引用本文: 師帥, 馮濤, 高德健, 伍曉晶, 武曦, 張香麗. 老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的危險因素分析:病例對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(1): 69-73. doi: 10.7507/1007-9424.202306059 復制
版權信息: ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有,未經授權不得轉載、改編
腸梗阻是指各種原因引起的腸內容物在腸道中的通過障礙,是腹部手術后常見的并發癥[1-2]。術后腸梗阻不僅增加患者的痛苦,而且增加患者的住院時間,也造成了醫療資源的浪費[2]。對于老年全胃切除患者,術后腸梗阻發生率較近遠端胃切除術患者有所增高[3-4]。因而研究影響老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的可能影響因素有重要臨床意義,可為臨床工作提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象及其納入和排除標準
本研究回顧性收集2015年1月至2020年12月期間陜西省人民醫院收治的行全胃切除術后的老年(年齡≥60歲)胃癌患者。納入標準:① 術前輔助檢查確診為胃癌,術后病理分期為美國癌癥聯合會第8版TNM分期Ⅰ~Ⅳ期;② 已行全胃切除術的患者;③ 術前未行輔助治療。排除標準:① 伴有其他惡性腫瘤;② 臨床資料及患者術后隨訪資料不完整者。
1.2 研究指標及定義
① 患者術前資料:性別、年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)、年齡校正的Charlson合并癥指數(age-adjusted Charlson comorbidity index,aCCI)評分、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、生活習慣(吸煙、飲酒)、腹部手術史、美國麻醉師協會(American Society of Aneshesiologists,ASA)分級、有無貧血、有無低蛋白血癥、是否合并腸梗阻。② 手術相關指標:是否急診手術、手術方式(開腹或腹腔鏡)、吻合方式、是否聯合臟器切除、術中化學藥物治療(簡稱“化療”)植入劑、術中出血量、手術時間、術中出血量。③ 病理指標:腫瘤部位、腫瘤長徑、腫瘤TNM分期、腫瘤T(T1+T2/T3+T4)、N、M分期、腫瘤分化程度。
1.3 aCCI評分標準及術后腸梗阻的判斷標準
① aCCI評分標準[5-6]:患者年齡達50歲年齡權值為1分,之后年齡每增加10歲年齡權值加1分,與合并癥的Charlson合并癥指數評分相加后得到aCCI,然后將合并癥程度分為3個等級,即無/輕度合并癥(aCCI評分為0~1分)、中度合并癥(aCCI評分為2~3分)和嚴重合并癥(aCCI評分≥4分)。② 患者術后6個月內隨訪期間出現的腸梗阻,包括麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻以及粘連性腸梗阻。
1.4 統計學方法
應用IBM SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計數資料以頻數和(或)百分比(%)描述,組間比較采用成組χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用logistics回歸分析術后腸梗阻與患者臨床病理特征的關系。將單因素分析中P<0.05的變量或基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入多因素分析以篩選老年胃癌患者行全胃切除術后腸梗阻發生的風險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共收集到符合納入和排除標準的行全胃切除術后的老年胃癌患者306例,其中男256例,女50例;年齡60~87歲、(68.4±6.1)歲。術后病理分期:0期3例,Ⅰ期40例,Ⅱ期75例,Ⅲ期160例,Ⅳ期28例。所有患者術中均行吻合口加固縫合;有54例患者置入5-氟尿嘧啶植入劑。306例患者中33例患者術后發生腸梗阻,其中麻痹性腸梗阻8例,均通過保守治療恢復良好;機械性腸梗阻20例中9例通過保守治療有效緩解,11例患者通過二次手術治療緩解癥狀;粘連性腸梗阻5例,經過保守治療明顯好轉。
2.2 術后腸梗阻發生的單因素和多因素分析結果
