“三葉草技術”[8]，使前、后和隔瓣葉對合，手術簡單，但要避免三尖瓣口狹窄，臨床應用例數有限，長期療效有待進一步證實；（2）應用自體心包加寬三尖瓣前葉或者前、后葉，顯著提升了三尖瓣前或前、后葉與隔瓣葉的對合面[9]，可以很好地解決瓣葉栓系問題，臨床應用較多，療效確實，但缺少長期隨訪結果[10]。筆者也在臨床應用該技術取得了優良的效果。瓣葉栓系到什么程度需要采用上述技術，目前一般認為栓系高度≥8 mm時應用該技術[9]。
由此可見，術前鑒別房性和室性FTR的臨床意義非常重要。超聲檢查能夠準確鑒別[5]：室性FTR特征性征象為瓣葉栓系、右室擴大和右室功能障礙，這是與房性FTR的根本區別（表1）。
表1
房性和室性功能性三尖瓣反流心臟超聲檢查鑒別診斷
3 重視三尖瓣反流患者右室功能檢查和風險評估
目前，左心瓣膜病合并TR或孤立性TR患者的術前超聲檢查主要是檢測TR程度，絕大多數沒有檢測是否存在室性FTR和右室功能，而這兩項指標不僅與手術方法的選擇相關，而且與手術指征和手術效果有密切的相關性。Sala等[11]報道孤立性TR的手術死亡率在右室功能正常、輕度障礙組為0.0%，在右室功能中、重度障礙組高達15.3%，而且重度右室功能障礙患者中長期效果很差，是否值得外科或介入手術干預仍存疑。因此，術前評估右室功能，尤其是對重度TR、右室明顯擴大、肺動脈高壓、左心瓣膜術后晚期重度TR等患者尤為重要，這些患者多有不同程度的右室功能障礙。
評估右室功能的心臟超聲指標主要有：三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右室面積變化分數（fractional area change，FAC）以及瓣環收縮期峰值流速（peak systolic annular velocity，PSAV）。目前沒有右室功能障礙分級的具體定量指標，若TAPSE<17 mm，FAC<40%，或PSAV<9.5 cm/s，則認為有中度右室功能障礙[10]。
主動脈瓣或二尖瓣手術目前常用美國胸外科醫師學會或EuroSCORE評分來評估手術風險。但三尖瓣手術尚缺乏公認的風險預測模型，一般套用二尖瓣手術的風險評分，實際上是明顯低估了三尖瓣手術風險。Dreyfus等[12]于2022年發表了TRI-SCORE風險預測模型評估孤立性TR的手術風險（表2、圖1），預測死亡率和實際死亡率相關性優良。TRI-SCORE具有良好的風險預測價值，可以作為孤立性TR的術前風險評估模型。
表2
孤立性TR術后住院死亡的危險因素和評分（分）
圖1
依據風險評分模型預測住院死亡率
4 重視慢性心房顫動并發的房性二尖瓣和/或三尖瓣反流的術前評估，合理選擇介入和外科手術治療
慢性AF導致左、右房功能障礙，常并發房性功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）和房性FTR，房性FTR往往重于房性FMR。內科射頻消融技術治療慢性AF，轉復正常竇性心律，恢復左、右房功能，可以糾正房性FTR和FMR，相較于外科手術具有非常顯著的優勢。但慢性AF本身可以引起左、右房肌間質纖維化，而出現的房性FTR和FMR也可以進一步加重心房擴大和心肌間質纖維化。因此，不少患者無法通過射頻消融手術消除AF或者術后易復發，或殘存FTR和/或FMR。外科手術不僅可以術中消融糾正AF，同時可以行二、三尖瓣成形術，即使術后AF復發，仍然可在防止MR、ＴR或反流加重方面起到有益作用。近年較多臨床研究[13-16]探索此部分患者的手術方式選擇，盡管目前尚無相關的隨機對照試驗，結合文獻證據，建議射頻消融的適應證為：AF并發中度重FTR（無或輕度瓣葉栓系、輕度右房擴大），或者AF并發的輕中度FMR（左房擴大輕、左室基本正常、輕度二尖瓣環擴大）；建議外科手術的適應證為：AF并發的嚴重FTR［瓣葉栓系較重（>6 mm）、右房擴大明顯］，或者AF并發的重度FMR（左房擴大明顯、左室擴大和二尖瓣環擴大較明顯）。在外科手術糾正房性FMR時，既要糾正擴大的二尖瓣環，也要注意慢性AF所致的后瓣葉栓系問題，這樣才能取得更好的手術效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐志云提出想法，查閱資料，撰寫文章。
