引用本文： 杜奕玲, 周凡琳, 王舜堯, 汪曉東, 李立. 結直腸癌患者的文化程度與術前腫瘤學特征的關系：基于 DACCA 的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(12): 1431-1438. doi: 10.7507/1007-9424.202310033 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（database from colorectal cancer，DACCA），為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎[1-2]。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步進行第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）的展示，即利用 DACCA 數據如何回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。
本篇屬于數據庫解讀第一章（人群特征）的第5部分（受教育程度相關系列研究內容）。近年來，中國結直腸癌發病率和死亡率不斷上升[3]。有研究[4-5]認為，受教育程度與結直腸癌發病率與死亡率相關，受過高等教育的人結腸癌發病率高于受過基礎教育的人，晚期結直腸瘤變的患病率也更高。因此，對結直腸癌患者的受教育程度差異進行分析，探討受教育程度差異間的數據特征差異，能夠幫助醫生在治療過程中為不同患者選擇更有效、更具個性化的決策方案。本篇將著重討論結直腸癌患者文化程度與術前腫瘤特征的關系。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析采用的DACCA數據庫版本為2022年6月29日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數
1.2.1 參數的選擇
本研究選擇的主要分組指標為受教育程度，選取分析所用的數據項目包括癌前病變種類，腫瘤形態，腫瘤性質，腫瘤方位，原發癌數量，原發癌部位，癌家族史，分化程度，CT 評估準確性、腔內超聲、肝臟超聲、MRI 評估準確性、正電子發射斷層顯像/電子計算機 X 射線斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）和骨掃描。參數定義及分類的相關內容詳見既往DACCA數據庫系列論文[1-2, 6]。
1.2.2 研究相關定義
本研究中，為比較不同受教育程度的差異，根據《中華人民共和國教育法》第十七條規定，將本研究患者的受教育程度分為4類，即文盲、初等教育（小學）、中等教育（初中、高中、中專、中職、中技）和高等教育（大學、高職、大專及以上）。部分數據按照本次研究需要重新清洗劃分：① 在統計描述中，將癌家族史劃分為患者本人有結直腸腫瘤史、患者本人有其他消化系統腫瘤史、患者本人有其他腫瘤史、親屬有結直腸腫瘤史、親屬有其他消化系統腫瘤史和親屬有其他腫瘤史。② 將 CT 評估準確性、腔內超聲、肝臟超聲、MRI 評估準確性、PET/CT 和骨掃描綜合轉為術前 TNM 分期，分類方式見《數據庫建設第六部分：結直腸癌分期的標簽與結構化》 [6]。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據研究的具體需要，筆者團隊以“手術日期”和“受教育程度”作為排序條件，按照下述條件依次進行篩選：① 總數據庫信息篩選；② 以“受教育程度”為條件剔除“空”數據；③ 以“手術日期”為條件剔除“空”數據；④ 剔除數據條目查實重復的數據；⑤ 剔除數據條目可疑或無效的數據。
1.4 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為 SPSS 26.0 軟件。計數資料以例（%）進行描述；分化程度和術前 TNM分期為等級數據；癌前病變、癌家族史、腫瘤部位、腫瘤形態、腫瘤部位和腫瘤性質為分類數據。針對不同的數據類型統計學方法分別采用秩和檢驗和卡方檢驗，對于卡方檢驗受限數據采用 Fisher 精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
圖1
本研究數據庫篩選流程及結果
2.1 受教育程度的分布
本研究所獲取的總數據為5 512條，其中文盲組285條（5.2%），初等教育組1 558條（28.3%），中等教育組2 674條（48.5%），高等教育組995條（18.1%）。
2.2 結直腸癌患者的癌前病變與受教育程度的關系
