原發性乳腺血管肉瘤是一種罕見的惡性腫瘤，目前臨床病例報道較少。現報道1例原發性乳腺血管肉瘤的X射線和增強磁共振成像表現，同時簡述磁共振成像的影像征象相關的病理基礎，旨在加強醫務人員對這一罕見疾病的影像學征象的認識。
引用本文： 袁野, 趙爽. 病例分析：原發性乳腺血管肉瘤的X射線與磁共振成像表現及其病理基礎. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(1): 28-31. doi: 10.7507/1007-9424.202308060 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
乳腺血管肉瘤是一種罕見的惡性乳腺腫瘤，2012年文獻[1]報道的數據，它約占所有乳腺癌的0.04%，占乳腺肉瘤的8%。依起源不同，乳腺血管肉瘤分為原發性和繼發性，由于原發性乳腺血管肉瘤（primary breast angiosarcoma，PBA）十分罕見，其影像學相關特征報道較少。現回顧性分析1例確診為PBA的病例，重點分析該例患者的影像學表現及其相對應的臨床病理基礎，以提高臨床醫師對本病的影像征象的認識。
1 患者基本信息
患者，女，27歲。因“發現左側乳腺巨大包塊1個月余”于2022年7月6日就診于四川大學華西醫院。查體：雙側乳房對稱，皮膚未見橘皮樣改變及酒窩征改變，皮膚無紅腫，左側乳腺可捫及包塊，質地柔軟，雙側乳頭無凹陷，擠壓無溢液，雙側腋窩及鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結。門診超聲示：左側乳腺8點鐘至2點鐘方向及中央區皮下層及腺體層增厚，形態不規則，邊界不清，內血流信號豐富。
2 影像學表現
乳腺X射線平片（圖1a、1b）顯示：左側乳腺呈整體不對稱影，邊界模糊，無鈣化灶，局部皮下脂肪間隙消失，左側乳頭稍凹陷，腋窩未見增大淋巴結。乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示：左側乳腺以中央區前部為主腫塊，呈不規則形，信號不均勻，T1加權成像（weighted imaging，WI）呈低信號（圖1c），T2WI壓脂序列呈高信號，見多發低信號分隔影，內見多發點狀及結節狀T1WI混雜信號、T2WI低信號（圖1d、1e）；擴散加權成像顯示腫塊水分子彌散受限（圖1f、1g），動態增強掃描早期快速強化（圖1h），延遲期強化范圍擴大（圖1i），動態增強掃描時間-信號曲線呈流出型（圖1j），腫塊內見多發增粗迂曲血管影穿行（圖1k）。左側腋窩淋巴結增多但未見增大。結合年輕女性的發病年齡特征、美國放射學院乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），考慮診斷為BI-RADS 5類病變。
圖1
示PBA患者術前乳腺X射線平片和MRI檢查及組織病理學檢測結果
a、b：分別為左側乳腺頭尾位及側斜位X射線攝影見左側乳腺呈整體不對稱影、左側乳頭稍凹陷，同側腋窩多發淋巴結顯示未見增大；c：MRI T1WI平掃橫斷位見左側乳腺中央區前部低信號為主的腫塊，邊緣不規則；d、e：分別為T2WI壓脂序列橫斷位及冠狀位，見腫塊呈高信號，可見多發低信號分隔影（紅箭頭）及多發點狀低信號（白箭頭）；f、g：MRI橫斷位高b值（b=1 000 s/mm2）時擴散加權成像示腫塊呈高信號（f）及表觀彌散系數圖示腫塊信號降低（g）；h、i：動態增強早期腫塊明顯強化（h）、延遲期腫塊強化范圍擴大（i）；j：腫塊時間-信號曲線呈流出型；k：腫塊內多發增粗迂曲血管影穿行（白箭頭）；l、m：左側乳腺病變組織學檢測結果，見腫瘤細胞呈迷路樣及實質細胞巢狀生長（l，蘇木精-伊紅染色 ×100）及大量梭形細胞浸潤性生長、細胞具有異型性并見原始血管腔形成（m，蘇木精-伊紅染色 ×400）；n、o：腫瘤細胞呈彌漫性強陽性表達CD31（n，免疫組織化學染色 ×100）和CD34（o，免疫組織化學染色 ×100）
