引用本文： 蘇鳳連, 任毅, 趙長嘯, 鐘青. 環乳韌帶在乳腺癌術后胸肌前假體植入中的優勢及可行性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(12): 1452-1456. doi: 10.7507/1007-9424.202308031 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
手術仍是乳腺癌最主要的治療手段。既往毀損性乳腺癌根治術給長期生存的乳腺癌患者帶來巨大的身體及心理上的創傷。近年來，乳腺腫瘤整形保乳、乳腺癌術后乳房重建、乳腺腔鏡等技術的發展，大大改善了乳腺癌患者術后身體情況及減輕了患者的心理負擔[1]。越來越多的年輕患者在追求治療腫瘤的同時希望保留完美的外形。目前，假體植入乳房重建是乳腺癌術后一種重要重建方式。胸肌前假體重建由于其諸多并發癥，曾一度被臨床醫生摒棄，但借助補片材料，胸肌前乳房重建近年來成為一項新興技術[2]。目前胸肌前乳房重建大多需要補片植入以防止假體外露，這在一定程度上增加了患者的費用。在臨床工作中可通過乳腺解剖結構特點使假體植入胸肌前既不需要補片又能達到美容效果。乳腺解剖層次有皮膚、淺筋膜、脂肪腺體、胸肌筋膜、胸大肌，而腺體由Cooper韌帶連接并固定于皮膚。Rehnke等[3]在12例尸體乳腺解剖和臨床整容及重建乳房手術病例中發現，乳腺體周圍有一個三維、封閉的筋膜和脂肪系統，這個系統的兩層圍繞著乳腺體，并在其周圍融合在一起，將它固定在胸壁上形成一個環形韌帶，稱之為“乳腺周圍韌帶（或環乳韌帶）”結構。目前，徐州市腫瘤醫院（簡稱“我院” ）在乳腺外科實施乳腺癌一期假體重建術中，根據環乳韌帶理念，部分皮下脂肪層較厚且皮瓣血供較好的患者，在既往的胸肌前假體植入基礎上在胸部外側或皮下脂肪薄弱的地方（腫瘤位置）采取胸肌筋膜覆蓋，從而可節省補片費用，達到理想的經濟和美學要求，現將經驗總結報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集2021年1月1日至2023年5月30日期間于我院就診為乳腺癌并行乳腺癌術后胸肌前假體植入患者作為研究對象。
1.2 治療方法
1.2.1 患者選擇
適應證：① 術前活檢病理明確診斷為惡性腫瘤；② 術前影像學檢查及臨床查體腫瘤未侵犯皮膚和胸壁；③ 患者體型偏胖且乳房皮下脂肪相對較厚并無明顯下垂；④ 患者不能保乳或不接受保乳且同意行假體植入重建；⑤ 均通過我院倫理委員會審查并取得患者知情同意。禁忌證：① 乳房皮下脂肪層較薄且評估術后可能出現假體外露、切口裂開者；② 嚴重心肺功能障礙不能耐受手術者；③ 不能接受假體費用（自費1.5萬 元左右）。
1.2.2 手術過程
① 保留乳頭乳暈切除環乳韌帶內皮下腺體。患者術前完善相關檢查及準備，根據患者術前乳腺彩超、鉬靶、MRI檢查以及臨床查體情況、腫瘤位置及大小設計合適的手術切口（一般多采取外側橫切口）；常規取2 mL亞甲藍于沿乳暈周圍皮下注射，切除前哨淋巴結，若前哨淋巴結陽性則繼續行腋窩淋巴結清掃；在淺筋膜表面游離皮瓣，盡可能保留皮下脂肪層，上至鎖骨下、下至肋緣上方、內至胸骨旁、外至背闊肌前緣的環乳韌帶內，將乳房腺體從胸大肌上切除，盡量保留胸肌筋膜（圖1a～1f）；取乳頭下組織行術中快速病理檢查排除腫瘤累及乳頭乳暈。② 胸肌前環乳韌帶內植入大小合適假體（圖1g～1j）。切除皮下腺體后，根據切除腺體大小選擇大小合適假體植入胸肌前。腫瘤部位或切口附近皮瓣薄弱地方可能根據具體情況適當游離帶蒂胸肌筋膜瓣覆蓋假體以防止外露。③ 術后處理。適當予加壓包扎，觀察皮瓣、乳頭有無壞死，抗生素預防感染，保持引流管通暢，記錄引流量及顏色；連續2 d引流量少于20 mL拔出引流管，引流管拔出后更換為調整胸衣塑形；根據術后病理及免疫組織化學染色結果決定后續治療方案，治療結束后門診定期復查并隨訪3～24個月。
