引用本文： 張艷芳, 許亮亮, 徐明清. 影響中國肝癌的分期方案標準Ⅰ a期肝細胞癌患者預后及微血管侵犯的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(12): 1439-1443. doi: 10.7507/1007-9424.202306048 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發性肝癌中最常見的病理類型，具有發病率高及預后差的特點[1]。我國乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染率較高，由HBV導致的HCC一直是困擾我國人民健康的衛生難題[2-3]。HCC的臨床分期對于患者病情評估和治療方案選擇具有重要指導意義。根據中國的國情特征，結合患者的活動體力狀態、HCC自身特征以及肝功能Child-Pugh評分，在我國《原發性肝癌診療指南（2022年版） 》 [4]中提出了中國肝癌的分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）標準，分為CNLC Ⅰ a、Ⅰ b、Ⅱ a、Ⅱ b、Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期，其中CNLC Ⅰ a期（以下“Ⅰ a期”均指“CNLC Ⅰa期”）是指活動體力狀態評分0～2分、肝功能Child-Pugh A/B級、單個腫瘤且直徑 ≤5 cm以及術前影像學檢查未見血管癌栓和遠處轉移的這類早期HCC患者。對于Ⅰ a期HCC患者，該指南中推薦的治療手段是手術切除、射頻消融及肝移植。然而射頻消融存在穿刺路徑限制、鄰近血管和器官的副損傷以及射頻邊緣易復發的風險[5-6]，肝移植存在供體短缺、費用昂貴、等待期間腫瘤進展的弊端[7]，因此手術切除成為了這部分患者的最佳治療選擇，尤其是近年來肝臟微創技術的快速發展，大大降低了手術的風險及促進了術后康復的進程[8]。然而接受根治性切除的Ⅰ a期HCC患者仍存在術后復發及腫瘤相關性死亡的風險[9]，其復發或死亡的影響因素尚不確切。有研究者們[10-11]曾提出術后病理檢查發現伴微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是根治性肝切除術后患者的不良預后因素。MVI是指在顯微鏡下見肝靜脈、門靜脈系統和（或）淋巴管中存在腫瘤栓子[12]。盡管MVI的檢出存在一定的困難，但有研究者[13]報道，在符合米蘭標準的早期HCC患者中MVI的檢出率可高達30%，而MVI的檢出率與腫瘤大小和數量密切相關[14]。鑒于超過90%的MVI發生在距離腫瘤邊緣不到1 cm的區域內[14]，因此，于術前能預判是否伴有MVI對指導外科醫生選擇合理的治療方案和擴大切除范圍具有重要意義。基于此，本研究通過回顧性分析在四川大學華西醫院接受根治性切除的Ⅰ a期HCC患者的臨床病理資料及隨訪信息，了解Ⅰ a期HCC患者術前伴有MVI的發生情況，同時了解伴MVI的相關影響因素，從而為這類患者的手術方式選擇、術后病情監測及輔助治療方案的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性收集2012年1月至2016年12月期間于四川大學華西醫院行根治性切除的Ⅰ a期HCC患者的臨床病理信息及隨訪資料。納入標準：① 年齡 ≥18歲；② 首次診斷為HCC；③ 術前未接受過任何輔助治療，包括介入治療、放化療、靶向治療等；④ 單個腫瘤且直徑 ≤5 cm，術前影像學檢查未提示MVI；⑤ 肝功能Child-Pugh A級；⑥ 根治性切除即R0切除（指完整切除影像學可見的腫瘤且術后病理檢查結果顯示標本切緣未查見腫瘤細胞殘留）。排除標準：① 臨床病理資料或隨訪信息不完整者；② 術后病理診斷為肝內膽管癌、混合性肝癌或其他性質的肝占位性病變。研究相關數據的收集征得了所有患者的知情同意。本研究獲得了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的批準。
1.2 資料收集
① 人口學指標：性別、年齡；② 術前血液學指標：乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、HBV-DNA、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、γ-谷氨酰轉移酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GGT）；③ 術前腫瘤影像學特征：腫瘤直徑、肝被膜侵犯；④ 術后病理檢查結果：殘肝纖維化程度、腫瘤分化程度、MVI及衛星結節。
