引用本文： 王尚, 張琳, 馮帆. 腹腔鏡遠端胃癌根治術后胃排空延遲障礙的風險因素分析：歷史性隊列研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(11): 1347-1352. doi: 10.7507/1007-9424.202306037 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
目前，根治性手術仍是胃癌患者獲得長期生存的主要治療手段。隨著腹腔鏡器械及技術的發展與普及，腹腔鏡胃癌根治術已成為主流術式，但胃癌術后的并發癥依然困擾著廣大醫師及患者[1-3]，尤其是胃癌根治術后胃排空延遲障礙（delayed gastric emptying，DGE）。DGE又稱胃癱、胃無力、胃麻痹，是指由腹部手術后繼發的以胃排空延遲和胃流出道非機械性梗阻為主要征象的一種功能性疾病，是胃癌術后常見的早期并發癥之一。由于胃蠕動無力或喪失導致的胃潴留、腹脹、惡心、嘔吐等是DGE的主要臨床表現[4-5]。雖然胃癌術后DGE的發病率僅為5%左右[6-7]，但其緩慢的恢復速度顯著增加了醫療費用，延長了住院時間，增加患者的心理負擔，影響預后。明確胃癌術后DGE發病的風險因素可針對性地進行早期預防，有望降低DGE的發病風險，降低患者醫療負擔。雖然以往有關于胃癌術后DGE風險因素的文獻[6-7]發表，但未進行手術入路及切除方式的細分，導致研究結論的適用性有所不同。因此，本研究通過收集在焦作市人民醫院（下文簡稱“我院”）接受腹腔鏡遠端胃癌根治術胃癌患者的臨床病理數據，以術后DGE的發病情況作為結局指標，尋找導致DGE發病的風險因素，為臨床早期發現、早期治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集既往在我院接受腹腔鏡遠端胃癌根治術的胃癌患者，通過檢索我院電子病歷系統獲得相關數據。患者納入標準：① 入院時間為2013年1月1日至2022年12月31日；② 接受腹腔鏡遠端胃癌根治術；③ 需要的臨床病理數據無缺失。排除標準：① 中轉開腹手術；② 合并其他臟器手術；③ 圍術期間死亡者。
1.2 數據收集
① 機體基礎狀況：性別（男/女）、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI），吸煙史及飲酒史（有/無），術前腹部手術史（有/無），術前合并高血壓（有/無）、糖尿病（有/無）、腦血管疾病（有/無），術前血清血紅蛋白（hemoglobin，HGB）及白蛋白（albumin，ALB）水平，術前消化道出血（有/無）、術前胃流出道梗阻（有/無），術前美國麻醉醫師協會（American Society of Aneshesiologists，ASA）評分分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ），新輔助化學藥物治療（neoadjuvant chemotherapy，NACT，有/無）。② 手術相關指標：術中消化道重建方式（Billroth Ⅰ式/ Billroth Ⅱ式/ 胃空腸Roux-en-Y吻合）、術中留置空腸營養管（有/無）、術中留置腹腔引流管數目、手術時間、術中出血量，術后鎮痛泵的使用（有/無）、術后轉入重癥監護病房（intensive care unit，ICU，有/無）、術后導尿管留置時間；③ 術后病理相關指標：美國國立綜合癌癥網絡/美國癌癥聯合委員會第8版胃癌臨床TNM分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）、腫瘤脈管及神經侵犯（有/無）、腫瘤最長徑、淋巴結清掃數目。
1.3 結局指標及評價標準
本研究中的結局指標為DGE。參考秦新裕等[8]提出的DGE診斷標準，若同時符合以下各條件則診斷為DGE：① 經一項或多項檢查（至少包括上消化道造影），不存在胃流出道機械性梗阻，但存在胃潴留；② 胃引流量>800 mL/d，且持續>10 d；③ 無明顯水電解質紊亂、酸堿失衡；④ 無引起DGE的基礎疾病，如甲狀腺功能減退等；⑤ 無應用影響平滑肌收縮的藥物史如嗎啡等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，不符合正態分布者采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用頻數描述且采用四格表或行×列列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法。篩選單因素分析中P<0.1的因素并結合臨床經驗及以往文獻報道，選擇合適的因素納入二元logistic回歸模型進一步行多因素分析。本研究中的計量資料進行二分類分析時采用經受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算得到的最佳截斷值[9]為分類臨界值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
