隨著低劑量計算機斷層掃描技術的廣泛應用和公眾健康意識的提高，越來越多肺結節被早期發現。肺結節，尤其是直徑≤2 cm的結節，由于存在進展為肺部腫瘤性病變的可能，已成為臨床診療中亟待解決的問題。本著“不過度”“不錯過”的兩“不”原則，以規范肺結節的臨床診療為目標，主要基于大型臨床研究數據，參考國內外指南及共識，會同國內胸外科領域近百位專家反復商討后制定《直徑≤2 cm肺結節胸外科合理診療中國專家共識（2024）》，共形成29條共識；主要根據肺結節的大小、成分、發病部位等不同特征，提出具有針對性的篩查、隨訪、診斷準則，以及個體化治療、手術方案及術后快速康復的推薦。
引用本文： 胡堅, 支修益, 劉倫旭, 中國醫藥教育協會肺癌醫學教育委員會, 吳階平醫學基金會肺癌專業委員會, 中國醫療保健國際交流促進會胸外科分會, 中國抗癌協會肺部腫瘤整合康復專業委員會, 浙江省醫師協會胸外科醫師分會, 浙江省預防醫學會肺癌預防與控制專業委員會. 直徑≤2 cm肺結節胸外科合理診療中國專家共識（2024）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(8): 1077-1089. doi: 10.7507/1007-4848.202406056 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
最新的全球腫瘤流行病學調研[1]結果顯示，肺癌是全球發病率和死亡率居首位的惡性腫瘤。2022年我國新發肺癌病例106.06萬例，其中男性發病率顯著高于女性，分別為91.36/10萬和58.18/10萬[2]。近些年來，隨著高分辨率計算機斷層掃描（high-resolution computed tomography，HRCT）日益普及，健康體檢理念深入人心，越來越多的肺部病灶以肺結節形式檢出[3]。并非所有肺結節均有問題，需要手術的肺結節僅占很小一部分，但因社會、經濟等因素的影響，部分地區和醫院出現對肺小結節過度診斷、過度治療的情況。
在醫學影像學中，肺結節通常指直徑＜3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部病變，這些病變在影像上不伴有肺不張、肺門淋巴結腫大或胸腔積液等征象[4]。相較于≤2 cm的肺結節，＞2 cm的肺部病灶，外科治療策略有較大差異，目前大多數臨床研究選定2 cm為肺結節治療方案區分的界限；而對于≤2 cm的肺結節，基于傳統CT形態學征象的特異性也較低，且與良性腫瘤間存在部分重疊[5-7]。尤其是隨著人們健康意識的提高，越來越多的≤2 cm肺結節被檢出，在臨床胸外科的日常診療中，已成為不可忽視的一大人群。此外，隨著深度學習算法的快速發展，人工智能（artificial intelligence，AI）作為輔助診斷工具問世，AI技術在輔助影像科醫師快速、準確發現肺結節的同時，也降低了漏診率，進一步提高了肺結節的篩查效能[8-9]。
根據CT表現中的結節密度，肺結節可分為實性結節和亞實性結節。實性肺結節即密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的肺結節，而亞實性肺結節又稱為磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN），按其組成成分可分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，mGGN）。其中，pGGN是指密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的肺結節[10]；而mGGN是指同時包含上述兩種成分的肺結節。通常以實性成分占比，即軸位肺窗下結節內實性成分最大徑與結節最大徑之比，來描述mGGN的特征[11]。此外，根據結節數量，肺結節也可分為孤立性結節和多發性結節[3]。
由于人口、經濟、環境等多種因素的差異，以及對肺結節的認識不斷深入，各大機構、學會陸續發布的指南及專家共識對肺結節管理的建議不盡相同[12-14]。為了合理診治肺結節，防止過度診療，但又不錯過惡性度高的肺結節，經協會學組討論，《直徑≤2 cm肺結節胸外科合理診療中國專家共識（2024）》專家組在總結前人經驗的基礎上，討論形成本共識。
本共識的推薦分級：
Ⅰ級：基于高水平研究證據，包括Meta分析及隨機對照試驗結果等。
Ⅱ級：基于較低水平研究證據。
A級：專家組一致同意。
B級：專家組基本達成一致。
附錄：仍存在一定分歧，可能因高水平研究證據的出現而形成共識。
1 肺結節（≤2 cm）的篩查規范
美國國家肺癌篩查試驗[15]的結果表明，與胸部X線片相比，采用低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）對肺癌高危人群進行篩查可降低20%的肺癌相關死亡率；荷蘭和比利時的隨機對照肺癌篩查試驗[16]的結果表明，與胸部X線片相比，采用LDCT對肺癌高危人群進行篩查可分別降低男性26%和女性39%～61%的肺癌相關死亡率。中國單次LDCT篩查的前瞻性多中心隊列研究[17]結果表明，篩查組肺癌發病率顯著高于未篩查組（高47.0%），但肺癌相關死亡率及全因死亡率均顯著低于未篩查組（分別低31.0%和32.0%）。到目前為止，LDCT肺癌篩查的肺結節檢出率約為20%，其中8項前瞻性隨機對照研究的結果為3%～30%，而13項隊列研究的結果為5%～51%；肺癌基線CT檢出率（0.2%～2.7%）顯著高于年重復CT檢出率（0.09%～0.6%）[18]。
美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）基于風險預測模型，將實性肺結節惡性風險分為中低危（<65%）和高危（>65%）。低危實性肺結節的特征包括年輕、吸煙較少、既往無腫瘤史、無家族史、邊緣規則和位于上葉之外；高危實性肺結節的特征與之相反，包括中老年、長期吸煙史、腫瘤家族史、影像學上邊緣不規則、密度不均勻、空洞、血管穿行，以及隨訪后進展等混合特征[19]。中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組的研究[12]強調，“上葉肺結節惡性風險大”的普遍觀念在我國并不適用。鑒于我國肺結核病例較多，且上葉尖后段為肺結核常見發生部位，肺結節的良惡性判斷需結合我國的流行病學特點，如肺癌發病率在不同地區間存在顯著差異，東部地區發病率最高，中部次之，西部最低。此外，在年齡分布上，健康人群在18～40歲間的肺結節檢出率較低，而40～49歲男性檢出率顯著超過女性，且隨年齡增長，男、女性檢出率均呈上升趨勢[20]。綜上，性別、年齡和所在地區等也均是評估肺結節惡性風險的因素[21]。此外，參照美國放射學會Lung-RADS v2022，也可以將肺結節分為1級、2級、3級、4A級、4B級以及4X級；相應地，將1～2級作為低危肺結節，3級作為中危肺結節，4A級作為中高危肺結節，4B～4X級作為高危肺結節。
共識1：肺部LDCT作為篩查肺部腫瘤的關鍵檢查，推薦40歲及以上人群每年完善肺部LDCT篩查，40歲以下人群每2～5年完善肺部LDCT篩查（ⅡA）。
共識2：肺結節可新定義為影像學上長徑≤2 cm 的密度增高的肺部病損，不伴有肺門淋巴結腫大、肺不張或胸腔積液（ⅡB）。
共識3：參照美國放射學會Lung-RADS v2022分級，將肺結節分為低危、中危、中高危、高危，并采取對應的隨訪及干預措施（ⅡA）。
共識4：肺結節（≤2 cm）隨訪中考慮出現進展的指標包括：最大徑增大2 mm，實性成分增加，密度增高，血管、胸膜改變等高危因素增加（ⅡA）。
2 肺結節規范化診療推薦
2.1 <6 mm肺結節規范化診療推薦
在Lung-RADS分級中，<6 mm肺結節惡性概率<1%[5]。Fleischner 2017年指南[22]推薦，對于<6 mm的實性結節，沒有合并危險因素的人群，無需常規隨訪。而有危險因素（高齡、重度吸煙、邊緣不規則以及位于上葉）者，需在1年隨訪；對于<6 mm的部分實性結節或pGGN，無需常規隨訪。而英國胸外科學會（British Thoracic Society，BTS）推薦，對于<5 mm的實性結節和亞實性結節均無需常規隨訪；5～6 mm的實性結節，低危者1年復查，高危者根據容積倍增時間決定是否需要繼續隨訪或即刻采取其他診斷手段（如穿刺）；而5～6 mm的亞實性結節需要3個月后復查。
綜上所述，<6 mm的實性結節99%以上為良性。對于<6 mm的部分實性結節或pGGN，可以1年以上再復查。<6 mm的實性結節和亞實性結節，不推薦所有人群都隨訪。應該由醫生來判斷，根據結節的CT形態和是否吸煙等危險因素，決定是否需要年度隨訪。
共識5：首次發現微小pGGN（＜6 mm）建議結合危險因素決定年度復查肺部HRCT，如隨訪后無變化，建議繼續年度隨訪；如復查后進展，建議縮短隨訪時間間隔至3～6個月（ⅡB）。
共識6：首次發現微小mGGN（＜6 mm）建議結合危險因素決定年度復查肺部HRCT，如隨訪后結節無變化，建議繼續年度隨訪；如復查后結節進展，建議每3～6個月復查肺部HRCT或評估采用穿刺等其他輔助診斷手段（ⅡB）。
共識7：首次發現微小實性結節（低危）（＜6 mm） 建議年度隨訪肺部CT（ⅡB）。
共識8：首次發現微小實性結節（高危）（＜6 mm） 建議3個月復查肺部HRCT，如隨訪后結節無變化，則延長至6～12個月隨訪；如復查后結節進展，建議每3個月復查肺部HRCT或評估采用穿刺等其他輔助診斷手段（ⅡB）。
2.2 6～10 mm肺結節規范化診療推薦