本研究獲取的數據中，結直腸癌患者癌前病變有數據者1 206條，其中無癌前病變的數據899條（74.5%），有癌前病變的數據307條（25.5%）。文盲組癌前病變有數據者66條，其中無癌前病變數據50條（75.8%），有癌前病變數據16條（24.2%）；初等教育組癌前病變有數據者335條，其中無癌前病變數據236條（70.4%），有癌前病變數據99條（29.6%）；中等教育組癌前病變有數據者590條，其中無癌前病變數據449條（76.1%），有癌前病變數據141條（23.9%）；高等教育組癌前病變有數據者215條，其中無癌前病變數據164條（76.3%），有癌前病變數據51條（23.7%）。不同受教育程度組間有/無癌前病變的構成比比較差異無統計學意義（χ2=4.109，P=0.250）。
在有癌前病變的數據（307條）中，多發結腸息肉75條（占有癌前病變者的24.4%），結腸腺瘤117條（占有癌前病變者的38.1%），結腸血吸蟲病104條（占有癌前病變者33.9%），家族性腺瘤息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）11條（占有癌前病變者3.6%）。進一步對不同受教育程度組間患者的癌前病變種類的差異進行比較，結果顯示：不同受教育程度組間各癌前病變的構成比比較差異有統計學意義（χ2=27.398，P<0.001），具體見表1。
表1
結直腸癌患者癌前病變種類構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.3 結直癌患者的癌家族史與受教育程度的關系
本研究獲取的數據中，結直腸癌患者癌家族史有數據者5 512條，其中有癌家族史數據1 135條（占癌家族史有數據者的20.6%），無癌家族史數據125條（占癌家族史有數據者的2.3%），未明確是否存在癌家族史數據4 252條（占癌家族史有數據者的77.1%）。按照是否有癌家族史分析：文盲組中有癌家族史數據31條 ［86.1%（31/36）］，無癌家族史數據5條 ［13.9%（5/36）］；初等教育組中有癌家族史數據242條 ［87.4%（242/277）］，無癌家族史數據35條 ［12.6%（35/277）］；中等教育組中有癌家族史數據602條 ［90.8%（602/663）］，無癌家族史數據61條 ［9.2%（61/663）］；高等教育中有癌家族史數據260條 ［91.5%（260/284）］，無癌家族史數據24條 ［8.5%（24/284）］。 不同受教育程度組間有/無癌家族史的構成比比較差異無統計學意義（χ2=3.089，P=0.378）。
在有癌家族史的數據（1 135條）中，患者本人有癌癥病史186條（占有癌家族史者的16.4%）；其中結直腸癌病史64條（占本人有癌癥病史的34.4%），其他消化道癌病史14條（占本人有癌癥病史的7.5%），其他癌病史108條（占本人有癌癥病史的58.1%）。不同受教育程度組間患者本人癌家族史中不同腫瘤病史的構成比比較差異無統計學意義（χ2=9.345，P=0.133）。在有癌家族史的患者中，患者親屬有癌癥病史有949條（占有癌家族史者的83.6%）；其中結直腸癌病史385條（占親屬有癌癥病史的40.6%），其他消化道癌病史219條（23.1%），其他癌病史345條（36.4%）。不同受教育程度組間患者親屬癌家族史中不同腫瘤病史的構成比比較差異無統計學意義（χ2=4.310，P=0.635），具體見表2。
表2
結直腸癌患者中本人和家族癌家族史中不同腫瘤病史構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.4 結直腸癌患者的腫瘤部位與受教育程度的關系
2.4.1 結直腸癌原發癌數量的分布與受教育程度的關系
本研究首先分析了結直腸癌原發癌數量的分布情況，共有數據5 498條，其中單原發癌數據5 246條（占原發癌數量有數據者的95.4%），多原發癌數據252條（占原發癌數量有數據者的4.6%）。不同受教育程度組間原發癌不同數量的構成比比較差異無統計學意義（χ2=1.315，P=0.726），具體見表3。
表3
結直腸癌患者原發癌數量構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.4.2 直腸癌原發癌部位與受教育程度的關系
本研究獲取的數據中直腸癌原發癌部位有數據者4 551條，其中單原發直腸癌數據3 252條（占腫瘤部位有數據者的71.5%），單原發結腸癌數據970條（占腫瘤部位有數據者的21.3%），多原發且均在直腸數據214條（占腫瘤部位有數據者的4.7%），多原發且均在結腸數據53條（占腫瘤部位有數據者的1.2%），多原發且跨結直腸數據62條（占腫瘤部位有數據者的1.4%）。不同受教育程度組間腫瘤各發生部位及其數量的構成比比較差異有統計學意義（χ2=42.610，P<0.001）。具體見表4。