經過篩選，最終共納入了350例行腹腔鏡遠端胃癌根治術患者，包括男240例、女110例，年齡24～87歲、（57±12）歲。其中有17例（4.9%）發生DGE。
2.2 影響DGE發生風險的單因素和多因素分析結果
本研究中根據ROC曲線（圖1）得到手術時間、術中出血量及術后留置導尿管時間區分DGE發病的最佳臨界值分別為223 min、140 mL及3 d。其中，術中出血量區分DGE發病與否的ROC曲線下面積（area under ROC curve，AUC）及95%可信區間（95% confidence interval，95%CI）為0.791（0.684，0.898），敏感度為0.706、特異度為0.718；術后導尿管留置時間的AUC（95%CI）為0.626（0.490，0.762），敏感度為0.706、特異度為0.577；手術時間的AUC（95%CI）為0.480（0.351，0.608），敏感度為0.529、特異度為0.592。單因素分析結果（表1）顯示，發生DGE和未發生DGE患者在術前胃流出道梗阻、消化道重建方式、術中留置空腸營養管、留置腹腔引流管數目及術中出血量方面比較差異有統計學意義（P<0.05），而2組患者在性別、年齡、BMI、術前血清HGB及ALB水平、NACT、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、吸煙史、飲酒史、腹部手術史、術前消化道出血及ASA評分分級、手術時間、術后鎮痛泵使用、術后轉入ICU、術后導尿管留置時間、腫瘤分期、腫瘤的脈管及神經侵犯、腫瘤最長徑及淋巴結清掃數目方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；進一步進行多因素分析結果（表2）顯示，術前胃流出道梗阻（OR=8.582，P=0.009）、術中留置空腸營養管（OR=14.317，P=0.010）、更多的腹腔引流管留置數目（OR=5.455，P=0.006）及術中出血量≥140 mL（OR=4.912，P=0.018）增加DGE發病風險。
表1
腹腔鏡遠端胃癌根治術后發生DGE和未發生DGE患者的臨床病理特征比較結果
圖1
示以DGE的發病作為狀態變量繪制的手術時間、術中出血量與術后導尿管留置時間的ROC曲線
表2
腹腔鏡遠端胃癌根治術后DGE發病的多因素分析結果
3 討論
DGE的發病機制復雜，影響因素眾多，如胃部分切除破壞了胃的完整性和胃排空的連續性，導致胃動力不足，胃蠕動節律異常；迷走神經的切斷破壞了近端胃的容受性舒張功能和小腸異位起搏電位的調節，導致胃竇壓力波和十二指腸慢波分離，延長了固體食物在胃內的滯留時間；手術過程中的牽拉損傷和血供中斷導致位于胃大彎的起搏器部分或完全喪失，使殘余胃不能產生有效的基本電節律和收縮波，導致胃節律紊亂[10-11]。
DGE已成為影響手術效果及術后恢復的重要影響因素之一，早期識別DGE高危患者并及時干預，將有機會明顯改善患者的預后及提高患者的術后生活質量。目前已有較多研究[12-15]對胃癌DGE發病的風險因素進行分析，但各研究中納入的病例包括遠端或近端胃癌根治術或者未區分腹腔鏡及開放手術，得到的結論也并不一致。因此，本研究對此進行了細分研究，特地分析了腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的臨床病理資料，發現術前胃流出道梗阻、術中留置空腸營養管、更多的腹腔引流管留置數目及術中出血量≥140 mL這4個因素增加DGE發病的風險，對其原因進行分析。
關于術中出血量，通常術中出血量增加可能意味著手術難度高、創傷大；術中出血量大影響視野，增加了牽拉損傷概率，也增大了胃部神經損傷及缺血性改變的范圍及程度；術中出血量大的患者術后常會留置更多的腹腔引流管，患者術后不適及疼痛感更強烈，再加上術中出血、滲出、水腫導致的蛋白丟失，患者術后營養狀態差，身體機能恢復緩慢，更易發生DGE[16-17]。
