冠狀動脈旁路移植術（CABG）是冠心病最有效的血運重建治療手段之一，CABG后以抗血小板、降脂等藥物為基礎的二級預防策略是保證血運重建治療效果持久性、預防中遠期再發不良心腦血管事件的關鍵。上海交通大學附屬瑞金醫院趙強教授團隊的前期研究（DACAB研究）結果表明，CABG術后雙聯抗血小板治療（DAPT，即替格瑞洛+阿司匹林）可提高靜脈血管通暢率，但DAPT能否進一步改善CABG患者中遠期臨床預后仍不清楚。近期，該團隊報道了DACAB研究中遠期隨訪結果（DACAB-FE研究），發現CABG術后DAPT可降低5年主要心血管事件發生率，改善患者中遠期臨床預后。本文將就DACAB-FE研究的方法學亮點及其重要臨床意義進行解讀。
引用本文： 瞿建宇, 陳思, 王志堅, 周康, 趙元, 董然, 史冬梅, 董念國, 鄭哲. 冠狀動脈旁路移植術后雙聯抗血小板治療改善中遠期臨床預后：DACAB-FE研究解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(8): 1096-1100. doi: 10.7507/1007-4848.202406070 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
鄭哲教授團隊：
冠狀動脈旁路移植術（CABG）后以藥物為基礎的二級預防策略是保證血運重建治療效果的持久性、預防中遠期再發不良心腦血管事件的關鍵，其中阿司匹林是藥物治療的基石，可有效維持橋血管通暢，降低再發心絞痛風險，改善患者生活質量[1]。然而，CABG患者術后1年內仍有超過10%的患者再發心肌梗死、卒中等嚴重缺血性不良心腦血管事件，其可能與CABG術后抗血小板不足，引起血栓形成、橋血管衰敗等有關[2]。
DACAB研究是由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院趙強教授團隊牽頭的一項多中心隨機對照臨床試驗，其主要研究結果發現，與單用阿司匹林相比，替格瑞洛聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療（DAPT）可顯著提高CABG術后1年靜脈橋血管通暢率[3]。近期，趙強教授團隊報道了DACAB的5年延長隨訪研究結果（DACAB-FE研究）—CABG術后隨機化的抗血小板治療1年后繼續隨訪至術后5年，DAPT組患者發生主要不良心血管事件（MACE）終點（全因死亡、心肌梗死、卒中及再次血運重建的復合）的風險顯著低于單用阿司匹林治療組［ 22.6% vs. 29.9%，HR=0.65，95%CI （0.43，0.99），P=0.04］或單用替格瑞洛治療組［22.6% vs. 32.9%，HR=0.66，95%CI（0.44 ，1.00），P<0.05］，并且這一結論在多個敏感性分析中保持穩定[4]。盡管既往已有TiCAB研究[5]、POPular-CABG研究[6]等多個隨機對照臨床試驗針對這一話題進行了一定程度討論，DACAB-FE研究首次將隨訪時間延長至術后5年，且主要研究終點的5年隨訪率達95%，高質量的數據與合理的統計分析方法增強了該研究結論的說服力。同時，DACAB-FE研究基于DACAB研究的原始隨機分組設計，分析了橋血管通暢情況與患者遠期預后的潛在關系，為后續相關研究提供了很好的數據支持和經驗參考。
DACAB-FE的研究結果具有重要的臨床意義。首先，研究顯示CABG術后1年的DAPT不僅可以提高患者1年的靜脈血管橋通暢率，更重要的是可以降低術后5年MACE發生率，也就是在硬終點上體現優勢效果，這可能為臨床指南更新提供強有力的循證學證據。其次，既往研究在橋血管通暢率與患者預后的關系上缺乏高級別證據[7]，DACAB-FE研究報道了早期橋血管閉塞與遠期臨床事件的結果，為這一話題作了較為明確的解答，即橋血管通暢率的提高與良好的患者遠期預后存在較大的關聯。最后，DACAB-FE研究中，DAPT組術后5年MACE事件發生率為20%左右，這一結果與ART研究[8]、RADIAL研究[9]中多支動脈橋組事件發生率近似，提示靜脈橋血管聯合使用DAPT在臨床應用中的必要性。
