引用本文： 周方竹, 茍菊香, 蔡明, 雷建勇. 分化型甲狀腺癌術后5年癌癥復發恐懼的影響因素及與社會支持和生活質量的相關性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(11): 1341-1346. doi: 10.7507/1007-9424.202308082 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
甲狀腺癌是一種常見的內分泌惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最主要的病理學類型[1-2]。DTC的治療方法主要為手術切除治療+放射性碘治療+促甲狀腺激素抑制治療，多數患者預后良好，5年生存率較高[3-4]。癌癥復發恐懼（fear of cancer recurrence，FCR）是指癌癥生存者恐懼、擔憂和害怕癌癥可能會進展、轉移或復發的心理狀態，是癌癥患者及家人最常見的心理負擔[5]。至今為止，國內缺乏DTC 術后5年以上患者FCR的研究證據。因此，本研究旨在找到FCR的關鍵影響因素，為DTC生存者FCR的干預提供科學有效的理論基礎，降低患者的FCR感，對提高患者的生活質量具有重要意義。現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取四川大學華西醫院DTC術后5年患者為研究對象。納入標準：① 經病理學檢查確診符合DTC診斷標準[1, 4]；② 已完成常規治療，目前病情穩定；③ 年齡 ≥18歲；④ 理解并配合調查。排除標準：① 既往有精神心理病史或認知功能障礙；② 合并其他部位惡性腫瘤。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料
由研究者自行設計調查項目，包括性別、年齡、學歷、職業、婚姻、居住地、家庭年收入、糖尿病、高血壓、醫療支付方式等。
1.2.2 FCR評估
采用中文版患者恐懼疾病進展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF） [6] ，評估DTC術后5年患者的FCR程度。該量表共計12 個條目，每個條目計1～5分（1 分為從不，2 分為很少，3 分為有時，4 分為經常，5 分為總是），滿分 60 分，總分 ≥34分可判斷存在臨床意義的FCR心理，得分越高提示FCR程度越嚴重。
1.2.3 社會支持狀況評估
采用中文版社會支持量表（Social Support Revalued Scale，SSRS）[7]實施評估。該量表包括3個維度，即主觀支持、客觀支持和支持的利用度，共10個條目，每個條目計 1～4 分，總分 10～40 分，得分越高，表示社會支持越充分。
1.2.4 生活質量評估
采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表（the European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ-C30；以下簡稱QLQ-C30） [8]，評估DTC術后5年患者的生活質量。該量表共計30個條目，涵蓋15個領域，即5個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3個癥狀領域（疲勞、疼痛和惡心嘔吐）、1個總體健康狀況領域和6個單一維度（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、 腹瀉和經濟困難）。將各個領域所包含的條目得分相加并除以所包括的條目數即可得到該領域的粗得分。為了使得各領域得分能相互比較，采用極差法進行線性變換，將粗得分轉化為0～100分取值的標準化得分。總體健康狀況和功能領域得分越高，表示生命質量越好。
1.3 資料收集方法
通過“問卷星”平臺將設計好的問卷編輯成在線問卷，設置漏填時不可提交問卷且同一IP地址限制為填寫1次，以微信為調查渠道對符合納入標準和排除標準的患者進行問卷調查。采用統一的指導語向患者說明問卷調查的目的、內容以及填寫方法，所有內容均由患者獨立完成，開放平臺3個月后關閉。
1.4 統計學方法
運用問卷星統計并導出數據，使用Excel 2016進行數據整理，采用SPSS 24.0進行數據的統計分析。數據的統計描述主要采用頻數（n）、構成比（%）、均數±標準差（
±s）表示。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料進行正態性檢驗。對符合正態分布的計量資料進行獨立樣本t檢驗，單因素分析采用R×C列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法，對于等級資料采用秩和檢驗；影響因素分析采用多因素logistic回歸分析，并就多因素logistic回歸分析中具有統計學意義的變量進一步通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）進行診斷價值研究；采用Pearson相關分析探討 DTC術后5年患者的FCR與社會支持和生活質量的相關性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本次共發放問卷154份，回收問卷119份，剔除規律作答及錯填等無效問卷，回收有效問卷116份，有效回收率為97.5%。