近年來有研究[23]指出，對于非小細胞肺癌，首次診斷所處的疾病階段及成功的外科治療是提高患者生存率的重要條件。有相當比例患者在確診時已處于臨床Ⅲ或Ⅳ期，這對臨床治療帶來了巨大挑戰，因此肺癌早期發現、早期診斷、早期治療顯得尤為重要。在被診斷為ⅠA1期（腫瘤直徑<1 cm，無主支氣管或淋巴結疾病）的患者中，92%的患者生存期≥5年，而被診斷為Ⅳ期患者的生存率≤10%。更重要的是，腫瘤直徑<1 cm和>1 cm的患者，5年生存期存在較大差異。腫瘤大小從<1 cm（ⅠA1期）增加到>2 cm（ⅠA3期），5年生存率將會降至77%。一旦局部淋巴結受累或腫瘤直徑>5 cm或侵犯局部結構（ⅡB期），5年生存率降至53%。此外，Choi等[24]在回顧性分析中指出，不同病灶大小的肺癌患者，其發生淋巴結轉移的比例有顯著差異。尤其是肺部實性結節，≤1 cm實性結節發生淋巴結轉移比例為2.67%，1.0～1.5 cm實性結節淋巴結轉移比例為12.46%，1.5～2.0 cm實性結節淋巴結轉移比例為21.31%。該研究的多因素分析結果顯示，實性結節大小是淋巴結轉移的顯著預測因素。
共識9：首次發現6～10 mm pGGN/mGGN建議3個月復查肺部HRCT，如隨訪后結節無明顯變化，建議每半年復查肺部HRCT；如隨訪后結節進展，建議手術治療或每3個月復查肺部HRCT（ⅡB）。
共識10：首次發現6～10 mm 實性結節（低危）建議6個月復查肺部HRCT，如隨訪后結節無明顯變化建議每1年復查肺部HRCT（ⅡB）。
共識11：首次發現6～10 mm 實性結節（高危）建議1～3個月復查肺部HRCT，如隨訪后結節無明顯變化，建議每6個月復查肺部HRCT；如隨訪后結節進展，建議手術治療或每3個月復查肺部HRCT（ⅡB）。
2.3 10～20 mm肺結節規范化診療推薦
在NELSON研究[25]中，>10 mm的結節發生惡性腫瘤的風險為15.2%。手術治療應作為優先選擇之一。Fleischner 2017年指南[22]推薦，對于>8 mm 的實性結節，無論風險，考慮3個月復查CT，結合正電子發射型斷層顯像（positron emission tomography，PET-CT）或活檢；而對部分實性結節和pGGN的推薦與Fleischner 2017年指南[22]6～8 mm 部分內容一致。而BTS推薦，對于>8 mm的實性結節，根據Brock模型評估風險，如惡性腫瘤風險≥10%，進行PET-CT，并采用Herder模型[26]進一步評估風險。
共識12：首次發現10～20 mm pGGN建議3～6個月復查肺部HRCT，如復查后無明顯變化或進展，建議手術治療或每3～6個月復查肺部HRCT；如復查后進展，建議手術治療（ⅡB）。
共識13：首次發現10～20 mm mGGN建議3個月復查肺部HRCT，如復查后無明顯變化或進展，建議手術治療或每3～6個月復查肺部HRCT；如復查后進展，建議手術治療或PET-CT等手段進一步評估（ⅡB）。
共識14：首次發現10～20 mm 實性結節（低危），建議6個月復查肺部HRCT或PET-CT，如隨訪后結節無明顯變化，建議每1年復查肺部HRCT（ⅡA）。
共識15：首次發現10～20 mm實性結節（高危），建議1個月復查肺部HRCT或PET-CT，如隨訪后結節無明顯變化，建議單次PET-CT評估或每3個月復查肺部HRCT；如隨訪后結節進展，建議手術治療或PET-CT等手段進一步評估（ⅡA）。
表1
首次發現肺部結節根據結節大小、成分的隨訪或治療推薦
表2
隨訪后無明顯變化的肺部結節根據結節大小、成分的隨訪或治療推薦
表3
隨訪后進展（參考共識4）的肺部結節根據結節大小、成分的隨訪或治療推薦
2.4 肺結節位置相關規范化診療推薦
胸膜下的小實性結節通常認為是肺內淋巴結，其在橫斷面上呈三角形或橢圓形，在矢狀面或冠狀重建中具有扁平結構，并且胸膜呈細線狀隔膜延伸。然而，靠近胸膜位置并不能代表良性，必須結合特定的結節形態考慮。針狀邊緣、肺裂移位或癌癥病史會增加惡性腫瘤的可能性，應考慮在6～12個月內對這些患者進行隨訪檢查[27]。而胸膜下結節由于距離胸膜較近，侵犯胸膜的可能性高于位于肺深部的結節，一旦惡性結節出現胸膜侵犯，即使是亞厘米結節，患者分期也為T2，生存率將下降至73%[28]。因此，胸膜下結節，如考慮惡性可能，可提升手術優先級。而深部結節，尤其是靠近肺門的結節，醫生術中很難精準定位肺結節位置。如果手術，往往需要進行解剖性肺段甚至肺葉切除術，但肺葉切除手術對于患者的肺功能影響較大，如果只是惡性程度不高的小結節或考慮良性傾向的結節，進行該手術會使患者的呼吸功能受到更長期的影響，因此建議降低手術優先級。
胸膜下結節位置表淺，大多數行肺楔形切除術可根治，而肺楔形切除手術無需解剖性處理血管與支氣管，尤其是部分位置表淺的優勢結節，行楔形切除手術時間相對較短，對患者的創傷較小。Yang等[29]和Liu等[30]的研究表明，無管胸腔鏡楔形切除術是可行且安全的，只有2.5%出現需要臨床處理的殘留氣胸。因此，胸膜下肺結節楔形切除手術，可評估行無管（免胸腔引流管、導尿管、氣管插管等）手術，甚至是日間手術。
共識16：胸膜下結節，如考慮惡性可能，可提升手術優先級。深部結節，如考慮惡性度不高，建議降低手術優先級。部分優勢結節楔形切除手術，可評估行無管（免胸腔引流管、導尿管、氣管插管等）手術，甚至日間手術（ⅡA）。
2.5 肺結節CT值相關規范化診療推薦
CT值作為結節惡性程度的一個參考指標，有一定的參考價值。在pGGN中，Kitami等[31]發現，平均CT值為?600 Hu可被用作區分浸潤前病變和浸潤性病變的臨界值；Ichinose等[32]發現，最大CT值≥?300 Hu是預測浸潤的重要標準，其靈敏度為83%，特異度為88%。在部分實性肺結節中非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌與浸潤性腺癌具有不同的密度范圍和閾值，CT值可以作為判斷亞實性結節惡性程度的重要指標。Noguchi等[33]發現，與微浸潤腺癌相比，肺浸潤性腺癌的密度更大。Xiang等[34]的研究表明，平均CT值為?520 Hu可作為區分微浸潤腺癌和浸潤前病變的閾值。
共識17：在薄層CT（1～2 mm層厚）肺窗中，平均CT值>-300 Hu的pGGN，建議提高手術優先級；平均CT值<-600 Hu的pGGN建議優先保守治療（ⅡB）。
3 肺結節手術治療規范化推薦
在現階段的胸外科臨床實踐中，肺葉切除聯合系統性縱隔淋巴結清掃仍然是非小細胞肺癌的標準手術策略[35]，在保留患者足夠肺功能的同時又保證最大的臨床獲益[36]。
隨著胸外科手術技術的不斷發展，胸腔鏡手術、達芬奇機器人手術在胸外科領域得到了廣泛應用。既往多項隨機對照臨床研究[37]指出，胸腔鏡手術在控制術中出血量、縮短術后胸腔引流管留置時間、減輕術后疼痛等方面明顯優于開放手術。而在術后生存方面，接受胸腔鏡手術患者的術后3年（93% vs. 90%）和5年（90% vs. 85%）生存率與接受開放手術的患者并無明顯差異[38]。
共識18：肺葉切除加縱隔淋巴結清掃是治療可切除非小細胞肺癌的標準術式，在外科技術可行且不違反腫瘤治療標準的前提下，建議可優先采用微創手術（包括胸腔鏡手術、機器人輔助手術）（ⅡA）。
在過去的幾十年，由于醫學影像技術的飛速發展，臨床中能發現更早期、更微小的病灶。針對此類患者，手術切除范圍越來越受到臨床醫生的關注，原本將接受經典肺葉切除的患者是否能夠選擇切除范圍更精準的亞肺葉切除（肺段切除、聯合亞段切除、楔形切除）是亟需回答的關鍵問題[7, 39-40]。
日本臨床腫瘤學組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）基于其臨床研究JCOG0201的結果，提出了預測肺部惡性腫瘤侵襲性的影像學特征。其中腫瘤實性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）作為腫瘤侵襲性的預測因子優于其他預測變量。
大型隨機對照臨床研究JCOG0802[41]顯示，對病灶＜2 cm，位于外周1/3，CTR＞0.5的非小細胞肺癌，接受切除范圍更加精準的肺節段切除其臨床獲益并不亞于肺葉切除患者。
另有學者[42]提出，肺結節最大直徑＜2 cm，CTR＜0.25可以被定義為非侵襲性肺癌。對于此類影像學表現為非侵襲性肺癌的患者，臨床研究JCOG0804/WJOG4507L[41]的結果顯示，亞肺葉切除或肺節段性切除在患者的總體生存率上具有顯著優勢。也有回顧性研究[43]表明，以磨玻璃成分為主的肺部腫瘤的惡性程度往往低于以實性成分為主的腫瘤，即使是部分直徑>2 cm的GGN也常常能獲得較好的臨床預后。
進一步的大型臨床研究JCOG1211[44]顯示，對于CTR≤0.5且直徑<3 cm的腫瘤（包括GGN），在保證足夠切緣的前提下，可采用節段性切除而非肺葉切除作為外科的治療手段。這些研究成果提示，以磨玻璃成分為主且最大直徑<2 cm的肺部腫瘤往往是局部病變，淋巴結轉移的風險較低，針對腫瘤進行局部手術治療能夠保證患者獲得滿意的臨床療效。
縱隔淋巴結清掃是非小細胞肺癌手術治療的重要組成部分。但徹底的縱隔淋巴結清掃操作常常會發生周圍組織結構的損傷，如乳糜漏、喉返神經損傷等。因此，確定可靠的淋巴結清掃范圍，避免不必要的周圍組織損傷對提高患者術后生活質量至關重要。有研究[45]指出，同一肺葉的不同節段可能存在不同的淋巴結轉移模式。在對151例CTR≤0.5的肺部腫瘤患者進行觀察研究后，均未發現有縱隔淋巴結轉移。進一步對740例上葉外周型肺癌觀察，發現只有7例患者出現縱隔淋巴結轉移。而肺門淋巴結陰性的患者，肺下葉磨玻璃病灶均未出現上縱隔的淋巴結轉移。左肺下葉腫瘤患者中，如肺門淋巴結為陰性，則其4L站淋巴結和5/6站淋巴結均未見腫瘤累及。而我國也有學者[46]基于多中心前瞻性臨床研究提出：CTR≤0.5的GGN型肺癌如無縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃。
