心臟二尖瓣置換是我國心臟瓣膜最常見的手術之一，近年來隨著瓣膜疾病退行性病變增多和患者基礎年齡增大以及生物瓣抗鈣化技術進步，心臟二尖瓣生物瓣置換比例逐年增加。傳統的二尖瓣生物瓣毀損之后需要再次開胸二次換瓣手術，但是心臟和胸骨粘連以及體外循環和心臟停跳導致的損傷對老年和多器官功能不全的患者創傷較大，死亡率和并發癥發生率明顯升高。近年介入瓣膜手術，特別是瓣中瓣介入手術發展很快，心臟跳動下完成對毀損二尖瓣功能的矯治，但其技術流程與常規的主動脈瓣置換手術存在較多差異，因此我們組織撰寫二尖瓣生物瓣毀損的介入瓣中瓣技術流程的多中心專家建議，對于此項技術的培訓和推廣具有較大意義。
引用本文： 張海波, 潘湘斌, 郭應強, 魏來, 楊劍, 周達新, 吳永健, 孟旭, 劉立明, 中國研究型醫院學會心臟瓣膜病學專委會, 亞洲心臟瓣膜學會中國分會. 中國心臟二尖瓣生物瓣毀損介入瓣中瓣技術多中心專家建議. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(8): 1090-1095. doi: 10.7507/1007-4848.202406009 復制
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心臟瓣膜病是我國常見的心臟疾病，每年有數萬例瓣膜病患者接受人工瓣膜置換手術。因為對機械瓣的終生華法林抗凝帶來的出血和血栓風險的顧慮，以及生物瓣抗鈣化技術不斷進步，越來越多的手術患者均選用人工生物瓣。雖然近年我國風濕性瓣膜病發病率逐漸下降，但二尖瓣置換仍為最常見的心臟外科瓣膜置換手術，人工瓣膜選擇上生物瓣的比例越來越高。
所有生物瓣置換術后都會面臨耐久性問題，衰敗后需要二次手術。但生物瓣毀損的二次開胸換瓣手術對于體質較弱的老年患者創傷較大，死亡率和并發癥發生率都遠高于第一次瓣膜置換手術。近年來經導管主動脈瓣植入/置換（transcatheter aortic valve implantation/replacement，TAVI/TAVR）[1]等介入瓣膜技術發展迅速，生物瓣毀損時可行生物瓣內的介入瓣膜治療，被稱為瓣中瓣（valve-in- valve）技術。
二尖瓣生物瓣毀損由于定位更復雜，周圍冠狀動脈、腱索、主動脈瓣、左心耳等解剖更復雜，因此難度更甚于主動脈瓣同類手術。2009年加拿大Cheung 等[2]首次報道經導管瓣中瓣技術成功用于二尖瓣的生物瓣毀損治療。2012年Elmariah 等[3]首次報道在美國進行二尖瓣瓣中瓣技術，2015年日本Tada 等[4]首次報道進行二尖瓣瓣中瓣技術。2017年美國食品藥品監督管理局（FDA）正式批準介入瓣膜應用于主動脈瓣和二尖瓣生物瓣毀損介入瓣中瓣治療[5]。2019年北京安貞醫院團隊[6]首先成功應用短支架定位鍵介入瓣膜完成二尖瓣瓣中瓣手術，并成功在多個中心推廣應用。此后幾年，國內多家中心陸續應用短支架球囊擴張瓣膜行二尖瓣生物瓣毀損治療，效果良好。
TMVR多中心注冊研究[7]納入行二尖瓣瓣中瓣治療患者322例，患者平均STS評分為9.2%±7.2%，紐約心功能分級Ⅳ級占32.3%，左室射血分數（LVEF）53.3%±11.5%。其中有59.9%的納入患者接受經心尖入路完成手術，有38.8%的患者經間隔入路完成手術。手術即刻成功率達到 94.4%，導致手術失敗的原因包括瓣膜移位、需要第二個瓣膜植入、左室流出道梗阻。術后30 d結果顯示，患者全因死亡率僅為6.2%，卒中和致命性出血的發生率皆為2.3%，血管并發癥發生率僅為 1.6%。同時研究還指出，隨著術者經驗積累，患者死亡率和并發癥發生率均有所降低。術后接受抗凝治療的患者較單純抗血小板藥治療術后1年發生血栓事件的幾率明顯降低（6.6% vs. 1.6%，P=0.019）。
1 適應證
二尖瓣生物瓣毀損患者行介入瓣中瓣治療適應證包括：（1）二尖瓣生物瓣中重度及以上狹窄和或二尖瓣中重度以上反流；（2）常規再次開胸體外循環難以承受手術；（3）體質虛弱；（4）心肺肝腎等多臟器明顯功能不全；（5）超聲和CT掃描解剖結構合適者[8]。
常見介入瓣中瓣手術的高風險或禁忌患者包括：（1）難以耐受全身麻醉手術；（2）明確瓣膜存在活動度較大的明顯贅生物；（3）嚴重感染；（4）心房、心室內有明確的血栓；（5）嚴重凝血功能障礙；（6）嚴重出血性疾病等[8-10]。