圖1
示右側乳腺癌改良根治手術乳腺環乳韌帶解剖、胸肌前環乳韌帶內植入大小合適假體以及術后外形
a：環乳韌帶上部分； b：環乳韌帶外側部分；c：環乳韌帶外下部分；d：環乳韌帶內側部分；e：環乳韌帶內乳房切除后完整的一圈韌帶；f：乳房及環乳韌帶；g：環乳韌帶內切除皮下腺體；h：根據切除腺體重量及體積選擇大小合適的假體；i：適當游離胸肌筋膜；j：植入假體后胸肌筋膜覆蓋切口下方；k：病例3非常滿意；l：病例8滿意；m、n：分別為病例5和病例2基本滿意
1.3 觀察指標
觀察指標為手術時間、術中出血量、術后并發癥（包括切口感染、脂肪液化、皮瓣壞死、假體取出、包膜攣縮）、術后外形滿意度。外形滿意度評估采用BREAST-Q[4-5]問卷從術后乳房滿意度、結果滿意度、社會心理健康、性健康、身體健康（胸部和上半身）及信息滿意度6個方面讓患者進行評分，每項0～3分，分數越高滿意度越高，其中13～18分為非常滿意，7～12分為滿意，0～6分為基本滿意。
2 結果
共收集到10例患者，10例患者的基本情況及結果見表1。患者年齡31～59歲，手術時間100～210 min，術中出血量100～200 mL。術后有3例采用了止痛（病例4、9和10），除2例有感染（病例1和病例10）、1例有脂肪液化（病例1）外，其余患者均未采用止痛、均無感染和脂肪液化發生，所有患者均未發生包膜攣縮、皮瓣壞死和取出假體的情況。病例9術后繼發出血約200 mL，切口處稍有紅腫，經過引流、抗炎后好轉。病例1切口處稍有紅腫、脂肪液化，無膿性分泌物，經抗炎治療、加強換藥后好轉。病例4和病例9有前哨淋巴結轉移，病例4行腋窩淋巴結清掃；病例9由于術中快速病理檢查未見癌轉移，術后常規病理報告前哨淋巴結中有1枚轉移，未進行腋窩淋巴結清掃。術后隨訪3～24個月，采用BREAST-Q問卷評估術后滿意度，結果非常滿意3例，滿意5例，基本滿意2例，見圖1k～1n。
表1
10例患者基本情況及術后結果
3 討論
乳腺癌改良根治術聯合一期乳房假體植入術不僅可以滿足患者的生理審美需求，還可以積極影響患者的心理社會行為，從而提高患者的術后生活質量[6]。
目前，假體植入重建成為乳腺癌非保乳術后重建的最常見方式。從一項調查我國96家開展乳房重建醫院的研究[7]中發現，術后重建率為10.7%，假體重建占自體組織重建和假體植入重建總體的65.7%。假體重建技術不斷進步，但假體重建植入平面這一問題一直是整形科醫生關注的焦點。
近年來，胸肌前乳房假體重建重新流行起來，國內外學者對胸肌前和胸肌下假體植入比較的相關研究也不斷增多，首先關注的是安全性問題，如Ostapenko等[8]對15項研究3 101例患者經過薈萃分析，與胸肌下植入相比，胸肌前植入乳房重建是一種安全的方式，而且包膜攣縮、假體去除和移位畸形的發生率相對更低；在腫瘤學安全方面，Salibian等[9]對151例保留乳頭乳暈乳房皮下腺體切除術后胸肌前假體植入患者9年隨訪研究結果表明，該手術在腫瘤學上是安全的，與全乳切除術具有可比的復發率、總生存率和無病生存率；不僅如此，也有研究者證實胸肌前假體植入在新輔助化學藥物治療或者術后放射治療的患者中是安全可行的，如Scardina等[10]比較了接受新輔助化學藥物治療后兩種不同植入方式的乳房重建（56例胸肌后植入和90例胸肌前植入）的結果證實，胸肌前植入是一種安全、可靠和有效的傳統胸肌后替代方案，而且它易于執行，縮短手術時間并最大限度地減少與手術操作相關的并發癥發生；另有研究[11]也比較了28例胸肌前和41例胸肌下重建，中位隨訪24個月，結果2組之間的臨床結果沒有差異。