共識19：對位于肺外1/3、直徑≤2 cm，CTR≤0.25的GGN首選楔形切除，加或不加肺門淋巴結采樣（ⅡA）。
共識20：對位于肺外1/3、直徑≤2 cm，CTR> 0.25且<0.5的肺結節可選擇肺楔形切除術或肺段切除，加肺門和肺內淋巴結清掃，不強制縱隔淋巴結清掃；當出現切緣不足或淋巴結轉移時，應行肺葉切除（ⅡB）。
共識21：對位于肺內2/3、直徑≤2 cm、CTR≤0.5，首選肺段切除加肺門和肺內淋巴結清掃，不強制縱隔淋巴結清掃；當出現切緣不足或淋巴結轉移時，應進行肺葉切除（ⅡB）。
共識22：對直徑≤2 cm、CTR>0.5，可選擇肺段切除術或肺葉切除加肺門和縱隔淋巴結清掃（ⅡB）。
共識23：純磨玻璃肺部結節楔形切除冰凍切片證實切緣陰性，無瘤切緣應至少>5 mm。含實性成分肺部結節楔形切除冰凍切片證實切緣陰性，無瘤切緣應大于腫瘤最大直徑（ⅡA）。
多項研究[47-50]證實，肺腺癌的組織學分類已成為預測患者預后和復發風險的重要工具。其中，貼壁為主型腺癌顯示出最佳的預后，而微乳頭型和以實性為主型腺癌的預后則相對較差。因此，對肺腺癌組織學亞型的準確診斷對于選擇適合亞肺葉切除的患者群體至關重要。值得注意的是，Nitadori等[51]和Su等[52]的研究表明，當浸潤性腺癌中微乳頭亞型的占比≥5%時，亞肺葉切除的預后顯著不及肺葉切除。此外，實性亞型也被證實是亞肺葉切除治療早期肺癌時的一個不良預后因素[53]。但目前因病理科技術的限制以及各地病理科經驗的差異，術中冰凍檢查很難準確判定危險亞型。國內的一項臨床研究[54]也表明術中病理區分高危亞型是可行的。另外如術中冰凍報告中有分化程度提示，對術式選擇也有一定的幫助，有待病理學同道進一步推動改進，此內容已總結于附錄1。
近年來，在多學科綜合治療和個體化精準治療策略的指導下，肺癌立體定向全身放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、消融治療進展迅速，分子靶向治療、免疫治療蓬勃發展，鑒于肺部GGN惰性生長的特點，激進的手術干預是不可取的，而且單純手術切除無法滿足所有多發結節患者的臨床治療需求，對于肺功能儲備不足、基礎疾病較多、難以耐受手術或不愿接受手術的患者，可以考慮通過非手術治療，或通過手術切除可以耐受切除的病灶再聯合非手術治療，以求達到最佳治療效果[55]。
另外，惡性腫瘤可以通過血液或淋巴等多種途徑進行轉移，其中肺為常見轉移部位。研究[56]顯示消化道腫瘤肺轉移最為常見，當肺部出現轉移時往往提示腫瘤已進入晚期，在原發病控制的前提下可以考慮處理轉移灶。Hellman等最早提出了寡轉移的概念[57]，其為一種介于局部原發癌和多發遠處轉移癌之間的狀態，轉移灶數量一般不超過5個，可通過局部治療得到有效控制，當肺內出現多發寡轉移灶時，同樣可以考慮手術或介入治療予以控制。
共識24：患者全身狀況無法耐受肺葉切除術或手術風險過高，經綜合評估后，可選擇妥協性肺楔形切除術，術后輔以其他非手術治療方案。如無法耐受任何手術，則建議穿刺、氣管鏡活檢等方法明確病理后，根據相應結果行保守治療（ⅡA）。
4 多發肺結節規范化診療推薦
隨著肺部HRCT的廣泛應用及篩查的逐漸推廣，越來越多的肺結節被發現，研究[58]顯示，超過15%人群存在多發肺結節，而且這一比例正在逐年增加，這些結節大體可以分為良性結節和腫瘤性結節。良性結節以增殖灶多見，腫瘤性結節可能是同期多原發肺癌。肺癌肺內轉移瘤或其他腫瘤轉移至肺內。2017年，美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版分期首次將多灶肺癌描述為4種不同的疾病類型[59]：同時多原發肺癌（每個病灶單獨分期）、磨玻璃或附壁樣成分為主的多發肺腺癌（臨床預后較好，采用最大病灶的T分期）、肺炎型肺癌（粘液腺癌為主，有肺內轉移趨勢）、實體肺癌伴衛星結節（肺內轉移）。
目前，面臨的挑戰是如何區分是同期多原發肺癌，還是肺癌肺內多發轉移灶，這兩者的預后及處理方式存在較大差別。早在1975年，Martini和Melamed[60]在早期研究中明確制定了診斷多原發肺癌的標準，主要包括：不同病灶需表現不同的組織學類型；即使組織學類型相同，病灶也必須在解剖位置上相互獨立，不存在共同的淋巴結引流區域或遠處轉移，并且必須起源于不同的原位癌。為了進一步規范診斷流程，2013年ACCP指南[61]建議，在診斷多發性肺結節時，應綜合考慮肺癌的組織學類型和分子遺傳學特征，以客觀驗證這些結節是否具有不同的分子起源。
共識25：同時多發肺部高危實性結節（0.6～2.0 cm），建議以明確診斷為首要目標，可選擇PET-CT、穿刺病理活檢、手術活檢以及結合分子遺傳學檢測等做出診斷，根據診斷進行對應治療（ⅠA）。
在處理同時性多原發性肺癌時，選擇合適的手術策略至關重要，特別是對于多發GGN。手術切除范圍應根據結節的具體位置來決定，首先應優先考慮主病灶的移除，而次要病灶可以進行長期隨訪。如果在隨訪過程中發現殘余病灶進展，可以根據患者具體情況考慮再次手術。如果次要病灶位于同側的優勢部位，可以考慮一同切除[62]。當面臨多個病灶且均位于同一肺葉時，可酌情選擇進行多處肺楔形切除、肺段切除或整個肺葉的切除。若病灶分布于同側的不同肺葉，則需根據具體病灶位置制定個性化的手術方案，可能涉及肺葉/肺段切除結合多處肺段或楔形切除。在整個手術過程中，應嚴格遵循腫瘤學原則，并盡可能保留肺功能，因此，全肺切除術通常不作為首選方案[63]。對于未切除的肺部GGN，可以選擇繼續隨訪或者根據已切除結節的病理、分子、基因檢測結果，選用適當的藥物治療，或者采用肺部結節射頻消融、SBRT等治療方法。
共識26：同時性多發肺部GGN，如存在高危病灶，應以切除高危病灶為主要目標，在符合腫瘤學原則基礎上，以盡可能保留肺功能為宜，而不應以切除所有結節為目標，優先推薦亞肺葉切除，不推薦行全肺切除術（ⅠB）。
在臨床工作中，我們會發現一些患者肺部結節發生于雙側肺葉內，如多個高危GGN位于雙側肺內，可采用同期或分期行雙側手術切除。雙側手術者，同期雙側手術可能增加圍術期呼吸衰竭風險，需要慎重考慮，手術時應先行手術切除范圍較小的一側，以確保對側手術的安全實施[64]；根據患者的恢復狀況來具體決定，通常而言，總的肺切除范圍應控制在不超過10個肺段。在進行雙側縱隔淋巴結清掃或采樣時，應當注意保護神經，包括膈神經和迷走神經，以防止引起雙側膈肌麻痹或胃癱[62]。
共識27：雙側同時多發肺部GGN，謹慎選擇同期手術，同期手術時應先行手術切除范圍較小的一側，以確保對側手術的安全實施；分期手術時則應先切除主病灶，二期間隔6～8周及以上再行對側手術（ⅡB）。
5 肺結節術后康復診療規范化推薦
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，由丹麥外科醫生Kehlet教授于1997年率先提出，其核心在于通過圍術期采取科學有效的措施，降低手術應激反應、減少術后并發癥、縮短患者住院時間、加速術后康復速度，從而提高患者的生活質量[65]。ERAS理念術后管理部分主要包括充分鎮痛、氣道管理、早期活動等方面。術后充分的鎮痛能夠促進患者早日下床活動、促進排出肺部分泌物、降低肺部并發癥風險[66]。積極有效的氣道管理能夠縮短住院時間、減少術后肺部并發癥、加速患者術后康復[67]。早期下床活動對術后患者的恢復具有顯著益處，其不僅有助于降低術后肺部并發癥的風險，還能有效預防深靜脈血栓和肺栓塞的形成，進而顯著縮短患者的住院時間、提高整體康復效率[68]。隨著個性化醫療和精準醫療的提倡，個性化ERAS和ERAS的精準實施顯得尤為重要，在確保診療質量的基礎上，應當深入考慮患者的個體情況，進行精細化的個性化調整，從而為患者量身打造更為適宜、可靠的ERAS方案，以確保每例患者都能獲得最佳的治療效果。
在當今科技浪潮中，5G通信技術、大數據、AI、互聯網等進入一個飛速發展的時期，數字療法（digital therapeutics，DTx）應運而生。DTx是一種新型醫療方式，2013年起源于美國，Sean Duffy最先提出將現代計算機技術、信息技術應用于整個醫療過程。DTx作為一種全新數字健康解決方案，集收集、記錄、診療、監測、家庭指導為一體，其由軟件程序驅動，以循證醫學為基礎，用以治療、管理或預防疾病。DTx能夠幫助ERAS實現精準化與個性化，并且將帶領ERAS進一步高速發展[68]。DTx運用于圍手術期，術前可實現病情的全方位評估，術中可多種方式監測數據，由此打造出精準化的麻醉流程，術后可實時、精準采集生命體征數據，促進早日康復。作為傳統療法的補充與優化，DTx不僅給患者提供了個性化、定制化的治療方案，也給醫療人員帶來了更多的創新實踐機會，為優化臨床結果、助力臨床科研提供了寶貴材料。目前，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）將DTx納入醫療器械內管理，同樣分為處方類與非處方類DTx，且按照風險等級的分類標準，絕大部分DTx屬于Ⅱ類醫療器械。