3 手術及病理結果
患者先行組織穿刺活檢，組織活檢病理檢查結果見梭形細胞，細胞具有異型性，多系脈管源性腫瘤。經評估后行左側乳腺包塊切除+腺體筋膜瓣乳房成形術+乳頭整復術，術中見腺體致密，左側乳腺8點鐘至2點鐘方向及中央區乳頭深面查見巨大腫塊，約12 cm×9 cm×8 cm大小，邊界不清，呈分葉狀，腫塊內含大量血管，血供豐富呈暗紅色，無包膜。腫塊與乳暈皮下分界不清。術后組織病理學檢查診斷：脈管腫瘤（圖1l、1m）。術后組織行免疫組織化學染色結果：血管肉瘤，部分區域為Ⅰ級、灶性為Ⅱ級；CD31（+，圖1n）、CD34（+，圖1o）、p53（灶性+）、α-地中海貧血/智力遲鈍X連鎖蛋白（+）、人類皰疹病毒-8（–）、D2-40（–）、平滑肌肌動蛋白抗體（–）、Ki-67陽性率15%。
4 討論
4.1 PBA的臨床特點
PBA患者的發病年齡較其他類型乳腺癌患者早，多見于30～50歲女性，未發現與激素水平有確切相關性[2]；本例患者27歲，更為年輕。多數PBA表現為可觸及的腫塊，生長迅速，就診時腫塊大小平均為5.7～7.3 cm[3-5]，患病乳房可有彌漫性腫脹、乳房形狀改變，有近1/3的患者會出現腫塊位置處皮膚呈現藍色或紫色改變，亦有腫瘤延伸至皮膚引起潰瘍[3-4]；本例患者的患側乳房除了表現出增大以外并未出現乳房皮膚的改變。血源性轉移是PBA擴散到身體其他部位的主要途徑，常見轉移的部位為皮膚、肺、骨骼及腹部臟器，很少發生淋巴結轉移；本例患者就診時也未出現轉移。
4.2 病理表現
PBA起源于血管內皮細胞或向血管內皮細胞分化的間葉細胞，所以一般不會有鈣化灶；在形態上可類似于良性血管瘤，有血池，所以病灶在MRI T2WI上以高信號為主，可伴出血灶。腫瘤形狀不規則，無包膜或包膜不完整，邊界不清，質地柔軟，腫瘤切面多呈魚肉樣，其內可見腔隙及局灶性出血壞死[6]。組織病理根據分化程度可分為Ⅰ級（高分化）：正常乳腺導管周圍可見大小及形態不規則、相互吻合的血管腔，所以影像上可以看到病灶內及周圍有迂曲增粗的血管分布，無明顯核分裂及實變病變；Ⅱ級（中分化）：實變區病變范圍低于20%，核分裂很少；Ⅲ級（低分化）：大片實性病變，上皮細胞呈梭形和多角形，異型明顯，核分裂明顯，常見出血或靜脈湖和壞死灶，乳腺導管和血管腔隙很難見到[7]。本病例患者分化程度以Ⅰ級為主，混雜有Ⅱ級區域。免疫組織化學染色對于PBA的診斷及鑒別診斷非常重要。PBA的內皮標志物是CD34、CD31和Ⅷ因子[7-8]，本例患者CD31、CD34強陽性表達，出現p53（灶性+）、α-地中海貧血/智力遲鈍X連鎖蛋白（+），但無Ⅷ因子。
4.3 PBA的影像學表現
