引用本文： 張譽, 王一鳴, 王海, 阿斯哈提·庫萬太, 陳凱. 急性膽囊炎經皮膽囊造瘺術后序貫腹腔鏡膽囊切除術的最佳手術時機探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(1): 80-84. doi: 10.7507/1007-9424.202308013 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性膽囊炎發病率占所有急腹癥的3%～10%[1]。膽囊切除術作為急性膽囊炎治療的金標準在臨床上作為首選[2]。近年來，腹腔鏡下手術由于其切口小、創傷小、術后恢復快等特點在臨床上被廣泛應用[3-4]。對于中重度急性膽囊炎患者，通常年齡較大，合并有嚴重的心、肝、肺、腎等并發癥，對不能耐受全身麻醉或因重癥膿毒血癥、感染性休克等原因不能直接行急診腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的患者均可考慮先行經皮膽囊造瘺術[5-6]，以此來緩解患者的癥狀或維持患者的生命。對于經皮膽囊造瘺術后延期行LC的間隔時間目前未達成共識[7]。目前對于部分患者先行經皮膽囊造瘺術后延期行LC時手術難度仍然較大。近年來有較多研究探究了經皮膽囊造瘺術后行LC的最佳時間間隔以及對后續手術操作難度的影響，但目前仍無統一定論。本研究通過回顧性分析新疆醫科大學第五附屬醫院（簡稱“我院”）收治的先行經皮膽囊造瘺術后行LC患者的相關臨床資料，以探討延期行LC的最佳手術時機，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準及分組
通過我院病歷管理系統收集2021年3月至2023年7月期間我院先行經皮膽囊造瘺術后延期行LC的患者。患者納入標準：① 初次入院經B超、CT檢查證實膽囊壁增厚＞3 mm，膽囊腔內有結石存在；② 初次入院時的Charlson共病指數（Charlson comorbidity index，CCI）評分＞6分，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥3級；③ 初次入院時被診斷為中重度急性膽囊炎；④ 均經過不同時間的經皮膽囊造瘺術引流；⑤ 有詳實的病例資料，包括患者的基本情況、輔助檢查報告、血常規結果、醫囑單、病程記錄、住院費用等。排除標準：① 臨床病例資料不完整的患者；② 合并急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征；③ 疑似膽囊惡性病變；④ 術前影像檢查可見膽囊管狹窄、膽管擴張；⑤ 經皮膽囊造瘺術后引流不暢仍反復發作膽囊炎；⑥ 行經皮膽囊造瘺術后未再行LC。將納入患者按照經皮膽囊造瘺術后延期行LC的時間間隔分為3組，分別為短間隔組（3～4周）、中間隔組（5～8周）及長間隔組（＞8周）。
1.2 治療過程
經皮膽囊造瘺操作均由我院肝膽胰腺外科經驗豐富的主治及以上級別醫師和超聲科醫師在B超引導下完成，術后抗炎補液、抑酸保肝等對癥支持治療，患者癥狀明顯緩解，未訴特殊不適后帶膽囊造瘺管出院，定期門診隨訪，擇期再次入院。再次入院后，經我院各醫療小組具有豐富臨床經驗的醫生評估后行LC手術，手術常規采用三孔腹腔鏡手術，若術中發現膽囊三角解剖關系不清、出血及周圍器官損傷風險大時及時中轉開腹。LC由我院肝膽胰腺外科3位具有副主任醫師職稱的醫師完成，3位主刀醫師參與各組患者的例數無明顯差異。手術結束前不常規放置引流管，根據實際情況酌情放置[8]。
1.3 資料收集
① 經皮膽囊造瘺術后 LC前指標：患者的性別、年齡；血液學指標：白細胞計數、血紅蛋白、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率、血小板計數；炎癥指標：C反應蛋白、白細胞介素-6；止血或凝血指標：纖維蛋白原、國際標準化比值；肝功能指標：丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，γ-谷氨酰轉移酶；其他如基礎疾病（高血壓、2型糖尿病、冠心病等）、CCI評分、ASA分級、急性膽囊炎嚴重程度分級[9]、經皮膽囊造瘺術前和LC前膽囊壁厚度。② LC術后指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間、引流管放置時間、引流管放置例數、入住重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）、中轉開腹、并發癥發生及住院總費用。