引用本文： 劉培根, 耿成義, 羅杰, 申梅英, 陳代波, 楊映弘, 顏璟. 機器人與腔鏡手術治療甲狀腺癌對嗓音功能影響的回顧性病例對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(11): 1353-1358. doi: 10.7507/1007-9424.202307024 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
甲狀腺癌是最常見的內分泌系統的惡性腫瘤，在過去20年里甲狀腺癌的發病率明顯增高，占新診斷癌癥的3.8%[1]。眾所周知，分化型甲狀腺癌術后預后良好，困擾患者的最主要問題是術后的生活質量，其主要表現在頸部瘢痕和嗓音的改變。傳統的開放手術是甲狀腺癌最常見的治療手段，然而其在頸部留下明顯的瘢痕影響美觀。為了避免瘢痕，腔鏡甲狀腺切除術應運而生。楊映弘等[2-3]于2003年開始開展腔鏡甲狀腺切除術，結果顯示腔鏡甲狀腺切除術中出血少、術后疼痛輕，具有很好的美容效果。但是腔鏡手術的操作空間局限，是二維成像，對手術醫生的技術要求較高[4]；此外，腔鏡入路的選擇也存在很多的限制[5]。隨后，機器人手術系統逐漸應用于甲狀腺腫瘤的治療[6]，其手術效果與傳統的開放式或腔鏡手術相似或更優[7-8]。術后嗓音功能的好壞是影響患者生活質量的重要因素。甲狀腺毗鄰喉返神經，隨著甲狀腺手術技術的成熟和術中喉返神經監測儀的應用，喉返神經的功能得到了最大程度的保護。然而，甲狀腺手術仍不可能完全避免對患者嗓音功能的損傷[9]。本研究為回顧性病例對照研究，旨在探討機器人手術系統和腔鏡手術治療對甲狀腺癌患者嗓音功能的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2022年3月至2023年6月期間四川省攀枝花市中心醫院（以下簡稱我院）收治的181例分化型甲狀腺癌患者作為研究對象，根據所實施的手術方式不同分組，90例行機器人輔助甲狀腺癌根治術患者納入機器人組，91例行腔鏡甲狀腺癌根治術患者納入腔鏡組。 機器人手術組和腔鏡手術組均由同一組醫師完成手術。本研究通過了我院醫學倫理委員會的審批（批文編號：S20210001）。
1.2 納入及排除標準
1.2.1 納入標準
① 單側甲狀腺腫瘤，腫瘤直徑 ≤3 cm；② 病理學檢查證實為分化型甲狀腺癌；③ 頸側區無淋巴結轉移；④ 女性患者。
1.2.2 排除標準
① 術前有聲音障礙患者，包括聲帶黏膜病變或運動障礙；② 頸部有手術史或放療史；③ 年齡 ＜18歲或 ＞70歲；④ 行甲狀腺全切除術或次全切除術患者。
1.3 手術
所有患者均采用全身麻醉。腔鏡手術組：采用胸乳入路，患者取下肢分開呈“人”字型的體位，肩下稍墊高, 使頸部適當拉伸。具體的手術操作步驟參考《經胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2017版）》 [10]。機器人手術組：采用雙側腋窩乳腺入路（bilateral axillo-breast approach，BABA），患者取平臥位，肩下墊一薄枕，頭后仰使頸部暴露。使用達芬奇Xi手術系統完成手術。具體的手術操作步驟參考《機器人手術系統輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識》 [11]。腔鏡組和機器人組均實施患側腺體及峽部切除+中央區淋巴結掃。
1.4 檢測指標
所有患者均在知情同意的情況下進行嗓音評估。術前和術后嗓音評估都是在相同的條件下由專一的嗓音專家使用相同的評估技術進行。嗓音評估時間為術前1 d以及術后1周、1個月和3個月。
1.4.1 主觀嗓音評估
采用嗓音障礙指數（voice handicap index，VHI）量表（VHI-10）中文版[12]進行主觀嗓音評估。該量表分為功能、生理和情感3大維度共計10個問題，患者進行自我評估。每個問題評分分為：0分為無，1分為很少，2分為有時，3分為經常，4分為總是。根據文獻 ［13］ 的方法將VHI的臨界值定義為 8分，VHI ≥8分者判定為嗓音功能有障礙。
1.4.2 客觀嗓音聲學分析