關于術前胃流出道梗阻，此是根據腹部CT及胃鏡檢查并結合腹脹、嘔吐等癥狀進行診斷。術前存在胃流出道梗阻增加DGE發病風險。其原因可能是，一方面，術前存在胃流出道梗阻的患者多伴有貧血、低蛋白血癥、營養不良等，導致術后胃腸壁及吻合口水腫，進而導致消化道局部運動功能障礙，胃腸功能恢復延遲；另一方面，胃流出道梗阻患者發生的嚴重嘔吐癥狀可引起機體水電解質紊亂及酸堿失衡，導致胃動力下降，也一定程度增加了DGE的發病風險[18-19]。
關于術中留置空腸營養管，由于全胃腸外營養可導致胃腸激素分泌減少、胃腸蠕動減弱，并增加胃腸黏膜萎縮的風險，相比之下，胃腸內營養更接近生理營養狀態，不僅可促進胃腸激素分泌和胃腸功能恢復，更能保護胃腸道黏膜的屏障功能，避免胃腸道細菌易位和器官功能衰竭的發生。然而空腸營養管的應用，雖然有利于腸道功能的早期恢復，但腸內營養液并未經過空腸以上的消化道，對胃及十二指腸功能的恢復幾乎沒有促進作用[20-21]；另外，空腸營養管的放置可對消化道產生機械刺激作用，并導致消化液的持續流失，將延緩胃腸道功能的恢復，進而增加DGE的發病風險。因此，應減少空腸營養管的使用，術后早期拔除鼻胃管，停止胃腸減壓，并在胃腸道功能初步恢復后盡早開始經口進食，由清流食逐步過渡至正常飲食[22]。
關于腹腔引流管的留置，術中留置的腹腔引流管數目是影響胃癌患者術后DGE的另一重要因素。雖然腹腔鏡手術創傷小、術后疼痛輕，但由于胃癌手術涉及到消化道的局部切除及重建，以便及時發現術后可能出現的消化道漏、出血等并發癥，再加上Trocar孔的存在便于腹腔引流管放置，導致部分患者術后腹腔引流管放置較多。同空腸營養管的放置一樣，腹腔引流管的存在亦可對胃腸道產生機械刺激，不利于胃腸道功能恢復；另外，因腹腔鏡胃癌手術時間多較長，術中需留置導尿管，且部分患者術后留置導尿管時間較長，各種留置導管的存在導致患者術后早期下床活動不便，多數患者產生不愿下床的情緒，擔心對留置的導管造成影響，再加上身體活動時導管移動產生的疼痛及不適感，更不利于早期下床活動，進而影響胃腸的蠕動及功能的恢復，增加DGE的風險。因此，非必需情況下，應避免輸液及引流導管的放置，而且術后應早期拔除導尿管、胃管及腹腔引流管，便于早期下床活動的同時，也有利于胃腸及膀胱功能的恢復[23-24]。
除以上因素之外，根據以往的文獻[25-26]報道，年齡、BMI、糖尿病、低蛋白血癥、患者精神因素、BillrothⅡ式胃遠端大部分切除術和第三站淋巴結清掃也是DGE發病的風險因素，但在本研究中未發現這些因素與DGE有關，原因值得進一步分析。隨著患者年齡增大出現的身體機能降低及基礎疾病的出現，高BMI患者的網膜及系膜肥厚導致手術難度增大及操作時間的延長，長期高血糖及精神因素引起周圍神經病變及內臟自主神經的功能異常，低蛋白血癥引起的吻合口水腫及愈合緩慢，BillrothⅡ式胃遠端大部分切除術和第三站淋巴結清掃手術范圍大、操作時間長、消化道結構改變更明顯，以上原因均可導致DGE的發生。DGE的發病機制可歸咎于神經源性以及肌源性兩種原因，多數DGE患者可通過接受單純保守治療、胃鏡治療、中醫針灸治療、胃電起搏治療等恢復，而針對于頑固性DGE，全胃切除是較常采用的治療方案。
總之，基于本研究中350例接受腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的數據分析結果提示，術前胃流出道梗阻、術中出血量、術中留置空腸營養管及腹腔引流管留置數目這4個因素與遠端胃癌根治術后DGE發病有關，在臨床工作中對此類患者需高度關注。但是對本研究得出的結論也需要客觀看待，本研究作為回顧性研究本身存在不可避免的局限性，首先，作為回顧性研究，不可控的因素較多；其次，本研究也僅是針對接受腹腔鏡遠端胃癌根治術患者進行的研究；此外，雖然檢索了我院以往10年期間的病例，也僅納入了350例患者，且發生DGE患者也較少（17例），樣本量及陽性結局均較少，一定程度上影響分析結果的準確性及可信度；還有本研究是單中心的研究，其結果的普適性也有待驗證。未來可進行前瞻性、多中心的臨床研究，以進一步驗證本研究中得出的結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王尚主要參與文章的設計、數據收集、統計分析及文章撰寫；張琳主要參與數據整理與收集；馮帆主要參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫審核。