表4
結直腸癌患者腫瘤發生部位及其數量構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.5 結直腸癌患者腫瘤方位與受教育程度的關系
本次研究中，有腫瘤方位的數據共5 252條，其中，腫瘤累及腸壁一圈者最多，有2 528條（48.1%）；腫瘤累及側壁者最少，有444條（8.5%）；其他方位按數量依次為累及后壁593條（11.3%），累及前壁1 687條（32.1%）。不同受教育程度組間腫瘤方位的構成比比較差異有統計學意義（χ2=18.967，P=0.025）具體見表5。
表5
結直腸癌患者腫瘤方位的構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.6 結直腸癌腫瘤病理學性質與受教育程度的關系
本次研究中，有腫瘤病理學性質的數據共5 123條，其中腺癌最多，有3 902條（76.2%）；胃腸間質瘤最少，有5條（0.1%）；其他腫瘤病理學性質按數量依次為黏液腺癌971條（19.0%），印戒細胞癌135條（2.6%），神經內分泌癌52條（1.0%），鱗狀細胞癌26條（0.5%），惡性黑色素瘤15條（0.3%），惡性淋巴瘤11條（0.2%），平滑肌肉瘤6條（0.1%）。不同受教育程度組間不同腫瘤病理學性質的構成比比較差異無統計學意義（χ2=27.027，P=0.202）。具體見表6。
表6
結直腸癌患者不同腫瘤病理學性質的構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.7 結直腸癌腫瘤形態與受教育程度的關系
本次研究中，結直腸癌腫瘤形態的數據共5 129條，其中潰瘍性最多，有3 166條（61.7%）；浸潤型最少，有299條（5.8%）；此外，腫塊型與隆起型分別有833條（16.2%）和831條（16.2%）。不同受教育程度組間不同腫瘤形態的構成比比較差異無統計學意義（χ2=16.283，P=0.061）。具體見表7。
表7
結直腸癌患者不同腫瘤形態的構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.8 結直腸癌分化程度與受教育程度的關系
本次研究中，結直腸癌腫瘤分化程度有數據者共4 846條，其中中分化者最多有4 088條（84.4%）；高分化者最少，有274條（5.7%）；此外，低分化者有484條（10.0%）。不同受教育程度組間腫瘤不同分化程度的構成比比較差異無統計學意義（H=3.672，P=0.299）。具體見表8。
表8
結直腸癌患者腫瘤不同分化程度和術前TNM分期的構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.9 結直腸癌術前TNM分期與受教育程度的關系
本次研究中，結直腸癌的術前TNM分期有數據者3 815條，其中Ⅲ期患者數據最多，有1 599條（41.9%）；Ⅰ期者最少，有209條（5.5%）。不同受教育程度組間結直腸癌的術前TNM分期的構成比比較差異無統計學意義（H=0.156，P=0.984）。具體見表8。
2.10 結直腸癌患者的部分腫瘤特征不同受教育程度組間比較結果
本研究進一步對結直腸癌患者的部分腫瘤特征（癌前病變、結直腸癌發生情況、腫瘤部位和腫瘤方位）在不同受教育程度組間進行兩兩比較，結果見表9。由表9可見：① 癌前病變方面，高等教育組分別與文盲組（χ2=16.532，P=0.001）、初等教育組（χ2=16.712，P=0.001）和中等教育組（χ2=14.285，P=0.003）的癌前病變種類比較差異均有統計學意義，其余不同受教育程度組患者的癌前病變種類兩兩比較差異均無統計學意義。② 結直腸癌發生情況方面：文盲組與中等教育組（χ2=11.588，P=0.021）、文盲組與高等教育組（χ2=22.051，P<0.001）、初等教育組與高等教育組（χ2=27.085，P<0.001）以及中等教育組與高等教育組（χ2=15.951，P=0.003）的結直腸癌發生情況比較差異均有統計學意義，其余不同受教育程度組患者的結直腸癌發生情況兩兩比較差異均無統計學意義。③ 腫瘤部位方面：文盲組與中等教育組（χ2=9.939，P=0.002）、文盲組與高等教育組（χ2=16.098，P<0.001）、初等教育組與中等教育組（χ2=8.572，P=0.003）、初等教育組與高等教育組（χ2=17.942，P<0.001）以及中等教育組與高等教育組（χ2=4.336，P=0.037）的腫瘤部位比較差異均有統計學意義，僅文盲組與低等教育組的腫瘤部位比較差異無統計學意義。④ 腫瘤方位：文盲組與中等教育組（χ2=11.811，P=0.008）和文盲組與高等教育組（χ2=11.600，P=0.009）的腫瘤方位比較差異具有統計學意義，其余不同受教育程度組患者的腫瘤方位兩兩比較差異均無統計學意義。