1.3 術后隨訪
本研究采用的是回院復查或電話形式對患者進行隨訪。所有患者術后2年內每3～4個月復查1次，2年后每6個月復查1次。復查項目包括血常規、肝功能、血清AFP水平以及腹部彩色多普勒超聲，HBV陽性患者需加做HBV-DNA檢測。本研究隨訪截至2020年9月30日。
1.4 統計學方法
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。采用log-rank檢驗進行影響Ⅰ a期HCC患者預后（預后指標為術后復發時間和術后總生存時間）的單因素分析，然后對單因素分析結果中P<0.1及結合臨床經驗的其他可能影響患者預后的指標納入進一步行多因素Cox比例風險回歸分析影響預后的風險因素，同時采用非條件logistic回歸分析與伴MVI有密切關系的術前臨床指標。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，本研究共納入了300例Ⅰ a期HCC患者，其中男242例、女58例；268例患者伴有HBV感染、88例患者的血清AFP水平 ≥400 μg/L。222例患者伴殘肝肝硬化，120例患者為低分化，51例患者伴MVI，24例伴衛星結節。隨訪2～104個月（中位數39個月），復發時間2～104個月（中位數52個月），總生存時間3～104個月（中位數98個月）。在隨訪期內，共有145例（48.3%）患者術后出現了復發。
2.2 影響Ⅰ a期HCC患者術后復發時間的危險因素分析結果
單因素分析結果顯示，術前AFP水平 ≥400 μg/L、腫瘤直徑 >3 cm、伴MVI及伴衛星結節與Ⅰ a期HCC患者術后復發時間有關（P<0.05），進一步的多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，腫瘤直徑 ＞3 cm、伴MVI和伴衛星結節的Ⅰ a期HCC患者術后復發時間縮短的風險增加（P＜0.05），見表1。
表1
影響Ⅰ a期HCC患者術后復發時間的危險因素分析結果
2.3 影響Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間的危險因素分析結果
單因素分析結果顯示，術前AFP水平 ≥400 μg/L、γ-GGT水平 >60 U/L、腫瘤低分化、伴MVI和伴衛星結節與Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間有關（P<0.05），進一步的多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，γ-GGT濃度 >60 U/L、腫瘤低分化、伴MVI和伴衛星結節增加Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間縮短的風險（P<0.05），見表2。
表2
影響Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間的風險因素分析結果
2.4 與Ⅰ a期HCC患者伴MVI的術前臨床指標分析結果
非條件logistic回歸單因素及多因素分析結果（表3）顯示，術前AFP ≥400 μg/L和腫瘤直徑 >3 cm 增加了Ⅰ a期HCC患者伴MVI的風險 ［χ2=3.059，OR（95%CI）為2.357（1.047，5.306），P=0.038；χ2=3.002，OR（95%CI）為2.301（1.026，5.162），P=0.043］。
表3
影響Ⅰ a期HCC患者MVI發生的風險因素分析結果
3 討論
Ⅰ a期HCC是最有可能實現治愈的一類，但本研究結果顯示，近一半（48.3%）的患者術后發生復發，這嚴重影響了這類患者的生活質量和生存時間。因此，系統分析影響 Ⅰ a期HCC患者預后的危險因素，對于術前手術方案的設計、術后病情的監測及輔助治療的選擇具有重要的臨床意義。
通常情況下，腫瘤體積越大，意味著發生肝內轉移和異型分化的幾率越高[15]；并且體積較大的HCC離肝內重要血管分支的距離可能更近，這對于手術操作過程中保證足夠的切緣造成一定的困難[16]；而且MVI是目前公認的影響HCC切除術后早期復發及生存時間的危險因素，它是HCC肝內擴散及遠處轉移的主要途徑[12]。本研究也發現，腫瘤直徑大（>3 cm）、伴MVI和伴衛星結節與Ⅰ a期HCC患者術后復發有關（P<0.05）。由于大部分MVI集中于距腫瘤邊緣1 cm的肝組織中，因此，為了預防術后復發，在條件允許的情況下，應盡量選擇寬切緣切除或解剖性肝切除，對于降低術后復發有重要意義[14]。此外，衛星結節是HCC早期肝內擴散的重要標志，是術后早期復發和生存期縮短的危險信號[17]。研究[18]發現，伴衛星結節能將HCC患者術后復發風險最高提升12倍。合理的手術規劃（如寬切緣切除）和術后輔助治療（如經動脈化療栓塞）可能有助于改善這些患者的預后[19-20]。