倫理聲明：本研究通過了河南省焦作市人民醫院倫理委員會的審批（批文編號：2023018）。
目前，根治性手術仍是胃癌患者獲得長期生存的主要治療手段。隨著腹腔鏡器械及技術的發展與普及，腹腔鏡胃癌根治術已成為主流術式，但胃癌術后的并發癥依然困擾著廣大醫師及患者[1-3]，尤其是胃癌根治術后胃排空延遲障礙（delayed gastric emptying，DGE）。DGE又稱胃癱、胃無力、胃麻痹，是指由腹部手術后繼發的以胃排空延遲和胃流出道非機械性梗阻為主要征象的一種功能性疾病，是胃癌術后常見的早期并發癥之一。由于胃蠕動無力或喪失導致的胃潴留、腹脹、惡心、嘔吐等是DGE的主要臨床表現[4-5]。雖然胃癌術后DGE的發病率僅為5%左右[6-7]，但其緩慢的恢復速度顯著增加了醫療費用，延長了住院時間，增加患者的心理負擔，影響預后。明確胃癌術后DGE發病的風險因素可針對性地進行早期預防，有望降低DGE的發病風險，降低患者醫療負擔。雖然以往有關于胃癌術后DGE風險因素的文獻[6-7]發表，但未進行手術入路及切除方式的細分，導致研究結論的適用性有所不同。因此，本研究通過收集在焦作市人民醫院（下文簡稱“我院”）接受腹腔鏡遠端胃癌根治術胃癌患者的臨床病理數據，以術后DGE的發病情況作為結局指標，尋找導致DGE發病的風險因素，為臨床早期發現、早期治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集既往在我院接受腹腔鏡遠端胃癌根治術的胃癌患者，通過檢索我院電子病歷系統獲得相關數據。患者納入標準：① 入院時間為2013年1月1日至2022年12月31日；② 接受腹腔鏡遠端胃癌根治術；③ 需要的臨床病理數據無缺失。排除標準：① 中轉開腹手術；② 合并其他臟器手術；③ 圍術期間死亡者。
1.2 數據收集
① 機體基礎狀況：性別（男/女）、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI），吸煙史及飲酒史（有/無），術前腹部手術史（有/無），術前合并高血壓（有/無）、糖尿病（有/無）、腦血管疾病（有/無），術前血清血紅蛋白（hemoglobin，HGB）及白蛋白（albumin，ALB）水平，術前消化道出血（有/無）、術前胃流出道梗阻（有/無），術前美國麻醉醫師協會（American Society of Aneshesiologists，ASA）評分分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ），新輔助化學藥物治療（neoadjuvant chemotherapy，NACT，有/無）。② 手術相關指標：術中消化道重建方式（Billroth Ⅰ式/ Billroth Ⅱ式/ 胃空腸Roux-en-Y吻合）、術中留置空腸營養管（有/無）、術中留置腹腔引流管數目、手術時間、術中出血量，術后鎮痛泵的使用（有/無）、術后轉入重癥監護病房（intensive care unit，ICU，有/無）、術后導尿管留置時間；③ 術后病理相關指標：美國國立綜合癌癥網絡/美國癌癥聯合委員會第8版胃癌臨床TNM分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）、腫瘤脈管及神經侵犯（有/無）、腫瘤最長徑、淋巴結清掃數目。
1.3 結局指標及評價標準
本研究中的結局指標為DGE。參考秦新裕等[8]提出的DGE診斷標準，若同時符合以下各條件則診斷為DGE：① 經一項或多項檢查（至少包括上消化道造影），不存在胃流出道機械性梗阻，但存在胃潴留；② 胃引流量>800 mL/d，且持續>10 d；③ 無明顯水電解質紊亂、酸堿失衡；④ 無引起DGE的基礎疾病，如甲狀腺功能減退等；⑤ 無應用影響平滑肌收縮的藥物史如嗎啡等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，不符合正態分布者采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用頻數描述且采用四格表或行×列列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法。篩選單因素分析中P<0.1的因素并結合臨床經驗及以往文獻報道，選擇合適的因素納入二元logistic回歸模型進一步行多因素分析。本研究中的計量資料進行二分類分析時采用經受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算得到的最佳截斷值[9]為分類臨界值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