表9
結直腸癌患者的部分腫瘤特征不同受教育程度組間比較結果
3 討論
3.1 受教育程度與結直腸癌的發生
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是當今世界最常見的惡性腫瘤之一[7]；位居惡性腫瘤發病譜的第3位，是癌癥死亡的第2大原因[8]。近年來，受過基礎教育的男性結腸癌發病率急劇上升，高等教育人群的發病率持續居高不下[9-10]。 同時受教育程度可能會影響人群的結直腸癌篩查，進而影響到患者的診斷階段[11-12]。 就我國近年情況而言，與歐美一些國家結直腸癌發病率和死亡率有所下降不同，我國結直腸癌發病率和死亡率卻繼續上升，且癌癥譜系正向著發達國家轉變，這可能由于我國經濟水平不斷發展，人群受教育程度普遍提高，但飲食文化和生活方式與歐美不同，且正在經歷生活方式轉變的過程，比如肥胖增加，食用紅肉量增加、運動量減少等[13-15]。不斷上升的結直腸癌發病率和死亡率對人群的生命健康和財產造成威脅，并進一步加重了疾病負擔。因此，關注結直腸癌與受教育程度的關系具有現實意義。
從病史采集上看，DACCA包含了患者的部分既往信息，因此筆者可以嘗試分析受教育程度與結直腸癌發生的部分風險關系。 本次研究結果顯示，患者在就診時是否伴隨癌前病變與受教育程度無關（χ2=4.109，P=0.250）；但在對有癌前病變的患者進行種類分析時發現，受教育程度與癌前病變的種類有關（χ2=27.398，P＜0.001），且高等教育組分別與文盲組、初等教育組和中等教育組的癌前病變種類比較其差異均有統計學意義（χ2=16.532、P=0.001，χ2=16.712、P=0.001，χ2=14.285、P=0.003）。這可能由于高等教育組的居住環境普遍更優，衛生情況更良好，其結腸血吸蟲伴隨率低于其余各組，這也與已有研究結果一致[16-17]。
3.2 受教育程度與結直腸癌的腫瘤學特征
DACCA 提供的是專病診療型數據，因此這些數據呈現的腫瘤學狀態是臨床醫生更為關注的。本次研究重點關注了受教育程度與結直腸癌的腫瘤學特征之間的關系，嘗試探索不同受教育程度是否帶來了腫瘤學特征的差異，期望為臨床診療提供輔助建議。
本研究重點分析了受教育程度與腫瘤發生及部位之間的關系。就結直腸癌原發癌部位的構成情況而言，在不同受教育程度分組之間，不同部位原發癌及其數量的構成比差異有統計學意義（χ2=42.610，P<0.001）。隨著受教育程度的升高，單原發直腸癌的占比逐漸下降而單原發結腸癌的占比逐漸增高，該結果與已有研究結論基本一致。這可能與直腸癌的初始癥狀比結腸癌更明確有關。即使受教育程度較高的人擁有更高的健康意識，有利于識別明確的癥狀，但可能不足以識別結腸癌模糊的初始癥狀[18]。這可能提示在進行早期篩查時，應重點針對結腸癌，及時發現異常癥狀。此外，受教育程度不同的人群的飲食習慣和作息時間等因素也有差別，而這些因素對于結腸癌和直腸癌的影響程度不同，這也可能是隨著受教育程度的升高，直腸癌的占比逐漸下降而結腸癌的占比逐漸增高的原因[19-21]。因此，在后續研究中可以將飲食習慣、睡眠時間等作為單獨的變量，分析其與腫瘤特征的關系。
在針對不同受教育程度患者的腫瘤方位的研究中，不同受教育程度分組之間腫瘤方位的構成比差異有統計學意義（χ2=18.967，P=0.025）；尤其是文盲組與中等教育組間（χ2=11.811，P=0.008）及文盲組與高等教育組間（χ2=11.600，P=0.009）比較差異具有統計學意義。文盲組中腫瘤位于側壁的占比低于中、高等教育組，而位于后壁的占比更高。這可能提示我們遇到受教育程度低的患者時，要在術前對手術難度給予更多考慮，與患者進行更多溝通。
4 結論
通過DACCA中的數據分析發現，結直腸癌患者的文化程度與腫瘤學特征存在多種關聯。患者的文化程度在排查各類癌前病變時有一定的參考價值；隨著文化程度的提高，患者腫瘤位于直腸的比例逐漸降低，位于結腸的比例逐漸升高；文化程度可能通過影響術前腫瘤特征進而對治療方法及預后造成影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：杜奕玲主要負責數據統計和描述、結果制圖、文章撰寫；周凡琳主要負責大綱梳理、文章修改；王舜堯主要負責統計分析、數據描述；汪曉東主要負責文章數據源、文章修改；李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究已通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號： 2019 年審（140 號）］。