數字醫療分為數字疫苗、數字藥、數字醫囑3類[69]。數字疫苗屬于預防類型的DTx，其適用于慢病管理服務，利用數字技術提供生活方式上的指導，以達到預防或延緩慢病發展的目標[69]。數字藥是一種創新的DTx，目前集中于精神心理疾病的治療，通過實施數字化的認知行為療法，有效干預心理健康問題和行為障礙。其無需傳統藥物支持，僅依賴DTx產品即可實施[69]。而數字醫囑則是一種輔助疾病管理的DTx，其核心在于通過提升患者的治療依從性優化治療效果，這種療法通常與藥物治療協同作用，共同助力患者恢復健康[69]。2020年11月，我國首款DTx產品“術康APP”通過中國國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準，作為處方由醫生為患者直接開具，揭開了中國DTx的序幕。目前，DTx相關產品在呼吸系統、神經系統、眼科系統、內分泌系統、循環系統、精神疾病以及腫瘤疾病等病種上都獲得了肯定療效[70]。例如，Pear Therapeutics公司用于治療藥物使用障礙患者的DTx產品（ReSET），其向患者提供社區強化療法，每個治療課程中包含認知行為治療和技能建立練習，主要輸出形式為文字或音頻，輔以視頻、動畫和圖片，患者自行記錄藥物濫用、丁丙諾啡的使用等[71]；BlueStarRx公司用于治療Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病的DTx產品（WellDoc），其通過采集、存儲和傳輸血糖數據及其他信息，輔助糖尿病患者進行自我管理，對于Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的大劑量胰島素使用者，其能夠讓患者使用規定的方案計算處給定數量的碳水化合物和/或血糖值的大劑量胰島素，而對于Ⅱ型糖尿病的基礎胰島素使用者，其能根據醫療保健提供者的配置給出胰島素調整計劃，計算適當的長效基礎胰島素劑量，以滴定胰島素水平[72]。
共識28：圍術期建議可在安全的前提下，利用數字診療技術，遵循ERAS理念，達到術后早期康復（IA）。
另外，液體活檢技術的快速發展，對腫瘤的術后早期復發監測提供了方式。液體活檢是指通過對患者的體液，包括血液、唾液、尿液、胸腔積液、腹腔積液等進行疾病診斷的一種方法，在一定程度上可以避免組織異質性對腫瘤分子分型的影響，可用于癌癥早期篩查和術后復發監測。目前，液體活檢主要分為循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）、血漿游離DNA（cell-free DNA，cfDNA）及外泌體（exosome）。循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是最為常用的一種腫瘤液體活檢技術。分子殘留病灶（molecular residual disease，MRD）是指癌癥患者在根治性治療后，無法通過傳統影像學或實驗室方法檢測到的分子層面上的腫瘤殘留病灶，需通過檢測術后外周血中的ctDNA含量，評估體內的腫瘤殘余狀態。MRD是腫瘤復發和遠處轉移的潛在來源。基于ctDNA的MRD檢測可以比傳統的臨床或影像學方法更早地識別早期非小細胞肺癌患者的術后復發，為早期干預提供機會。因此，如存在高危復發可能的患者，術后進行MRD檢測是十分有意義的[73-75]。
共識29：液體活檢、MRD等新技術有利于早期識別肺部腫瘤復發（ⅡB）。
目前，臨床上普遍存在著肺結節過度診治的現象。為進一步規范胸外科對肺結節（≤2 cm）的診治，我們在借鑒以往發表的共識指南的基礎上，廣泛聽取全國專家的意見，與全國胸外科同道共同努力，從經典到更新到優化到創新，熱點熱議，求同存異，繼往開來，最后完成此共識的撰寫。本共識主要圍繞肺結節規范化診治，較全面地闡述了肺結節的定義及分類、篩查規范、規范化診療、手術治療規范化、多發肺結節規范化診療、肺結節術后康復診療規范化。期待本共識能夠規范肺結節的診治，減少過度診治的現象，不斷提高肺結節診治水平。期望本共識能為未來臨床研究的推進指明方向和設立目標，激發更多的研究成果，從而為共識積累更多的循證醫學證據，以便制定出更加完備和規范的共識指南。
附錄1：
（1）對于病理提示非小細胞肺癌含微乳頭、實性亞型、復雜腺體結構、低分化或未分化成分等復發高危因素，及主病灶周圍存在脈管癌栓、胸膜侵犯、微衛星轉移灶、氣腔播散等腫瘤分期升級情況，建議行肺葉切除術加肺門及縱隔淋巴結清掃。但術中冰凍檢查很難獲取全面的腫瘤高危因素，及時指導術中手術方式選擇存在一定難度，有待更多術中高危指標的確定，更好地確定手術等級。
（2）病理類型為小細胞癌的肺部結節（≤2 cm）， 根據目前美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）小細胞肺癌診療規范推薦，建議縱隔淋巴結活檢或PET-CT全身評估，如淋巴結沒有明顯轉移（Ⅰ～ⅡA期），仍建議行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃。如淋巴結存在轉移（ⅡB期以上），治療方案沒有完全統一，部分學者認為肺葉切除術及縱隔淋巴結清掃仍有較好治療意義，可根據該爭議做更多研究明確。
（3）數字療法不僅能給患者提供個性化、定制化的治療方案，也能給醫療人員帶來更多的創新實踐機會，為優化臨床結果、助力臨床科研提供寶貴材料。有待更多的臨床實踐及發展。
利益沖突：無。
主編：胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院），支修益 （首都醫科大學宣武醫院），劉倫旭（四川大學華西醫院）
執筆：龍浩（中山大學腫瘤防治中心），陳亮（江蘇省人民醫院），李強（四川省腫瘤醫院），程鈞（浙江大學醫學院附屬第一醫院），汪路明（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
核心成員（按姓氏漢語拼音排序）
蔡開燦（南方醫科大學南方醫院），陳保富（臺州市中心醫院），陳昶（同濟大學附屬上海市肺科醫院），陳椿 （福建醫科大學附屬協和醫院），陳軍（天津醫科大學總醫院），陳克能（北京大學腫瘤醫院），陳獻國（金華市中心醫院），陳志軍（舟山醫院），方文濤（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院），耿慶（武漢大學人民醫院），顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院），郭占林（內蒙古醫科大學附屬醫院），韓育寧（寧夏醫科大學總醫院），姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院），江洪（杭州市第一人民醫院），李單青（北京協和醫院），李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），李樹本（廣州醫科大學附屬第一醫院），李小飛（西安國際醫學中心醫院胸科醫院），梁朝陽（中日友好醫院），梁志剛（寧波大學附屬第一醫院），廖永德（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），林慧慶（武漢大學人民醫院），劉俊峰（河北醫科大學第四醫院），呂振業（溫州市人民醫院），馬金山 （新疆維吾爾自治區人民醫院），馬少華（北京大學腫瘤醫院），彭俊（云南省第一人民醫院） ，彭忠民（山東省立醫院），蒲強（四川大學華西醫院），喬貴賓（廣東省人民醫院），沈琦斌（湖州市中心醫院），孫大強（天津市胸科醫院），譚鋒維（中國醫學科學院腫瘤醫院）， 翁賢武（浙江大學醫學院附屬第四醫院），吳楠（北京大學腫瘤醫院），吳旭輝（麗水市人民醫院），許順（中國醫科大學附屬第一醫院），徐文震（三門縣人民醫院），閆小龍（空軍軍醫大學唐都醫院），葉波（杭州師范大學附屬醫院），葉敏華（浙江省臺州醫院），喻光懋（紹興市人民醫院），于振濤（中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院），張軍（嘉興市第二醫院），張蘭軍（中山大學腫瘤防治中心），張臨友（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），張鵬（同濟大學附屬上海市肺科醫院），張遜（天津市胸科醫院），張毅（首都醫科大學宣武醫院），趙純（麗水市中心醫院），鄭大為（寧波市醫療中心李惠利醫院），鐘文昭（廣東省人民醫院），周原（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
審稿專家（按姓氏漢語拼音排序）
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最新的全球腫瘤流行病學調研[1]結果顯示，肺癌是全球發病率和死亡率居首位的惡性腫瘤。2022年我國新發肺癌病例106.06萬例，其中男性發病率顯著高于女性，分別為91.36/10萬和58.18/10萬[2]。近些年來，隨著高分辨率計算機斷層掃描（high-resolution computed tomography，HRCT）日益普及，健康體檢理念深入人心，越來越多的肺部病灶以肺結節形式檢出[3]。并非所有肺結節均有問題，需要手術的肺結節僅占很小一部分，但因社會、經濟等因素的影響，部分地區和醫院出現對肺小結節過度診斷、過度治療的情況。
在醫學影像學中，肺結節通常指直徑＜3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部病變，這些病變在影像上不伴有肺不張、肺門淋巴結腫大或胸腔積液等征象[4]。相較于≤2 cm的肺結節，＞2 cm的肺部病灶，外科治療策略有較大差異，目前大多數臨床研究選定2 cm為肺結節治療方案區分的界限；而對于≤2 cm的肺結節，基于傳統CT形態學征象的特異性也較低，且與良性腫瘤間存在部分重疊[5-7]。尤其是隨著人們健康意識的提高，越來越多的≤2 cm肺結節被檢出，在臨床胸外科的日常診療中，已成為不可忽視的一大人群。此外，隨著深度學習算法的快速發展，人工智能（artificial intelligence，AI）作為輔助診斷工具問世，AI技術在輔助影像科醫師快速、準確發現肺結節的同時，也降低了漏診率，進一步提高了肺結節的篩查效能[8-9]。