2 經心尖途徑行二尖瓣瓣中瓣手術流程
2.1 常規準備流程
術前常規進行心臟超聲、冠狀動脈、心電圖、肝腎功能等檢查，使用門控全心動周期心臟增強CT檢測心臟瓣膜、左心室流出道、心尖定位等數據分析，制定手術策略[11-12]。手術建議在雜交手術室或類似條件的導管室進行，采用常規單腔氣管插管全身麻醉仰臥位。體表超聲或者透視下定位心尖部位，在左側肋間做微創小切口，進入胸腔顯露心包，切開心包，多數可以游離開粘連，進行心包懸吊。在左心室心尖區進行食管超聲指引下指觸法定位，避開心臟表面血管區域，應用2-0或3-0滑線做兩圈荷包，肝素化0.8～1.0 mg/kg，活化凝血時間（ACT）維持在250～350 s。
經靜脈途徑或者經心尖表面途徑預先安置臨時起搏電極備用。麻醉后使用食管超聲常規檢測記錄二尖瓣生物瓣狹窄和反流情況、前向血流速度和跨瓣壓差、肺動脈壓、三尖瓣反流、有無左心耳血栓等情況。麻醉后應檢測血氣分析，注意鉀、鎂離子等內環境調整和利多卡因等藥物配合，減少刺激性心律失常。
結合術前三維增強CT掃描角度推薦，透視下確認二尖瓣切線位角度，使二尖瓣環位于一個平面。如果透視切線角度過大可提前將患者體位進行墊高處理，以方便術中調整C型臂角度和手術操作。心尖荷包區域穿刺時，在切線位透視和食管超聲監測下植入導絲，通過二尖瓣生物瓣進入左心房。交換預先塑形的加硬導絲，在心尖和左心房跨二尖瓣生物瓣形成支撐軌道。必要時也可以將導絲遠端植入肺靜脈建立同軸軌道。
如果二尖瓣生物瓣狹窄和鈣化嚴重，可以使用預擴張球囊快速起搏進行瓣膜預擴張，以利于介入瓣膜充分展開。必要時也可以使用腦保護裝置降低腦卒中風險。
2.2 短支架含定位鍵介入瓣膜行心尖途徑二尖瓣瓣中瓣手術流程
瓣膜裝載：含有定位鍵的自膨式短支架介入瓣膜應在冰水中按照血流方向安裝，定位鍵反向安裝在瓣下位置。
輸送器植入：沿著加硬導絲植入擴張條進行心尖穿刺點的預擴張，然后沿著加硬導絲將輸送器植入左心室，打開旋鈕1釋放定位鍵，并將旋轉定位與生物瓣3個瓣腳之間進行一對一扣合。旋鈕1做一定關閉，以利于后續展開瓣膜時減少向左心室移位。調整介入瓣膜植入深度時，通常左心房側少于左心室側，以避免左心室高壓影響介入瓣膜向左心房側移位。在快速起搏血壓控制下釋放旋鈕3，打開瓣膜，全部打開旋鈕1以利于瓣膜全部展開。
輸送器撤離：關閉旋鈕3，釋放脫鉤瓣膜，關閉旋鈕1，撤離輸送鞘。使用導管保護加硬導絲撤離左心房。造影和食管超聲驗證瓣中瓣的位置、有無瓣周漏、跨瓣流速和壓差。必要時可以進行瓣膜的球囊后擴張。
2.3 短支架球囊擴張瓣膜行心尖途徑二尖瓣瓣中瓣手術流程
瓣膜裝載：球擴瓣裝載時注意介入瓣的方向，心尖穿刺植入二尖瓣瓣中瓣時二尖瓣血流前向左心室為打開方向。
輸送器植入：沿著加硬導絲進行心尖穿刺點預擴張后，植入外鞘，然后植入輸送器，透視下植入二尖瓣生物瓣內，選擇合適的深度，在快速起搏控制血壓下打開球囊，充分擴張介入瓣膜，通常堅持數秒鐘，然后先回抽球囊后再停起搏，以避免過早恢復的左心室壓力沖擊還未抽空的球囊，繼而引起介入瓣膜移位。
輸送器撤離：先抽空球囊后撤離輸送器，然后撤離大鞘。使用導管保護加硬導絲撤離左心房。應用造影和食管超聲驗證瓣中瓣的位置、有無瓣周漏、跨瓣流速和壓差。必要時可以進行瓣膜球囊后擴張。
3 經房間隔途徑行球囊擴張瓣行二尖瓣瓣中瓣手術流程
經右側股靜脈穿刺，導絲和導管在房間隔位置，在透視和超聲檢測下進行房間隔穿刺。穿刺部位可以進行小球囊預擴張，以利于后續輸送器植入。超滑導絲進入左心房，跨二尖瓣生物瓣進入左心室，導管交換加硬導絲建立工作軌道。將加硬導絲提前進行預塑型，以適應不同大小左心室，術中注意導絲張力，避免過度用力損傷左心室。
沿著加硬導絲植入輸送器，穿過房間隔進入左心室，必要時可以使用可調彎導管以方便植入輸送器。輸送器植入時始終注意在透視下觀察介入瓣膜是否存初始裝載平臺移位。
通常介入瓣膜與二尖瓣生物瓣環平面不垂直，按照左心房植入深度少的原則，在快速起搏控制血壓下，將球囊緩慢打開，必要時調整植入左心房側的深度。球囊完全打開后通常需持續數秒鐘以利于介入瓣膜充分展開。然后先抽空球囊再停止起搏，以避免過早恢復的左心室壓力沖擊還未抽空的球囊，繼而引起介入瓣膜移位。
4 二尖瓣生物瓣毀損瓣中瓣技術常見問題
4.1 入路選擇