另一方面，對DACAB-FE研究結果的解讀還需要基于其觀察性研究的本質特征。其一，由于DACAB-FE研究主要基于DACAB研究的原始隨機分組設計，作者因此使用了意向治療分析（ITT）原則進行主要終點的統計分析，這一分析方法仍存在一定的爭議。DACAB-FE研究的術后2～5年延長隨訪屬于觀察性隊列，且并未針對主要終點進行預設的樣本量估算或報告統計效能，遠期隨訪中復雜的交叉換組、重新定義的心肌梗死終點事件、無法避免的終點事件回憶偏移以及有限的樣本量及事件數，均會降低其結論的可靠性，因此該研究結論仍應該被認為是探索性的。其二，DACAB研究的患者人群整體年齡相對較低（平均年齡63歲），急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者居多（66%），不停跳患者比例（76%）顯著高于其他歐美類似研究（約3%）[5-6,10]，并且僅84%的患者使用左胸廓內動脈橋，該研究樣本具有自身的特殊性，研究結論的推廣尚需謹慎；現行臨床指南僅推薦存在再發缺血性事件高風險的CABG患者術后采用DAPT方案，如ACS患者、接受非體外循環（off-pump）CABG的患者[1,11]，受限于有限的樣本量及事件數，DACAB-FE研究無法針對另外一些重要的臨床亞組，如多支動脈橋患者、體外循環下CABG患者、慢性冠心病患者進行有效分析，這部分人群中雙聯抗血小板藥物的應用效果尚需進一步研究。其三，DACAB及DACAB-FE研究均提示，基于替格瑞洛的DAPT方案未增加大出血事件風險，但由于該研究中大出血事件發生率較低，且未針對該終點進行統計效能計算，這一結果必須謹慎解讀。針對卒中事件進行分類分析發現，DAPT明顯增加出血性卒中事件，并且主要是致命性出血性卒中，這也可能是本研究中DAPT有增加全因死亡風險趨勢的原因之一。這提示我們，DAPT可能并非適用于所有CABG人群，臨床實踐中還需要針對患者的出血與缺血風險進行仔細權衡。
如何有效降低CABG手術近遠期不良事件發生率，維持血運重建的長期治療效果并改善患者預后，是冠心病外科領域始終關注的重要話題。DACAB及DACAB-FE研究為這一話題提供了寶貴的證據。同時，我們還需要更多的循證證據來確定CABG后雙抗治療的最佳策略。
董念國教授團隊：
對于CABG術后的冠心病患者，現有研究對于抗血小板/抗凝治療的最佳策略（聯合藥物類型、劑量和治療時間）仍有較大爭議[12]。
歐美臨床指南[13-14]推薦，CABG術后DAPT方案（阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）比單用阿司匹林方案在預防大隱靜脈橋血管（SVG）失敗方面更有效，但其對臨床結果的影響，包括對MACE的預防是否有效等仍缺乏證據。DACAB研究前期結果已證實CABG術后1年DAPT可顯著提高靜脈移植物通暢率，作為循證醫學證據被2021 ACC/AHA冠脈血運重建指南[14]引用；DACAB-FE研究結果進一步表明，與阿司匹林或替格瑞洛單藥治療相比，CABG術后1年DAPT可顯著降低術后5年MACE發生風險，為CABG后DAPT臨床策略提供循證醫學證據，對于制定和改進中國CABG后抗血小板治療策略極為重要。
研究的局限性：納入患者大多數為心臟不停跳下CABG，與歐美多以體外循環心臟停跳下CABG有較大區別；納入患者中不穩定心絞痛比例較高，該類患者可能從DAPT中獲益更多[15]；單抗治療組患者中，1年后分別有40%（替格瑞洛組）和30%（阿司匹林組）改變單抗藥物方案，這可能對阿司匹林和替格瑞洛的單獨療效比較產生干擾。
此外，大部分CABG后的MACE發生在術后6個月以內，這為CABG術后DAPT的應用在“是否應該用”的基礎上進一步引出“該用多久”的問題，后續ODIN研究、TOP-CABG研究將為該話題提供進一步的證據。