logistics回歸單因素分析結果(表1)顯示,年齡、aCCI評分、術前貧血、術前合并腸梗阻、M分期、開腹手術、手術時間與老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生有關(P<0.05),對此以及臨床上認為有影響的因素納入進一步進行logistics回歸多因素分析結果(表2)顯示,術前有貧血、術前合并腸梗阻、行開腹手術及手術時間≥400 min的老年胃癌患者行全胃切除術后腸梗阻發生的概率增高(P<0.05)。


3 討論
胃癌根治術后腸梗阻是影響患者綜合治療效果及術后近遠期生活質量的重要因素之一[7]。由于老年患者通常一般情況較差,術前合并癥較多,不僅增加手術并發癥,同時增加術后并發癥發生,影響術后恢復,還會增加患者負擔,嚴重者會導致患者死亡[8]。近年來隨著對癌癥認知深入,癌癥患者的治療效果明顯提高,但術后腸梗阻發生率下降卻不明顯[9-10]。因而本研究通過分析老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的危險因素,為臨床醫師對術后腸梗阻預防提供參考。
3.1 年齡與術后腸梗阻
宋林杰等[11]研究發現,年齡偏高(60~70歲)的結腸癌患者術后1個月內腸梗阻發生率顯著高于年齡偏低(50~60歲)的患者(10.47%比1.82%,P=0.044);在本研究中單因素分析發現,年齡≥75歲的胃癌患者中發生腸梗阻患者占比高于年齡<75歲患者(P=0.007),這與臨床常識是比較相符的,通常情況下高齡患者一般情況較差,術前多存在貧血、營養狀況差等影響胃癌切除術后的預后,同時高齡患者胃腸道蠕動減弱,麻醉耐受性減低,從而導致患者胃腸道功能恢復減慢,更容易出現胃腸道功能障礙。但是在本研究中的多因素分析結果中并未發現年齡是影響術后腸梗阻發生的危險因素,這可能與多方面的影響因素有關,有待排除混雜因素之后進一步分析。
3.2 aCCI與術后腸梗阻
通常隨著患者的年齡增加合并基礎疾病也隨之增加,術前合并癥不僅導致術后并發癥發病率增高,同時會導致癌癥無關死亡的發生率更高[12]。aCCI評分是近年來出現的一種有效的臨床評價工具,能夠幫助臨床醫生預測治療后不良事件的發生。有多項研究[4-6]均報道高aCCI與惡性腫瘤術后早期并發癥發生相關(OR>1,P<0.05),但這些研究中未明確指出與術后腸梗阻發生的關系;另有一項研究[13]報道了高aCCI與結腸癌患者術后腸梗阻有關 [OR(95%CI)=2.08(1.09,3.98)]。而關于aCCI評分與老年胃癌全胃切除術后腸梗阻發生的關系報道較少。在本研究中,單因素分析結果發現aCCI評分與老年胃癌患者術后腸梗阻發生有關(P=0.047),而在多因素分析結果中未發現它與老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生有關(P>0.05),這個原因值得進一步探索,這可能與本研究樣本量較小有一定的關系,不過需要通過增加樣本量進行排除或驗證。
3.3 術前貧血與術后腸梗阻
有多項研究[14-15]報道,術前貧血對術后并發癥的發生有重要影響,但未明確與術后腸梗阻并發癥的關系。有 一項在Crohn病的研究[16]中報道,術前貧血為下消化道術后腸梗阻發生的風險因素 [OR(95%CI)=2.943(1.202,7.203),P=0.018]。而關于術前貧血對老年胃癌患者全胃切除術后具體的并發癥如腸梗阻的研究較少。在本研究中發現,術前貧血增加老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的風險(OR=2.740,P=0.019),其原因可能為,術前貧血影響胃腸道血運狀態和胃腸道功能的恢復,從而導致胃腸道功能紊亂現象出現。
3.4 術前合并腸梗阻與術后腸梗阻的關系
有研究[17-18]報道,術前合并腸梗阻時會導致部分腸管擴張,腸腔內壓力升高,腸壁靜脈回流受阻,淋巴管和毛細血管淤滯,腸壁炎癥滲出,充血水腫,還可以引起酸堿平衡和水電解質紊亂,從而引發術后腸梗阻。關于術前合并腸梗阻與胃癌術后腸梗阻發生關系的相關研究較少,有研究[11, 19]在結直腸癌的研究中發現術前合并腸梗阻是影響術后腸梗阻發生的危險因素(OR=1.114,P=0.031;OR=8.892,P<0.05),其具體的機制沒深入分析。本研究經多因素分析結果也發現,術前合并腸梗阻是影響老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的危險因素 [OR(95%CI)=3.286(1.208,8.935),P=0.020]。
3.5 手術相關指標與術后腸梗阻的關系
