引用本文： 曾彥彰, 袁平, 何強. 導管接觸溶栓與單純抗凝治療急性近端深靜脈血栓形成的療效對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(3): 315-319. doi: 10.7507/1007-9424.202309022 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢靜脈中發生凝結，從而導致下肢腫脹、疼痛等癥狀，其中急性近端深靜脈血栓形成（acute proximal deep venous thrombosis，APDVT）癥狀更為明顯，嚴重時可發生“股青腫”或肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），危及肢體甚至生命[1]。抗凝是DVT的治療基礎，但僅僅通過抗凝來使血管完全再次通暢的難度較大，靜脈功能不全可能會導致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者的生活質量。隨著腔內技術的發展，導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）在臨床上應用廣泛，已逐漸成為DVT的主要治療方式之一，然而其可能帶來大出血等并發癥。目前對于APDVT的治療仍存在爭議[2]，本研究通過對比CDT和單純抗凝治療（anticoagulation，AC）的療效，旨在為APDVT患者的治療提供參考，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究納入標準：① 經超聲或造影診斷明確為DVT；② 病程 ＜14 d；③ 近端血栓形成（髂、股、腘靜脈）。排除標準：① 雙側下肢DVT；② 經診斷明確為易栓癥。回顧性收集2017年1月至2022年12月期間貴州省人民醫院診治的APDVT患者184例，其中男89例，女95例；年齡36～70歲、（52.5±8.0）歲。根據患者治療方式分為CDT組和AC組，其中CDT組82例，AC組102例。2組患者的基線資料詳見表1，可見2組患者的年齡、性別等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2組患者的治療均由同一組醫師完成。本研究已通過貴州省人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：倫審（科研）2023-122號。
表1
2組患者的基線資料比較
1.2 治療方案
1.2.1 CDT組
根據2016年CHEST指南中的溶栓禁忌證評估表[3]及2017年深靜脈血栓指南中的手術指征[4]對患者進行溶栓條件評估。對符合條件的患者進行患肢靜脈及下腔靜脈造影，于下腔靜脈安置下腔靜脈濾器，明確下肢血栓位置，導絲導管配合下進入血栓區域，交換溶栓導管后經導管推注20×104 u尿激酶，保留溶栓導管，返回病房后輸液泵繼續泵入尿激酶（25～50）×104 u。每日尿激酶劑量為50×104 u，泵完后復查凝血功能，當纖維蛋白原低于1.5 g/L后減少溶栓藥物，低于1.0 g/L時停止溶栓、復查造影，如纖維蛋白原高于2 g/L則每2～3天復查造影，根據溶栓情況決定拔管或繼續溶栓。對造影發現合并髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的患者，采用球囊擴張聯合支架置入的方式治療。術后口服地奧司明片2周；濾器置入后2周取出。溶栓結束后予以低分子肝素或新型口服抗凝藥繼續抗凝，穿戴下肢逐級減張彈力襪（30～40 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa），口服地奧司明片2周。
1.2.2 AC組
經評估無抗凝禁忌后予以低分子肝素或新型口服抗凝藥抗凝，口服地奧司明片，抬高患肢，抗凝2周后穿戴下肢逐級減張彈力襪（30～40 mmHg）。對存在以下情況的患者考慮下腔靜脈濾器置入：① 伴有癥狀的PE；② 充分抗凝下PE或DVT仍進展；③ 下腔靜脈或髂股靜脈內漂浮血栓。
1.3 觀察指標