許多乳房重建患者接受乳房切除術后行放射治療會增加并發癥的風險，但由于上述研究樣本量較少，關于胸肌前乳房重建的結果和安全性的數據有限，期待以后更多研究提供更多的證據。
值得肯定的是，在手術時間、成本、術后疼痛、麻醉藥物使用、生活質量方面，胸肌前植入更有優勢。Holland等[12]的研究中，211例胸肌下重建患者和117例胸肌前重建患者被納入分析，胸肌下重建患者術后阿片類藥物使用量較胸肌前重建患者高（口服嗎啡當量80.0比45.0，P<0.001），胸肌下重建患者術后即時的最大疼痛評分也較與胸肌前重建患者更高（7分比5分，P<0.004），多變量線性回歸表明，保留乳頭乳暈的乳房切除術（與保留皮膚的乳房切除術比）和胸肌前重建（與胸肌下重建比）能減少術后阿片類藥物總消耗量（P<0.05）。Ching等[13]對216例和332例接受胸肌前和胸肌下植入重建患者進行分析， 與胸肌下植入患者相比，胸肌前植入患者報告了更高的BREAST-Q評分、更低的術后疼痛評分和更低的并發癥發生率，認為在適當選擇的患者中使用補片時無論是一期植入還是經擴張器植入后的二期植入均應選擇胸肌前植入方式；同樣Silva等[14]總結15項研究進行薈萃分析， 2 863例胸肌下植入乳房重建患者和3 988例接受胸肌前植入乳房重建患者，胸肌前植入乳房重建不會降低患者的生活質量，與胸肌下植入乳房重建相比，可以避免胸肌剝離，防止移位、畸形，但可能會增加波紋風險。
盡管大多數研究者認為胸肌前假體植入重建是安全的，但仍有部分研究者提出相反的觀點，比如Harvey等[15]認為，胸肌前假體植入后的并發癥發生率較高，波紋征、包膜攣縮導致假體去除率更高，但是該研究也提出，對于這些發現需要精心設計的隨機對照試驗來驗證；另有研究者[16]同樣認為，與接受全肌下重建患者相比，胸肌下雙平面植入隊列更容易發生嚴重感染或需要移植，而胸肌前重建的切口裂開、血清腫形成和移植的發生率明顯更高，這表明缺乏覆蓋的血管化肌肉可能導致無法耐受傷口愈合并發癥，盡管需要進一步研究來闡明這些觀察結果。
我院實施的不用補片的環乳韌帶胸肌前假體植入，只適用于部分皮瓣血供較好且皮下脂肪層厚度稍厚的患者。Urban等[17]對280例胸肌前乳房重建進行分析，包括所有大小和類型的乳房，除了先前重建失敗、先前放射治療嚴重皮膚損傷、局部晚期乳腺癌、巨乳癥、嚴重下垂、靠近乳頭-乳暈復合體的腫瘤（磁共振成像 <1 cm）或聯合自體重建，總體并發癥與脫細胞真皮基質或補片或胸肌下植入的并發癥相似，提示它安全且較經濟，因為它是一種無需脫細胞真皮基質或補片植入的技術，但這些是初步數據，還需要進行更大規模的比較研究。
總之，由于乳腺癌腫瘤學研究的新進展以及材料學的發展，為基于胸肌前假體的乳房重建提供了理論基礎，患者的選擇和外科醫生的經驗對術后效果至關重要，理想的皮瓣厚度和血供是選擇胸肌前假體植入乳房重建最重要的考慮因素，但是它在臨床實踐中的遠期重建效果和臨床獲益與風險仍需更多研究證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鐘青、趙長嘯及任毅課題設計和實施手術；蘇鳳連收集資料及論文撰寫。