HCC細胞能夠產生大量γ-GGT，它可作為HCC診斷和病情評估的潛在標志物[21]，而且血清γ-GGT水平高與腫瘤體積、MVI及腫瘤惡性程度密切相關[22]。前面已分析，腫瘤體積和MVI與Ⅰ a期HCC患者術后復發有關，從而導致生存時間縮短；并且腫瘤分化程度低被認為是HCC惡性程度高的重要標志[23]，它與腫瘤直徑偏大、AFP水平高、伴MVI及預后差密切相關[24]。本研究結論與此基本一致，即γ-GGT水平高（>60 U/L）、腫瘤分化程度低、伴MVI和伴衛星結節是影響Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間的風險因素。
雖然目前已較公認MVI影響HCC切除術后早期復發及生存時間，但是術前通過常規影像學檢查不易及時發現MVI，因此本研究試圖通過分析術前腫瘤特征來提前判斷患者是否可能伴MVI，結果發現，術前AFP水平高（≥400 μg/L）和腫瘤體積大（直徑 >3 cm）與Ⅰ a期HCC患者伴MVI有關，可為手術方案的制定提供一定的參考。
本研究中通過多因素分析雖然未發現HBV感染相關的指標如HBV-DNA水平和HBeAg陽性與Ⅰ a期HCC患者的預后相關，但根據臨床經驗，術后積極抗HBV治療以及定期復查HBV復制情況對于改善患者預后具有積極的作用[25-26]。
總之，從本研究數據分析的結果提示，腫瘤直徑大（>3 cm）、γ-GGT水平高（>60 U/L）、腫瘤分化程度低、伴MVI和伴衛星結節與Ⅰ a期HCC患者術后復發或總生存時間縮短密切相關，針對這些風險因素采取相應的應對策略，對于提升Ⅰ a期HCC患者的手術治療效果具有一定的臨床意義；此外，對其分子機制有待于進一步深入研究，據此為HCC患者術后輔助用藥提供更多個體化的方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張艷芳負責數據收集、統計分析和文章撰寫；許亮亮負責數據核對和患者隨訪；徐明清負責對文章進行指導、修改和審核。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［批文編號：2023年審（1865）號］。
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發性肝癌中最常見的病理類型，具有發病率高及預后差的特點[1]。我國乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染率較高，由HBV導致的HCC一直是困擾我國人民健康的衛生難題[2-3]。HCC的臨床分期對于患者病情評估和治療方案選擇具有重要指導意義。根據中國的國情特征，結合患者的活動體力狀態、HCC自身特征以及肝功能Child-Pugh評分，在我國《原發性肝癌診療指南（2022年版） 》 [4]中提出了中國肝癌的分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）標準，分為CNLC Ⅰ a、Ⅰ b、Ⅱ a、Ⅱ b、Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期，其中CNLC Ⅰ a期（以下“Ⅰ a期”均指“CNLC Ⅰa期”）是指活動體力狀態評分0～2分、肝功能Child-Pugh A/B級、單個腫瘤且直徑 ≤5 cm以及術前影像學檢查未見血管癌栓和遠處轉移的這類早期HCC患者。對于Ⅰ a期HCC患者，該指南中推薦的治療手段是手術切除、射頻消融及肝移植。然而射頻消融存在穿刺路徑限制、鄰近血管和器官的副損傷以及射頻邊緣易復發的風險[5-6]，肝移植存在供體短缺、費用昂貴、等待期間腫瘤進展的弊端[7]，因此手術切除成為了這部分患者的最佳治療選擇，尤其是近年來肝臟微創技術的快速發展，大大降低了手術的風險及促進了術后康復的進程[8]。然而接受根治性切除的Ⅰ a期HCC患者仍存在術后復發及腫瘤相關性死亡的風險[9]，其復發或死亡的影響因素尚不確切。有研究者們[10-11]曾提出術后病理檢查發現伴微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是根治性肝切除術后患者的不良預后因素。MVI是指在顯微鏡下見肝靜脈、門靜脈系統和（或）淋巴管中存在腫瘤栓子[12]。