董然教授團隊:
DACAB-FE研究作為DACAB研究的一項觀察性延長隨訪，觀察患者術后5年內臨床結局，是目前首個證實CABG術后使用DAPT得到臨床硬終點獲益的規模最大、隨訪時間最長的研究，其結果顯示，術后5年時DAPT組與阿司匹林或替格瑞洛單藥治療組相比，MACE累積發生率及風險顯著降低。該研究不僅實現了研究終點從“橋血管”到“患者”的轉換，回歸了以“臨床缺血-出血事件”為中心的抗栓研究本質，同時也驗證了從“橋血管通暢性”到“患者生存獲益”的內在聯系，將對CABG后抗血小板治療策略的指南產生重大影響。
DAPT的安全性是需要考慮的另一個問題，包括兩個基本內容：一是DAPT對靜脈橋血管保護的時效性（從何時開始，到何時結束）。DACAB研究中，盡管在術后早期3組均完成了盡早用藥，但3組靜脈橋的7 d橋血管無閉塞率差異并無統計學意義，似乎提示DAPT的保護作用在術后7 d至未來更長的時段。在DACAB-FE研究中，原隨機治療1年完成后不再干預患者的抗栓治療策略，是否需要堅持1年仍是困惑我們的臨床問題[4]。二是DAPT是否會增加出血風險。DACAB-FE研究中DAPT組8例（4.9%）、替格瑞洛單抗組4例（2.5%）、阿司匹林單抗組7例（4.3%）發生大出血事件，DAPT組觀察到安全性終點的發生率略高于另外兩組，但差異無統計學意義。有學者[16]提出1年DAPT相比于阿司匹林單藥，出血事件發生率和風險明顯增加［率差13.3%，95%CI（8.6，18.0）；風險比為2.98，95%CI（1.99，4.47），P<0.001］。對于DAPT使用的安全時間需要進一步臨床證據。在此背景下，以靜脈橋血管內皮修復往往在CABG后1個月即可完成的組織學證據為依據[2]，使用雙抗1個月后變為阿司匹林單藥的降階梯臨床試驗ODIN trial（NCT05997693）[17]呼之欲出。
史冬梅教授團隊：
阿司匹林聯合P2Y12受體抑制劑的DAPT一直是急性冠狀動脈綜合征和接受冠狀動脈介入治療（PCI）患者的常規治療方案。但對于CABG患者，目前抗栓治療方案仍無統一認識。中國冠狀動脈旁路移植術后二級預防專家共識推薦CABG術后DAPT治療維持1年，特別是非體外循環CABG患者，但臨床試驗證據相對較少。SYNTAX研究[18]結果提示CABG術后第1年MACE的發生率達12%，SVG閉塞是術后心血管事件的主要原因。即使服用阿司匹林，超過15%的SVG閉塞發生在術后1年內[19-21]。因此，在CABG術后早期能否通過強化抗栓治療減少SVG閉塞、改善臨床預后一直是外科醫生追求的目標。
DACAB-FE研究的主要臨床終點是MACE，即全因死亡、心肌梗死、腦卒中和冠狀動脈血運重建的復合終點，研究結果為CABG術后早期DAPT的重要價值提供了有力的臨床證據。更重要的是，這是在中國人群中進行的臨床試驗。鑒于東、西方人群對抗栓治療反應上可能存在差異，本研究對于我國患者人群臨床實踐的指導價值更大。但同時，本研究結果能否外推至西方人群仍不確定。主要來自歐美人群的POPular CABG研究[6]采用的DAPT方案與本研究接近，但并未發現與阿司匹林相比能夠降低術后1年內SVG的閉塞風險。
研究也給我們提出了幾個問題：首先，盡管未達統計學顯著性，DAPT組的出血發生率更高。因為DACAB研究的樣本設計并非針對臨床事件，并沒有足夠的權重發現組間出血事件的差異，但通過PLATO等大樣本抗栓試驗[22-23]的結果推斷，強化抗栓治療的結果一定是以增加出血風險為代價的；同樣，DAPT組的全因死亡率高于其他兩組，這需要在更大樣本的臨床試驗中進一步驗證。其次，本研究也存在所有臨床試驗共存的問題，即研究結論只能讓我們從兩種或三種方案中選擇一種作為最佳，而許多臨床問題無法從本研究中找到答案。例如在更強調出血風險的背景下DAPT縮短至半年甚至3個月是否能得到和治療1年相同的獲益；抑或相反，繼續延長DAPT時間能否進一步獲益；將替格瑞洛降階為出血風險更小的氯吡格雷以是否可以同樣獲益；通過對患者進行危險分層個體化決定抗栓治療方案是否更佳等。