倫理聲明：本研究通過了徐州市腫瘤醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2023-01-001-K03）。
手術仍是乳腺癌最主要的治療手段。既往毀損性乳腺癌根治術給長期生存的乳腺癌患者帶來巨大的身體及心理上的創傷。近年來，乳腺腫瘤整形保乳、乳腺癌術后乳房重建、乳腺腔鏡等技術的發展，大大改善了乳腺癌患者術后身體情況及減輕了患者的心理負擔[1]。越來越多的年輕患者在追求治療腫瘤的同時希望保留完美的外形。目前，假體植入乳房重建是乳腺癌術后一種重要重建方式。胸肌前假體重建由于其諸多并發癥，曾一度被臨床醫生摒棄，但借助補片材料，胸肌前乳房重建近年來成為一項新興技術[2]。目前胸肌前乳房重建大多需要補片植入以防止假體外露，這在一定程度上增加了患者的費用。在臨床工作中可通過乳腺解剖結構特點使假體植入胸肌前既不需要補片又能達到美容效果。乳腺解剖層次有皮膚、淺筋膜、脂肪腺體、胸肌筋膜、胸大肌，而腺體由Cooper韌帶連接并固定于皮膚。Rehnke等[3]在12例尸體乳腺解剖和臨床整容及重建乳房手術病例中發現，乳腺體周圍有一個三維、封閉的筋膜和脂肪系統，這個系統的兩層圍繞著乳腺體，并在其周圍融合在一起，將它固定在胸壁上形成一個環形韌帶，稱之為“乳腺周圍韌帶（或環乳韌帶）”結構。目前，徐州市腫瘤醫院（簡稱“我院” ）在乳腺外科實施乳腺癌一期假體重建術中，根據環乳韌帶理念，部分皮下脂肪層較厚且皮瓣血供較好的患者，在既往的胸肌前假體植入基礎上在胸部外側或皮下脂肪薄弱的地方（腫瘤位置）采取胸肌筋膜覆蓋，從而可節省補片費用，達到理想的經濟和美學要求，現將經驗總結報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集2021年1月1日至2023年5月30日期間于我院就診為乳腺癌并行乳腺癌術后胸肌前假體植入患者作為研究對象。
1.2 治療方法
1.2.1 患者選擇
適應證：① 術前活檢病理明確診斷為惡性腫瘤；② 術前影像學檢查及臨床查體腫瘤未侵犯皮膚和胸壁；③ 患者體型偏胖且乳房皮下脂肪相對較厚并無明顯下垂；④ 患者不能保乳或不接受保乳且同意行假體植入重建；⑤ 均通過我院倫理委員會審查并取得患者知情同意。禁忌證：① 乳房皮下脂肪層較薄且評估術后可能出現假體外露、切口裂開者；② 嚴重心肺功能障礙不能耐受手術者；③ 不能接受假體費用（自費1.5萬 元左右）。
1.2.2 手術過程
① 保留乳頭乳暈切除環乳韌帶內皮下腺體。患者術前完善相關檢查及準備，根據患者術前乳腺彩超、鉬靶、MRI檢查以及臨床查體情況、腫瘤位置及大小設計合適的手術切口（一般多采取外側橫切口）；常規取2 mL亞甲藍于沿乳暈周圍皮下注射，切除前哨淋巴結，若前哨淋巴結陽性則繼續行腋窩淋巴結清掃；在淺筋膜表面游離皮瓣，盡可能保留皮下脂肪層，上至鎖骨下、下至肋緣上方、內至胸骨旁、外至背闊肌前緣的環乳韌帶內，將乳房腺體從胸大肌上切除，盡量保留胸肌筋膜（圖1a～1f）；取乳頭下組織行術中快速病理檢查排除腫瘤累及乳頭乳暈。② 胸肌前環乳韌帶內植入大小合適假體（圖1g～1j）。切除皮下腺體后，根據切除腺體大小選擇大小合適假體植入胸肌前。腫瘤部位或切口附近皮瓣薄弱地方可能根據具體情況適當游離帶蒂胸肌筋膜瓣覆蓋假體以防止外露。③ 術后處理。適當予加壓包扎，觀察皮瓣、乳頭有無壞死，抗生素預防感染，保持引流管通暢，記錄引流量及顏色；連續2 d引流量少于20 mL拔出引流管，引流管拔出后更換為調整胸衣塑形；根據術后病理及免疫組織化學染色結果決定后續治療方案，治療結束后門診定期復查并隨訪3～24個月。