經心尖途徑的優點是距離二尖瓣短、同軸性好、可控性強、手術操作流程簡單、技術容易推廣[11]；其缺點是需要肋間小切口和心尖穿刺，有一定創傷。經房間隔途徑的優點是創傷小、沒有肋間小切口；其缺點是途徑長、房間隔穿刺要求導管經驗豐富、二尖瓣同軸性差、技術難度大[12]。具體采用哪種入路途徑進行二尖瓣瓣中瓣手術，可以根據患者條件、介入瓣膜結構特點和醫師經驗來選擇。
4.2 球囊擴張
多數二尖瓣生物瓣毀損不需要球囊預擴張，少數鈣化嚴重，特別是牛心包鈣化嚴重又選用自膨式介入瓣膜時，需要進行球囊預擴張以避免自膨瓣不能充分展開而移位的風險。必要時也可以使用腦保護裝置降低腦卒中風險。多數自膨瓣進行介入瓣中瓣植入后需要進行球囊后擴張，以利于介入瓣和生物瓣環充分展開和緊密貼附。
4.3 介入瓣膜型號選擇的建議
二尖瓣生物瓣根據患者個體身體和疾病特點、左心室流出道和左心室大小等心臟解剖數據、不同品牌和大小，生物瓣環閉口還是開口設計、醫師經驗等，通常結合術前增強CT掃描測量數據可以提前制定預案[13-14]。
通常相較生物瓣內徑要有一定的擴大率（oversize），具體的oversize大小多選擇5%～15%，還要依據外科醫師經驗和介入瓣膜種類而有所不同。介入瓣膜太大容易導致支架內生物瓣葉卷曲不易完全打開，術后微血栓風險高，不利于耐久性的維持。介入瓣膜選擇太小則容易和外科生物瓣瓣環貼敷不佳，瓣周漏增加，而且介入瓣膜容易發生向低壓區域心房側移位。專業APP軟件涵蓋常見外科生物瓣不同型號和尺寸的實際數據，以及推薦的介入瓣膜型號和大小，方便醫師參考使用[13-14]。
4.4 瓣膜植入深度
二尖瓣瓣中瓣技術最大風險之一是支架瓣膜的移位，由于左心室壓力遠高于左心房壓力，因此既往二尖瓣瓣中瓣均有支架瓣膜植入后向左心房側移位的個案報道。因此二尖瓣的瓣中瓣植入時左心房側植入深度應該明顯低于左心室側，以減少后續左心室側高壓影響介入瓣移位到左心房的風險。J-Valve系統短支架和左心室定位鍵經過二尖瓣生物瓣瓣腳的交叉對合，可以起到預防支架瓣膜向左心房移位的作用[15]。
4.5 左心室流出道梗阻
二尖瓣生物瓣置換術后往往二尖瓣前瓣葉均已經去除，因此術中左心室流出道梗阻風險明顯低于環中瓣等保留二尖瓣瓣葉的情況。一般術前三維心臟增強CT掃描可以模擬介入瓣植入后新的左心室流出道情況，可以較為方便評估術后流出道梗阻風險。J-Valve瓣膜因為支架瓣膜流出道側支架缺口和定位鍵的設計，因此術后流出道梗阻風險更低[16-17]。
4.6 二尖瓣瓣中瓣術后殘余壓差
瓣膜置換手術中二尖瓣生物瓣通常比主動脈瓣生物瓣型號大，因此瓣中瓣術后不匹配和術后殘余壓差較少。通常二尖瓣瓣中瓣術后前向血流的平均壓差應<10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[6]，必要時進行球囊后擴張。對于可以瓣環打斷的生物瓣可以考慮進行非順應球囊打斷瓣環后擴張技術以進一步降低前向血流壓差。
5 常見并發癥及防治
5.1 股靜脈或則心尖穿刺入路部位明顯出血和血腫
需要外科團隊及時干預，充分顯露和探查出血部位，必要時血管科會診和準備血液回收裝置，采用局部加強縫合止血、壓迫、介入縫合器等技術來止血。
5.2 導絲壓迫左心室破裂
加硬導絲塑性不佳和左心室抵觸壓力過大和時間過長，有可能損傷左心室心肌造成破裂出血。需要及時進行外科手術止血治療。
5.3 介入瓣膜移位
介入瓣膜不帶有縫線固定，而且二尖瓣生物瓣不如常規主動脈瓣狹窄那樣合并不規則鈣化，因此生物瓣與介入瓣接觸面相對較光滑，短支架介入瓣膜的長度有限定位需要準確，以及左心室高壓的影響，這些因素可能引起介入瓣膜移位風險。介入瓣膜植入術中需要快速起搏降低血壓以利于介入瓣膜精準定位和植入。瓣膜移位較少可以考慮及時進行第二個介入瓣膜植入協助錨定。如果介入瓣膜移位較多脫落至左心房或者左心室，要進行外科手術取出，毀損的二尖瓣進行外科切除置換新的外科生物瓣，或者直視下植入介入瓣膜。
5.4 房間隔穿刺副損傷
股靜脈入路途徑需要進行房間隔穿刺，透視下進行穿刺在房間隔短小等有造成穿刺心臟損傷出血和心臟壓塞等風險，及時超聲可以明確診斷。需及時給予止血藥物和采用心包穿刺抽血減輕心臟壓塞，嚴重者需要外科手術止血。
6 圍術期管理
6.1 血流動力學監測
常規術后進行血壓、心電圖、靜脈壓、出入量等血流動力學監測，血氣分析等結合心臟左右心臟功能調節出入量和血管活性藥物。