我們期待圍繞DACAB開展更多的后續研究，為CABG術后抗栓治療領域提供更多的循證醫學證據。
趙元教授團隊：
趙強教授團隊的DACAB-FE研究首次通過大規模隨機對照試驗及長時間延長隨訪，證實使用靜脈橋的CABG后為期1年的DAPT在降低術后5年MACE風險的優勢，且并未增加出血風險。這一成果突破了傳統上僅依賴阿司匹林單藥或替格瑞洛單藥進行抗血小板治療的局限，不僅在國內處于領先水平，在國際上也是該領域的里程碑式研究，繼DACAB研究結果被2021版ACC/AHA冠脈血運重建指南[14]引用后，有望再次推動國際指南在未來版本中對使用靜脈橋血管的CABG術后抗血小板治療策略的更新。《中國冠狀動脈旁路移植術后二級預防專家共識2020版》[24]同樣強調CABG后DAPT的重要性，并提出相應的治療建議。DACAB-FE研究結果與該共識高度契合，進一步驗證了共識中DAPT策略的合理性；并為共識進一步修訂和完善提供了證據。DACAB-FE研究填補了當前指南與實踐中循證醫學證據不足的缺陷，提升了我國在CABG后抗血小板治療策略領域的國際地位，也為全球范圍內的冠心病治療貢獻了中國智慧。
下一步我們需要思考的問題是，是否所有CABG患者都需要在術后啟動DAPT治療？也就是更加精準地定位DAPT在CABG全過程中的內涵和外延。從內科PCI人群的經驗來看，更強的抗栓治療會在有效減少心肌梗死、腦梗死等缺血事件的同時，增加腦出血、消化道大出血等出血事件的風險，這是邏輯上必然的“雙刃劍”。對于心血管死亡的影響或許是傾向輕微有益，但對于全因死亡的影響往往中性甚至偏向有害（非心血管的大出血致死事件的影響）。對于CABG人群我們至少應該從以下4方面進行思考：（1）術前急性冠狀動脈綜合征甚至近期心肌梗死患者更需要DAPT；（2） 非體外循環CABG圍術期相對高凝更需要DAPT；（3）使用靜脈橋比例越高越需要DAPT；（4）基礎合并糖尿病、腦梗死、周圍血管病等高血栓風險的更需要DAPT。反之，年輕、相對低血栓風險的穩定性冠心病患者，行多支動脈橋甚至全動脈CABG，則未必需要術后啟動DAPT。當然，這些臨床假設都有待未來更多設計嚴謹、執行良好的隨機對照研究去驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：瞿建宇、陳思、周康收集文獻、撰寫初稿；王志堅、趙元、董然、史冬梅、董念國、鄭哲提出設想，制定論文框架，對論文進行重要的修改、定稿。
鄭哲教授團隊：
冠狀動脈旁路移植術（CABG）后以藥物為基礎的二級預防策略是保證血運重建治療效果的持久性、預防中遠期再發不良心腦血管事件的關鍵，其中阿司匹林是藥物治療的基石，可有效維持橋血管通暢，降低再發心絞痛風險，改善患者生活質量[1]。然而，CABG患者術后1年內仍有超過10%的患者再發心肌梗死、卒中等嚴重缺血性不良心腦血管事件，其可能與CABG術后抗血小板不足，引起血栓形成、橋血管衰敗等有關[2]。
DACAB研究是由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院趙強教授團隊牽頭的一項多中心隨機對照臨床試驗，其主要研究結果發現，與單用阿司匹林相比，替格瑞洛聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療（DAPT）可顯著提高CABG術后1年靜脈橋血管通暢率[3]。近期，趙強教授團隊報道了DACAB的5年延長隨訪研究結果（DACAB-FE研究）—CABG術后隨機化的抗血小板治療1年后繼續隨訪至術后5年，DAPT組患者發生主要不良心血管事件（MACE）終點（全因死亡、心肌梗死、卒中及再次血運重建的復合）的風險顯著低于單用阿司匹林治療組［ 22.6% vs. 29.9%，HR=0.65，95%CI （0.43，0.99），P=0.04］或單用替格瑞洛治療組［22.6% vs. 32.9%，HR=0.66，95%CI（0.44 ，1.00），P<0.05］，并且這一結論在多個敏感性分析中保持穩定[4]。