經過篩選，最終共納入了350例行腹腔鏡遠端胃癌根治術患者，包括男240例、女110例，年齡24～87歲、（57±12）歲。其中有17例（4.9%）發生DGE。
2.2 影響DGE發生風險的單因素和多因素分析結果
本研究中根據ROC曲線（圖1）得到手術時間、術中出血量及術后留置導尿管時間區分DGE發病的最佳臨界值分別為223 min、140 mL及3 d。其中，術中出血量區分DGE發病與否的ROC曲線下面積（area under ROC curve，AUC）及95%可信區間（95% confidence interval，95%CI）為0.791（0.684，0.898），敏感度為0.706、特異度為0.718；術后導尿管留置時間的AUC（95%CI）為0.626（0.490，0.762），敏感度為0.706、特異度為0.577；手術時間的AUC（95%CI）為0.480（0.351，0.608），敏感度為0.529、特異度為0.592。單因素分析結果（表1）顯示，發生DGE和未發生DGE患者在術前胃流出道梗阻、消化道重建方式、術中留置空腸營養管、留置腹腔引流管數目及術中出血量方面比較差異有統計學意義（P<0.05），而2組患者在性別、年齡、BMI、術前血清HGB及ALB水平、NACT、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、吸煙史、飲酒史、腹部手術史、術前消化道出血及ASA評分分級、手術時間、術后鎮痛泵使用、術后轉入ICU、術后導尿管留置時間、腫瘤分期、腫瘤的脈管及神經侵犯、腫瘤最長徑及淋巴結清掃數目方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；進一步進行多因素分析結果（表2）顯示，術前胃流出道梗阻（OR=8.582，P=0.009）、術中留置空腸營養管（OR=14.317，P=0.010）、更多的腹腔引流管留置數目（OR=5.455，P=0.006）及術中出血量≥140 mL（OR=4.912，P=0.018）增加DGE發病風險。
表1
腹腔鏡遠端胃癌根治術后發生DGE和未發生DGE患者的臨床病理特征比較結果
圖1
示以DGE的發病作為狀態變量繪制的手術時間、術中出血量與術后導尿管留置時間的ROC曲線
表2
腹腔鏡遠端胃癌根治術后DGE發病的多因素分析結果
3 討論
DGE的發病機制復雜，影響因素眾多，如胃部分切除破壞了胃的完整性和胃排空的連續性，導致胃動力不足，胃蠕動節律異常；迷走神經的切斷破壞了近端胃的容受性舒張功能和小腸異位起搏電位的調節，導致胃竇壓力波和十二指腸慢波分離，延長了固體食物在胃內的滯留時間；手術過程中的牽拉損傷和血供中斷導致位于胃大彎的起搏器部分或完全喪失，使殘余胃不能產生有效的基本電節律和收縮波，導致胃節律紊亂[10-11]。
DGE已成為影響手術效果及術后恢復的重要影響因素之一，早期識別DGE高危患者并及時干預，將有機會明顯改善患者的預后及提高患者的術后生活質量。目前已有較多研究[12-15]對胃癌DGE發病的風險因素進行分析，但各研究中納入的病例包括遠端或近端胃癌根治術或者未區分腹腔鏡及開放手術，得到的結論也并不一致。因此，本研究對此進行了細分研究，特地分析了腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的臨床病理資料，發現術前胃流出道梗阻、術中留置空腸營養管、更多的腹腔引流管留置數目及術中出血量≥140 mL這4個因素增加DGE發病的風險，對其原因進行分析。
關于術中出血量，通常術中出血量增加可能意味著手術難度高、創傷大；術中出血量大影響視野，增加了牽拉損傷概率，也增大了胃部神經損傷及缺血性改變的范圍及程度；術中出血量大的患者術后常會留置更多的腹腔引流管，患者術后不適及疼痛感更強烈，再加上術中出血、滲出、水腫導致的蛋白丟失，患者術后營養狀態差，身體機能恢復緩慢，更易發生DGE[16-17]。