PBA的X射線平片表現沒有特異性，最常見的表現為邊界不清楚的非鈣化性腫塊或局灶不對稱[9-10]。PBA無鈣化灶，這可能是因為本病起源于間質而不是導管結構，也可能由于病變惡性程度高、發展速度快，乳腺間質很少出現透明變性及繼發鈣化[10]。PBA也沒有腋窩淋巴結增大。致密乳腺實質患者可能會使腫塊難以觀察，部分PBA患者的腫塊在乳腺X射線平片未能顯示，需要行超聲和MRI檢查[9, 11]。在MRI表現方面，PBA表現為不規則腫塊，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，但T2WI信號不及血管瘤高，這是因為PBA的實性成分比血管瘤多[9, 11]。高分化PBA還可能出現不規則混雜T1WI高信號、T2WI低信號區，反映了病灶出血或存在血管湖[12]，是本病的特征性表現。腫塊的強化程度取決于腫瘤的分級，低級別PBA呈流入型或平臺型，高分化PBA表現為流出型[10, 12-14]，可見較大的引流血管[15]，這與高分化PBA有較豐富的血管結構有關，使得腫瘤強化迅速且明顯，對比劑亦能被較好地引流出瘤灶。本病例患者以高分化為主，因此MRI的強化表現呈現出流出型的特點并可看到較大的引流血管。
4.4 鑒別診斷
PBA主要是與乳腺富血供疾病相鑒別。① 乳腺癌。該病好發于中老年女性，病灶內多有鈣化，腫塊較大時皮膚改變較為明顯，常見腋窩淋巴結轉移。PBA好發于青年女性，罕見鈣化，皮膚有藍紫色改變較為特異，罕見淋巴結轉移，常發生出血。乳腺癌和PBA的動態增強曲線特點有較多重疊，鑒別困難，其中PBA有增粗迂曲的血管影對鑒別診斷有一定幫助。② 交界性或惡性葉狀腫瘤。該病多見于中老年女性，短期內可迅速增大，多為分葉狀腫塊，交界性或惡性葉狀腫瘤和PBA的動態增強曲線特點有較多重疊，鑒別困難，其中PBA可見增粗迂曲的血管影對鑒別診斷有一定幫助。
5 總結
PBA是一種罕見且高度惡性的乳腺腫瘤。本病例為青年女性，腫塊無鈣化，擴散加權成像顯示水分子彌散受限，伴多發出血灶及迂曲增粗的血管穿行，增強掃描范圍逐漸擴大，動態增強時間-信號曲線呈流出型或平臺型，應考慮PBA的可能，但謹記該病屬于罕見疾病，應排除其他常見疾病后再作出診斷。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：袁野查閱文獻、撰寫及修改本文；趙爽審閱及修改本文。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2023年審（1684）號］。
乳腺血管肉瘤是一種罕見的惡性乳腺腫瘤，2012年文獻[1]報道的數據，它約占所有乳腺癌的0.04%，占乳腺肉瘤的8%。依起源不同，乳腺血管肉瘤分為原發性和繼發性，由于原發性乳腺血管肉瘤（primary breast angiosarcoma，PBA）十分罕見，其影像學相關特征報道較少。現回顧性分析1例確診為PBA的病例，重點分析該例患者的影像學表現及其相對應的臨床病理基礎，以提高臨床醫師對本病的影像征象的認識。
1 患者基本信息
患者，女，27歲。因“發現左側乳腺巨大包塊1個月余”于2022年7月6日就診于四川大學華西醫院。查體：雙側乳房對稱，皮膚未見橘皮樣改變及酒窩征改變，皮膚無紅腫，左側乳腺可捫及包塊，質地柔軟，雙側乳頭無凹陷，擠壓無溢液，雙側腋窩及鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結。門診超聲示：左側乳腺8點鐘至2點鐘方向及中央區皮下層及腺體層增厚，形態不規則，邊界不清，內血流信號豐富。
2 影像學表現