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，多組間數據比較采用F檢驗，進一步采用Dunnett法進行兩兩比較的t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（median，M）和四分位間距（interquartile range，IQR）描述，多組間數據比較采用非參數秩和檢驗，進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較的Z檢驗（采用校正后的檢驗水準）。計數資料以頻數和百分率（%）描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究根據納入和排除標準共納入99例患者，其中男48例、女51例；年齡32～86歲、（61.0±13.7）歲。納入患者的基礎疾病包括高血壓、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管擴張、肝硬化、心律失常。短間隔組25例，中間隔組41例，長間隔組33例，3組患者的人口學特征、血常規、C反應蛋白、白細胞介素-6、纖維蛋白原、國際標準化比值、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶及其他如基礎疾病方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），但發現經皮膽囊造瘺術后LC前ASA分級在短間隔組優于長間隔組且LC前膽囊壁厚度最薄（P<0.05），見表1。
表1
3組患者經皮膽囊造瘺術后 LC前的指標比較結果
2.2 手術相關情況
結果見表2。從表2可見，3組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間、引流管放置時間、引流管放置例數、入住ICU、中轉開腹、并發癥發生及住院總費用方面比較差異均有統計學意義（P<0.05），中間隔組在這些觀察指標方面均優于短間隔組（P<0.05）和長間隔組（P<0.05），而短間隔組和長間隔組間僅在住院總費用方面差異有統計學意義（短間隔組高于長間隔組，P=0.019）。
表2
3組患者LC手術相關指標比較結果
3 討論
雖然急性膽囊炎的金標準手術方式為LC，但對于一些基本情況欠佳的患者不能直接行此手術。有研究者[10]提出，對于此類患者可采用經皮膽囊造瘺術，該手術對后續選擇行LC可起到“橋梁”作用，其作用在臨床上已被廣泛認可；并且在東京指南2018（TG18）[9]中也提出，經皮膽囊造瘺對于急性膽囊炎是安全且有效的，它通過快速引流炎性膽汁，有效降低膽囊內壓力，使膽囊壁血液循環得到改善，減輕炎性濃縮膽汁對膽囊壁黏膜的損傷及細菌的毒性作用，可迅速緩解患者臨床癥狀，有助于減輕LC術中對機體的創傷，降低術中及術后并發癥發生。但目前對于造瘺后延期行LC的最佳時機存在爭議，無統一標準。本研究對經皮膽囊造瘺術后行LC的手術時機進行了探討。
本研究中經皮膽囊造瘺后ASA分級Ⅰ、Ⅱ級占比在短間隔組和中間隔組高于長間隔組，提示經皮膽囊造瘺術后早期能改善患者體格情況，有助于提高手術安全性和成功率；而且膽囊壁厚度也明顯變薄，而對肝功能、免疫指標等無明顯影響，提示它有效且安全。有研究者[11-12]提出，膽囊壁厚度可客觀反應膽囊炎癥情況，它是手術時間的影響因素。經皮膽囊造瘺術后，雖然膽囊體積通常會變小，但膽囊體積和表面張力仍較大，若過早行LC風險較高，腔鏡器械難以抓持[13]，造成分離膽囊及辨認相關血管及膽管困難，易使膽囊動脈及膽囊管夾閉不完全，使相關并發癥發生風險增高，且周圍組織粘連緊密而難以分離，使周圍器官及結構損傷風險增加[14]。因此，有研究者[15]提出，經皮膽囊造瘺術后5周行LC安全性更高，中轉開腹率更低。本研究也發現，短間隔組、中間隔組及長間隔組患者的膽囊壁厚度差異有統計學意義（P<0.05），中間隔組LC前膽囊壁厚度最薄（P<0.05），提示至少5周行LC。鄒玉鋒等[16]也認為行膽囊造瘺術后2個月內膽囊壁還是較厚，仍處于水腫階段，炎癥尚未完全消退；但若時間過長，炎癥逐漸呈現慢性化，刺激膽囊及周圍組織纖維增生，形成致密纖維結締組織，造成膽囊周圍結構辨認不清，術中分離困難甚至無法分離，給手術造成極大困難[17]，本研究結果也支持這一結論，提示一味延長引流時間并不能使膽囊炎癥狀態進一步減輕及膽囊壁厚度變薄。