盡管既往已有TiCAB研究[5]、POPular-CABG研究[6]等多個隨機對照臨床試驗針對這一話題進行了一定程度討論，DACAB-FE研究首次將隨訪時間延長至術后5年，且主要研究終點的5年隨訪率達95%，高質量的數據與合理的統計分析方法增強了該研究結論的說服力。同時，DACAB-FE研究基于DACAB研究的原始隨機分組設計，分析了橋血管通暢情況與患者遠期預后的潛在關系，為后續相關研究提供了很好的數據支持和經驗參考。
DACAB-FE的研究結果具有重要的臨床意義。首先，研究顯示CABG術后1年的DAPT不僅可以提高患者1年的靜脈血管橋通暢率，更重要的是可以降低術后5年MACE發生率，也就是在硬終點上體現優勢效果，這可能為臨床指南更新提供強有力的循證學證據。其次，既往研究在橋血管通暢率與患者預后的關系上缺乏高級別證據[7]，DACAB-FE研究報道了早期橋血管閉塞與遠期臨床事件的結果，為這一話題作了較為明確的解答，即橋血管通暢率的提高與良好的患者遠期預后存在較大的關聯。最后，DACAB-FE研究中，DAPT組術后5年MACE事件發生率為20%左右，這一結果與ART研究[8]、RADIAL研究[9]中多支動脈橋組事件發生率近似，提示靜脈橋血管聯合使用DAPT在臨床應用中的必要性。
另一方面，對DACAB-FE研究結果的解讀還需要基于其觀察性研究的本質特征。其一，由于DACAB-FE研究主要基于DACAB研究的原始隨機分組設計，作者因此使用了意向治療分析（ITT）原則進行主要終點的統計分析，這一分析方法仍存在一定的爭議。DACAB-FE研究的術后2～5年延長隨訪屬于觀察性隊列，且并未針對主要終點進行預設的樣本量估算或報告統計效能，遠期隨訪中復雜的交叉換組、重新定義的心肌梗死終點事件、無法避免的終點事件回憶偏移以及有限的樣本量及事件數，均會降低其結論的可靠性，因此該研究結論仍應該被認為是探索性的。其二，DACAB研究的患者人群整體年齡相對較低（平均年齡63歲），急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者居多（66%），不停跳患者比例（76%）顯著高于其他歐美類似研究（約3%）[5-6,10]，并且僅84%的患者使用左胸廓內動脈橋，該研究樣本具有自身的特殊性，研究結論的推廣尚需謹慎；現行臨床指南僅推薦存在再發缺血性事件高風險的CABG患者術后采用DAPT方案，如ACS患者、接受非體外循環（off-pump）CABG的患者[1,11]，受限于有限的樣本量及事件數，DACAB-FE研究無法針對另外一些重要的臨床亞組，如多支動脈橋患者、體外循環下CABG患者、慢性冠心病患者進行有效分析，這部分人群中雙聯抗血小板藥物的應用效果尚需進一步研究。其三，DACAB及DACAB-FE研究均提示，基于替格瑞洛的DAPT方案未增加大出血事件風險，但由于該研究中大出血事件發生率較低，且未針對該終點進行統計效能計算，這一結果必須謹慎解讀。針對卒中事件進行分類分析發現，DAPT明顯增加出血性卒中事件，并且主要是致命性出血性卒中，這也可能是本研究中DAPT有增加全因死亡風險趨勢的原因之一。這提示我們，DAPT可能并非適用于所有CABG人群，臨床實踐中還需要針對患者的出血與缺血風險進行仔細權衡。
如何有效降低CABG手術近遠期不良事件發生率，維持血運重建的長期治療效果并改善患者預后，是冠心病外科領域始終關注的重要話題。DACAB及DACAB-FE研究為這一話題提供了寶貴的證據。同時，我們還需要更多的循證證據來確定CABG后雙抗治療的最佳策略。
董念國教授團隊：
對于CABG術后的冠心病患者，現有研究對于抗血小板/抗凝治療的最佳策略（聯合藥物類型、劑量和治療時間）仍有較大爭議[12]。