每天對患肢小腿脛骨粗隆下方10 cm處位置進行測量，以與正常側小腿周長之差小于2 cm時的治療周期作為消腫時間。患肢靜脈通暢程度參考Porter等[5]提出的靜脈通暢評分：為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈和腘靜脈評分之和，其中完全通暢0分，部分通暢1分，完全阻塞2分。隨訪期內記錄血栓復發和PTS發生情況。于治療后6個月時通過Villalta評分（Villalta score，VS） [6]和改良靜脈臨床危重程度評分（venous clinical severity score，VCSS） [7]評估患者靜脈疾病嚴重程度，采用靜脈功能不全生活質量評分問卷（chronic lower limb venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）評估對患者生活質量的影響[8]。VS用于診斷PTS，分值為0～33分，0～4分為無PTS，5～9分為輕度PTS，10～14分為中度PTS，≥15分或潰瘍形成為重度PTS。VCSS的分值為0～30分，分值越高，說明患者靜脈疾病越嚴重。CIVIQ的分值為20～100分，分值越低，說明患者靜脈疾病對其生活質量的影響越嚴重。
1.4 統計學方法
數據采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析，計量資料采用Shapiro-Wilk方法檢驗正態分布，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較的統計方法采用獨立樣本比較的t檢驗；不符合正態分布者則用M（P25，P75）表示，統計方法采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料采用頻數（百分比）表示，統計方法采用四格表/R×C列聯表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2組患者均無死亡或顱內出血事件發生。CDT組在溶栓期間發生9例出血，其中1例為婦科術后1個月的患者，在溶栓第2天時陰道持續性出血，后經手術探查止血并予以輸血治療；另外3例為皮下瘀斑形成，3例為血尿，2例為牙齦出血，停用溶栓藥物后出血均未繼續加重，保守治療后癥狀緩解。AC組共3例出血，其中1例為血尿，2例為皮下瘀斑形成，出血量均較少，停用抗凝藥物后癥狀緩解。
CDT組共14例患者見IVCS，對其中10例患者行支架置入（4例患者因個人意愿拒絕），隨訪期內支架均通暢。AC組12例患者放置可回收下腔靜脈濾器并取出。CDT組的消腫時間、VS評分、VCSS評分和術后靜脈通暢評分均短于或低于AC組（P<0.05），但出血事件發生率和CIVIQ評分高于AC組（P<0.05），見表2。CDT組4例患者失訪，其余患者獲訪13～53個月，中位數為37個月；AC組6例患者失訪，其余患者獲訪15～50個月，中位數為33個月，2組患者的血栓復發率和PTS發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
2組患者的療效指標對比
3 討論
APDVT是指累及髂、股、腘靜脈的DVT，由于其血栓負荷大，對血液回流影響更嚴重，造成的腫脹、疼痛等臨床癥狀更加明顯，甚至可導致“股青腫”和肢體壞死，后期的PTS極大影響患者的生活質量[9-10]。對APDVT的治療關鍵是解除血栓阻塞以及保護靜脈瓣膜功能。AC作為血栓治療的基礎，可以抑制血栓進展，促進血栓自溶，但僅通過單純AC可能導致癥狀持續時間延長、血栓溶解不完全以及瓣膜功能的破壞。2021年歐洲血管外科協會指南推薦，對于有癥狀的髂股靜脈血栓患者，應采用早期血栓清除策略[11]。CDT是目前臨床上使用非常廣泛的一種血栓腔內清除術式，是指通過有多個側孔的特制溶栓導管，將溶栓藥物直接注入血栓段靜脈，增加局部血藥濃度以減少全身溶栓藥物使用，提高溶栓效率。本研究結果顯示CDT組患肢消腫時間短于AC組，對于腫脹及疼痛癥狀嚴重甚至存在股青腫的患者，CDT這一優勢更加明顯。CDT溶栓過程中可能導致大塊血栓裂解或血管壁上血栓脫落，從而引起PE[12]。本組患者均在溶栓前常規置入下腔靜脈濾器，無患者在溶栓過程中發生PE。