本研究發現，短間隔組的手術時間、術中出血量及中轉開腹率方面均優于中間隔阻及長間隔組（P<0.05）。有研究者[18]報道，進行經皮膽囊造瘺術后隨著時間延長膽囊壁及膽囊周圍組織會出現纖維化增厚，而且引流管的放置也會對漿膜和黏膜組織造成一定程度的損傷，一些炎性細胞浸潤及破壞膽囊壁組織導致膽囊內組織增生、膽囊壁增厚和纖維化，使膽囊和周圍組織間形成致密的纖維束而難以強行分離，因而術中可能在外科視野內造成更多出血；此外，穿刺口少量膽汁會刺激周圍組織而致膽囊壁增厚、粘連[19]，長時間炎癥刺激造成膽囊周圍組織形成致密瘢痕組織[20]，使膽囊纖維化、萎縮，造成手術結構辨認不清而使膽囊漿膜分離異常困難[21]。可見，由于中間隔組的水腫消退較好且尚未形成致密瘢痕組織，術中操作難度較小，使其手術時間短及出血量少，相應地會使放置引流管患者比例減小及放置時間縮短及相應并發癥減少，同時入院ICU患者占比也更低，從而住院費用也減少。分析其原因，放置的引流管刺激帶來慢性疼痛會影響患者術后恢復，增加術后住院時間及增加住院費用[22]，而且引流管彎曲受壓而使引流不暢，腹腔感染風險增加，從而增加并發癥發生[23-24]；處理相關并發癥及引流管護理均會造成住院時間延長及住院費用增加；并且由于目前ICU護理級別高，每日固定費用高于普通病房，并且目前有較多費用醫保暫時不能報銷，這些都是導致住院費用增加的原因[25]；同時當感染較重時抗炎治療的抗生素種類、數量及級別會較高[26-27]，這也會導致住院費用增高。
本研究結果提示，急性膽囊炎經皮膽囊造瘺術后延期行LC的最佳手術時機為經皮膽囊造瘺術后5～8周，因患者膽囊壁厚度較膽囊造瘺前明顯變薄，膽囊周圍水腫明顯減輕，與周圍組織分離較容易，膽囊三角相關結構清晰，分離夾閉血管及膽管相對可靠，基本可在腔鏡下完成，手術操作難度較小，手術過程相對安全可靠，相應地減少術中出血量、縮短手術時間和術后住院時間及降低總費用。國內相關研究提示手術時機基本均在2個月左右，相關差異可能與不同地區之間此疾病發病率和對疾病的管理以及各醫院之間技術設備不同有關。但也需看到，本研究是單中心回顧性分析且病例數較少，納入相關指標較少，可能會存在一定偏倚，未來需多地區多中心研究來進一步驗證此結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張譽收集和分析數據并撰寫論文；王一鳴、王海和阿斯哈提·庫萬太收集數據；陳凱提供研究方向并審核修改論文。
倫理聲明：本研究通過了新疆醫科大學第五附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XYDWFYLSH-2023-012）。
急性膽囊炎發病率占所有急腹癥的3%～10%[1]。膽囊切除術作為急性膽囊炎治療的金標準在臨床上作為首選[2]。近年來，腹腔鏡下手術由于其切口小、創傷小、術后恢復快等特點在臨床上被廣泛應用[3-4]。對于中重度急性膽囊炎患者，通常年齡較大，合并有嚴重的心、肝、肺、腎等并發癥，對不能耐受全身麻醉或因重癥膿毒血癥、感染性休克等原因不能直接行急診腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的患者均可考慮先行經皮膽囊造瘺術[5-6]，以此來緩解患者的癥狀或維持患者的生命。對于經皮膽囊造瘺術后延期行LC的間隔時間目前未達成共識[7]。目前對于部分患者先行經皮膽囊造瘺術后延期行LC時手術難度仍然較大。近年來有較多研究探究了經皮膽囊造瘺術后行LC的最佳時間間隔以及對后續手術操作難度的影響，但目前仍無統一定論。本研究通過回顧性分析新疆醫科大學第五附屬醫院（簡稱“我院”）收治的先行經皮膽囊造瘺術后行LC患者的相關臨床資料，以探討延期行LC的最佳手術時機，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準及分組
通過我院病歷管理系統收集2021年3月至2023年7月期間我院先行經皮膽囊造瘺術后延期行LC的患者。患者納入標準：① 初次入院經B超、CT檢查證實膽囊壁增厚＞3 mm，膽囊腔內有結石存在；② 初次入院時的Charlson共病指數（Charlson comorbidity index，CCI）評分＞6分，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥3級；③ 初次入院時被診斷為中重度急性膽囊炎；④ 均經過不同時間的經皮膽囊造瘺術引流；⑤ 有詳實的病例資料，包括患者的基本情況、輔助檢查報告、血常規結果、醫囑單、病程記錄、住院費用等。排除標準：① 臨床病例資料不完整的患者；② 合并急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征；③ 疑似膽囊惡性病變；④ 術前影像檢查可見膽囊管狹窄、膽管擴張；⑤ 經皮膽囊造瘺術后引流不暢仍反復發作膽囊炎；⑥ 行經皮膽囊造瘺術后未再行LC。將納入患者按照經皮膽囊造瘺術后延期行LC的時間間隔分為3組，分別為短間隔組（3～4周）、中間隔組（5～8周）及長間隔組（＞8周）。