根據CT表現中的結節密度，肺結節可分為實性結節和亞實性結節。實性肺結節即密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的肺結節，而亞實性肺結節又稱為磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN），按其組成成分可分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，mGGN）。其中，pGGN是指密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的肺結節[10]；而mGGN是指同時包含上述兩種成分的肺結節。通常以實性成分占比，即軸位肺窗下結節內實性成分最大徑與結節最大徑之比，來描述mGGN的特征[11]。此外，根據結節數量，肺結節也可分為孤立性結節和多發性結節[3]。
由于人口、經濟、環境等多種因素的差異，以及對肺結節的認識不斷深入，各大機構、學會陸續發布的指南及專家共識對肺結節管理的建議不盡相同[12-14]。為了合理診治肺結節，防止過度診療，但又不錯過惡性度高的肺結節，經協會學組討論，《直徑≤2 cm肺結節胸外科合理診療中國專家共識（2024）》專家組在總結前人經驗的基礎上，討論形成本共識。
本共識的推薦分級：
Ⅰ級：基于高水平研究證據，包括Meta分析及隨機對照試驗結果等。
Ⅱ級：基于較低水平研究證據。
A級：專家組一致同意。
B級：專家組基本達成一致。
附錄：仍存在一定分歧，可能因高水平研究證據的出現而形成共識。
1 肺結節（≤2 cm）的篩查規范
美國國家肺癌篩查試驗[15]的結果表明，與胸部X線片相比，采用低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）對肺癌高危人群進行篩查可降低20%的肺癌相關死亡率；荷蘭和比利時的隨機對照肺癌篩查試驗[16]的結果表明，與胸部X線片相比，采用LDCT對肺癌高危人群進行篩查可分別降低男性26%和女性39%～61%的肺癌相關死亡率。中國單次LDCT篩查的前瞻性多中心隊列研究[17]結果表明，篩查組肺癌發病率顯著高于未篩查組（高47.0%），但肺癌相關死亡率及全因死亡率均顯著低于未篩查組（分別低31.0%和32.0%）。到目前為止，LDCT肺癌篩查的肺結節檢出率約為20%，其中8項前瞻性隨機對照研究的結果為3%～30%，而13項隊列研究的結果為5%～51%；肺癌基線CT檢出率（0.2%～2.7%）顯著高于年重復CT檢出率（0.09%～0.6%）[18]。
美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）基于風險預測模型，將實性肺結節惡性風險分為中低危（<65%）和高危（>65%）。低危實性肺結節的特征包括年輕、吸煙較少、既往無腫瘤史、無家族史、邊緣規則和位于上葉之外；高危實性肺結節的特征與之相反，包括中老年、長期吸煙史、腫瘤家族史、影像學上邊緣不規則、密度不均勻、空洞、血管穿行，以及隨訪后進展等混合特征[19]。中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組的研究[12]強調，“上葉肺結節惡性風險大”的普遍觀念在我國并不適用。鑒于我國肺結核病例較多，且上葉尖后段為肺結核常見發生部位，肺結節的良惡性判斷需結合我國的流行病學特點，如肺癌發病率在不同地區間存在顯著差異，東部地區發病率最高，中部次之，西部最低。此外，在年齡分布上，健康人群在18～40歲間的肺結節檢出率較低，而40～49歲男性檢出率顯著超過女性，且隨年齡增長，男、女性檢出率均呈上升趨勢[20]。綜上，性別、年齡和所在地區等也均是評估肺結節惡性風險的因素[21]。此外，參照美國放射學會Lung-RADS v2022，也可以將肺結節分為1級、2級、3級、4A級、4B級以及4X級；相應地，將1～2級作為低危肺結節，3級作為中危肺結節，4A級作為中高危肺結節，4B～4X級作為高危肺結節。
共識1：肺部LDCT作為篩查肺部腫瘤的關鍵檢查，推薦40歲及以上人群每年完善肺部LDCT篩查，40歲以下人群每2～5年完善肺部LDCT篩查（ⅡA）。
共識2：肺結節可新定義為影像學上長徑≤2 cm 的密度增高的肺部病損，不伴有肺門淋巴結腫大、肺不張或胸腔積液（ⅡB）。
共識3：參照美國放射學會Lung-RADS v2022分級，將肺結節分為低危、中危、中高危、高危，并采取對應的隨訪及干預措施（ⅡA）。
共識4：肺結節（≤2 cm）隨訪中考慮出現進展的指標包括：最大徑增大2 mm，實性成分增加，密度增高，血管、胸膜改變等高危因素增加（ⅡA）。
2 肺結節規范化診療推薦
2.1 <6 mm肺結節規范化診療推薦
在Lung-RADS分級中，<6 mm肺結節惡性概率<1%[5]。Fleischner 2017年指南[22]推薦，對于<6 mm的實性結節，沒有合并危險因素的人群，無需常規隨訪。而有危險因素（高齡、重度吸煙、邊緣不規則以及位于上葉）者，需在1年隨訪；對于<6 mm的部分實性結節或pGGN，無需常規隨訪。而英國胸外科學會（British Thoracic Society，BTS）推薦，對于<5 mm的實性結節和亞實性結節均無需常規隨訪；5～6 mm的實性結節，低危者1年復查，高危者根據容積倍增時間決定是否需要繼續隨訪或即刻采取其他診斷手段（如穿刺）；而5～6 mm的亞實性結節需要3個月后復查。
綜上所述，<6 mm的實性結節99%以上為良性。對于<6 mm的部分實性結節或pGGN，可以1年以上再復查。<6 mm的實性結節和亞實性結節，不推薦所有人群都隨訪。應該由醫生來判斷，根據結節的CT形態和是否吸煙等危險因素，決定是否需要年度隨訪。
共識5：首次發現微小pGGN（＜6 mm）建議結合危險因素決定年度復查肺部HRCT，如隨訪后無變化，建議繼續年度隨訪；如復查后進展，建議縮短隨訪時間間隔至3～6個月（ⅡB）。
共識6：首次發現微小mGGN（＜6 mm）建議結合危險因素決定年度復查肺部HRCT，如隨訪后結節無變化，建議繼續年度隨訪；如復查后結節進展，建議每3～6個月復查肺部HRCT或評估采用穿刺等其他輔助診斷手段（ⅡB）。
共識7：首次發現微小實性結節（低危）（＜6 mm） 建議年度隨訪肺部CT（ⅡB）。
共識8：首次發現微小實性結節（高危）（＜6 mm） 建議3個月復查肺部HRCT，如隨訪后結節無變化，則延長至6～12個月隨訪；如復查后結節進展，建議每3個月復查肺部HRCT或評估采用穿刺等其他輔助診斷手段（ⅡB）。
2.2 6～10 mm肺結節規范化診療推薦
近年來有研究[23]指出，對于非小細胞肺癌，首次診斷所處的疾病階段及成功的外科治療是提高患者生存率的重要條件。有相當比例患者在確診時已處于臨床Ⅲ或Ⅳ期，這對臨床治療帶來了巨大挑戰，因此肺癌早期發現、早期診斷、早期治療顯得尤為重要。在被診斷為ⅠA1期（腫瘤直徑<1 cm，無主支氣管或淋巴結疾病）的患者中，92%的患者生存期≥5年，而被診斷為Ⅳ期患者的生存率≤10%。更重要的是，腫瘤直徑<1 cm和>1 cm的患者，5年生存期存在較大差異。腫瘤大小從<1 cm（ⅠA1期）增加到>2 cm（ⅠA3期），5年生存率將會降至77%。一旦局部淋巴結受累或腫瘤直徑>5 cm或侵犯局部結構（ⅡB期），5年生存率降至53%。此外，Choi等[24]在回顧性分析中指出，不同病灶大小的肺癌患者，其發生淋巴結轉移的比例有顯著差異。尤其是肺部實性結節，≤1 cm實性結節發生淋巴結轉移比例為2.67%，1.0～1.5 cm實性結節淋巴結轉移比例為12.46%，1.5～2.0 cm實性結節淋巴結轉移比例為21.31%。該研究的多因素分析結果顯示，實性結節大小是淋巴結轉移的顯著預測因素。
共識9：首次發現6～10 mm pGGN/mGGN建議3個月復查肺部HRCT，如隨訪后結節無明顯變化，建議每半年復查肺部HRCT；如隨訪后結節進展，建議手術治療或每3個月復查肺部HRCT（ⅡB）。
共識10：首次發現6～10 mm 實性結節（低危）建議6個月復查肺部HRCT，如隨訪后結節無明顯變化建議每1年復查肺部HRCT（ⅡB）。
共識11：首次發現6～10 mm 實性結節（高危）建議1～3個月復查肺部HRCT，如隨訪后結節無明顯變化，建議每6個月復查肺部HRCT；如隨訪后結節進展，建議手術治療或每3個月復查肺部HRCT（ⅡB）。
2.3 10～20 mm肺結節規范化診療推薦
在NELSON研究[25]中，>10 mm的結節發生惡性腫瘤的風險為15.2%。手術治療應作為優先選擇之一。Fleischner 2017年指南[22]推薦，對于>8 mm 的實性結節，無論風險，考慮3個月復查CT，結合正電子發射型斷層顯像（positron emission tomography，PET-CT）或活檢；而對部分實性結節和pGGN的推薦與Fleischner 2017年指南[22]6～8 mm 部分內容一致。而BTS推薦，對于>8 mm的實性結節，根據Brock模型評估風險，如惡性腫瘤風險≥10%，進行PET-CT，并采用Herder模型[26]進一步評估風險。
共識12：首次發現10～20 mm pGGN建議3～6個月復查肺部HRCT，如復查后無明顯變化或進展，建議手術治療或每3～6個月復查肺部HRCT；如復查后進展，建議手術治療（ⅡB）。
共識13：首次發現10～20 mm mGGN建議3個月復查肺部HRCT，如復查后無明顯變化或進展，建議手術治療或每3～6個月復查肺部HRCT；如復查后進展，建議手術治療或PET-CT等手段進一步評估（ⅡB）。
共識14：首次發現10～20 mm 實性結節（低危），建議6個月復查肺部HRCT或PET-CT，如隨訪后結節無明顯變化，建議每1年復查肺部HRCT（ⅡA）。