然而，目前關于腔內溶栓的隨機對照研究結果不盡相同。ATTRACT研究[2]對692例APDVT患者分別進行藥物機械聯合溶栓（pharmaco- mechanical thrombolysis，PMT）和AC，結果PMT沒有降低PTS的總發生率和復發率，同時造成了嚴重出血事件發生率的增加，但在中重度PTS發生率和VS分值上，PMT組明顯優于AC組。ATTRACT是目前樣本量最大也是爭議最大的相關隨機對照研究[13]。CaVenT研究[14]共納入209例患者，將使用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓的CDT組與AC組進行對比，結果CDT組的PTS發生率與AC組相比明顯下降，在5年隨訪期后下降幅度達到了28%，但CDT組的出血發生率明顯高于AC組。與CaVenT研究相比，本組患者隨訪時間較短，且溶栓藥物為尿激酶而不是重組組織型纖溶酶原激活劑，這可能是造成研究結果不同的原因。從本研究結果來看，CDT組的術后靜脈通暢評分優于AC組，但2組整體PTS發生率差異無統計學意義，CDT術中及血栓本身對于靜脈瓣膜和功能的破壞可能是導致這一結果的原因之一。同時，CDT組的術后VCSS和CIVIQ評分優于AC組，提示CDT治療患者術后的生命質量更令人滿意。
出血風險是CDT使用的最大限制之一，溶栓藥物的使用不可避免地增加了出血風險。在Broderick等[15]的薈萃分析中，共納入19項研究、共計1 943例患者，結果溶栓組的出血發生率高于AC組，差異存在統計學意義（6.7% vs 2.2%，P＜0.001）。在本研究中，CDT組的出血發生率高于AC組，盡管沒有出現顱內出血或死亡等嚴重后果，但增加了患者的治療風險。臨床在溶栓患者的適應證把握上應嚴格遵守原則，充分評估無溶栓禁忌后再考慮溶栓。在溶栓過程中應動態復查凝血功能，結合D二聚體和纖維蛋白原的改變來評估溶栓效果和風險。在溶栓過程中D二聚體的升高可以一定程度上反映溶栓效果，而隨著溶栓時間的延長，纖維蛋白原常常呈現明顯的下降趨勢，在纖維蛋白原下降幅度過大時需警惕出血風險，必要時應該及時停止溶栓進程。在溶栓過程中，靜脈造影是檢驗血栓溶解情況的最直觀方式，如存在客觀條件限制，行下肢靜脈彩超也可協助評估。在筆者的經驗中，穿刺點術后滲血較為影響繼續溶栓選擇及患者的就醫體驗，除了本身溶栓藥物可能帶來穿刺點滲血外，腘靜脈或股靜脈均位于關節處，患者的活動也可能加劇穿刺點的出血。另外順行入路置管，術中避免反復穿刺，術后充分加壓包扎均可以一定程度上減少穿刺點出血的風險。減少溶栓藥物的用量也是降低出血風險的重要措施。筆者所使用的主要溶栓藥物為尿激酶，對于重組組織型纖溶酶原激活劑等其他溶栓藥物的使用經驗較少。關于尿激酶的用量在指南中未具體指出，給藥方式可通過快速泵入或持續泵入給藥均可。在Chen等[16]的研究中，對于有出血高危因素的患者采用低劑量的尿激酶，可以達到較好的治療效果和較低的出血風險。在臨床中，應根據患者基礎情況來制定尿激酶的實際用量。目前已發表的相關研究較少，制定個體化溶栓藥物使用指導方案對降低患者的出血風險意義較大。
IVCS是指髂動脈與脊柱壓迫髂總靜脈，從而導致下肢靜脈回流障礙，甚至DVT，多發生在左側。由于IVCS在1957年首次被May和Thurner證實和報道，故又名May-Thurner綜合征[17]。在CDT過程中如發現IVCS，建議同期行球囊擴張及支架置入，可以減少PTS發生率和血栓復發風險[18]。本研究中CDT組共10例IVCS患者行支架置入，隨訪期內支架通暢。與單純AC相比，可同期處理IVCS也是CDT的優勢之一。除了CDT之外，系統溶栓（systematic thrombolysis，ST）、PMT及超聲加速溶栓（ultrasound accelerated thrombolysis，UAT）也是臨床上常用的血栓清除方式。在缺乏腔內手術條件時，ST也可以作為血栓清除的方式之一。劉坤等[19]對比了ST與CDT的療效差異，結果顯示CDT在尿激酶劑量、并發癥發生率、VS評分等方面均優于ST。UAT是指將溶栓藥物與超聲波相結合，在溶栓導管基礎上通過超聲波促進溶栓藥物進入血栓，加速血栓溶解[20]。CAVA[21]是一項關于UAT與AC的多中心隨機對照研究，共納入184例患者，在12個月隨訪期間，2組患者在PTS發生率上的差異沒有統計學意義，但仍需更長時間的隨訪結果來證實其療效。