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（database from colorectal cancer，DACCA），為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎[1-2]。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步進行第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）的展示，即利用 DACCA 數據如何回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。
本篇屬于數據庫解讀第一章（人群特征）的第5部分（受教育程度相關系列研究內容）。近年來，中國結直腸癌發病率和死亡率不斷上升[3]。有研究[4-5]認為，受教育程度與結直腸癌發病率與死亡率相關，受過高等教育的人結腸癌發病率高于受過基礎教育的人，晚期結直腸瘤變的患病率也更高。因此，對結直腸癌患者的受教育程度差異進行分析，探討受教育程度差異間的數據特征差異，能夠幫助醫生在治療過程中為不同患者選擇更有效、更具個性化的決策方案。本篇將著重討論結直腸癌患者文化程度與術前腫瘤特征的關系。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析采用的DACCA數據庫版本為2022年6月29日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數
1.2.1 參數的選擇
本研究選擇的主要分組指標為受教育程度，選取分析所用的數據項目包括癌前病變種類，腫瘤形態，腫瘤性質，腫瘤方位，原發癌數量，原發癌部位，癌家族史，分化程度，CT 評估準確性、腔內超聲、肝臟超聲、MRI 評估準確性、正電子發射斷層顯像/電子計算機 X 射線斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）和骨掃描。參數定義及分類的相關內容詳見既往DACCA數據庫系列論文[1-2, 6]。
1.2.2 研究相關定義
本研究中，為比較不同受教育程度的差異，根據《中華人民共和國教育法》第十七條規定，將本研究患者的受教育程度分為4類，即文盲、初等教育（小學）、中等教育（初中、高中、中專、中職、中技）和高等教育（大學、高職、大專及以上）。部分數據按照本次研究需要重新清洗劃分：① 在統計描述中，將癌家族史劃分為患者本人有結直腸腫瘤史、患者本人有其他消化系統腫瘤史、患者本人有其他腫瘤史、親屬有結直腸腫瘤史、親屬有其他消化系統腫瘤史和親屬有其他腫瘤史。② 將 CT 評估準確性、腔內超聲、肝臟超聲、MRI 評估準確性、PET/CT 和骨掃描綜合轉為術前 TNM 分期，分類方式見《數據庫建設第六部分：結直腸癌分期的標簽與結構化》 [6]。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據研究的具體需要，筆者團隊以“手術日期”和“受教育程度”作為排序條件，按照下述條件依次進行篩選：① 總數據庫信息篩選；② 以“受教育程度”為條件剔除“空”數據；③ 以“手術日期”為條件剔除“空”數據；④ 剔除數據條目查實重復的數據；⑤ 剔除數據條目可疑或無效的數據。
1.4 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為 SPSS 26.0 軟件。計數資料以例（%）進行描述；分化程度和術前 TNM分期為等級數據；癌前病變、癌家族史、腫瘤部位、腫瘤形態、腫瘤部位和腫瘤性質為分類數據。針對不同的數據類型統計學方法分別采用秩和檢驗和卡方檢驗，對于卡方檢驗受限數據采用 Fisher 精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
圖1
本研究數據庫篩選流程及結果
2.1 受教育程度的分布
本研究所獲取的總數據為5 512條，其中文盲組285條（5.2%），初等教育組1 558條（28.3%），中等教育組2 674條（48.5%），高等教育組995條（18.1%）。
2.2 結直腸癌患者的癌前病變與受教育程度的關系