盡管MVI的檢出存在一定的困難，但有研究者[13]報道，在符合米蘭標準的早期HCC患者中MVI的檢出率可高達30%，而MVI的檢出率與腫瘤大小和數量密切相關[14]。鑒于超過90%的MVI發生在距離腫瘤邊緣不到1 cm的區域內[14]，因此，于術前能預判是否伴有MVI對指導外科醫生選擇合理的治療方案和擴大切除范圍具有重要意義。基于此，本研究通過回顧性分析在四川大學華西醫院接受根治性切除的Ⅰ a期HCC患者的臨床病理資料及隨訪信息，了解Ⅰ a期HCC患者術前伴有MVI的發生情況，同時了解伴MVI的相關影響因素，從而為這類患者的手術方式選擇、術后病情監測及輔助治療方案的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性收集2012年1月至2016年12月期間于四川大學華西醫院行根治性切除的Ⅰ a期HCC患者的臨床病理信息及隨訪資料。納入標準：① 年齡 ≥18歲；② 首次診斷為HCC；③ 術前未接受過任何輔助治療，包括介入治療、放化療、靶向治療等；④ 單個腫瘤且直徑 ≤5 cm，術前影像學檢查未提示MVI；⑤ 肝功能Child-Pugh A級；⑥ 根治性切除即R0切除（指完整切除影像學可見的腫瘤且術后病理檢查結果顯示標本切緣未查見腫瘤細胞殘留）。排除標準：① 臨床病理資料或隨訪信息不完整者；② 術后病理診斷為肝內膽管癌、混合性肝癌或其他性質的肝占位性病變。研究相關數據的收集征得了所有患者的知情同意。本研究獲得了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的批準。
1.2 資料收集
① 人口學指標：性別、年齡；② 術前血液學指標：乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、HBV-DNA、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、γ-谷氨酰轉移酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GGT）；③ 術前腫瘤影像學特征：腫瘤直徑、肝被膜侵犯；④ 術后病理檢查結果：殘肝纖維化程度、腫瘤分化程度、MVI及衛星結節。
1.3 術后隨訪
本研究采用的是回院復查或電話形式對患者進行隨訪。所有患者術后2年內每3～4個月復查1次，2年后每6個月復查1次。復查項目包括血常規、肝功能、血清AFP水平以及腹部彩色多普勒超聲，HBV陽性患者需加做HBV-DNA檢測。本研究隨訪截至2020年9月30日。
1.4 統計學方法
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。采用log-rank檢驗進行影響Ⅰ a期HCC患者預后（預后指標為術后復發時間和術后總生存時間）的單因素分析，然后對單因素分析結果中P<0.1及結合臨床經驗的其他可能影響患者預后的指標納入進一步行多因素Cox比例風險回歸分析影響預后的風險因素，同時采用非條件logistic回歸分析與伴MVI有密切關系的術前臨床指標。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，本研究共納入了300例Ⅰ a期HCC患者，其中男242例、女58例；268例患者伴有HBV感染、88例患者的血清AFP水平 ≥400 μg/L。222例患者伴殘肝肝硬化，120例患者為低分化，51例患者伴MVI，24例伴衛星結節。隨訪2～104個月（中位數39個月），復發時間2～104個月（中位數52個月），總生存時間3～104個月（中位數98個月）。在隨訪期內，共有145例（48.3%）患者術后出現了復發。
2.2 影響Ⅰ a期HCC患者術后復發時間的危險因素分析結果
單因素分析結果顯示，術前AFP水平 ≥400 μg/L、腫瘤直徑 >3 cm、伴MVI及伴衛星結節與Ⅰ a期HCC患者術后復發時間有關（P<0.05），進一步的多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，腫瘤直徑 ＞3 cm、伴MVI和伴衛星結節的Ⅰ a期HCC患者術后復發時間縮短的風險增加（P＜0.05），見表1。
表1
影響Ⅰ a期HCC患者術后復發時間的危險因素分析結果
2.3 影響Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間的危險因素分析結果