乳腺X射線平片（圖1a、1b）顯示：左側乳腺呈整體不對稱影，邊界模糊，無鈣化灶，局部皮下脂肪間隙消失，左側乳頭稍凹陷，腋窩未見增大淋巴結。乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示：左側乳腺以中央區前部為主腫塊，呈不規則形，信號不均勻，T1加權成像（weighted imaging，WI）呈低信號（圖1c），T2WI壓脂序列呈高信號，見多發低信號分隔影，內見多發點狀及結節狀T1WI混雜信號、T2WI低信號（圖1d、1e）；擴散加權成像顯示腫塊水分子彌散受限（圖1f、1g），動態增強掃描早期快速強化（圖1h），延遲期強化范圍擴大（圖1i），動態增強掃描時間-信號曲線呈流出型（圖1j），腫塊內見多發增粗迂曲血管影穿行（圖1k）。左側腋窩淋巴結增多但未見增大。結合年輕女性的發病年齡特征、美國放射學院乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），考慮診斷為BI-RADS 5類病變。
圖1
示PBA患者術前乳腺X射線平片和MRI檢查及組織病理學檢測結果
a、b：分別為左側乳腺頭尾位及側斜位X射線攝影見左側乳腺呈整體不對稱影、左側乳頭稍凹陷，同側腋窩多發淋巴結顯示未見增大；c：MRI T1WI平掃橫斷位見左側乳腺中央區前部低信號為主的腫塊，邊緣不規則；d、e：分別為T2WI壓脂序列橫斷位及冠狀位，見腫塊呈高信號，可見多發低信號分隔影（紅箭頭）及多發點狀低信號（白箭頭）；f、g：MRI橫斷位高b值（b=1 000 s/mm2）時擴散加權成像示腫塊呈高信號（f）及表觀彌散系數圖示腫塊信號降低（g）；h、i：動態增強早期腫塊明顯強化（h）、延遲期腫塊強化范圍擴大（i）；j：腫塊時間-信號曲線呈流出型；k：腫塊內多發增粗迂曲血管影穿行（白箭頭）；l、m：左側乳腺病變組織學檢測結果，見腫瘤細胞呈迷路樣及實質細胞巢狀生長（l，蘇木精-伊紅染色 ×100）及大量梭形細胞浸潤性生長、細胞具有異型性并見原始血管腔形成（m，蘇木精-伊紅染色 ×400）；n、o：腫瘤細胞呈彌漫性強陽性表達CD31（n，免疫組織化學染色 ×100）和CD34（o，免疫組織化學染色 ×100）
3 手術及病理結果
患者先行組織穿刺活檢，組織活檢病理檢查結果見梭形細胞，細胞具有異型性，多系脈管源性腫瘤。經評估后行左側乳腺包塊切除+腺體筋膜瓣乳房成形術+乳頭整復術，術中見腺體致密，左側乳腺8點鐘至2點鐘方向及中央區乳頭深面查見巨大腫塊，約12 cm×9 cm×8 cm大小，邊界不清，呈分葉狀，腫塊內含大量血管，血供豐富呈暗紅色，無包膜。腫塊與乳暈皮下分界不清。術后組織病理學檢查診斷：脈管腫瘤（圖1l、1m）。術后組織行免疫組織化學染色結果：血管肉瘤，部分區域為Ⅰ級、灶性為Ⅱ級；CD31（+，圖1n）、CD34（+，圖1o）、p53（灶性+）、α-地中海貧血/智力遲鈍X連鎖蛋白（+）、人類皰疹病毒-8（–）、D2-40（–）、平滑肌肌動蛋白抗體（–）、Ki-67陽性率15%。
4 討論
4.1 PBA的臨床特點
PBA患者的發病年齡較其他類型乳腺癌患者早，多見于30～50歲女性，未發現與激素水平有確切相關性[2]；本例患者27歲，更為年輕。多數PBA表現為可觸及的腫塊，生長迅速，就診時腫塊大小平均為5.7～7.3 cm[3-5]，患病乳房可有彌漫性腫脹、乳房形狀改變，有近1/3的患者會出現腫塊位置處皮膚呈現藍色或紫色改變，亦有腫瘤延伸至皮膚引起潰瘍[3-4]；本例患者的患側乳房除了表現出增大以外并未出現乳房皮膚的改變。血源性轉移是PBA擴散到身體其他部位的主要途徑，常見轉移的部位為皮膚、肺、骨骼及腹部臟器，很少發生淋巴結轉移；本例患者就診時也未出現轉移。
4.2 病理表現