本研究獲取的數據中，結直腸癌患者癌前病變有數據者1 206條，其中無癌前病變的數據899條（74.5%），有癌前病變的數據307條（25.5%）。文盲組癌前病變有數據者66條，其中無癌前病變數據50條（75.8%），有癌前病變數據16條（24.2%）；初等教育組癌前病變有數據者335條，其中無癌前病變數據236條（70.4%），有癌前病變數據99條（29.6%）；中等教育組癌前病變有數據者590條，其中無癌前病變數據449條（76.1%），有癌前病變數據141條（23.9%）；高等教育組癌前病變有數據者215條，其中無癌前病變數據164條（76.3%），有癌前病變數據51條（23.7%）。不同受教育程度組間有/無癌前病變的構成比比較差異無統計學意義（χ2=4.109，P=0.250）。
在有癌前病變的數據（307條）中，多發結腸息肉75條（占有癌前病變者的24.4%），結腸腺瘤117條（占有癌前病變者的38.1%），結腸血吸蟲病104條（占有癌前病變者33.9%），家族性腺瘤息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）11條（占有癌前病變者3.6%）。進一步對不同受教育程度組間患者的癌前病變種類的差異進行比較，結果顯示：不同受教育程度組間各癌前病變的構成比比較差異有統計學意義（χ2=27.398，P<0.001），具體見表1。
表1
結直腸癌患者癌前病變種類構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.3 結直癌患者的癌家族史與受教育程度的關系
本研究獲取的數據中，結直腸癌患者癌家族史有數據者5 512條，其中有癌家族史數據1 135條（占癌家族史有數據者的20.6%），無癌家族史數據125條（占癌家族史有數據者的2.3%），未明確是否存在癌家族史數據4 252條（占癌家族史有數據者的77.1%）。按照是否有癌家族史分析：文盲組中有癌家族史數據31條 ［86.1%（31/36）］，無癌家族史數據5條 ［13.9%（5/36）］；初等教育組中有癌家族史數據242條 ［87.4%（242/277）］，無癌家族史數據35條 ［12.6%（35/277）］；中等教育組中有癌家族史數據602條 ［90.8%（602/663）］，無癌家族史數據61條 ［9.2%（61/663）］；高等教育中有癌家族史數據260條 ［91.5%（260/284）］，無癌家族史數據24條 ［8.5%（24/284）］。 不同受教育程度組間有/無癌家族史的構成比比較差異無統計學意義（χ2=3.089，P=0.378）。
在有癌家族史的數據（1 135條）中，患者本人有癌癥病史186條（占有癌家族史者的16.4%）；其中結直腸癌病史64條（占本人有癌癥病史的34.4%），其他消化道癌病史14條（占本人有癌癥病史的7.5%），其他癌病史108條（占本人有癌癥病史的58.1%）。不同受教育程度組間患者本人癌家族史中不同腫瘤病史的構成比比較差異無統計學意義（χ2=9.345，P=0.133）。在有癌家族史的患者中，患者親屬有癌癥病史有949條（占有癌家族史者的83.6%）；其中結直腸癌病史385條（占親屬有癌癥病史的40.6%），其他消化道癌病史219條（23.1%），其他癌病史345條（36.4%）。不同受教育程度組間患者親屬癌家族史中不同腫瘤病史的構成比比較差異無統計學意義（χ2=4.310，P=0.635），具體見表2。
表2
結直腸癌患者中本人和家族癌家族史中不同腫瘤病史構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.4 結直腸癌患者的腫瘤部位與受教育程度的關系
2.4.1 結直腸癌原發癌數量的分布與受教育程度的關系
本研究首先分析了結直腸癌原發癌數量的分布情況，共有數據5 498條，其中單原發癌數據5 246條（占原發癌數量有數據者的95.4%），多原發癌數據252條（占原發癌數量有數據者的4.6%）。不同受教育程度組間原發癌不同數量的構成比比較差異無統計學意義（χ2=1.315，P=0.726），具體見表3。
表3
結直腸癌患者原發癌數量構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.4.2 直腸癌原發癌部位與受教育程度的關系
本研究獲取的數據中直腸癌原發癌部位有數據者4 551條，其中單原發直腸癌數據3 252條（占腫瘤部位有數據者的71.5%），單原發結腸癌數據970條（占腫瘤部位有數據者的21.3%），多原發且均在直腸數據214條（占腫瘤部位有數據者的4.7%），多原發且均在結腸數據53條（占腫瘤部位有數據者的1.2%），多原發且跨結直腸數據62條（占腫瘤部位有數據者的1.4%）。不同受教育程度組間腫瘤各發生部位及其數量的構成比比較差異有統計學意義（χ2=42.610，P<0.001）。具體見表4。