2.1 DTC術后5年患者FCR的單因素分析結果
116例DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分為（35.92±2.52）分，根據文獻[9] 的方法，其中FoP-Q-SF評分 ≥34分者（高FCR組）75例，FoP-Q-SF 評分 ＜34 分者（低FCR組）41 例， FCR率為64.66％（75/116）。2組患者在年齡、性別、家庭年收入、學歷、社會支持（SSRS評分）和生活質量（QLQ-C30總分）方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。
表1
116例DTC術后5年患者FCR的單因素分析結果［例（%） ］
2.2 DTC術后5年患者FCR的多因素分析結果
以DTC術后5年患者的FCR為應變量，定義FoP-Q-SF ≥34分=1，FoP-Q-SF ＜34分=0；以單因素分析有統計學意義的變量為自變量，建立多因素logistic回歸模型。自變量賦值見表2。多因素logistic回歸分析結果顯示：性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分是DTC術后5年患者FCR的影響因素（P<0.05），具體見表3。
表2
自變量賦值情況
表3
影響DTC術后5年患者FCR的多因素logistic回歸分析結果
2.3 DTC術后5年患者FCR的ROC曲線診斷應用結果
以上多因素分析結果顯示性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分是DTC術后5年患者FCR的影響因素，據此通過繪制ROC曲線得出最佳截斷值并計算曲線下面積（area under curve，AUC），以對以上變量進行FCR診斷的價值研究，結果見圖1和表4。由圖1和表4可見：性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分對FCR均具有診斷價值（P<0.05）。
圖1
示性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分診斷FCR的ROC曲線
表4
性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分對FCR的診斷價值分析結果
2.4 高FCR組與低FCR組的 SSRS評分比較結果
結果見表5。由表5可見：高FCR組的SSRS評分、主觀支持、客觀支持以及支持的利用度評分均低于低FCR組（P＜0.05）。
表5
高FCR組與低FCR組的SSRS評分比較（
±s，分）
2.5 高FCR組與低FCR組的QLQ-C30總分比較結果
結果見表6。由表6可見：高FCR組在軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能評分以及QLQ-C30總分方面均低于低FCR組（P＜0.05）。
表6
高FCR組與低FCR組的QLQ-C30總分比較（
±s，分）
2.6 DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與 SSRS 評分和QLQ-C30總分的相關性分析結果
Person相關分析結果顯示，DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與SSRS評分和QLQ-C30總分均呈負相關關系（r=–0.629 6，P=0.000 1；r=–0.568 5，P=0.000 1）。具體見圖2。
圖2
示DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與SSRS評分（a）和QLQ-C30總分（b）的相關性分析結果
3 討論
近年來，我國甲狀腺癌發病率顯著增高，隨著醫療技術水平的持續精進，DTC的治療取得了突破性的進展，實現了長期生存[10-11]。然而，患者遠期的FCR、社會支持、生活質量等相關問題[12-14]，將是醫務工作者需要關注的一個重要課題。
3.1 DTC術后5年患者中出現FCR的比例較高
本研究調查的116例DTC 術后5年患者中有75例FoP-Q-SF評分 ≥34分，FCR率為64.66%。癌癥作為一重大負性生活事件，人們通常會談癌色變，認為癌癥是難以治愈的。甲狀腺癌患者雖已經過手術治療、放射性碘治療，但患者需終生服藥和定期復查，因而導致患者經常出現擔憂、害怕疾病會進展的心理負擔。有研究[15-16]表明，一定程度的FCR是正常的情緒反應，可警惕疾病進展、復發，以便及時采取有效的干預；而程度嚴重的FCR則會導致不良心理反應，如逃避現實、過度檢查，導致生活質量下降，無法很好地履行家庭和社會責任。
3.2 DTC術后5年患者FCR的影響因素