關于術前胃流出道梗阻，此是根據腹部CT及胃鏡檢查并結合腹脹、嘔吐等癥狀進行診斷。術前存在胃流出道梗阻增加DGE發病風險。其原因可能是，一方面，術前存在胃流出道梗阻的患者多伴有貧血、低蛋白血癥、營養不良等，導致術后胃腸壁及吻合口水腫，進而導致消化道局部運動功能障礙，胃腸功能恢復延遲；另一方面，胃流出道梗阻患者發生的嚴重嘔吐癥狀可引起機體水電解質紊亂及酸堿失衡，導致胃動力下降，也一定程度增加了DGE的發病風險[18-19]。
關于術中留置空腸營養管，由于全胃腸外營養可導致胃腸激素分泌減少、胃腸蠕動減弱，并增加胃腸黏膜萎縮的風險，相比之下，胃腸內營養更接近生理營養狀態，不僅可促進胃腸激素分泌和胃腸功能恢復，更能保護胃腸道黏膜的屏障功能，避免胃腸道細菌易位和器官功能衰竭的發生。然而空腸營養管的應用，雖然有利于腸道功能的早期恢復，但腸內營養液并未經過空腸以上的消化道，對胃及十二指腸功能的恢復幾乎沒有促進作用[20-21]；另外，空腸營養管的放置可對消化道產生機械刺激作用，并導致消化液的持續流失，將延緩胃腸道功能的恢復，進而增加DGE的發病風險。因此，應減少空腸營養管的使用，術后早期拔除鼻胃管，停止胃腸減壓，并在胃腸道功能初步恢復后盡早開始經口進食，由清流食逐步過渡至正常飲食[22]。
關于腹腔引流管的留置，術中留置的腹腔引流管數目是影響胃癌患者術后DGE的另一重要因素。雖然腹腔鏡手術創傷小、術后疼痛輕，但由于胃癌手術涉及到消化道的局部切除及重建，以便及時發現術后可能出現的消化道漏、出血等并發癥，再加上Trocar孔的存在便于腹腔引流管放置，導致部分患者術后腹腔引流管放置較多。同空腸營養管的放置一樣，腹腔引流管的存在亦可對胃腸道產生機械刺激，不利于胃腸道功能恢復；另外，因腹腔鏡胃癌手術時間多較長，術中需留置導尿管，且部分患者術后留置導尿管時間較長，各種留置導管的存在導致患者術后早期下床活動不便，多數患者產生不愿下床的情緒，擔心對留置的導管造成影響，再加上身體活動時導管移動產生的疼痛及不適感，更不利于早期下床活動，進而影響胃腸的蠕動及功能的恢復，增加DGE的風險。因此，非必需情況下，應避免輸液及引流導管的放置，而且術后應早期拔除導尿管、胃管及腹腔引流管，便于早期下床活動的同時，也有利于胃腸及膀胱功能的恢復[23-24]。
除以上因素之外，根據以往的文獻[25-26]報道，年齡、BMI、糖尿病、低蛋白血癥、患者精神因素、BillrothⅡ式胃遠端大部分切除術和第三站淋巴結清掃也是DGE發病的風險因素，但在本研究中未發現這些因素與DGE有關，原因值得進一步分析。隨著患者年齡增大出現的身體機能降低及基礎疾病的出現，高BMI患者的網膜及系膜肥厚導致手術難度增大及操作時間的延長，長期高血糖及精神因素引起周圍神經病變及內臟自主神經的功能異常，低蛋白血癥引起的吻合口水腫及愈合緩慢，BillrothⅡ式胃遠端大部分切除術和第三站淋巴結清掃手術范圍大、操作時間長、消化道結構改變更明顯，以上原因均可導致DGE的發生。DGE的發病機制可歸咎于神經源性以及肌源性兩種原因，多數DGE患者可通過接受單純保守治療、胃鏡治療、中醫針灸治療、胃電起搏治療等恢復，而針對于頑固性DGE，全胃切除是較常采用的治療方案。
總之，基于本研究中350例接受腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的數據分析結果提示，術前胃流出道梗阻、術中出血量、術中留置空腸營養管及腹腔引流管留置數目這4個因素與遠端胃癌根治術后DGE發病有關，在臨床工作中對此類患者需高度關注。但是對本研究得出的結論也需要客觀看待，本研究作為回顧性研究本身存在不可避免的局限性，首先，作為回顧性研究，不可控的因素較多；其次，本研究也僅是針對接受腹腔鏡遠端胃癌根治術患者進行的研究；此外，雖然檢索了我院以往10年期間的病例，也僅納入了350例患者，且發生DGE患者也較少（17例），樣本量及陽性結局均較少，一定程度上影響分析結果的準確性及可信度；還有本研究是單中心的研究，其結果的普適性也有待驗證。未來可進行前瞻性、多中心的臨床研究，以進一步驗證本研究中得出的結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王尚主要參與文章的設計、數據收集、統計分析及文章撰寫；張琳主要參與數據整理與收集；馮帆主要參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫審核。
倫理聲明：本研究通過了河南省焦作市人民醫院倫理委員會的審批（批文編號：2023018）。