圖1
示右側乳腺癌改良根治手術乳腺環乳韌帶解剖、胸肌前環乳韌帶內植入大小合適假體以及術后外形
a：環乳韌帶上部分； b：環乳韌帶外側部分；c：環乳韌帶外下部分；d：環乳韌帶內側部分；e：環乳韌帶內乳房切除后完整的一圈韌帶；f：乳房及環乳韌帶；g：環乳韌帶內切除皮下腺體；h：根據切除腺體重量及體積選擇大小合適的假體；i：適當游離胸肌筋膜；j：植入假體后胸肌筋膜覆蓋切口下方；k：病例3非常滿意；l：病例8滿意；m、n：分別為病例5和病例2基本滿意
1.3 觀察指標
觀察指標為手術時間、術中出血量、術后并發癥（包括切口感染、脂肪液化、皮瓣壞死、假體取出、包膜攣縮）、術后外形滿意度。外形滿意度評估采用BREAST-Q[4-5]問卷從術后乳房滿意度、結果滿意度、社會心理健康、性健康、身體健康（胸部和上半身）及信息滿意度6個方面讓患者進行評分，每項0～3分，分數越高滿意度越高，其中13～18分為非常滿意，7～12分為滿意，0～6分為基本滿意。
2 結果
共收集到10例患者，10例患者的基本情況及結果見表1。患者年齡31～59歲，手術時間100～210 min，術中出血量100～200 mL。術后有3例采用了止痛（病例4、9和10），除2例有感染（病例1和病例10）、1例有脂肪液化（病例1）外，其余患者均未采用止痛、均無感染和脂肪液化發生，所有患者均未發生包膜攣縮、皮瓣壞死和取出假體的情況。病例9術后繼發出血約200 mL，切口處稍有紅腫，經過引流、抗炎后好轉。病例1切口處稍有紅腫、脂肪液化，無膿性分泌物，經抗炎治療、加強換藥后好轉。病例4和病例9有前哨淋巴結轉移，病例4行腋窩淋巴結清掃；病例9由于術中快速病理檢查未見癌轉移，術后常規病理報告前哨淋巴結中有1枚轉移，未進行腋窩淋巴結清掃。術后隨訪3～24個月，采用BREAST-Q問卷評估術后滿意度，結果非常滿意3例，滿意5例，基本滿意2例，見圖1k～1n。
表1
10例患者基本情況及術后結果
3 討論
乳腺癌改良根治術聯合一期乳房假體植入術不僅可以滿足患者的生理審美需求，還可以積極影響患者的心理社會行為，從而提高患者的術后生活質量[6]。
目前，假體植入重建成為乳腺癌非保乳術后重建的最常見方式。從一項調查我國96家開展乳房重建醫院的研究[7]中發現，術后重建率為10.7%，假體重建占自體組織重建和假體植入重建總體的65.7%。假體重建技術不斷進步，但假體重建植入平面這一問題一直是整形科醫生關注的焦點。
近年來，胸肌前乳房假體重建重新流行起來，國內外學者對胸肌前和胸肌下假體植入比較的相關研究也不斷增多，首先關注的是安全性問題，如Ostapenko等[8]對15項研究3 101例患者經過薈萃分析，與胸肌下植入相比，胸肌前植入乳房重建是一種安全的方式，而且包膜攣縮、假體去除和移位畸形的發生率相對更低；在腫瘤學安全方面，Salibian等[9]對151例保留乳頭乳暈乳房皮下腺體切除術后胸肌前假體植入患者9年隨訪研究結果表明，該手術在腫瘤學上是安全的，與全乳切除術具有可比的復發率、總生存率和無病生存率；不僅如此，也有研究者證實胸肌前假體植入在新輔助化學藥物治療或者術后放射治療的患者中是安全可行的，如Scardina等[10]比較了接受新輔助化學藥物治療后兩種不同植入方式的乳房重建（56例胸肌后植入和90例胸肌前植入）的結果證實，胸肌前植入是一種安全、可靠和有效的傳統胸肌后替代方案，而且它易于執行，縮短手術時間并最大限度地減少與手術操作相關的并發癥發生；另有研究[11]也比較了28例胸肌前和41例胸肌下重建，中位隨訪24個月，結果2組之間的臨床結果沒有差異。許多乳房重建患者接受乳房切除術后行放射治療會增加并發癥的風險，但由于上述研究樣本量較少，關于胸肌前乳房重建的結果和安全性的數據有限，期待以后更多研究提供更多的證據。