1.2 治療過程
經皮膽囊造瘺操作均由我院肝膽胰腺外科經驗豐富的主治及以上級別醫師和超聲科醫師在B超引導下完成，術后抗炎補液、抑酸保肝等對癥支持治療，患者癥狀明顯緩解，未訴特殊不適后帶膽囊造瘺管出院，定期門診隨訪，擇期再次入院。再次入院后，經我院各醫療小組具有豐富臨床經驗的醫生評估后行LC手術，手術常規采用三孔腹腔鏡手術，若術中發現膽囊三角解剖關系不清、出血及周圍器官損傷風險大時及時中轉開腹。LC由我院肝膽胰腺外科3位具有副主任醫師職稱的醫師完成，3位主刀醫師參與各組患者的例數無明顯差異。手術結束前不常規放置引流管，根據實際情況酌情放置[8]。
1.3 資料收集
① 經皮膽囊造瘺術后 LC前指標：患者的性別、年齡；血液學指標：白細胞計數、血紅蛋白、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率、血小板計數；炎癥指標：C反應蛋白、白細胞介素-6；止血或凝血指標：纖維蛋白原、國際標準化比值；肝功能指標：丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，γ-谷氨酰轉移酶；其他如基礎疾病（高血壓、2型糖尿病、冠心病等）、CCI評分、ASA分級、急性膽囊炎嚴重程度分級[9]、經皮膽囊造瘺術前和LC前膽囊壁厚度。② LC術后指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間、引流管放置時間、引流管放置例數、入住重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）、中轉開腹、并發癥發生及住院總費用。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，多組間數據比較采用F檢驗，進一步采用Dunnett法進行兩兩比較的t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（median，M）和四分位間距（interquartile range，IQR）描述，多組間數據比較采用非參數秩和檢驗，進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較的Z檢驗（采用校正后的檢驗水準）。計數資料以頻數和百分率（%）描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究根據納入和排除標準共納入99例患者，其中男48例、女51例；年齡32～86歲、（61.0±13.7）歲。納入患者的基礎疾病包括高血壓、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管擴張、肝硬化、心律失常。短間隔組25例，中間隔組41例，長間隔組33例，3組患者的人口學特征、血常規、C反應蛋白、白細胞介素-6、纖維蛋白原、國際標準化比值、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶及其他如基礎疾病方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），但發現經皮膽囊造瘺術后LC前ASA分級在短間隔組優于長間隔組且LC前膽囊壁厚度最薄（P<0.05），見表1。
表1
3組患者經皮膽囊造瘺術后 LC前的指標比較結果
2.2 手術相關情況
結果見表2。從表2可見，3組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間、引流管放置時間、引流管放置例數、入住ICU、中轉開腹、并發癥發生及住院總費用方面比較差異均有統計學意義（P<0.05），中間隔組在這些觀察指標方面均優于短間隔組（P<0.05）和長間隔組（P<0.05），而短間隔組和長間隔組間僅在住院總費用方面差異有統計學意義（短間隔組高于長間隔組，P=0.019）。
表2
3組患者LC手術相關指標比較結果
3 討論