共識15：首次發現10～20 mm實性結節（高危），建議1個月復查肺部HRCT或PET-CT，如隨訪后結節無明顯變化，建議單次PET-CT評估或每3個月復查肺部HRCT；如隨訪后結節進展，建議手術治療或PET-CT等手段進一步評估（ⅡA）。
表1
首次發現肺部結節根據結節大小、成分的隨訪或治療推薦
表2
隨訪后無明顯變化的肺部結節根據結節大小、成分的隨訪或治療推薦
表3
隨訪后進展（參考共識4）的肺部結節根據結節大小、成分的隨訪或治療推薦
2.4 肺結節位置相關規范化診療推薦
胸膜下的小實性結節通常認為是肺內淋巴結，其在橫斷面上呈三角形或橢圓形，在矢狀面或冠狀重建中具有扁平結構，并且胸膜呈細線狀隔膜延伸。然而，靠近胸膜位置并不能代表良性，必須結合特定的結節形態考慮。針狀邊緣、肺裂移位或癌癥病史會增加惡性腫瘤的可能性，應考慮在6～12個月內對這些患者進行隨訪檢查[27]。而胸膜下結節由于距離胸膜較近，侵犯胸膜的可能性高于位于肺深部的結節，一旦惡性結節出現胸膜侵犯，即使是亞厘米結節，患者分期也為T2，生存率將下降至73%[28]。因此，胸膜下結節，如考慮惡性可能，可提升手術優先級。而深部結節，尤其是靠近肺門的結節，醫生術中很難精準定位肺結節位置。如果手術，往往需要進行解剖性肺段甚至肺葉切除術，但肺葉切除手術對于患者的肺功能影響較大，如果只是惡性程度不高的小結節或考慮良性傾向的結節，進行該手術會使患者的呼吸功能受到更長期的影響，因此建議降低手術優先級。
胸膜下結節位置表淺，大多數行肺楔形切除術可根治，而肺楔形切除手術無需解剖性處理血管與支氣管，尤其是部分位置表淺的優勢結節，行楔形切除手術時間相對較短，對患者的創傷較小。Yang等[29]和Liu等[30]的研究表明，無管胸腔鏡楔形切除術是可行且安全的，只有2.5%出現需要臨床處理的殘留氣胸。因此，胸膜下肺結節楔形切除手術，可評估行無管（免胸腔引流管、導尿管、氣管插管等）手術，甚至是日間手術。
共識16：胸膜下結節，如考慮惡性可能，可提升手術優先級。深部結節，如考慮惡性度不高，建議降低手術優先級。部分優勢結節楔形切除手術，可評估行無管（免胸腔引流管、導尿管、氣管插管等）手術，甚至日間手術（ⅡA）。
2.5 肺結節CT值相關規范化診療推薦
CT值作為結節惡性程度的一個參考指標，有一定的參考價值。在pGGN中，Kitami等[31]發現，平均CT值為?600 Hu可被用作區分浸潤前病變和浸潤性病變的臨界值；Ichinose等[32]發現，最大CT值≥?300 Hu是預測浸潤的重要標準，其靈敏度為83%，特異度為88%。在部分實性肺結節中非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌與浸潤性腺癌具有不同的密度范圍和閾值，CT值可以作為判斷亞實性結節惡性程度的重要指標。Noguchi等[33]發現，與微浸潤腺癌相比，肺浸潤性腺癌的密度更大。Xiang等[34]的研究表明，平均CT值為?520 Hu可作為區分微浸潤腺癌和浸潤前病變的閾值。
共識17：在薄層CT（1～2 mm層厚）肺窗中，平均CT值>-300 Hu的pGGN，建議提高手術優先級；平均CT值<-600 Hu的pGGN建議優先保守治療（ⅡB）。
3 肺結節手術治療規范化推薦
在現階段的胸外科臨床實踐中，肺葉切除聯合系統性縱隔淋巴結清掃仍然是非小細胞肺癌的標準手術策略[35]，在保留患者足夠肺功能的同時又保證最大的臨床獲益[36]。
隨著胸外科手術技術的不斷發展，胸腔鏡手術、達芬奇機器人手術在胸外科領域得到了廣泛應用。既往多項隨機對照臨床研究[37]指出，胸腔鏡手術在控制術中出血量、縮短術后胸腔引流管留置時間、減輕術后疼痛等方面明顯優于開放手術。而在術后生存方面，接受胸腔鏡手術患者的術后3年（93% vs. 90%）和5年（90% vs. 85%）生存率與接受開放手術的患者并無明顯差異[38]。
共識18：肺葉切除加縱隔淋巴結清掃是治療可切除非小細胞肺癌的標準術式，在外科技術可行且不違反腫瘤治療標準的前提下，建議可優先采用微創手術（包括胸腔鏡手術、機器人輔助手術）（ⅡA）。
在過去的幾十年，由于醫學影像技術的飛速發展，臨床中能發現更早期、更微小的病灶。針對此類患者，手術切除范圍越來越受到臨床醫生的關注，原本將接受經典肺葉切除的患者是否能夠選擇切除范圍更精準的亞肺葉切除（肺段切除、聯合亞段切除、楔形切除）是亟需回答的關鍵問題[7, 39-40]。
日本臨床腫瘤學組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）基于其臨床研究JCOG0201的結果，提出了預測肺部惡性腫瘤侵襲性的影像學特征。其中腫瘤實性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）作為腫瘤侵襲性的預測因子優于其他預測變量。
大型隨機對照臨床研究JCOG0802[41]顯示，對病灶＜2 cm，位于外周1/3，CTR＞0.5的非小細胞肺癌，接受切除范圍更加精準的肺節段切除其臨床獲益并不亞于肺葉切除患者。
另有學者[42]提出，肺結節最大直徑＜2 cm，CTR＜0.25可以被定義為非侵襲性肺癌。對于此類影像學表現為非侵襲性肺癌的患者，臨床研究JCOG0804/WJOG4507L[41]的結果顯示，亞肺葉切除或肺節段性切除在患者的總體生存率上具有顯著優勢。也有回顧性研究[43]表明，以磨玻璃成分為主的肺部腫瘤的惡性程度往往低于以實性成分為主的腫瘤，即使是部分直徑>2 cm的GGN也常常能獲得較好的臨床預后。
進一步的大型臨床研究JCOG1211[44]顯示，對于CTR≤0.5且直徑<3 cm的腫瘤（包括GGN），在保證足夠切緣的前提下，可采用節段性切除而非肺葉切除作為外科的治療手段。這些研究成果提示，以磨玻璃成分為主且最大直徑<2 cm的肺部腫瘤往往是局部病變，淋巴結轉移的風險較低，針對腫瘤進行局部手術治療能夠保證患者獲得滿意的臨床療效。
縱隔淋巴結清掃是非小細胞肺癌手術治療的重要組成部分。但徹底的縱隔淋巴結清掃操作常常會發生周圍組織結構的損傷，如乳糜漏、喉返神經損傷等。因此，確定可靠的淋巴結清掃范圍，避免不必要的周圍組織損傷對提高患者術后生活質量至關重要。有研究[45]指出，同一肺葉的不同節段可能存在不同的淋巴結轉移模式。在對151例CTR≤0.5的肺部腫瘤患者進行觀察研究后，均未發現有縱隔淋巴結轉移。進一步對740例上葉外周型肺癌觀察，發現只有7例患者出現縱隔淋巴結轉移。而肺門淋巴結陰性的患者，肺下葉磨玻璃病灶均未出現上縱隔的淋巴結轉移。左肺下葉腫瘤患者中，如肺門淋巴結為陰性，則其4L站淋巴結和5/6站淋巴結均未見腫瘤累及。而我國也有學者[46]基于多中心前瞻性臨床研究提出：CTR≤0.5的GGN型肺癌如無縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃。
共識19：對位于肺外1/3、直徑≤2 cm，CTR≤0.25的GGN首選楔形切除，加或不加肺門淋巴結采樣（ⅡA）。
共識20：對位于肺外1/3、直徑≤2 cm，CTR> 0.25且<0.5的肺結節可選擇肺楔形切除術或肺段切除，加肺門和肺內淋巴結清掃，不強制縱隔淋巴結清掃；當出現切緣不足或淋巴結轉移時，應行肺葉切除（ⅡB）。
共識21：對位于肺內2/3、直徑≤2 cm、CTR≤0.5，首選肺段切除加肺門和肺內淋巴結清掃，不強制縱隔淋巴結清掃；當出現切緣不足或淋巴結轉移時，應進行肺葉切除（ⅡB）。
共識22：對直徑≤2 cm、CTR>0.5，可選擇肺段切除術或肺葉切除加肺門和縱隔淋巴結清掃（ⅡB）。
共識23：純磨玻璃肺部結節楔形切除冰凍切片證實切緣陰性，無瘤切緣應至少>5 mm。含實性成分肺部結節楔形切除冰凍切片證實切緣陰性，無瘤切緣應大于腫瘤最大直徑（ⅡA）。
多項研究[47-50]證實，肺腺癌的組織學分類已成為預測患者預后和復發風險的重要工具。其中，貼壁為主型腺癌顯示出最佳的預后，而微乳頭型和以實性為主型腺癌的預后則相對較差。因此，對肺腺癌組織學亞型的準確診斷對于選擇適合亞肺葉切除的患者群體至關重要。值得注意的是，Nitadori等[51]和Su等[52]的研究表明，當浸潤性腺癌中微乳頭亞型的占比≥5%時，亞肺葉切除的預后顯著不及肺葉切除。此外，實性亞型也被證實是亞肺葉切除治療早期肺癌時的一個不良預后因素[53]。但目前因病理科技術的限制以及各地病理科經驗的差異，術中冰凍檢查很難準確判定危險亞型。國內的一項臨床研究[54]也表明術中病理區分高危亞型是可行的。另外如術中冰凍報告中有分化程度提示，對術式選擇也有一定的幫助，有待病理學同道進一步推動改進，此內容已總結于附錄1。
近年來，在多學科綜合治療和個體化精準治療策略的指導下，肺癌立體定向全身放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、消融治療進展迅速，分子靶向治療、免疫治療蓬勃發展，鑒于肺部GGN惰性生長的特點，激進的手術干預是不可取的，而且單純手術切除無法滿足所有多發結節患者的臨床治療需求，對于肺功能儲備不足、基礎疾病較多、難以耐受手術或不愿接受手術的患者，可以考慮通過非手術治療，或通過手術切除可以耐受切除的病灶再聯合非手術治療，以求達到最佳治療效果[55]。
另外，惡性腫瘤可以通過血液或淋巴等多種途徑進行轉移，其中肺為常見轉移部位。研究[56]顯示消化道腫瘤肺轉移最為常見，當肺部出現轉移時往往提示腫瘤已進入晚期，在原發病控制的前提下可以考慮處理轉移灶。Hellman等最早提出了寡轉移的概念[57]，其為一種介于局部原發癌和多發遠處轉移癌之間的狀態，轉移灶數量一般不超過5個，可通過局部治療得到有效控制，當肺內出現多發寡轉移灶時，同樣可以考慮手術或介入治療予以控制。