值得肯定的是，在手術時間、成本、術后疼痛、麻醉藥物使用、生活質量方面，胸肌前植入更有優勢。Holland等[12]的研究中，211例胸肌下重建患者和117例胸肌前重建患者被納入分析，胸肌下重建患者術后阿片類藥物使用量較胸肌前重建患者高（口服嗎啡當量80.0比45.0，P<0.001），胸肌下重建患者術后即時的最大疼痛評分也較與胸肌前重建患者更高（7分比5分，P<0.004），多變量線性回歸表明，保留乳頭乳暈的乳房切除術（與保留皮膚的乳房切除術比）和胸肌前重建（與胸肌下重建比）能減少術后阿片類藥物總消耗量（P<0.05）。Ching等[13]對216例和332例接受胸肌前和胸肌下植入重建患者進行分析， 與胸肌下植入患者相比，胸肌前植入患者報告了更高的BREAST-Q評分、更低的術后疼痛評分和更低的并發癥發生率，認為在適當選擇的患者中使用補片時無論是一期植入還是經擴張器植入后的二期植入均應選擇胸肌前植入方式；同樣Silva等[14]總結15項研究進行薈萃分析， 2 863例胸肌下植入乳房重建患者和3 988例接受胸肌前植入乳房重建患者，胸肌前植入乳房重建不會降低患者的生活質量，與胸肌下植入乳房重建相比，可以避免胸肌剝離，防止移位、畸形，但可能會增加波紋風險。
盡管大多數研究者認為胸肌前假體植入重建是安全的，但仍有部分研究者提出相反的觀點，比如Harvey等[15]認為，胸肌前假體植入后的并發癥發生率較高，波紋征、包膜攣縮導致假體去除率更高，但是該研究也提出，對于這些發現需要精心設計的隨機對照試驗來驗證；另有研究者[16]同樣認為，與接受全肌下重建患者相比，胸肌下雙平面植入隊列更容易發生嚴重感染或需要移植，而胸肌前重建的切口裂開、血清腫形成和移植的發生率明顯更高，這表明缺乏覆蓋的血管化肌肉可能導致無法耐受傷口愈合并發癥，盡管需要進一步研究來闡明這些觀察結果。
我院實施的不用補片的環乳韌帶胸肌前假體植入，只適用于部分皮瓣血供較好且皮下脂肪層厚度稍厚的患者。Urban等[17]對280例胸肌前乳房重建進行分析，包括所有大小和類型的乳房，除了先前重建失敗、先前放射治療嚴重皮膚損傷、局部晚期乳腺癌、巨乳癥、嚴重下垂、靠近乳頭-乳暈復合體的腫瘤（磁共振成像 <1 cm）或聯合自體重建，總體并發癥與脫細胞真皮基質或補片或胸肌下植入的并發癥相似，提示它安全且較經濟，因為它是一種無需脫細胞真皮基質或補片植入的技術，但這些是初步數據，還需要進行更大規模的比較研究。
總之，由于乳腺癌腫瘤學研究的新進展以及材料學的發展，為基于胸肌前假體的乳房重建提供了理論基礎，患者的選擇和外科醫生的經驗對術后效果至關重要，理想的皮瓣厚度和血供是選擇胸肌前假體植入乳房重建最重要的考慮因素，但是它在臨床實踐中的遠期重建效果和臨床獲益與風險仍需更多研究證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鐘青、趙長嘯及任毅課題設計和實施手術；蘇鳳連收集資料及論文撰寫。
倫理聲明：本研究通過了徐州市腫瘤醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2023-01-001-K03）。