采用德國的XION divas 2.1版嗓音聲學分析軟件及錄音設備和電聲門圖儀。患者發元音 ［a］，持續2～5 s。各參數均經過3次測量取平均值。分析指標包括基頻、基頻微擾、振幅微擾、諧噪比（harmonic to noise ratio，HNR）、最長發音時間（maximum phonation time，MPT）和嗓音障礙嚴重指數（dysphonia severity index，DSI）。其中，HNR是檢測病態嗓音和評價嗓音素質的指標，能有效反映聲門閉合情況；基頻微擾主要反映粗糙聲程度以及嘶啞聲的程度；振幅微擾主要反映嘶啞的程度。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布（Shapiro-Wilk檢驗），用均數±標準差（
±s）表示，2組間均值比較采用獨立樣本比較的 t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
181例分化型甲狀腺癌患者納入研究，90例患者行機器人輔助甲狀腺癌根治術，91例患者行腔鏡甲狀腺癌根治術。2組患者在年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、嗓音風險因素、腫瘤直徑、腫瘤類型、腫瘤部位、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移數目、手術時間、術中出血量、引流量以及圍手術期并發癥方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。2組患者均未伴有橋本甲狀腺炎，且常規清掃中央區淋巴結。2組患者的術前及術后喉鏡檢查均未見明顯異常，術中利用喉返神經監測儀探查喉返神經可見信號正常。2組患者的臨床資料見表1。
表1
機器人組與腔鏡組患者的臨床資料比較
2.2 主觀嗓音評估結果
手術前后不同時相2組患者的VHI-10評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；機器人組內手術后各時相的 VHI-10 評分與術前 1 d 比較差異均無統計學意義（P>0.05）；腔鏡組內，與術前1 d 評分相比，術后 1 周、1 個月和 3 個月的 VHI-10 評分增高，差異具有統計學意義（P<0.05）；2組患者的具體VHI-10評分結果見表2。 嗓音功能障礙的發生率（VHI-10評分 ≥8分）在術后 1 周、1 個月和 3 個月機器人組分別為1.1%（1/90）、1.1%（1/90）和0.0%（0/90），腔鏡組分別為1.1%（1/91）、2.2%（2/91）和0.0%（0/91），2組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
機器人組與腔鏡組VHI-10評分結果比較
2.3 客觀嗓音聲學分析結果
客觀嗓音聲學分析結果見表3。由表3可見：腔鏡組基頻術后1周較術前 1 d 降低（P＜0.05），機器人組術后各時相的基頻與術前 1 d 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1周機器人組基頻高于腔鏡組（P＜0.05）。機器人組術后各時相的MPT與術前 1 d 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；腔鏡組術后1周的MPT較術前 1 d 縮短（P＜0.05），也短于機器人組（P＜0.05）。 2組患者的基頻微擾、振幅微擾、HNR和DSI在手術前后各時相間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
機器人組與腔鏡組客觀嗓音聲學指標比較
3 討論
甲狀腺癌術后常發生語音障礙，術后聲音效果是決定患者滿意度和甲狀腺癌手術成功與否的重要指標，聲音功能障礙會影響患者的生活質量。甲狀腺癌診療指南（2022年版） [14]強烈建議在術前和術后需對語音功能進行常規評估。
喉返神經損傷是甲狀腺切除術后聲音改變的主要原因，然而，甲狀腺切除術在沒有喉返神經損傷的情況下也可能出現聲音的改變，但這種聲音改變常常是暫時的，包括聲音疲勞、聲音粗糙、低音調和音量降低。沒有喉返神經損傷的甲狀腺切除術后聲音改變的機制尚不清楚，可能的致病因素包括術后喉氣管固定垂直運動障礙、環甲肌功能障礙、手術損傷或喉外帶狀肌暫時功能障礙、氣管插管導致喉部水腫、頸部局部疼痛、心理因素等[15]。