6.2 術后抗凝或抗血小板方案
術后抗凝或抗血小板方案的建議：術后根據患者個體疾病特點和醫師經驗，可以使用華法林、阿司匹林和氯吡格雷、阿司匹林等幾種模式[18-19]。使用華法林時通常抗凝3～6個月，后改為長期口服阿司匹林。雙抗血小板方案可以使用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）聯合使用3～6個月，然后改為阿司匹林長期服用。如果患者高齡難以耐受華法林或者既往胃出血或腦出血等嚴重出血病史者，可以考慮阿司匹林或者氯吡格雷單抗治療。特別嚴重的具有出血高風險特征的患者可以考慮臨時停用抗凝和抗血小板治療。個別復雜凝血功能紊亂的情況可以采用多學科會診討論的方式，為患者制定個體化抗凝或抗血小板策略。同時患者應定期復查心臟超聲，以監測心臟功能、瓣膜流速和反流、血常規等情況。
利益沖突：無。
執筆：張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院北京阜外醫院）、郭應強 （四川大學華西醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、周達新（復旦大學附屬中山醫院）、吳永健（中國醫學科學院北京阜外醫院）、孟旭（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）
編寫組成員（按姓氏拼音排序）
程才（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、陳茂（四川大學華西醫院）、陳慶良（天津市胸科醫院）、陳澍（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、戴小福（福建醫科大學附屬協和醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葛建軍（中國科學技術大學第一附屬醫院）、郭惠明（廣東省人民醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）、黃煥雷（廣東省人民醫院）、蹇朝（陸軍軍醫大學新橋醫院）、江磊（青島大學附屬醫院）、姜楠（天津市胸科醫院）、來永強（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李飛（空軍軍醫大學西京醫院）、李捷（廣東省人民醫院）、李偉棟（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、李亞雄（昆明延安醫院）、林柏松（吉林大學附屬三院）、劉金平（武漢大學中南醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）、劉蘇（河北醫科大學第二醫院）、劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、劉健 (廣東省人民醫院)、劉洋（空軍軍醫大學西京醫院）、柳克祥（吉林大學第二醫院）、羅建方（廣東省人民醫院）、馬瑞彥（陸軍軍醫大學新橋醫院）、孟旭（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、陸方林（上海市第一人民醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院阜外醫院）、潘文志（上海中山醫院）、邱罕凡（福建醫科大學附屬第一醫院）、尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、石峻（四川大學華西醫院）、石鳳梧（河北醫科大學第二醫院）、蘇睎（武漢亞洲心臟病總醫院）、宋光遠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、陶玲（空軍軍醫大學西京醫院）、田海（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、湯敏（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、王堅剛（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