共識24：患者全身狀況無法耐受肺葉切除術或手術風險過高，經綜合評估后，可選擇妥協性肺楔形切除術，術后輔以其他非手術治療方案。如無法耐受任何手術，則建議穿刺、氣管鏡活檢等方法明確病理后，根據相應結果行保守治療（ⅡA）。
4 多發肺結節規范化診療推薦
隨著肺部HRCT的廣泛應用及篩查的逐漸推廣，越來越多的肺結節被發現，研究[58]顯示，超過15%人群存在多發肺結節，而且這一比例正在逐年增加，這些結節大體可以分為良性結節和腫瘤性結節。良性結節以增殖灶多見，腫瘤性結節可能是同期多原發肺癌。肺癌肺內轉移瘤或其他腫瘤轉移至肺內。2017年，美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版分期首次將多灶肺癌描述為4種不同的疾病類型[59]：同時多原發肺癌（每個病灶單獨分期）、磨玻璃或附壁樣成分為主的多發肺腺癌（臨床預后較好，采用最大病灶的T分期）、肺炎型肺癌（粘液腺癌為主，有肺內轉移趨勢）、實體肺癌伴衛星結節（肺內轉移）。
目前，面臨的挑戰是如何區分是同期多原發肺癌，還是肺癌肺內多發轉移灶，這兩者的預后及處理方式存在較大差別。早在1975年，Martini和Melamed[60]在早期研究中明確制定了診斷多原發肺癌的標準，主要包括：不同病灶需表現不同的組織學類型；即使組織學類型相同，病灶也必須在解剖位置上相互獨立，不存在共同的淋巴結引流區域或遠處轉移，并且必須起源于不同的原位癌。為了進一步規范診斷流程，2013年ACCP指南[61]建議，在診斷多發性肺結節時，應綜合考慮肺癌的組織學類型和分子遺傳學特征，以客觀驗證這些結節是否具有不同的分子起源。
共識25：同時多發肺部高危實性結節（0.6～2.0 cm），建議以明確診斷為首要目標，可選擇PET-CT、穿刺病理活檢、手術活檢以及結合分子遺傳學檢測等做出診斷，根據診斷進行對應治療（ⅠA）。
在處理同時性多原發性肺癌時，選擇合適的手術策略至關重要，特別是對于多發GGN。手術切除范圍應根據結節的具體位置來決定，首先應優先考慮主病灶的移除，而次要病灶可以進行長期隨訪。如果在隨訪過程中發現殘余病灶進展，可以根據患者具體情況考慮再次手術。如果次要病灶位于同側的優勢部位，可以考慮一同切除[62]。當面臨多個病灶且均位于同一肺葉時，可酌情選擇進行多處肺楔形切除、肺段切除或整個肺葉的切除。若病灶分布于同側的不同肺葉，則需根據具體病灶位置制定個性化的手術方案，可能涉及肺葉/肺段切除結合多處肺段或楔形切除。在整個手術過程中，應嚴格遵循腫瘤學原則，并盡可能保留肺功能，因此，全肺切除術通常不作為首選方案[63]。對于未切除的肺部GGN，可以選擇繼續隨訪或者根據已切除結節的病理、分子、基因檢測結果，選用適當的藥物治療，或者采用肺部結節射頻消融、SBRT等治療方法。
共識26：同時性多發肺部GGN，如存在高危病灶，應以切除高危病灶為主要目標，在符合腫瘤學原則基礎上，以盡可能保留肺功能為宜，而不應以切除所有結節為目標，優先推薦亞肺葉切除，不推薦行全肺切除術（ⅠB）。
在臨床工作中，我們會發現一些患者肺部結節發生于雙側肺葉內，如多個高危GGN位于雙側肺內，可采用同期或分期行雙側手術切除。雙側手術者，同期雙側手術可能增加圍術期呼吸衰竭風險，需要慎重考慮，手術時應先行手術切除范圍較小的一側，以確保對側手術的安全實施[64]；根據患者的恢復狀況來具體決定，通常而言，總的肺切除范圍應控制在不超過10個肺段。在進行雙側縱隔淋巴結清掃或采樣時，應當注意保護神經，包括膈神經和迷走神經，以防止引起雙側膈肌麻痹或胃癱[62]。
共識27：雙側同時多發肺部GGN，謹慎選擇同期手術，同期手術時應先行手術切除范圍較小的一側，以確保對側手術的安全實施；分期手術時則應先切除主病灶，二期間隔6～8周及以上再行對側手術（ⅡB）。
5 肺結節術后康復診療規范化推薦
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，由丹麥外科醫生Kehlet教授于1997年率先提出，其核心在于通過圍術期采取科學有效的措施，降低手術應激反應、減少術后并發癥、縮短患者住院時間、加速術后康復速度，從而提高患者的生活質量[65]。ERAS理念術后管理部分主要包括充分鎮痛、氣道管理、早期活動等方面。術后充分的鎮痛能夠促進患者早日下床活動、促進排出肺部分泌物、降低肺部并發癥風險[66]。積極有效的氣道管理能夠縮短住院時間、減少術后肺部并發癥、加速患者術后康復[67]。早期下床活動對術后患者的恢復具有顯著益處，其不僅有助于降低術后肺部并發癥的風險，還能有效預防深靜脈血栓和肺栓塞的形成，進而顯著縮短患者的住院時間、提高整體康復效率[68]。隨著個性化醫療和精準醫療的提倡，個性化ERAS和ERAS的精準實施顯得尤為重要，在確保診療質量的基礎上，應當深入考慮患者的個體情況，進行精細化的個性化調整，從而為患者量身打造更為適宜、可靠的ERAS方案，以確保每例患者都能獲得最佳的治療效果。
在當今科技浪潮中，5G通信技術、大數據、AI、互聯網等進入一個飛速發展的時期，數字療法（digital therapeutics，DTx）應運而生。DTx是一種新型醫療方式，2013年起源于美國，Sean Duffy最先提出將現代計算機技術、信息技術應用于整個醫療過程。DTx作為一種全新數字健康解決方案，集收集、記錄、診療、監測、家庭指導為一體，其由軟件程序驅動，以循證醫學為基礎，用以治療、管理或預防疾病。DTx能夠幫助ERAS實現精準化與個性化，并且將帶領ERAS進一步高速發展[68]。DTx運用于圍手術期，術前可實現病情的全方位評估，術中可多種方式監測數據，由此打造出精準化的麻醉流程，術后可實時、精準采集生命體征數據，促進早日康復。作為傳統療法的補充與優化，DTx不僅給患者提供了個性化、定制化的治療方案，也給醫療人員帶來了更多的創新實踐機會，為優化臨床結果、助力臨床科研提供了寶貴材料。目前，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）將DTx納入醫療器械內管理，同樣分為處方類與非處方類DTx，且按照風險等級的分類標準，絕大部分DTx屬于Ⅱ類醫療器械。
數字醫療分為數字疫苗、數字藥、數字醫囑3類[69]。數字疫苗屬于預防類型的DTx，其適用于慢病管理服務，利用數字技術提供生活方式上的指導，以達到預防或延緩慢病發展的目標[69]。數字藥是一種創新的DTx，目前集中于精神心理疾病的治療，通過實施數字化的認知行為療法，有效干預心理健康問題和行為障礙。其無需傳統藥物支持，僅依賴DTx產品即可實施[69]。而數字醫囑則是一種輔助疾病管理的DTx，其核心在于通過提升患者的治療依從性優化治療效果，這種療法通常與藥物治療協同作用，共同助力患者恢復健康[69]。2020年11月，我國首款DTx產品“術康APP”通過中國國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準，作為處方由醫生為患者直接開具，揭開了中國DTx的序幕。目前，DTx相關產品在呼吸系統、神經系統、眼科系統、內分泌系統、循環系統、精神疾病以及腫瘤疾病等病種上都獲得了肯定療效[70]。例如，Pear Therapeutics公司用于治療藥物使用障礙患者的DTx產品（ReSET），其向患者提供社區強化療法，每個治療課程中包含認知行為治療和技能建立練習，主要輸出形式為文字或音頻，輔以視頻、動畫和圖片，患者自行記錄藥物濫用、丁丙諾啡的使用等[71]；BlueStarRx公司用于治療Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病的DTx產品（WellDoc），其通過采集、存儲和傳輸血糖數據及其他信息，輔助糖尿病患者進行自我管理，對于Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的大劑量胰島素使用者，其能夠讓患者使用規定的方案計算處給定數量的碳水化合物和/或血糖值的大劑量胰島素，而對于Ⅱ型糖尿病的基礎胰島素使用者，其能根據醫療保健提供者的配置給出胰島素調整計劃，計算適當的長效基礎胰島素劑量，以滴定胰島素水平[72]。
共識28：圍術期建議可在安全的前提下，利用數字診療技術，遵循ERAS理念，達到術后早期康復（IA）。
另外，液體活檢技術的快速發展，對腫瘤的術后早期復發監測提供了方式。液體活檢是指通過對患者的體液，包括血液、唾液、尿液、胸腔積液、腹腔積液等進行疾病診斷的一種方法，在一定程度上可以避免組織異質性對腫瘤分子分型的影響，可用于癌癥早期篩查和術后復發監測。目前，液體活檢主要分為循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）、血漿游離DNA（cell-free DNA，cfDNA）及外泌體（exosome）。循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是最為常用的一種腫瘤液體活檢技術。分子殘留病灶（molecular residual disease，MRD）是指癌癥患者在根治性治療后，無法通過傳統影像學或實驗室方法檢測到的分子層面上的腫瘤殘留病灶，需通過檢測術后外周血中的ctDNA含量，評估體內的腫瘤殘余狀態。MRD是腫瘤復發和遠處轉移的潛在來源。基于ctDNA的MRD檢測可以比傳統的臨床或影像學方法更早地識別早期非小細胞肺癌患者的術后復發，為早期干預提供機會。因此，如存在高危復發可能的患者，術后進行MRD檢測是十分有意義的[73-75]。
共識29：液體活檢、MRD等新技術有利于早期識別肺部腫瘤復發（ⅡB）。