在本研究中，腔鏡組在術后 1 周、1 個月和 3 個月的 VHI-10 評分與術前 1 d 相比均有增高，腔鏡組的基頻術后1周較術前 1 d 降低，術后1周的MPT也較術前 1 d 縮短。而機器人組的VHI-10評分、基頻和MPT在術后各時相與術前 1 d 比較均無明顯變化。 機器人組的術后主觀嗓音功能和客觀聲學參數均明顯優于腔鏡組，機器人輔助的甲狀腺癌根治術能更好地保護喉返神經，減少手術創傷[16]。機器人輔助的甲狀腺癌根治術的優勢包括：① 機器人系統提供三維立體圖像，對目標結構可放大10～15倍，視野清晰穩定，術中不需助手調節視野，能夠減少失誤操作，提高手術安全性。腔鏡甲狀腺手術是二維圖像，術中需助手根據手術的實際情況實時調整鏡頭保證術野清晰，容易發生視野不穩定或誤操作。② 與腔鏡甲狀腺手術相比，機器人甲狀腺切除術時醫生可以輕松獲得最佳視野并進入深而窄的空間，在清掃中央區淋巴結時對位置較深的喉返神經的尋找和辨識更有利，能更好地進行保護[17]。③ 機械臂提供穩定的視野，可減少外科醫生的疲勞并過濾外科醫生手顫引起的振動。④ 外科醫生在手術過程中可以使用3個機械臂，其中馬里蘭鉗有多個關節可進行“蛇形運動” ，有利于提高手術操作的靈活性[18]。然而，在腔鏡系統中手術器械均為非關節臂，外科醫生手術操作能力受限。⑤ 機器人系統完全由主刀醫生控制，從而減少了在腔鏡手術中經常出現的由缺乏經驗的助手引起的操作失誤。
本研究的優勢在于將這項研究局限于女性患者且手術方式為單側甲狀腺切除術，避免了性別對語音參數的影響，提高了同質性。Chung等[19]對腔鏡甲狀腺切除術和開放甲狀腺切除術進行比較，結果顯示腔鏡手術組術后3個月的生理和情緒評分及VHI評分均差于開放手術組。 Lee等[20]對腔鏡甲狀腺切除術和開放甲狀腺切除術進行比較，結果發現腔鏡手術組術后的 VHI 評分恢復時間比開放手術短，并且腔鏡手術組的最高音調高于開放手術組。 上述Chung等與Lee等的研究結果不完全一致，可能與以下因素有關：① 將女性和男性患者一起納入，因女性和男性患者的語音參數有顯著差異，尤其是在音高和基頻方面[21]。② 將單側甲狀腺切除術和甲狀腺全切除術患者一起納入研究使研究缺乏同質性。
總之，在甲狀腺癌的手術治療中，經BABA途徑行機器人甲狀腺切除術的術后嗓音功能優于腔鏡甲狀腺切除術。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益
作者貢獻聲明：劉培根負責課題設計并撰寫論文；耿成義負責查閱文獻；羅杰負責數據收集；申梅英負責質量控制；陳代波負責技術指導；楊映弘負責課題設計；顏璟負責統籌指導。
倫理聲明：本研究通過了攀枝花市中心醫院倫理委員會的審批，批文編號：20210001。
甲狀腺癌是最常見的內分泌系統的惡性腫瘤，在過去20年里甲狀腺癌的發病率明顯增高，占新診斷癌癥的3.8%[1]。眾所周知，分化型甲狀腺癌術后預后良好，困擾患者的最主要問題是術后的生活質量，其主要表現在頸部瘢痕和嗓音的改變。傳統的開放手術是甲狀腺癌最常見的治療手段，然而其在頸部留下明顯的瘢痕影響美觀。為了避免瘢痕，腔鏡甲狀腺切除術應運而生。楊映弘等[2-3]于2003年開始開展腔鏡甲狀腺切除術，結果顯示腔鏡甲狀腺切除術中出血少、術后疼痛輕，具有很好的美容效果。但是腔鏡手術的操作空間局限，是二維成像，對手術醫生的技術要求較高[4]；此外，腔鏡入路的選擇也存在很多的限制[5]。隨后，機器人手術系統逐漸應用于甲狀腺腫瘤的治療[6]，其手術效果與傳統的開放式或腔鏡手術相似或更優[7-8]。術后嗓音功能的好壞是影響患者生活質量的重要因素。甲狀腺毗鄰喉返神經，隨著甲狀腺手術技術的成熟和術中喉返神經監測儀的應用，喉返神經的功能得到了最大程度的保護。然而，甲狀腺手術仍不可能完全避免對患者嗓音功能的損傷[9]。本研究為回顧性病例對照研究，旨在探討機器人手術系統和腔鏡手術治療對甲狀腺癌患者嗓音功能的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2022年3月至2023年6月期間四川省攀枝花市中心醫院（以下簡稱我院）收治的181例分化型甲狀腺癌患者作為研究對象，根據所實施的手術方式不同分組，90例行機器人輔助甲狀腺癌根治術患者納入機器人組，91例行腔鏡甲狀腺癌根治術患者納入腔鏡組。 機器人手術組和腔鏡手術組均由同一組醫師完成手術。本研究通過了我院醫學倫理委員會的審批（批文編號：S20210001）。
1.2 納入及排除標準
1.2.1 納入標準
① 單側甲狀腺腫瘤，腫瘤直徑 ≤3 cm；② 病理學檢查證實為分化型甲狀腺癌；③ 頸側區無淋巴結轉移；④ 女性患者。
1.2.2 排除標準