歐美臨床指南[13-14]推薦，CABG術后DAPT方案（阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）比單用阿司匹林方案在預防大隱靜脈橋血管（SVG）失敗方面更有效，但其對臨床結果的影響，包括對MACE的預防是否有效等仍缺乏證據。DACAB研究前期結果已證實CABG術后1年DAPT可顯著提高靜脈移植物通暢率，作為循證醫學證據被2021 ACC/AHA冠脈血運重建指南[14]引用；DACAB-FE研究結果進一步表明，與阿司匹林或替格瑞洛單藥治療相比，CABG術后1年DAPT可顯著降低術后5年MACE發生風險，為CABG后DAPT臨床策略提供循證醫學證據，對于制定和改進中國CABG后抗血小板治療策略極為重要。
研究的局限性：納入患者大多數為心臟不停跳下CABG，與歐美多以體外循環心臟停跳下CABG有較大區別；納入患者中不穩定心絞痛比例較高，該類患者可能從DAPT中獲益更多[15]；單抗治療組患者中，1年后分別有40%（替格瑞洛組）和30%（阿司匹林組）改變單抗藥物方案，這可能對阿司匹林和替格瑞洛的單獨療效比較產生干擾。
此外，大部分CABG后的MACE發生在術后6個月以內，這為CABG術后DAPT的應用在“是否應該用”的基礎上進一步引出“該用多久”的問題，后續ODIN研究、TOP-CABG研究將為該話題提供進一步的證據。
董然教授團隊:
DACAB-FE研究作為DACAB研究的一項觀察性延長隨訪，觀察患者術后5年內臨床結局，是目前首個證實CABG術后使用DAPT得到臨床硬終點獲益的規模最大、隨訪時間最長的研究，其結果顯示，術后5年時DAPT組與阿司匹林或替格瑞洛單藥治療組相比，MACE累積發生率及風險顯著降低。該研究不僅實現了研究終點從“橋血管”到“患者”的轉換，回歸了以“臨床缺血-出血事件”為中心的抗栓研究本質，同時也驗證了從“橋血管通暢性”到“患者生存獲益”的內在聯系，將對CABG后抗血小板治療策略的指南產生重大影響。
DAPT的安全性是需要考慮的另一個問題，包括兩個基本內容：一是DAPT對靜脈橋血管保護的時效性（從何時開始，到何時結束）。DACAB研究中，盡管在術后早期3組均完成了盡早用藥，但3組靜脈橋的7 d橋血管無閉塞率差異并無統計學意義，似乎提示DAPT的保護作用在術后7 d至未來更長的時段。在DACAB-FE研究中，原隨機治療1年完成后不再干預患者的抗栓治療策略，是否需要堅持1年仍是困惑我們的臨床問題[4]。二是DAPT是否會增加出血風險。DACAB-FE研究中DAPT組8例（4.9%）、替格瑞洛單抗組4例（2.5%）、阿司匹林單抗組7例（4.3%）發生大出血事件，DAPT組觀察到安全性終點的發生率略高于另外兩組，但差異無統計學意義。有學者[16]提出1年DAPT相比于阿司匹林單藥，出血事件發生率和風險明顯增加［率差13.3%，95%CI（8.6，18.0）；風險比為2.98，95%CI（1.99，4.47），P<0.001］。對于DAPT使用的安全時間需要進一步臨床證據。在此背景下，以靜脈橋血管內皮修復往往在CABG后1個月即可完成的組織學證據為依據[2]，使用雙抗1個月后變為阿司匹林單藥的降階梯臨床試驗ODIN trial（NCT05997693）[17]呼之欲出。
史冬梅教授團隊：
阿司匹林聯合P2Y12受體抑制劑的DAPT一直是急性冠狀動脈綜合征和接受冠狀動脈介入治療（PCI）患者的常規治療方案。但對于CABG患者，目前抗栓治療方案仍無統一認識。中國冠狀動脈旁路移植術后二級預防專家共識推薦CABG術后DAPT治療維持1年，特別是非體外循環CABG患者，但臨床試驗證據相對較少。SYNTAX研究[18]結果提示CABG術后第1年MACE的發生率達12%，SVG閉塞是術后心血管事件的主要原因。即使服用阿司匹林，超過15%的SVG閉塞發生在術后1年內[19-21]。因此，在CABG術后早期能否通過強化抗栓治療減少SVG閉塞、改善臨床預后一直是外科醫生追求的目標。