雖然急性膽囊炎的金標準手術方式為LC，但對于一些基本情況欠佳的患者不能直接行此手術。有研究者[10]提出，對于此類患者可采用經皮膽囊造瘺術，該手術對后續選擇行LC可起到“橋梁”作用，其作用在臨床上已被廣泛認可；并且在東京指南2018（TG18）[9]中也提出，經皮膽囊造瘺對于急性膽囊炎是安全且有效的，它通過快速引流炎性膽汁，有效降低膽囊內壓力，使膽囊壁血液循環得到改善，減輕炎性濃縮膽汁對膽囊壁黏膜的損傷及細菌的毒性作用，可迅速緩解患者臨床癥狀，有助于減輕LC術中對機體的創傷，降低術中及術后并發癥發生。但目前對于造瘺后延期行LC的最佳時機存在爭議，無統一標準。本研究對經皮膽囊造瘺術后行LC的手術時機進行了探討。
本研究中經皮膽囊造瘺后ASA分級Ⅰ、Ⅱ級占比在短間隔組和中間隔組高于長間隔組，提示經皮膽囊造瘺術后早期能改善患者體格情況，有助于提高手術安全性和成功率；而且膽囊壁厚度也明顯變薄，而對肝功能、免疫指標等無明顯影響，提示它有效且安全。有研究者[11-12]提出，膽囊壁厚度可客觀反應膽囊炎癥情況，它是手術時間的影響因素。經皮膽囊造瘺術后，雖然膽囊體積通常會變小，但膽囊體積和表面張力仍較大，若過早行LC風險較高，腔鏡器械難以抓持[13]，造成分離膽囊及辨認相關血管及膽管困難，易使膽囊動脈及膽囊管夾閉不完全，使相關并發癥發生風險增高，且周圍組織粘連緊密而難以分離，使周圍器官及結構損傷風險增加[14]。因此，有研究者[15]提出，經皮膽囊造瘺術后5周行LC安全性更高，中轉開腹率更低。本研究也發現，短間隔組、中間隔組及長間隔組患者的膽囊壁厚度差異有統計學意義（P<0.05），中間隔組LC前膽囊壁厚度最薄（P<0.05），提示至少5周行LC。鄒玉鋒等[16]也認為行膽囊造瘺術后2個月內膽囊壁還是較厚，仍處于水腫階段，炎癥尚未完全消退；但若時間過長，炎癥逐漸呈現慢性化，刺激膽囊及周圍組織纖維增生，形成致密纖維結締組織，造成膽囊周圍結構辨認不清，術中分離困難甚至無法分離，給手術造成極大困難[17]，本研究結果也支持這一結論，提示一味延長引流時間并不能使膽囊炎癥狀態進一步減輕及膽囊壁厚度變薄。
本研究發現，短間隔組的手術時間、術中出血量及中轉開腹率方面均優于中間隔阻及長間隔組（P<0.05）。有研究者[18]報道，進行經皮膽囊造瘺術后隨著時間延長膽囊壁及膽囊周圍組織會出現纖維化增厚，而且引流管的放置也會對漿膜和黏膜組織造成一定程度的損傷，一些炎性細胞浸潤及破壞膽囊壁組織導致膽囊內組織增生、膽囊壁增厚和纖維化，使膽囊和周圍組織間形成致密的纖維束而難以強行分離，因而術中可能在外科視野內造成更多出血；此外，穿刺口少量膽汁會刺激周圍組織而致膽囊壁增厚、粘連[19]，長時間炎癥刺激造成膽囊周圍組織形成致密瘢痕組織[20]，使膽囊纖維化、萎縮，造成手術結構辨認不清而使膽囊漿膜分離異常困難[21]。可見，由于中間隔組的水腫消退較好且尚未形成致密瘢痕組織，術中操作難度較小，使其手術時間短及出血量少，相應地會使放置引流管患者比例減小及放置時間縮短及相應并發癥減少，同時入院ICU患者占比也更低，從而住院費用也減少。分析其原因，放置的引流管刺激帶來慢性疼痛會影響患者術后恢復，增加術后住院時間及增加住院費用[22]，而且引流管彎曲受壓而使引流不暢，腹腔感染風險增加，從而增加并發癥發生[23-24]；處理相關并發癥及引流管護理均會造成住院時間延長及住院費用增加；并且由于目前ICU護理級別高，每日固定費用高于普通病房，并且目前有較多費用醫保暫時不能報銷，這些都是導致住院費用增加的原因[25]；同時當感染較重時抗炎治療的抗生素種類、數量及級別會較高[26-27]，這也會導致住院費用增高。
本研究結果提示，急性膽囊炎經皮膽囊造瘺術后延期行LC的最佳手術時機為經皮膽囊造瘺術后5～8周，因患者膽囊壁厚度較膽囊造瘺前明顯變薄，膽囊周圍水腫明顯減輕，與周圍組織分離較容易，膽囊三角相關結構清晰，分離夾閉血管及膽管相對可靠，基本可在腔鏡下完成，手術操作難度較小，手術過程相對安全可靠，相應地減少術中出血量、縮短手術時間和術后住院時間及降低總費用。國內相關研究提示手術時機基本均在2個月左右，相關差異可能與不同地區之間此疾病發病率和對疾病的管理以及各醫院之間技術設備不同有關。但也需看到，本研究是單中心回顧性分析且病例數較少，納入相關指標較少，可能會存在一定偏倚，未來需多地區多中心研究來進一步驗證此結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張譽收集和分析數據并撰寫論文；王一鳴、王海和阿斯哈提·庫萬太收集數據；陳凱提供研究方向并審核修改論文。
倫理聲明：本研究通過了新疆醫科大學第五附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XYDWFYLSH-2023-012）。