單因素分析結果顯示，術前AFP水平 ≥400 μg/L、γ-GGT水平 >60 U/L、腫瘤低分化、伴MVI和伴衛星結節與Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間有關（P<0.05），進一步的多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，γ-GGT濃度 >60 U/L、腫瘤低分化、伴MVI和伴衛星結節增加Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間縮短的風險（P<0.05），見表2。
表2
影響Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間的風險因素分析結果
2.4 與Ⅰ a期HCC患者伴MVI的術前臨床指標分析結果
非條件logistic回歸單因素及多因素分析結果（表3）顯示，術前AFP ≥400 μg/L和腫瘤直徑 >3 cm 增加了Ⅰ a期HCC患者伴MVI的風險 ［χ2=3.059，OR（95%CI）為2.357（1.047，5.306），P=0.038；χ2=3.002，OR（95%CI）為2.301（1.026，5.162），P=0.043］。
表3
影響Ⅰ a期HCC患者MVI發生的風險因素分析結果
3 討論
Ⅰ a期HCC是最有可能實現治愈的一類，但本研究結果顯示，近一半（48.3%）的患者術后發生復發，這嚴重影響了這類患者的生活質量和生存時間。因此，系統分析影響 Ⅰ a期HCC患者預后的危險因素，對于術前手術方案的設計、術后病情的監測及輔助治療的選擇具有重要的臨床意義。
通常情況下，腫瘤體積越大，意味著發生肝內轉移和異型分化的幾率越高[15]；并且體積較大的HCC離肝內重要血管分支的距離可能更近，這對于手術操作過程中保證足夠的切緣造成一定的困難[16]；而且MVI是目前公認的影響HCC切除術后早期復發及生存時間的危險因素，它是HCC肝內擴散及遠處轉移的主要途徑[12]。本研究也發現，腫瘤直徑大（>3 cm）、伴MVI和伴衛星結節與Ⅰ a期HCC患者術后復發有關（P<0.05）。由于大部分MVI集中于距腫瘤邊緣1 cm的肝組織中，因此，為了預防術后復發，在條件允許的情況下，應盡量選擇寬切緣切除或解剖性肝切除，對于降低術后復發有重要意義[14]。此外，衛星結節是HCC早期肝內擴散的重要標志，是術后早期復發和生存期縮短的危險信號[17]。研究[18]發現，伴衛星結節能將HCC患者術后復發風險最高提升12倍。合理的手術規劃（如寬切緣切除）和術后輔助治療（如經動脈化療栓塞）可能有助于改善這些患者的預后[19-20]。
HCC細胞能夠產生大量γ-GGT，它可作為HCC診斷和病情評估的潛在標志物[21]，而且血清γ-GGT水平高與腫瘤體積、MVI及腫瘤惡性程度密切相關[22]。前面已分析，腫瘤體積和MVI與Ⅰ a期HCC患者術后復發有關，從而導致生存時間縮短；并且腫瘤分化程度低被認為是HCC惡性程度高的重要標志[23]，它與腫瘤直徑偏大、AFP水平高、伴MVI及預后差密切相關[24]。本研究結論與此基本一致，即γ-GGT水平高（>60 U/L）、腫瘤分化程度低、伴MVI和伴衛星結節是影響Ⅰ a期HCC患者術后總生存時間的風險因素。
雖然目前已較公認MVI影響HCC切除術后早期復發及生存時間，但是術前通過常規影像學檢查不易及時發現MVI，因此本研究試圖通過分析術前腫瘤特征來提前判斷患者是否可能伴MVI，結果發現，術前AFP水平高（≥400 μg/L）和腫瘤體積大（直徑 >3 cm）與Ⅰ a期HCC患者伴MVI有關，可為手術方案的制定提供一定的參考。
本研究中通過多因素分析雖然未發現HBV感染相關的指標如HBV-DNA水平和HBeAg陽性與Ⅰ a期HCC患者的預后相關，但根據臨床經驗，術后積極抗HBV治療以及定期復查HBV復制情況對于改善患者預后具有積極的作用[25-26]。
總之，從本研究數據分析的結果提示，腫瘤直徑大（>3 cm）、γ-GGT水平高（>60 U/L）、腫瘤分化程度低、伴MVI和伴衛星結節與Ⅰ a期HCC患者術后復發或總生存時間縮短密切相關，針對這些風險因素采取相應的應對策略，對于提升Ⅰ a期HCC患者的手術治療效果具有一定的臨床意義；此外，對其分子機制有待于進一步深入研究，據此為HCC患者術后輔助用藥提供更多個體化的方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張艷芳負責數據收集、統計分析和文章撰寫；許亮亮負責數據核對和患者隨訪；徐明清負責對文章進行指導、修改和審核。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［批文編號：2023年審（1865）號］。