PMT是指同時應用機械聯合藥物溶栓的方式進行祛除血栓，其可以減少溶栓藥物使用，提高血栓清除效率[22-23]。2012年美國血管外科協會指南推薦[24]，在具備專家和資源條件的情況下，優先選擇PMT清除血栓而不是CDT。而對于絕對溶栓禁忌且需要及時解除血栓負荷的患者，外科切開取栓可能是最適宜的方式。對于患者祛除血栓方式的選擇，需要根據資源條件、患者癥狀、溶栓禁忌、預期壽命、經濟條件等方面綜合考慮選擇。另外，發病時間也是溶栓成功的一大條件，陳舊性血栓的溶栓效果不盡人意，反而增加出血風險[25]。本研究的局限性是為回顧性研究，隨訪時間較短，缺乏與其他溶栓技術的對比，仍需要更多的研究去探尋APDVT患者的治療方式。
綜上所述，與AC相比，CDT聯合AC治療APVDT可以加快緩解癥狀，提高生活質量，療效可靠，但會增加出血風險，需要嚴格按照溶栓適應證與禁忌證進行治療。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：曾彥彰負責文章選題及初步撰寫，袁平負責文章修改及審核，何強負責數據收集。
倫理聲明：本研究已通過貴州省人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：倫審（科研）2023-122號。
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢靜脈中發生凝結，從而導致下肢腫脹、疼痛等癥狀，其中急性近端深靜脈血栓形成（acute proximal deep venous thrombosis，APDVT）癥狀更為明顯，嚴重時可發生“股青腫”或肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），危及肢體甚至生命[1]。抗凝是DVT的治療基礎，但僅僅通過抗凝來使血管完全再次通暢的難度較大，靜脈功能不全可能會導致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者的生活質量。隨著腔內技術的發展，導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）在臨床上應用廣泛，已逐漸成為DVT的主要治療方式之一，然而其可能帶來大出血等并發癥。目前對于APDVT的治療仍存在爭議[2]，本研究通過對比CDT和單純抗凝治療（anticoagulation，AC）的療效，旨在為APDVT患者的治療提供參考，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究納入標準：① 經超聲或造影診斷明確為DVT；② 病程 ＜14 d；③ 近端血栓形成（髂、股、腘靜脈）。排除標準：① 雙側下肢DVT；② 經診斷明確為易栓癥。回顧性收集2017年1月至2022年12月期間貴州省人民醫院診治的APDVT患者184例，其中男89例，女95例；年齡36～70歲、（52.5±8.0）歲。根據患者治療方式分為CDT組和AC組，其中CDT組82例，AC組102例。2組患者的基線資料詳見表1，可見2組患者的年齡、性別等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2組患者的治療均由同一組醫師完成。本研究已通過貴州省人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：倫審（科研）2023-122號。
表1
2組患者的基線資料比較
1.2 治療方案
1.2.1 CDT組
根據2016年CHEST指南中的溶栓禁忌證評估表[3]及2017年深靜脈血栓指南中的手術指征[4]對患者進行溶栓條件評估。對符合條件的患者進行患肢靜脈及下腔靜脈造影，于下腔靜脈安置下腔靜脈濾器，明確下肢血栓位置，導絲導管配合下進入血栓區域，交換溶栓導管后經導管推注20×104 u尿激酶，保留溶栓導管，返回病房后輸液泵繼續泵入尿激酶（25～50）×104 u。每日尿激酶劑量為50×104 u，泵完后復查凝血功能，當纖維蛋白原低于1.5 g/L后減少溶栓藥物，低于1.0 g/L時停止溶栓、復查造影，如纖維蛋白原高于2 g/L則每2～3天復查造影，根據溶栓情況決定拔管或繼續溶栓。對造影發現合并髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的患者，采用球囊擴張聯合支架置入的方式治療。術后口服地奧司明片2周；濾器置入后2周取出。溶栓結束后予以低分子肝素或新型口服抗凝藥繼續抗凝，穿戴下肢逐級減張彈力襪（30～40 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa），口服地奧司明片2周。