表4
結直腸癌患者腫瘤發生部位及其數量構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.5 結直腸癌患者腫瘤方位與受教育程度的關系
本次研究中，有腫瘤方位的數據共5 252條，其中，腫瘤累及腸壁一圈者最多，有2 528條（48.1%）；腫瘤累及側壁者最少，有444條（8.5%）；其他方位按數量依次為累及后壁593條（11.3%），累及前壁1 687條（32.1%）。不同受教育程度組間腫瘤方位的構成比比較差異有統計學意義（χ2=18.967，P=0.025）具體見表5。
表5
結直腸癌患者腫瘤方位的構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.6 結直腸癌腫瘤病理學性質與受教育程度的關系
本次研究中，有腫瘤病理學性質的數據共5 123條，其中腺癌最多，有3 902條（76.2%）；胃腸間質瘤最少，有5條（0.1%）；其他腫瘤病理學性質按數量依次為黏液腺癌971條（19.0%），印戒細胞癌135條（2.6%），神經內分泌癌52條（1.0%），鱗狀細胞癌26條（0.5%），惡性黑色素瘤15條（0.3%），惡性淋巴瘤11條（0.2%），平滑肌肉瘤6條（0.1%）。不同受教育程度組間不同腫瘤病理學性質的構成比比較差異無統計學意義（χ2=27.027，P=0.202）。具體見表6。
表6
結直腸癌患者不同腫瘤病理學性質的構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.7 結直腸癌腫瘤形態與受教育程度的關系
本次研究中，結直腸癌腫瘤形態的數據共5 129條，其中潰瘍性最多，有3 166條（61.7%）；浸潤型最少，有299條（5.8%）；此外，腫塊型與隆起型分別有833條（16.2%）和831條（16.2%）。不同受教育程度組間不同腫瘤形態的構成比比較差異無統計學意義（χ2=16.283，P=0.061）。具體見表7。
表7
結直腸癌患者不同腫瘤形態的構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.8 結直腸癌分化程度與受教育程度的關系
本次研究中，結直腸癌腫瘤分化程度有數據者共4 846條，其中中分化者最多有4 088條（84.4%）；高分化者最少，有274條（5.7%）；此外，低分化者有484條（10.0%）。不同受教育程度組間腫瘤不同分化程度的構成比比較差異無統計學意義（H=3.672，P=0.299）。具體見表8。
表8
結直腸癌患者腫瘤不同分化程度和術前TNM分期的構成比與受教育程度之間的關系［條（%） ］
2.9 結直腸癌術前TNM分期與受教育程度的關系
本次研究中，結直腸癌的術前TNM分期有數據者3 815條，其中Ⅲ期患者數據最多，有1 599條（41.9%）；Ⅰ期者最少，有209條（5.5%）。不同受教育程度組間結直腸癌的術前TNM分期的構成比比較差異無統計學意義（H=0.156，P=0.984）。具體見表8。
2.10 結直腸癌患者的部分腫瘤特征不同受教育程度組間比較結果
本研究進一步對結直腸癌患者的部分腫瘤特征（癌前病變、結直腸癌發生情況、腫瘤部位和腫瘤方位）在不同受教育程度組間進行兩兩比較，結果見表9。由表9可見：① 癌前病變方面，高等教育組分別與文盲組（χ2=16.532，P=0.001）、初等教育組（χ2=16.712，P=0.001）和中等教育組（χ2=14.285，P=0.003）的癌前病變種類比較差異均有統計學意義，其余不同受教育程度組患者的癌前病變種類兩兩比較差異均無統計學意義。② 結直腸癌發生情況方面：文盲組與中等教育組（χ2=11.588，P=0.021）、文盲組與高等教育組（χ2=22.051，P<0.001）、初等教育組與高等教育組（χ2=27.085，P<0.001）以及中等教育組與高等教育組（χ2=15.951，P=0.003）的結直腸癌發生情況比較差異均有統計學意義，其余不同受教育程度組患者的結直腸癌發生情況兩兩比較差異均無統計學意義。③ 腫瘤部位方面：文盲組與中等教育組（χ2=9.939，P=0.002）、文盲組與高等教育組（χ2=16.098，P<0.001）、初等教育組與中等教育組（χ2=8.572，P=0.003）、初等教育組與高等教育組（χ2=17.942，P<0.001）以及中等教育組與高等教育組（χ2=4.336，P=0.037）的腫瘤部位比較差異均有統計學意義，僅文盲組與低等教育組的腫瘤部位比較差異無統計學意義。④ 腫瘤方位：文盲組與中等教育組（χ2=11.811，P=0.008）和文盲組與高等教育組（χ2=11.600，P=0.009）的腫瘤方位比較差異具有統計學意義，其余不同受教育程度組患者的腫瘤方位兩兩比較差異均無統計學意義。