FCR的發生與多種因素有關[17-19]。本研究結果表明：性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分是DTC術后5年患者FCR的高危因素。可能的原因有：① 性別。女性患者具有較敏感的心理特征，她們對癌癥的應對和抗挫能力相對較差[20]。女性作為家庭的中流砥柱，既要照顧家庭，還要兼顧事業。罹患癌癥所造成的家庭角色缺失、生命質量受到威脅等， 進一步加重了女性的FCR感，她們往往更需要被給予和被支持。② 家庭年收入。癌癥與其他的疾病有所不同，其治療相對復雜，花費相對較高，長期的治療需要大量的資金，患者在承受身體痛苦的同時還背負著巨大的經濟重擔[21]。擔心自己給家人造成負擔，從而出現悲傷、焦慮、抑郁等負性情緒[22]。③ SSRS評分。DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與SSRS評分呈負相關關系。社會支持水平越低， FCR的程度越重。社會支持是癌癥患者重要的精神力量[23]，良好的社會支持不僅能夠幫助患者緩解心理應激，還能夠維持積極的情緒，降低患者的FCR程度。④ QLQ-C30總分。DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與QLQ-C30總分呈負相關關系。僅將生存率作為DTC患者的關鍵結局指標進行評估是完全不夠的，生命質量評估十分重要，且不僅強調短期評估，更要重視遠期評估，對患者來說，優化生命質量至關重要[24]。
3.3 積極應對DTC術后5年患者FCR的措施
① 建立健全隨訪和管理體系：全面準確地評估DTC患者的FCR、社會支持及生活質量情況，不同階段實施個體化精準隨訪頻率與內容。② 完善可持續發展的社會支持系統：完善醫保制度，調動社區對甲狀腺癌患者的關注度和支持度，從客觀和主觀上多維度理解、尊重和支持患者，保持溫馨和諧的家庭氛圍，家人幫助其調整心理狀態，降低FCR程度。③ 患者自身方面：科學的自我認知，加強心理建設，擴大社交圈，豐富精神文化生活，促進身心健康發展。
綜上所述， DTC術后5年患者的FCR率較高，針對危險因素及患者需求，做好適合我國人群特點的干預十分必要。本研究也存在一定的不足，本研究的患者來自全國各地，地區經濟和學術發展不平衡，患者治療局限在同一醫院，可能會影響調查人群的代表性。因此需進一步擴大樣本量，并兼顧地區發展差異、治療方式和藥物的不同。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周方竹負責設計及實施研究方案、采集及分析數據、撰寫論文；蔡明修訂研究方案；茍菊香及雷建勇對文章的知識性內容作批判性審閱。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批，批文編號：2021年審（696）號。
甲狀腺癌是一種常見的內分泌惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最主要的病理學類型[1-2]。DTC的治療方法主要為手術切除治療+放射性碘治療+促甲狀腺激素抑制治療，多數患者預后良好，5年生存率較高[3-4]。癌癥復發恐懼（fear of cancer recurrence，FCR）是指癌癥生存者恐懼、擔憂和害怕癌癥可能會進展、轉移或復發的心理狀態，是癌癥患者及家人最常見的心理負擔[5]。至今為止，國內缺乏DTC 術后5年以上患者FCR的研究證據。因此，本研究旨在找到FCR的關鍵影響因素，為DTC生存者FCR的干預提供科學有效的理論基礎，降低患者的FCR感，對提高患者的生活質量具有重要意義。現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取四川大學華西醫院DTC術后5年患者為研究對象。納入標準：① 經病理學檢查確診符合DTC診斷標準[1, 4]；② 已完成常規治療，目前病情穩定；③ 年齡 ≥18歲；④ 理解并配合調查。排除標準：① 既往有精神心理病史或認知功能障礙；② 合并其他部位惡性腫瘤。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料
由研究者自行設計調查項目，包括性別、年齡、學歷、職業、婚姻、居住地、家庭年收入、糖尿病、高血壓、醫療支付方式等。
1.2.2 FCR評估
采用中文版患者恐懼疾病進展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF） [6] ，評估DTC術后5年患者的FCR程度。該量表共計12 個條目，每個條目計1～5分（1 分為從不，2 分為很少，3 分為有時，4 分為經常，5 分為總是），滿分 60 分，總分 ≥34分可判斷存在臨床意義的FCR心理，得分越高提示FCR程度越嚴重。
1.2.3 社會支持狀況評估
采用中文版社會支持量表（Social Support Revalued Scale，SSRS）[7]實施評估。該量表包括3個維度，即主觀支持、客觀支持和支持的利用度，共10個條目，每個條目計 1～4 分，總分 10～40 分，得分越高，表示社會支持越充分。