有研究[20]發現,手術時間≥4 h是胃癌根治性切除術后腸梗阻發生的風險因素(OR=4.928,P<0.001);在本研究中發現,手術時間≥400 min是影響老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的風險因素(OR=3.902,P=0.001),分析其原因可能是,隨著手術時間延長,相應麻醉時間會延長,從而導致炎癥反應加重及感染可能明顯增加,患者術后近期出現腸麻痹可能明顯增加,局部炎癥會導致組織水腫滲出,容易發生粘連性腸梗阻[21-22]。此外,有研究者[23-24]報道,手術方式即開腹或腹腔鏡手術與老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生有關;本研究中也發現,開腹手術相對腹腔鏡手術增加老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的風險 [OR(95%CI)=3.753(1.298,10.848),P=0.015],分析其原因,腹腔鏡手術在相對封閉的空間進行操作,降低了紗布絨毛等異物進入腹腔的風險,腹腔鏡手術切口小,對腹膜損傷小,減輕了腹腔內的炎癥反應,從而降低術后腸梗阻發生率。然而有一項meta分析[25]的結果顯示,開腹與腹腔鏡手術方式與胃癌根治術后總并發癥有關,而與術后腸梗阻發生無關 [OR(95%CI)= 1.26(0.69,2.30),P=0.46],出現這種不同結論,原因值得進一步去探索,以便在臨床工作更加謹慎對待。
總之,從本研究分析結果得出結論,術前貧血、術前合并腸梗阻、開腹手術方式、手術時間≥400 min是老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的風險因素,臨床醫師術前需要調整老年胃癌患者的機體狀態,提高手術技術,從而減少術后腸梗阻的發生。但是由于相關研究較少,而且本研究是單中心、小樣本量回顧性研究,患者臨床基礎資料部分較難準確評估,部分臨床資料追溯時間較晚,因而結論可能存在潛在偏倚。
重要聲明
利益沖突聲明:本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明,我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明:師帥和張香麗負責開題、課題設計;高德健、伍曉晶及武曦負責臨床資料匯總;師帥和馮濤負責論文書寫;馮濤和張香麗負責文章的審核校對。
倫理聲明:本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審批。
腸梗阻是指各種原因引起的腸內容物在腸道中的通過障礙,是腹部手術后常見的并發癥[1-2]。術后腸梗阻不僅增加患者的痛苦,而且增加患者的住院時間,也造成了醫療資源的浪費[2]。對于老年全胃切除患者,術后腸梗阻發生率較近遠端胃切除術患者有所增高[3-4]。因而研究影響老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的可能影響因素有重要臨床意義,可為臨床工作提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象及其納入和排除標準
本研究回顧性收集2015年1月至2020年12月期間陜西省人民醫院收治的行全胃切除術后的老年(年齡≥60歲)胃癌患者。納入標準:① 術前輔助檢查確診為胃癌,術后病理分期為美國癌癥聯合會第8版TNM分期Ⅰ~Ⅳ期;② 已行全胃切除術的患者;③ 術前未行輔助治療。排除標準:① 伴有其他惡性腫瘤;② 臨床資料及患者術后隨訪資料不完整者。
1.2 研究指標及定義
① 患者術前資料:性別、年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)、年齡校正的Charlson合并癥指數(age-adjusted Charlson comorbidity index,aCCI)評分、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、生活習慣(吸煙、飲酒)、腹部手術史、美國麻醉師協會(American Society of Aneshesiologists,ASA)分級、有無貧血、有無低蛋白血癥、是否合并腸梗阻。② 手術相關指標:是否急診手術、手術方式(開腹或腹腔鏡)、吻合方式、是否聯合臟器切除、術中化學藥物治療(簡稱“化療”)植入劑、術中出血量、手術時間、術中出血量。③ 病理指標:腫瘤部位、腫瘤長徑、腫瘤TNM分期、腫瘤T(T1+T2/T3+T4)、N、M分期、腫瘤分化程度。