PBA起源于血管內皮細胞或向血管內皮細胞分化的間葉細胞，所以一般不會有鈣化灶；在形態上可類似于良性血管瘤，有血池，所以病灶在MRI T2WI上以高信號為主，可伴出血灶。腫瘤形狀不規則，無包膜或包膜不完整，邊界不清，質地柔軟，腫瘤切面多呈魚肉樣，其內可見腔隙及局灶性出血壞死[6]。組織病理根據分化程度可分為Ⅰ級（高分化）：正常乳腺導管周圍可見大小及形態不規則、相互吻合的血管腔，所以影像上可以看到病灶內及周圍有迂曲增粗的血管分布，無明顯核分裂及實變病變；Ⅱ級（中分化）：實變區病變范圍低于20%，核分裂很少；Ⅲ級（低分化）：大片實性病變，上皮細胞呈梭形和多角形，異型明顯，核分裂明顯，常見出血或靜脈湖和壞死灶，乳腺導管和血管腔隙很難見到[7]。本病例患者分化程度以Ⅰ級為主，混雜有Ⅱ級區域。免疫組織化學染色對于PBA的診斷及鑒別診斷非常重要。PBA的內皮標志物是CD34、CD31和Ⅷ因子[7-8]，本例患者CD31、CD34強陽性表達，出現p53（灶性+）、α-地中海貧血/智力遲鈍X連鎖蛋白（+），但無Ⅷ因子。
4.3 PBA的影像學表現
PBA的X射線平片表現沒有特異性，最常見的表現為邊界不清楚的非鈣化性腫塊或局灶不對稱[9-10]。PBA無鈣化灶，這可能是因為本病起源于間質而不是導管結構，也可能由于病變惡性程度高、發展速度快，乳腺間質很少出現透明變性及繼發鈣化[10]。PBA也沒有腋窩淋巴結增大。致密乳腺實質患者可能會使腫塊難以觀察，部分PBA患者的腫塊在乳腺X射線平片未能顯示，需要行超聲和MRI檢查[9, 11]。在MRI表現方面，PBA表現為不規則腫塊，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，但T2WI信號不及血管瘤高，這是因為PBA的實性成分比血管瘤多[9, 11]。高分化PBA還可能出現不規則混雜T1WI高信號、T2WI低信號區，反映了病灶出血或存在血管湖[12]，是本病的特征性表現。腫塊的強化程度取決于腫瘤的分級，低級別PBA呈流入型或平臺型，高分化PBA表現為流出型[10, 12-14]，可見較大的引流血管[15]，這與高分化PBA有較豐富的血管結構有關，使得腫瘤強化迅速且明顯，對比劑亦能被較好地引流出瘤灶。本病例患者以高分化為主，因此MRI的強化表現呈現出流出型的特點并可看到較大的引流血管。
4.4 鑒別診斷
PBA主要是與乳腺富血供疾病相鑒別。① 乳腺癌。該病好發于中老年女性，病灶內多有鈣化，腫塊較大時皮膚改變較為明顯，常見腋窩淋巴結轉移。PBA好發于青年女性，罕見鈣化，皮膚有藍紫色改變較為特異，罕見淋巴結轉移，常發生出血。乳腺癌和PBA的動態增強曲線特點有較多重疊，鑒別困難，其中PBA有增粗迂曲的血管影對鑒別診斷有一定幫助。② 交界性或惡性葉狀腫瘤。該病多見于中老年女性，短期內可迅速增大，多為分葉狀腫塊，交界性或惡性葉狀腫瘤和PBA的動態增強曲線特點有較多重疊，鑒別困難，其中PBA可見增粗迂曲的血管影對鑒別診斷有一定幫助。
5 總結
PBA是一種罕見且高度惡性的乳腺腫瘤。本病例為青年女性，腫塊無鈣化，擴散加權成像顯示水分子彌散受限，伴多發出血灶及迂曲增粗的血管穿行，增強掃描范圍逐漸擴大，動態增強時間-信號曲線呈流出型或平臺型，應考慮PBA的可能，但謹記該病屬于罕見疾病，應排除其他常見疾病后再作出診斷。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：袁野查閱文獻、撰寫及修改本文；趙爽審閱及修改本文。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2023年審（1684）號］。