、吳永健（中國醫學科學院北京阜外醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、魏翔（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、翁國興（福建省立醫院）、謝涌泉（中國醫學科學院阜外醫院）、徐志云（海軍軍醫大學長海醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、閆煬（西安交通大學第一附屬醫院）、葉曉峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、張龍巖（武漢亞心總醫院）、趙元（中南大學湘雅二醫院）、鄭寶石（廣西醫科大學附屬第一醫院）、周達新（上海中山醫院）、周慶（南京鼓樓醫院）
心臟瓣膜病是我國常見的心臟疾病，每年有數萬例瓣膜病患者接受人工瓣膜置換手術。因為對機械瓣的終生華法林抗凝帶來的出血和血栓風險的顧慮，以及生物瓣抗鈣化技術不斷進步，越來越多的手術患者均選用人工生物瓣。雖然近年我國風濕性瓣膜病發病率逐漸下降，但二尖瓣置換仍為最常見的心臟外科瓣膜置換手術，人工瓣膜選擇上生物瓣的比例越來越高。
所有生物瓣置換術后都會面臨耐久性問題，衰敗后需要二次手術。但生物瓣毀損的二次開胸換瓣手術對于體質較弱的老年患者創傷較大，死亡率和并發癥發生率都遠高于第一次瓣膜置換手術。近年來經導管主動脈瓣植入/置換（transcatheter aortic valve implantation/replacement，TAVI/TAVR）[1]等介入瓣膜技術發展迅速，生物瓣毀損時可行生物瓣內的介入瓣膜治療，被稱為瓣中瓣（valve-in- valve）技術。
二尖瓣生物瓣毀損由于定位更復雜，周圍冠狀動脈、腱索、主動脈瓣、左心耳等解剖更復雜，因此難度更甚于主動脈瓣同類手術。2009年加拿大Cheung 等[2]首次報道經導管瓣中瓣技術成功用于二尖瓣的生物瓣毀損治療。2012年Elmariah 等[3]首次報道在美國進行二尖瓣瓣中瓣技術，2015年日本Tada 等[4]首次報道進行二尖瓣瓣中瓣技術。2017年美國食品藥品監督管理局（FDA）正式批準介入瓣膜應用于主動脈瓣和二尖瓣生物瓣毀損介入瓣中瓣治療[5]。2019年北京安貞醫院團隊[6]首先成功應用短支架定位鍵介入瓣膜完成二尖瓣瓣中瓣手術，并成功在多個中心推廣應用。此后幾年，國內多家中心陸續應用短支架球囊擴張瓣膜行二尖瓣生物瓣毀損治療，效果良好。
TMVR多中心注冊研究[7]納入行二尖瓣瓣中瓣治療患者322例，患者平均STS評分為9.2%±7.2%，紐約心功能分級Ⅳ級占32.3%，左室射血分數（LVEF）53.3%±11.5%。其中有59.9%的納入患者接受經心尖入路完成手術，有38.8%的患者經間隔入路完成手術。手術即刻成功率達到 94.4%，導致手術失敗的原因包括瓣膜移位、需要第二個瓣膜植入、左室流出道梗阻。術后30 d結果顯示，患者全因死亡率僅為6.2%，卒中和致命性出血的發生率皆為2.3%，血管并發癥發生率僅為 1.6%。同時研究還指出，隨著術者經驗積累，患者死亡率和并發癥發生率均有所降低。術后接受抗凝治療的患者較單純抗血小板藥治療術后1年發生血栓事件的幾率明顯降低（6.6% vs. 1.6%，P=0.019）。
1 適應證
二尖瓣生物瓣毀損患者行介入瓣中瓣治療適應證包括：（1）二尖瓣生物瓣中重度及以上狹窄和或二尖瓣中重度以上反流；（2）常規再次開胸體外循環難以承受手術；（3）體質虛弱；（4）心肺肝腎等多臟器明顯功能不全；（5）超聲和CT掃描解剖結構合適者[8]。
常見介入瓣中瓣手術的高風險或禁忌患者包括：（1）難以耐受全身麻醉手術；（2）明確瓣膜存在活動度較大的明顯贅生物；（3）嚴重感染；（4）心房、心室內有明確的血栓；（5）嚴重凝血功能障礙；（6）嚴重出血性疾病等[8-10]。
2 經心尖途徑行二尖瓣瓣中瓣手術流程
2.1 常規準備流程
術前常規進行心臟超聲、冠狀動脈、心電圖、肝腎功能等檢查，使用門控全心動周期心臟增強CT檢測心臟瓣膜、左心室流出道、心尖定位等數據分析，制定手術策略[11-12]。手術建議在雜交手術室或類似條件的導管室進行，采用常規單腔氣管插管全身麻醉仰臥位。體表超聲或者透視下定位心尖部位，在左側肋間做微創小切口，進入胸腔顯露心包，切開心包，多數可以游離開粘連，進行心包懸吊。在左心室心尖區進行食管超聲指引下指觸法定位，避開心臟表面血管區域，應用2-0或3-0滑線做兩圈荷包，肝素化0.8～1.0 mg/kg，活化凝血時間（ACT）維持在250～350 s。