1.3 aCCI評分標準及術后腸梗阻的判斷標準
① aCCI評分標準[5-6]:患者年齡達50歲年齡權值為1分,之后年齡每增加10歲年齡權值加1分,與合并癥的Charlson合并癥指數評分相加后得到aCCI,然后將合并癥程度分為3個等級,即無/輕度合并癥(aCCI評分為0~1分)、中度合并癥(aCCI評分為2~3分)和嚴重合并癥(aCCI評分≥4分)。② 患者術后6個月內隨訪期間出現的腸梗阻,包括麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻以及粘連性腸梗阻。
1.4 統計學方法
應用IBM SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計數資料以頻數和(或)百分比(%)描述,組間比較采用成組χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用logistics回歸分析術后腸梗阻與患者臨床病理特征的關系。將單因素分析中P<0.05的變量或基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入多因素分析以篩選老年胃癌患者行全胃切除術后腸梗阻發生的風險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共收集到符合納入和排除標準的行全胃切除術后的老年胃癌患者306例,其中男256例,女50例;年齡60~87歲、(68.4±6.1)歲。術后病理分期:0期3例,Ⅰ期40例,Ⅱ期75例,Ⅲ期160例,Ⅳ期28例。所有患者術中均行吻合口加固縫合;有54例患者置入5-氟尿嘧啶植入劑。306例患者中33例患者術后發生腸梗阻,其中麻痹性腸梗阻8例,均通過保守治療恢復良好;機械性腸梗阻20例中9例通過保守治療有效緩解,11例患者通過二次手術治療緩解癥狀;粘連性腸梗阻5例,經過保守治療明顯好轉。
2.2 術后腸梗阻發生的單因素和多因素分析結果
logistics回歸單因素分析結果(表1)顯示,年齡、aCCI評分、術前貧血、術前合并腸梗阻、M分期、開腹手術、手術時間與老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生有關(P<0.05),對此以及臨床上認為有影響的因素納入進一步進行logistics回歸多因素分析結果(表2)顯示,術前有貧血、術前合并腸梗阻、行開腹手術及手術時間≥400 min的老年胃癌患者行全胃切除術后腸梗阻發生的概率增高(P<0.05)。


3 討論
胃癌根治術后腸梗阻是影響患者綜合治療效果及術后近遠期生活質量的重要因素之一[7]。由于老年患者通常一般情況較差,術前合并癥較多,不僅增加手術并發癥,同時增加術后并發癥發生,影響術后恢復,還會增加患者負擔,嚴重者會導致患者死亡[8]。近年來隨著對癌癥認知深入,癌癥患者的治療效果明顯提高,但術后腸梗阻發生率下降卻不明顯[9-10]。因而本研究通過分析老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的危險因素,為臨床醫師對術后腸梗阻預防提供參考。
3.1 年齡與術后腸梗阻
宋林杰等[11]研究發現,年齡偏高(60~70歲)的結腸癌患者術后1個月內腸梗阻發生率顯著高于年齡偏低(50~60歲)的患者(10.47%比1.82%,P=0.044);在本研究中單因素分析發現,年齡≥75歲的胃癌患者中發生腸梗阻患者占比高于年齡<75歲患者(P=0.007),這與臨床常識是比較相符的,通常情況下高齡患者一般情況較差,術前多存在貧血、營養狀況差等影響胃癌切除術后的預后,同時高齡患者胃腸道蠕動減弱,麻醉耐受性減低,從而導致患者胃腸道功能恢復減慢,更容易出現胃腸道功能障礙。但是在本研究中的多因素分析結果中并未發現年齡是影響術后腸梗阻發生的危險因素,這可能與多方面的影響因素有關,有待排除混雜因素之后進一步分析。
3.2 aCCI與術后腸梗阻
通常隨著患者的年齡增加合并基礎疾病也隨之增加,術前合并癥不僅導致術后并發癥發病率增高,同時會導致癌癥無關死亡的發生率更高[12]。aCCI評分是近年來出現的一種有效的臨床評價工具,能夠幫助臨床醫生預測治療后不良事件的發生。有多項研究[4-6]均報道高aCCI與惡性腫瘤術后早期并發癥發生相關(OR>1,P<0.05),但這些研究中未明確指出與術后腸梗阻發生的關系;另有一項研究[13]報道了高aCCI與結腸癌患者術后腸梗阻有關 [OR(95%CI)=2.08(1.09,3.98)]。而關于aCCI評分與老年胃癌全胃切除術后腸梗阻發生的關系報道較少。在本研究中,單因素分析結果發現aCCI評分與老年胃癌患者術后腸梗阻發生有關(P=0.047),而在多因素分析結果中未發現它與老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生有關(P>0.05),這個原因值得進一步探索,這可能與本研究樣本量較小有一定的關系,不過需要通過增加樣本量進行排除或驗證。