1.2.4 生活質量評估
采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表（the European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ-C30；以下簡稱QLQ-C30） [8]，評估DTC術后5年患者的生活質量。該量表共計30個條目，涵蓋15個領域，即5個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3個癥狀領域（疲勞、疼痛和惡心嘔吐）、1個總體健康狀況領域和6個單一維度（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、 腹瀉和經濟困難）。將各個領域所包含的條目得分相加并除以所包括的條目數即可得到該領域的粗得分。為了使得各領域得分能相互比較，采用極差法進行線性變換，將粗得分轉化為0～100分取值的標準化得分。總體健康狀況和功能領域得分越高，表示生命質量越好。
1.3 資料收集方法
通過“問卷星”平臺將設計好的問卷編輯成在線問卷，設置漏填時不可提交問卷且同一IP地址限制為填寫1次，以微信為調查渠道對符合納入標準和排除標準的患者進行問卷調查。采用統一的指導語向患者說明問卷調查的目的、內容以及填寫方法，所有內容均由患者獨立完成，開放平臺3個月后關閉。
1.4 統計學方法
運用問卷星統計并導出數據，使用Excel 2016進行數據整理，采用SPSS 24.0進行數據的統計分析。數據的統計描述主要采用頻數（n）、構成比（%）、均數±標準差（±s）表示。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料進行正態性檢驗。對符合正態分布的計量資料進行獨立樣本t檢驗，單因素分析采用R×C列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法，對于等級資料采用秩和檢驗；影響因素分析采用多因素logistic回歸分析，并就多因素logistic回歸分析中具有統計學意義的變量進一步通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）進行診斷價值研究；采用Pearson相關分析探討 DTC術后5年患者的FCR與社會支持和生活質量的相關性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本次共發放問卷154份，回收問卷119份，剔除規律作答及錯填等無效問卷，回收有效問卷116份，有效回收率為97.5%。
2.1 DTC術后5年患者FCR的單因素分析結果
116例DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分為（35.92±2.52）分，根據文獻[9] 的方法，其中FoP-Q-SF評分 ≥34分者（高FCR組）75例，FoP-Q-SF 評分 ＜34 分者（低FCR組）41 例， FCR率為64.66％（75/116）。2組患者在年齡、性別、家庭年收入、學歷、社會支持（SSRS評分）和生活質量（QLQ-C30總分）方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。
表1
116例DTC術后5年患者FCR的單因素分析結果［例（%） ］
2.2 DTC術后5年患者FCR的多因素分析結果
以DTC術后5年患者的FCR為應變量，定義FoP-Q-SF ≥34分=1，FoP-Q-SF ＜34分=0；以單因素分析有統計學意義的變量為自變量，建立多因素logistic回歸模型。自變量賦值見表2。多因素logistic回歸分析結果顯示：性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分是DTC術后5年患者FCR的影響因素（P<0.05），具體見表3。
表2
自變量賦值情況
表3
影響DTC術后5年患者FCR的多因素logistic回歸分析結果
2.3 DTC術后5年患者FCR的ROC曲線診斷應用結果
以上多因素分析結果顯示性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分是DTC術后5年患者FCR的影響因素，據此通過繪制ROC曲線得出最佳截斷值并計算曲線下面積（area under curve，AUC），以對以上變量進行FCR診斷的價值研究，結果見圖1和表4。由圖1和表4可見：性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分對FCR均具有診斷價值（P<0.05）。
圖1
示性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分診斷FCR的ROC曲線
表4
性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分對FCR的診斷價值分析結果