① 術前有聲音障礙患者，包括聲帶黏膜病變或運動障礙；② 頸部有手術史或放療史；③ 年齡 ＜18歲或 ＞70歲；④ 行甲狀腺全切除術或次全切除術患者。
1.3 手術
所有患者均采用全身麻醉。腔鏡手術組：采用胸乳入路，患者取下肢分開呈“人”字型的體位，肩下稍墊高, 使頸部適當拉伸。具體的手術操作步驟參考《經胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2017版）》 [10]。機器人手術組：采用雙側腋窩乳腺入路（bilateral axillo-breast approach，BABA），患者取平臥位，肩下墊一薄枕，頭后仰使頸部暴露。使用達芬奇Xi手術系統完成手術。具體的手術操作步驟參考《機器人手術系統輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識》 [11]。腔鏡組和機器人組均實施患側腺體及峽部切除+中央區淋巴結掃。
1.4 檢測指標
所有患者均在知情同意的情況下進行嗓音評估。術前和術后嗓音評估都是在相同的條件下由專一的嗓音專家使用相同的評估技術進行。嗓音評估時間為術前1 d以及術后1周、1個月和3個月。
1.4.1 主觀嗓音評估
采用嗓音障礙指數（voice handicap index，VHI）量表（VHI-10）中文版[12]進行主觀嗓音評估。該量表分為功能、生理和情感3大維度共計10個問題，患者進行自我評估。每個問題評分分為：0分為無，1分為很少，2分為有時，3分為經常，4分為總是。根據文獻 ［13］ 的方法將VHI的臨界值定義為 8分，VHI ≥8分者判定為嗓音功能有障礙。
1.4.2 客觀嗓音聲學分析
采用德國的XION divas 2.1版嗓音聲學分析軟件及錄音設備和電聲門圖儀。患者發元音 ［a］，持續2～5 s。各參數均經過3次測量取平均值。分析指標包括基頻、基頻微擾、振幅微擾、諧噪比（harmonic to noise ratio，HNR）、最長發音時間（maximum phonation time，MPT）和嗓音障礙嚴重指數（dysphonia severity index，DSI）。其中，HNR是檢測病態嗓音和評價嗓音素質的指標，能有效反映聲門閉合情況；基頻微擾主要反映粗糙聲程度以及嘶啞聲的程度；振幅微擾主要反映嘶啞的程度。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布（Shapiro-Wilk檢驗），用均數±標準差（±s）表示，2組間均值比較采用獨立樣本比較的 t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
181例分化型甲狀腺癌患者納入研究，90例患者行機器人輔助甲狀腺癌根治術，91例患者行腔鏡甲狀腺癌根治術。2組患者在年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、嗓音風險因素、腫瘤直徑、腫瘤類型、腫瘤部位、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移數目、手術時間、術中出血量、引流量以及圍手術期并發癥方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。2組患者均未伴有橋本甲狀腺炎，且常規清掃中央區淋巴結。2組患者的術前及術后喉鏡檢查均未見明顯異常，術中利用喉返神經監測儀探查喉返神經可見信號正常。2組患者的臨床資料見表1。
表1
機器人組與腔鏡組患者的臨床資料比較
2.2 主觀嗓音評估結果
手術前后不同時相2組患者的VHI-10評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；機器人組內手術后各時相的 VHI-10 評分與術前 1 d 比較差異均無統計學意義（P>0.05）；腔鏡組內，與術前1 d 評分相比，術后 1 周、1 個月和 3 個月的 VHI-10 評分增高，差異具有統計學意義（P<0.05）；2組患者的具體VHI-10評分結果見表2。 嗓音功能障礙的發生率（VHI-10評分 ≥8分）在術后 1 周、1 個月和 3 個月機器人組分別為1.1%（1/90）、1.1%（1/90）和0.0%（0/90），腔鏡組分別為1.1%（1/91）、2.2%（2/91）和0.0%（0/91），2組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