目前，臨床上普遍存在著肺結節過度診治的現象。為進一步規范胸外科對肺結節（≤2 cm）的診治，我們在借鑒以往發表的共識指南的基礎上，廣泛聽取全國專家的意見，與全國胸外科同道共同努力，從經典到更新到優化到創新，熱點熱議，求同存異，繼往開來，最后完成此共識的撰寫。本共識主要圍繞肺結節規范化診治，較全面地闡述了肺結節的定義及分類、篩查規范、規范化診療、手術治療規范化、多發肺結節規范化診療、肺結節術后康復診療規范化。期待本共識能夠規范肺結節的診治，減少過度診治的現象，不斷提高肺結節診治水平。期望本共識能為未來臨床研究的推進指明方向和設立目標，激發更多的研究成果，從而為共識積累更多的循證醫學證據，以便制定出更加完備和規范的共識指南。
附錄1：
（1）對于病理提示非小細胞肺癌含微乳頭、實性亞型、復雜腺體結構、低分化或未分化成分等復發高危因素，及主病灶周圍存在脈管癌栓、胸膜侵犯、微衛星轉移灶、氣腔播散等腫瘤分期升級情況，建議行肺葉切除術加肺門及縱隔淋巴結清掃。但術中冰凍檢查很難獲取全面的腫瘤高危因素，及時指導術中手術方式選擇存在一定難度，有待更多術中高危指標的確定，更好地確定手術等級。
（2）病理類型為小細胞癌的肺部結節（≤2 cm）， 根據目前美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）小細胞肺癌診療規范推薦，建議縱隔淋巴結活檢或PET-CT全身評估，如淋巴結沒有明顯轉移（Ⅰ～ⅡA期），仍建議行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃。如淋巴結存在轉移（ⅡB期以上），治療方案沒有完全統一，部分學者認為肺葉切除術及縱隔淋巴結清掃仍有較好治療意義，可根據該爭議做更多研究明確。
（3）數字療法不僅能給患者提供個性化、定制化的治療方案，也能給醫療人員帶來更多的創新實踐機會，為優化臨床結果、助力臨床科研提供寶貴材料。有待更多的臨床實踐及發展。
利益沖突：無。
主編：胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院），支修益 （首都醫科大學宣武醫院），劉倫旭（四川大學華西醫院）
執筆：龍浩（中山大學腫瘤防治中心），陳亮（江蘇省人民醫院），李強（四川省腫瘤醫院），程鈞（浙江大學醫學院附屬第一醫院），汪路明（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
核心成員（按姓氏漢語拼音排序）
蔡開燦（南方醫科大學南方醫院），陳保富（臺州市中心醫院），陳昶（同濟大學附屬上海市肺科醫院），陳椿 （福建醫科大學附屬協和醫院），陳軍（天津醫科大學總醫院），陳克能（北京大學腫瘤醫院），陳獻國（金華市中心醫院），陳志軍（舟山醫院），方文濤（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院），耿慶（武漢大學人民醫院），顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院），郭占林（內蒙古醫科大學附屬醫院），韓育寧（寧夏醫科大學總醫院），姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院），江洪（杭州市第一人民醫院），李單青（北京協和醫院），李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），李樹本（廣州醫科大學附屬第一醫院），李小飛（西安國際醫學中心醫院胸科醫院），梁朝陽（中日友好醫院），梁志剛（寧波大學附屬第一醫院），廖永德（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），林慧慶（武漢大學人民醫院），劉俊峰（河北醫科大學第四醫院），呂振業（溫州市人民醫院），馬金山 （新疆維吾爾自治區人民醫院），馬少華（北京大學腫瘤醫院），彭俊（云南省第一人民醫院） ，彭忠民（山東省立醫院），蒲強（四川大學華西醫院），喬貴賓（廣東省人民醫院），沈琦斌（湖州市中心醫院），孫大強（天津市胸科醫院），譚鋒維（中國醫學科學院腫瘤醫院）， 翁賢武（浙江大學醫學院附屬第四醫院），吳楠（北京大學腫瘤醫院），吳旭輝（麗水市人民醫院），許順（中國醫科大學附屬第一醫院），徐文震（三門縣人民醫院），閆小龍（空軍軍醫大學唐都醫院），葉波（杭州師范大學附屬醫院），葉敏華（浙江省臺州醫院），喻光懋（紹興市人民醫院），于振濤（中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院），張軍（嘉興市第二醫院），張蘭軍（中山大學腫瘤防治中心），張臨友（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），張鵬（同濟大學附屬上海市肺科醫院），張遜（天津市胸科醫院），張毅（首都醫科大學宣武醫院），趙純（麗水市中心醫院），鄭大為（寧波市醫療中心李惠利醫院），鐘文昭（廣東省人民醫院），周原（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
審稿專家（按姓氏漢語拼音排序）
曹金林（浙江大學醫學院附屬第一醫院），曹慶東（中山大學附屬第五醫院），岑浩鋒（寧波市鄞州區第二醫院），車國衛（四川大學華西醫院），陳鋒夏（海南省人民醫院），陳劍鋒（福建醫科大學附屬第一醫院）， 陳銘伍（廣西醫科大學第一附屬醫院），崔鍵（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院），崔永（北京友誼醫院），董禮文（杭州市中醫院），范江（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院），范慶浩（金華市人民醫院），付向寧（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），高文（復旦大學附屬華東醫院），葛棣（復旦大學附屬中山醫院），韓開寶（廈門弘愛醫院），韓泳濤（四川省腫瘤醫院），何正富（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），黃旭華（浙江大學醫學院附屬第一醫院），姜宏景（天津醫科大學腫瘤醫院），姜杰（廈門大學附屬第一醫院），姜濤（空軍軍醫大學第二附屬醫院） ，蔣偉（復旦大學附屬中山醫院），矯文捷（青島大學附屬醫院），金根標（柯橋區中醫醫院醫共體總院），康明強（福建醫科大學附屬協和醫院），李斌（蘭州大學第二醫院），李晨蔚（寧波大學附屬第一醫院），李高峰（云南省腫瘤醫院），李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），李向楠（鄭州大學第一附屬醫院），林勇斌（中山大學腫瘤防治中心），劉宏旭（遼寧省腫瘤醫院），劉佳聰（浙江大學醫學院附屬第一醫院），劉建陽（吉林省腫瘤醫院），柳碩巖（福建省腫瘤醫院），劉彥國（北京大學人民醫院），劉陽（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心），盧笛（南方醫科大學南方醫院），羅清泉（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院），呂望（浙江大學醫學院附屬第一醫院），閭夏軼（浙江大學醫學院附屬第一醫院），馬冬春（安徽省胸科醫院），馬海濤（蘇州大學附屬第一醫院），馬建群（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院），茅乃權（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院），茅騰（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院），梅新宇（安徽省立醫院），潘小杰（福建省立醫院），秦建軍（中國醫學科學院腫瘤醫院），尚文軍（寧波市北侖區人民醫院），沈韋羽（寧波市醫療中心李惠利醫院），申翼（中國人民解放軍東部戰區總醫院），孫詮（山西省腫瘤醫院），孫偉（海南醫學院附屬第二醫院），田輝（山東第一醫科大學第一附屬醫院），佟宏峰（北京醫院），王博（武漢大學人民醫院），王海濤（浙江省人民醫院），王海勇（紹興市人民醫院），王繼勇（廣州中醫藥大學第一附屬醫院），王明松（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院），王述民（北部戰區總醫院），王文祥（湖南省腫瘤醫院），王新（南陽市中心醫院），魏立（河南省人民醫院），吳丹（慈溪市人民醫院醫療健康集團），吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院），徐步遠（平陽縣人民醫院），徐俊（杭州市第三人民醫院），徐美青（安徽省立醫院），徐全（江西省人民醫院），許榮譽（泉州市第一醫院），許志揚（莆田市第一醫院），薛濤（東南大學附屬中大醫院），閆萬璞（北京大學腫瘤醫院），楊剛（銅陵市立醫院），楊浩賢（中山大學腫瘤防治中心），俞曉軍（杭州市富陽區第一人民醫院），喻本桐（南昌大學第一附屬醫院），喻風雷（中南大學湘雅二醫院），余歡明（湖州市第一人民醫院），張春芳（中南大學湘雅醫院），張廣健（西安交通大學附屬第一醫院），張昊（徐州醫科大學附屬醫院），張力為（新疆醫科大學第一附屬醫院），張奕（福建醫科大學附屬漳州市醫院），趙珩（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院），趙晉波（空軍軍醫大學唐都醫院），趙軍（蘇州大學附屬第一醫院），趙松（鄭州大學第一附屬醫院），鄭斌（福建醫科大學附屬協和醫院），鄭勇洪（浙江省醫療健康集團衢州醫院），周仕宏（浙江大學醫學院附屬第一醫院），周振宇（浙江大學醫學院附屬第一醫院），祝鑫海（浙江醫院），朱有才（浙江省榮軍醫院）