經靜脈途徑或者經心尖表面途徑預先安置臨時起搏電極備用。麻醉后使用食管超聲常規檢測記錄二尖瓣生物瓣狹窄和反流情況、前向血流速度和跨瓣壓差、肺動脈壓、三尖瓣反流、有無左心耳血栓等情況。麻醉后應檢測血氣分析，注意鉀、鎂離子等內環境調整和利多卡因等藥物配合，減少刺激性心律失常。
結合術前三維增強CT掃描角度推薦，透視下確認二尖瓣切線位角度，使二尖瓣環位于一個平面。如果透視切線角度過大可提前將患者體位進行墊高處理，以方便術中調整C型臂角度和手術操作。心尖荷包區域穿刺時，在切線位透視和食管超聲監測下植入導絲，通過二尖瓣生物瓣進入左心房。交換預先塑形的加硬導絲，在心尖和左心房跨二尖瓣生物瓣形成支撐軌道。必要時也可以將導絲遠端植入肺靜脈建立同軸軌道。
如果二尖瓣生物瓣狹窄和鈣化嚴重，可以使用預擴張球囊快速起搏進行瓣膜預擴張，以利于介入瓣膜充分展開。必要時也可以使用腦保護裝置降低腦卒中風險。
2.2 短支架含定位鍵介入瓣膜行心尖途徑二尖瓣瓣中瓣手術流程
瓣膜裝載：含有定位鍵的自膨式短支架介入瓣膜應在冰水中按照血流方向安裝，定位鍵反向安裝在瓣下位置。
輸送器植入：沿著加硬導絲植入擴張條進行心尖穿刺點的預擴張，然后沿著加硬導絲將輸送器植入左心室，打開旋鈕1釋放定位鍵，并將旋轉定位與生物瓣3個瓣腳之間進行一對一扣合。旋鈕1做一定關閉，以利于后續展開瓣膜時減少向左心室移位。調整介入瓣膜植入深度時，通常左心房側少于左心室側，以避免左心室高壓影響介入瓣膜向左心房側移位。在快速起搏血壓控制下釋放旋鈕3，打開瓣膜，全部打開旋鈕1以利于瓣膜全部展開。
輸送器撤離：關閉旋鈕3，釋放脫鉤瓣膜，關閉旋鈕1，撤離輸送鞘。使用導管保護加硬導絲撤離左心房。造影和食管超聲驗證瓣中瓣的位置、有無瓣周漏、跨瓣流速和壓差。必要時可以進行瓣膜的球囊后擴張。
2.3 短支架球囊擴張瓣膜行心尖途徑二尖瓣瓣中瓣手術流程
瓣膜裝載：球擴瓣裝載時注意介入瓣的方向，心尖穿刺植入二尖瓣瓣中瓣時二尖瓣血流前向左心室為打開方向。
輸送器植入：沿著加硬導絲進行心尖穿刺點預擴張后，植入外鞘，然后植入輸送器，透視下植入二尖瓣生物瓣內，選擇合適的深度，在快速起搏控制血壓下打開球囊，充分擴張介入瓣膜，通常堅持數秒鐘，然后先回抽球囊后再停起搏，以避免過早恢復的左心室壓力沖擊還未抽空的球囊，繼而引起介入瓣膜移位。
輸送器撤離：先抽空球囊后撤離輸送器，然后撤離大鞘。使用導管保護加硬導絲撤離左心房。應用造影和食管超聲驗證瓣中瓣的位置、有無瓣周漏、跨瓣流速和壓差。必要時可以進行瓣膜球囊后擴張。
3 經房間隔途徑行球囊擴張瓣行二尖瓣瓣中瓣手術流程
經右側股靜脈穿刺，導絲和導管在房間隔位置，在透視和超聲檢測下進行房間隔穿刺。穿刺部位可以進行小球囊預擴張，以利于后續輸送器植入。超滑導絲進入左心房，跨二尖瓣生物瓣進入左心室，導管交換加硬導絲建立工作軌道。將加硬導絲提前進行預塑型，以適應不同大小左心室，術中注意導絲張力，避免過度用力損傷左心室。
沿著加硬導絲植入輸送器，穿過房間隔進入左心室，必要時可以使用可調彎導管以方便植入輸送器。輸送器植入時始終注意在透視下觀察介入瓣膜是否存初始裝載平臺移位。
通常介入瓣膜與二尖瓣生物瓣環平面不垂直，按照左心房植入深度少的原則，在快速起搏控制血壓下，將球囊緩慢打開，必要時調整植入左心房側的深度。球囊完全打開后通常需持續數秒鐘以利于介入瓣膜充分展開。然后先抽空球囊再停止起搏，以避免過早恢復的左心室壓力沖擊還未抽空的球囊，繼而引起介入瓣膜移位。
4 二尖瓣生物瓣毀損瓣中瓣技術常見問題
4.1 入路選擇
經心尖途徑的優點是距離二尖瓣短、同軸性好、可控性強、手術操作流程簡單、技術容易推廣[11]；其缺點是需要肋間小切口和心尖穿刺，有一定創傷。經房間隔途徑的優點是創傷小、沒有肋間小切口；其缺點是途徑長、房間隔穿刺要求導管經驗豐富、二尖瓣同軸性差、技術難度大[12]。具體采用哪種入路途徑進行二尖瓣瓣中瓣手術，可以根據患者條件、介入瓣膜結構特點和醫師經驗來選擇。
4.2 球囊擴張