機器人組與腔鏡組VHI-10評分結果比較
2.3 客觀嗓音聲學分析結果
客觀嗓音聲學分析結果見表3。由表3可見：腔鏡組基頻術后1周較術前 1 d 降低（P＜0.05），機器人組術后各時相的基頻與術前 1 d 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1周機器人組基頻高于腔鏡組（P＜0.05）。機器人組術后各時相的MPT與術前 1 d 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；腔鏡組術后1周的MPT較術前 1 d 縮短（P＜0.05），也短于機器人組（P＜0.05）。 2組患者的基頻微擾、振幅微擾、HNR和DSI在手術前后各時相間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
機器人組與腔鏡組客觀嗓音聲學指標比較
3 討論
甲狀腺癌術后常發生語音障礙，術后聲音效果是決定患者滿意度和甲狀腺癌手術成功與否的重要指標，聲音功能障礙會影響患者的生活質量。甲狀腺癌診療指南（2022年版） [14]強烈建議在術前和術后需對語音功能進行常規評估。
喉返神經損傷是甲狀腺切除術后聲音改變的主要原因，然而，甲狀腺切除術在沒有喉返神經損傷的情況下也可能出現聲音的改變，但這種聲音改變常常是暫時的，包括聲音疲勞、聲音粗糙、低音調和音量降低。沒有喉返神經損傷的甲狀腺切除術后聲音改變的機制尚不清楚，可能的致病因素包括術后喉氣管固定垂直運動障礙、環甲肌功能障礙、手術損傷或喉外帶狀肌暫時功能障礙、氣管插管導致喉部水腫、頸部局部疼痛、心理因素等[15]。
在本研究中，腔鏡組在術后 1 周、1 個月和 3 個月的 VHI-10 評分與術前 1 d 相比均有增高，腔鏡組的基頻術后1周較術前 1 d 降低，術后1周的MPT也較術前 1 d 縮短。而機器人組的VHI-10評分、基頻和MPT在術后各時相與術前 1 d 比較均無明顯變化。 機器人組的術后主觀嗓音功能和客觀聲學參數均明顯優于腔鏡組，機器人輔助的甲狀腺癌根治術能更好地保護喉返神經，減少手術創傷[16]。機器人輔助的甲狀腺癌根治術的優勢包括：① 機器人系統提供三維立體圖像，對目標結構可放大10～15倍，視野清晰穩定，術中不需助手調節視野，能夠減少失誤操作，提高手術安全性。腔鏡甲狀腺手術是二維圖像，術中需助手根據手術的實際情況實時調整鏡頭保證術野清晰，容易發生視野不穩定或誤操作。② 與腔鏡甲狀腺手術相比，機器人甲狀腺切除術時醫生可以輕松獲得最佳視野并進入深而窄的空間，在清掃中央區淋巴結時對位置較深的喉返神經的尋找和辨識更有利，能更好地進行保護[17]。③ 機械臂提供穩定的視野，可減少外科醫生的疲勞并過濾外科醫生手顫引起的振動。④ 外科醫生在手術過程中可以使用3個機械臂，其中馬里蘭鉗有多個關節可進行“蛇形運動” ，有利于提高手術操作的靈活性[18]。然而，在腔鏡系統中手術器械均為非關節臂，外科醫生手術操作能力受限。⑤ 機器人系統完全由主刀醫生控制，從而減少了在腔鏡手術中經常出現的由缺乏經驗的助手引起的操作失誤。
本研究的優勢在于將這項研究局限于女性患者且手術方式為單側甲狀腺切除術，避免了性別對語音參數的影響，提高了同質性。Chung等[19]對腔鏡甲狀腺切除術和開放甲狀腺切除術進行比較，結果顯示腔鏡手術組術后3個月的生理和情緒評分及VHI評分均差于開放手術組。 Lee等[20]對腔鏡甲狀腺切除術和開放甲狀腺切除術進行比較，結果發現腔鏡手術組術后的 VHI 評分恢復時間比開放手術短，并且腔鏡手術組的最高音調高于開放手術組。 上述Chung等與Lee等的研究結果不完全一致，可能與以下因素有關：① 將女性和男性患者一起納入，因女性和男性患者的語音參數有顯著差異，尤其是在音高和基頻方面[21]。② 將單側甲狀腺切除術和甲狀腺全切除術患者一起納入研究使研究缺乏同質性。
總之，在甲狀腺癌的手術治療中，經BABA途徑行機器人甲狀腺切除術的術后嗓音功能優于腔鏡甲狀腺切除術。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益
作者貢獻聲明：劉培根負責課題設計并撰寫論文；耿成義負責查閱文獻；羅杰負責數據收集；申梅英負責質量控制；陳代波負責技術指導；楊映弘負責課題設計；顏璟負責統籌指導。
倫理聲明：本研究通過了攀枝花市中心醫院倫理委員會的審批，批文編號：20210001。