2.4 高FCR組與低FCR組的 SSRS評分比較結果
結果見表5。由表5可見：高FCR組的SSRS評分、主觀支持、客觀支持以及支持的利用度評分均低于低FCR組（P＜0.05）。
表5
高FCR組與低FCR組的SSRS評分比較（±s，分）
2.5 高FCR組與低FCR組的QLQ-C30總分比較結果
結果見表6。由表6可見：高FCR組在軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能評分以及QLQ-C30總分方面均低于低FCR組（P＜0.05）。
表6
高FCR組與低FCR組的QLQ-C30總分比較（±s，分）
2.6 DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與 SSRS 評分和QLQ-C30總分的相關性分析結果
Person相關分析結果顯示，DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與SSRS評分和QLQ-C30總分均呈負相關關系（r=–0.629 6，P=0.000 1；r=–0.568 5，P=0.000 1）。具體見圖2。
圖2
示DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與SSRS評分（a）和QLQ-C30總分（b）的相關性分析結果
3 討論
近年來，我國甲狀腺癌發病率顯著增高，隨著醫療技術水平的持續精進，DTC的治療取得了突破性的進展，實現了長期生存[10-11]。然而，患者遠期的FCR、社會支持、生活質量等相關問題[12-14]，將是醫務工作者需要關注的一個重要課題。
3.1 DTC術后5年患者中出現FCR的比例較高
本研究調查的116例DTC 術后5年患者中有75例FoP-Q-SF評分 ≥34分，FCR率為64.66%。癌癥作為一重大負性生活事件，人們通常會談癌色變，認為癌癥是難以治愈的。甲狀腺癌患者雖已經過手術治療、放射性碘治療，但患者需終生服藥和定期復查，因而導致患者經常出現擔憂、害怕疾病會進展的心理負擔。有研究[15-16]表明，一定程度的FCR是正常的情緒反應，可警惕疾病進展、復發，以便及時采取有效的干預；而程度嚴重的FCR則會導致不良心理反應，如逃避現實、過度檢查，導致生活質量下降，無法很好地履行家庭和社會責任。
3.2 DTC術后5年患者FCR的影響因素
FCR的發生與多種因素有關[17-19]。本研究結果表明：性別、家庭年收入、SSRS評分和QLQ-C30總分是DTC術后5年患者FCR的高危因素。可能的原因有：① 性別。女性患者具有較敏感的心理特征，她們對癌癥的應對和抗挫能力相對較差[20]。女性作為家庭的中流砥柱，既要照顧家庭，還要兼顧事業。罹患癌癥所造成的家庭角色缺失、生命質量受到威脅等， 進一步加重了女性的FCR感，她們往往更需要被給予和被支持。② 家庭年收入。癌癥與其他的疾病有所不同，其治療相對復雜，花費相對較高，長期的治療需要大量的資金，患者在承受身體痛苦的同時還背負著巨大的經濟重擔[21]。擔心自己給家人造成負擔，從而出現悲傷、焦慮、抑郁等負性情緒[22]。③ SSRS評分。DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與SSRS評分呈負相關關系。社會支持水平越低， FCR的程度越重。社會支持是癌癥患者重要的精神力量[23]，良好的社會支持不僅能夠幫助患者緩解心理應激，還能夠維持積極的情緒，降低患者的FCR程度。④ QLQ-C30總分。DTC術后5年患者的FoP-Q-SF評分與QLQ-C30總分呈負相關關系。僅將生存率作為DTC患者的關鍵結局指標進行評估是完全不夠的，生命質量評估十分重要，且不僅強調短期評估，更要重視遠期評估，對患者來說，優化生命質量至關重要[24]。
3.3 積極應對DTC術后5年患者FCR的措施
① 建立健全隨訪和管理體系：全面準確地評估DTC患者的FCR、社會支持及生活質量情況，不同階段實施個體化精準隨訪頻率與內容。② 完善可持續發展的社會支持系統：完善醫保制度，調動社區對甲狀腺癌患者的關注度和支持度，從客觀和主觀上多維度理解、尊重和支持患者，保持溫馨和諧的家庭氛圍，家人幫助其調整心理狀態，降低FCR程度。③ 患者自身方面：科學的自我認知，加強心理建設，擴大社交圈，豐富精神文化生活，促進身心健康發展。
綜上所述， DTC術后5年患者的FCR率較高，針對危險因素及患者需求，做好適合我國人群特點的干預十分必要。本研究也存在一定的不足，本研究的患者來自全國各地，地區經濟和學術發展不平衡，患者治療局限在同一醫院，可能會影響調查人群的代表性。因此需進一步擴大樣本量，并兼顧地區發展差異、治療方式和藥物的不同。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周方竹負責設計及實施研究方案、采集及分析數據、撰寫論文；蔡明修訂研究方案；茍菊香及雷建勇對文章的知識性內容作批判性審閱。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批，批文編號：2021年審（696）號。