3.3 術前貧血與術后腸梗阻
有多項研究[14-15]報道,術前貧血對術后并發癥的發生有重要影響,但未明確與術后腸梗阻并發癥的關系。有 一項在Crohn病的研究[16]中報道,術前貧血為下消化道術后腸梗阻發生的風險因素 [OR(95%CI)=2.943(1.202,7.203),P=0.018]。而關于術前貧血對老年胃癌患者全胃切除術后具體的并發癥如腸梗阻的研究較少。在本研究中發現,術前貧血增加老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的風險(OR=2.740,P=0.019),其原因可能為,術前貧血影響胃腸道血運狀態和胃腸道功能的恢復,從而導致胃腸道功能紊亂現象出現。
3.4 術前合并腸梗阻與術后腸梗阻的關系
有研究[17-18]報道,術前合并腸梗阻時會導致部分腸管擴張,腸腔內壓力升高,腸壁靜脈回流受阻,淋巴管和毛細血管淤滯,腸壁炎癥滲出,充血水腫,還可以引起酸堿平衡和水電解質紊亂,從而引發術后腸梗阻。關于術前合并腸梗阻與胃癌術后腸梗阻發生關系的相關研究較少,有研究[11, 19]在結直腸癌的研究中發現術前合并腸梗阻是影響術后腸梗阻發生的危險因素(OR=1.114,P=0.031;OR=8.892,P<0.05),其具體的機制沒深入分析。本研究經多因素分析結果也發現,術前合并腸梗阻是影響老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的危險因素 [OR(95%CI)=3.286(1.208,8.935),P=0.020]。
3.5 手術相關指標與術后腸梗阻的關系
有研究[20]發現,手術時間≥4 h是胃癌根治性切除術后腸梗阻發生的風險因素(OR=4.928,P<0.001);在本研究中發現,手術時間≥400 min是影響老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的風險因素(OR=3.902,P=0.001),分析其原因可能是,隨著手術時間延長,相應麻醉時間會延長,從而導致炎癥反應加重及感染可能明顯增加,患者術后近期出現腸麻痹可能明顯增加,局部炎癥會導致組織水腫滲出,容易發生粘連性腸梗阻[21-22]。此外,有研究者[23-24]報道,手術方式即開腹或腹腔鏡手術與老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生有關;本研究中也發現,開腹手術相對腹腔鏡手術增加老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的風險 [OR(95%CI)=3.753(1.298,10.848),P=0.015],分析其原因,腹腔鏡手術在相對封閉的空間進行操作,降低了紗布絨毛等異物進入腹腔的風險,腹腔鏡手術切口小,對腹膜損傷小,減輕了腹腔內的炎癥反應,從而降低術后腸梗阻發生率。然而有一項meta分析[25]的結果顯示,開腹與腹腔鏡手術方式與胃癌根治術后總并發癥有關,而與術后腸梗阻發生無關 [OR(95%CI)= 1.26(0.69,2.30),P=0.46],出現這種不同結論,原因值得進一步去探索,以便在臨床工作更加謹慎對待。
總之,從本研究分析結果得出結論,術前貧血、術前合并腸梗阻、開腹手術方式、手術時間≥400 min是老年胃癌患者全胃切除術后腸梗阻發生的風險因素,臨床醫師術前需要調整老年胃癌患者的機體狀態,提高手術技術,從而減少術后腸梗阻的發生。但是由于相關研究較少,而且本研究是單中心、小樣本量回顧性研究,患者臨床基礎資料部分較難準確評估,部分臨床資料追溯時間較晚,因而結論可能存在潛在偏倚。
重要聲明
利益沖突聲明:本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明,我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明:師帥和張香麗負責開題、課題設計;高德健、伍曉晶及武曦負責臨床資料匯總;師帥和馮濤負責論文書寫;馮濤和張香麗負責文章的審核校對。
倫理聲明:本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審批。