多數二尖瓣生物瓣毀損不需要球囊預擴張，少數鈣化嚴重，特別是牛心包鈣化嚴重又選用自膨式介入瓣膜時，需要進行球囊預擴張以避免自膨瓣不能充分展開而移位的風險。必要時也可以使用腦保護裝置降低腦卒中風險。多數自膨瓣進行介入瓣中瓣植入后需要進行球囊后擴張，以利于介入瓣和生物瓣環充分展開和緊密貼附。
4.3 介入瓣膜型號選擇的建議
二尖瓣生物瓣根據患者個體身體和疾病特點、左心室流出道和左心室大小等心臟解剖數據、不同品牌和大小，生物瓣環閉口還是開口設計、醫師經驗等，通常結合術前增強CT掃描測量數據可以提前制定預案[13-14]。
通常相較生物瓣內徑要有一定的擴大率（oversize），具體的oversize大小多選擇5%～15%，還要依據外科醫師經驗和介入瓣膜種類而有所不同。介入瓣膜太大容易導致支架內生物瓣葉卷曲不易完全打開，術后微血栓風險高，不利于耐久性的維持。介入瓣膜選擇太小則容易和外科生物瓣瓣環貼敷不佳，瓣周漏增加，而且介入瓣膜容易發生向低壓區域心房側移位。專業APP軟件涵蓋常見外科生物瓣不同型號和尺寸的實際數據，以及推薦的介入瓣膜型號和大小，方便醫師參考使用[13-14]。
4.4 瓣膜植入深度
二尖瓣瓣中瓣技術最大風險之一是支架瓣膜的移位，由于左心室壓力遠高于左心房壓力，因此既往二尖瓣瓣中瓣均有支架瓣膜植入后向左心房側移位的個案報道。因此二尖瓣的瓣中瓣植入時左心房側植入深度應該明顯低于左心室側，以減少后續左心室側高壓影響介入瓣移位到左心房的風險。J-Valve系統短支架和左心室定位鍵經過二尖瓣生物瓣瓣腳的交叉對合，可以起到預防支架瓣膜向左心房移位的作用[15]。
4.5 左心室流出道梗阻
二尖瓣生物瓣置換術后往往二尖瓣前瓣葉均已經去除，因此術中左心室流出道梗阻風險明顯低于環中瓣等保留二尖瓣瓣葉的情況。一般術前三維心臟增強CT掃描可以模擬介入瓣植入后新的左心室流出道情況，可以較為方便評估術后流出道梗阻風險。J-Valve瓣膜因為支架瓣膜流出道側支架缺口和定位鍵的設計，因此術后流出道梗阻風險更低[16-17]。
4.6 二尖瓣瓣中瓣術后殘余壓差
瓣膜置換手術中二尖瓣生物瓣通常比主動脈瓣生物瓣型號大，因此瓣中瓣術后不匹配和術后殘余壓差較少。通常二尖瓣瓣中瓣術后前向血流的平均壓差應<10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[6]，必要時進行球囊后擴張。對于可以瓣環打斷的生物瓣可以考慮進行非順應球囊打斷瓣環后擴張技術以進一步降低前向血流壓差。
5 常見并發癥及防治
5.1 股靜脈或則心尖穿刺入路部位明顯出血和血腫
需要外科團隊及時干預，充分顯露和探查出血部位，必要時血管科會診和準備血液回收裝置，采用局部加強縫合止血、壓迫、介入縫合器等技術來止血。
5.2 導絲壓迫左心室破裂
加硬導絲塑性不佳和左心室抵觸壓力過大和時間過長，有可能損傷左心室心肌造成破裂出血。需要及時進行外科手術止血治療。
5.3 介入瓣膜移位
介入瓣膜不帶有縫線固定，而且二尖瓣生物瓣不如常規主動脈瓣狹窄那樣合并不規則鈣化，因此生物瓣與介入瓣接觸面相對較光滑，短支架介入瓣膜的長度有限定位需要準確，以及左心室高壓的影響，這些因素可能引起介入瓣膜移位風險。介入瓣膜植入術中需要快速起搏降低血壓以利于介入瓣膜精準定位和植入。瓣膜移位較少可以考慮及時進行第二個介入瓣膜植入協助錨定。如果介入瓣膜移位較多脫落至左心房或者左心室，要進行外科手術取出，毀損的二尖瓣進行外科切除置換新的外科生物瓣，或者直視下植入介入瓣膜。
5.4 房間隔穿刺副損傷
股靜脈入路途徑需要進行房間隔穿刺，透視下進行穿刺在房間隔短小等有造成穿刺心臟損傷出血和心臟壓塞等風險，及時超聲可以明確診斷。需及時給予止血藥物和采用心包穿刺抽血減輕心臟壓塞，嚴重者需要外科手術止血。
6 圍術期管理
6.1 血流動力學監測
常規術后進行血壓、心電圖、靜脈壓、出入量等血流動力學監測，血氣分析等結合心臟左右心臟功能調節出入量和血管活性藥物。
6.2 術后抗凝或抗血小板方案