表9
結直腸癌患者的部分腫瘤特征不同受教育程度組間比較結果
3 討論
3.1 受教育程度與結直腸癌的發生
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是當今世界最常見的惡性腫瘤之一[7]；位居惡性腫瘤發病譜的第3位，是癌癥死亡的第2大原因[8]。近年來，受過基礎教育的男性結腸癌發病率急劇上升，高等教育人群的發病率持續居高不下[9-10]。 同時受教育程度可能會影響人群的結直腸癌篩查，進而影響到患者的診斷階段[11-12]。 就我國近年情況而言，與歐美一些國家結直腸癌發病率和死亡率有所下降不同，我國結直腸癌發病率和死亡率卻繼續上升，且癌癥譜系正向著發達國家轉變，這可能由于我國經濟水平不斷發展，人群受教育程度普遍提高，但飲食文化和生活方式與歐美不同，且正在經歷生活方式轉變的過程，比如肥胖增加，食用紅肉量增加、運動量減少等[13-15]。不斷上升的結直腸癌發病率和死亡率對人群的生命健康和財產造成威脅，并進一步加重了疾病負擔。因此，關注結直腸癌與受教育程度的關系具有現實意義。
從病史采集上看，DACCA包含了患者的部分既往信息，因此筆者可以嘗試分析受教育程度與結直腸癌發生的部分風險關系。 本次研究結果顯示，患者在就診時是否伴隨癌前病變與受教育程度無關（χ2=4.109，P=0.250）；但在對有癌前病變的患者進行種類分析時發現，受教育程度與癌前病變的種類有關（χ2=27.398，P＜0.001），且高等教育組分別與文盲組、初等教育組和中等教育組的癌前病變種類比較其差異均有統計學意義（χ2=16.532、P=0.001，χ2=16.712、P=0.001，χ2=14.285、P=0.003）。這可能由于高等教育組的居住環境普遍更優，衛生情況更良好，其結腸血吸蟲伴隨率低于其余各組，這也與已有研究結果一致[16-17]。
3.2 受教育程度與結直腸癌的腫瘤學特征
DACCA 提供的是專病診療型數據，因此這些數據呈現的腫瘤學狀態是臨床醫生更為關注的。本次研究重點關注了受教育程度與結直腸癌的腫瘤學特征之間的關系，嘗試探索不同受教育程度是否帶來了腫瘤學特征的差異，期望為臨床診療提供輔助建議。
本研究重點分析了受教育程度與腫瘤發生及部位之間的關系。就結直腸癌原發癌部位的構成情況而言，在不同受教育程度分組之間，不同部位原發癌及其數量的構成比差異有統計學意義（χ2=42.610，P<0.001）。隨著受教育程度的升高，單原發直腸癌的占比逐漸下降而單原發結腸癌的占比逐漸增高，該結果與已有研究結論基本一致。這可能與直腸癌的初始癥狀比結腸癌更明確有關。即使受教育程度較高的人擁有更高的健康意識，有利于識別明確的癥狀，但可能不足以識別結腸癌模糊的初始癥狀[18]。這可能提示在進行早期篩查時，應重點針對結腸癌，及時發現異常癥狀。此外，受教育程度不同的人群的飲食習慣和作息時間等因素也有差別，而這些因素對于結腸癌和直腸癌的影響程度不同，這也可能是隨著受教育程度的升高，直腸癌的占比逐漸下降而結腸癌的占比逐漸增高的原因[19-21]。因此，在后續研究中可以將飲食習慣、睡眠時間等作為單獨的變量，分析其與腫瘤特征的關系。
在針對不同受教育程度患者的腫瘤方位的研究中，不同受教育程度分組之間腫瘤方位的構成比差異有統計學意義（χ2=18.967，P=0.025）；尤其是文盲組與中等教育組間（χ2=11.811，P=0.008）及文盲組與高等教育組間（χ2=11.600，P=0.009）比較差異具有統計學意義。文盲組中腫瘤位于側壁的占比低于中、高等教育組，而位于后壁的占比更高。這可能提示我們遇到受教育程度低的患者時，要在術前對手術難度給予更多考慮，與患者進行更多溝通。
4 結論
通過DACCA中的數據分析發現，結直腸癌患者的文化程度與腫瘤學特征存在多種關聯。患者的文化程度在排查各類癌前病變時有一定的參考價值；隨著文化程度的提高，患者腫瘤位于直腸的比例逐漸降低，位于結腸的比例逐漸升高；文化程度可能通過影響術前腫瘤特征進而對治療方法及預后造成影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：杜奕玲主要負責數據統計和描述、結果制圖、文章撰寫；周凡琳主要負責大綱梳理、文章修改；王舜堯主要負責統計分析、數據描述；汪曉東主要負責文章數據源、文章修改；李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究已通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號： 2019 年審（140 號）］。