DACAB-FE研究的主要臨床終點是MACE，即全因死亡、心肌梗死、腦卒中和冠狀動脈血運重建的復合終點，研究結果為CABG術后早期DAPT的重要價值提供了有力的臨床證據。更重要的是，這是在中國人群中進行的臨床試驗。鑒于東、西方人群對抗栓治療反應上可能存在差異，本研究對于我國患者人群臨床實踐的指導價值更大。但同時，本研究結果能否外推至西方人群仍不確定。主要來自歐美人群的POPular CABG研究[6]采用的DAPT方案與本研究接近，但并未發現與阿司匹林相比能夠降低術后1年內SVG的閉塞風險。
研究也給我們提出了幾個問題：首先，盡管未達統計學顯著性，DAPT組的出血發生率更高。因為DACAB研究的樣本設計并非針對臨床事件，并沒有足夠的權重發現組間出血事件的差異，但通過PLATO等大樣本抗栓試驗[22-23]的結果推斷，強化抗栓治療的結果一定是以增加出血風險為代價的；同樣，DAPT組的全因死亡率高于其他兩組，這需要在更大樣本的臨床試驗中進一步驗證。其次，本研究也存在所有臨床試驗共存的問題，即研究結論只能讓我們從兩種或三種方案中選擇一種作為最佳，而許多臨床問題無法從本研究中找到答案。例如在更強調出血風險的背景下DAPT縮短至半年甚至3個月是否能得到和治療1年相同的獲益；抑或相反，繼續延長DAPT時間能否進一步獲益；將替格瑞洛降階為出血風險更小的氯吡格雷以是否可以同樣獲益；通過對患者進行危險分層個體化決定抗栓治療方案是否更佳等。
我們期待圍繞DACAB開展更多的后續研究，為CABG術后抗栓治療領域提供更多的循證醫學證據。
趙元教授團隊：
趙強教授團隊的DACAB-FE研究首次通過大規模隨機對照試驗及長時間延長隨訪，證實使用靜脈橋的CABG后為期1年的DAPT在降低術后5年MACE風險的優勢，且并未增加出血風險。這一成果突破了傳統上僅依賴阿司匹林單藥或替格瑞洛單藥進行抗血小板治療的局限，不僅在國內處于領先水平，在國際上也是該領域的里程碑式研究，繼DACAB研究結果被2021版ACC/AHA冠脈血運重建指南[14]引用后，有望再次推動國際指南在未來版本中對使用靜脈橋血管的CABG術后抗血小板治療策略的更新。《中國冠狀動脈旁路移植術后二級預防專家共識2020版》[24]同樣強調CABG后DAPT的重要性，并提出相應的治療建議。DACAB-FE研究結果與該共識高度契合，進一步驗證了共識中DAPT策略的合理性；并為共識進一步修訂和完善提供了證據。DACAB-FE研究填補了當前指南與實踐中循證醫學證據不足的缺陷，提升了我國在CABG后抗血小板治療策略領域的國際地位，也為全球范圍內的冠心病治療貢獻了中國智慧。
下一步我們需要思考的問題是，是否所有CABG患者都需要在術后啟動DAPT治療？也就是更加精準地定位DAPT在CABG全過程中的內涵和外延。從內科PCI人群的經驗來看，更強的抗栓治療會在有效減少心肌梗死、腦梗死等缺血事件的同時，增加腦出血、消化道大出血等出血事件的風險，這是邏輯上必然的“雙刃劍”。對于心血管死亡的影響或許是傾向輕微有益，但對于全因死亡的影響往往中性甚至偏向有害（非心血管的大出血致死事件的影響）。對于CABG人群我們至少應該從以下4方面進行思考：（1）術前急性冠狀動脈綜合征甚至近期心肌梗死患者更需要DAPT；（2） 非體外循環CABG圍術期相對高凝更需要DAPT；（3）使用靜脈橋比例越高越需要DAPT；（4）基礎合并糖尿病、腦梗死、周圍血管病等高血栓風險的更需要DAPT。反之，年輕、相對低血栓風險的穩定性冠心病患者，行多支動脈橋甚至全動脈CABG，則未必需要術后啟動DAPT。當然，這些臨床假設都有待未來更多設計嚴謹、執行良好的隨機對照研究去驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：瞿建宇、陳思、周康收集文獻、撰寫初稿；王志堅、趙元、董然、史冬梅、董念國、鄭哲提出設想，制定論文框架，對論文進行重要的修改、定稿。