術后抗凝或抗血小板方案的建議：術后根據患者個體疾病特點和醫師經驗，可以使用華法林、阿司匹林和氯吡格雷、阿司匹林等幾種模式[18-19]。使用華法林時通常抗凝3～6個月，后改為長期口服阿司匹林。雙抗血小板方案可以使用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）聯合使用3～6個月，然后改為阿司匹林長期服用。如果患者高齡難以耐受華法林或者既往胃出血或腦出血等嚴重出血病史者，可以考慮阿司匹林或者氯吡格雷單抗治療。特別嚴重的具有出血高風險特征的患者可以考慮臨時停用抗凝和抗血小板治療。個別復雜凝血功能紊亂的情況可以采用多學科會診討論的方式，為患者制定個體化抗凝或抗血小板策略。同時患者應定期復查心臟超聲，以監測心臟功能、瓣膜流速和反流、血常規等情況。
利益沖突：無。
執筆：張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院北京阜外醫院）、郭應強 （四川大學華西醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、周達新（復旦大學附屬中山醫院）、吳永健（中國醫學科學院北京阜外醫院）、孟旭（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）
編寫組成員（按姓氏拼音排序）
程才（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、陳茂（四川大學華西醫院）、陳慶良（天津市胸科醫院）、陳澍（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、戴小福（福建醫科大學附屬協和醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、葛建軍（中國科學技術大學第一附屬醫院）、郭惠明（廣東省人民醫院）、郭應強（四川大學華西醫院）、黃煥雷（廣東省人民醫院）、蹇朝（陸軍軍醫大學新橋醫院）、江磊（青島大學附屬醫院）、姜楠（天津市胸科醫院）、來永強（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李飛（空軍軍醫大學西京醫院）、李捷（廣東省人民醫院）、李偉棟（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、李亞雄（昆明延安醫院）、林柏松（吉林大學附屬三院）、劉金平（武漢大學中南醫院）、劉立明（中南大學湘雅二醫院）、劉蘇（河北醫科大學第二醫院）、劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、劉健 (廣東省人民醫院)、劉洋（空軍軍醫大學西京醫院）、柳克祥（吉林大學第二醫院）、羅建方（廣東省人民醫院）、馬瑞彥（陸軍軍醫大學新橋醫院）、孟旭（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、陸方林（上海市第一人民醫院）、潘湘斌（中國醫學科學院阜外醫院）、潘文志（上海中山醫院）、邱罕凡（福建醫科大學附屬第一醫院）、尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、石峻（四川大學華西醫院）、石鳳梧（河北醫科大學第二醫院）、蘇睎（武漢亞洲心臟病總醫院）、宋光遠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、陶玲（空軍軍醫大學西京醫院）、田海（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、湯敏（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、王堅剛（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、吳永健（中國醫學科學院北京阜外醫院）、魏來（復旦大學附屬中山醫院）、魏翔（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、翁國興（福建省立醫院）、謝涌泉（中國醫學科學院阜外醫院）、徐志云（海軍軍醫大學長海醫院）、楊劍（空軍軍醫大學西京醫院）、閆煬（西安交通大學第一附屬醫院）、葉曉峰（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、張龍巖（武漢亞心總醫院）、趙元（中南大學湘雅二醫院）、鄭寶石（廣西醫科大學附屬第一醫院）、周達新（上海中山醫院）、周慶（南京鼓樓醫院）