1.2.2 AC組
經評估無抗凝禁忌后予以低分子肝素或新型口服抗凝藥抗凝，口服地奧司明片，抬高患肢，抗凝2周后穿戴下肢逐級減張彈力襪（30～40 mmHg）。對存在以下情況的患者考慮下腔靜脈濾器置入：① 伴有癥狀的PE；② 充分抗凝下PE或DVT仍進展；③ 下腔靜脈或髂股靜脈內漂浮血栓。
1.3 觀察指標
每天對患肢小腿脛骨粗隆下方10 cm處位置進行測量，以與正常側小腿周長之差小于2 cm時的治療周期作為消腫時間。患肢靜脈通暢程度參考Porter等[5]提出的靜脈通暢評分：為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈和腘靜脈評分之和，其中完全通暢0分，部分通暢1分，完全阻塞2分。隨訪期內記錄血栓復發和PTS發生情況。于治療后6個月時通過Villalta評分（Villalta score，VS） [6]和改良靜脈臨床危重程度評分（venous clinical severity score，VCSS） [7]評估患者靜脈疾病嚴重程度，采用靜脈功能不全生活質量評分問卷（chronic lower limb venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）評估對患者生活質量的影響[8]。VS用于診斷PTS，分值為0～33分，0～4分為無PTS，5～9分為輕度PTS，10～14分為中度PTS，≥15分或潰瘍形成為重度PTS。VCSS的分值為0～30分，分值越高，說明患者靜脈疾病越嚴重。CIVIQ的分值為20～100分，分值越低，說明患者靜脈疾病對其生活質量的影響越嚴重。
1.4 統計學方法
數據采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析，計量資料采用Shapiro-Wilk方法檢驗正態分布，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較的統計方法采用獨立樣本比較的t檢驗；不符合正態分布者則用M（P25，P75）表示，統計方法采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料采用頻數（百分比）表示，統計方法采用四格表/R×C列聯表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2組患者均無死亡或顱內出血事件發生。CDT組在溶栓期間發生9例出血，其中1例為婦科術后1個月的患者，在溶栓第2天時陰道持續性出血，后經手術探查止血并予以輸血治療；另外3例為皮下瘀斑形成，3例為血尿，2例為牙齦出血，停用溶栓藥物后出血均未繼續加重，保守治療后癥狀緩解。AC組共3例出血，其中1例為血尿，2例為皮下瘀斑形成，出血量均較少，停用抗凝藥物后癥狀緩解。
CDT組共14例患者見IVCS，對其中10例患者行支架置入（4例患者因個人意愿拒絕），隨訪期內支架均通暢。AC組12例患者放置可回收下腔靜脈濾器并取出。CDT組的消腫時間、VS評分、VCSS評分和術后靜脈通暢評分均短于或低于AC組（P<0.05），但出血事件發生率和CIVIQ評分高于AC組（P<0.05），見表2。CDT組4例患者失訪，其余患者獲訪13～53個月，中位數為37個月；AC組6例患者失訪，其余患者獲訪15～50個月，中位數為33個月，2組患者的血栓復發率和PTS發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
2組患者的療效指標對比
3 討論
APDVT是指累及髂、股、腘靜脈的DVT，由于其血栓負荷大，對血液回流影響更嚴重，造成的腫脹、疼痛等臨床癥狀更加明顯，甚至可導致“股青腫”和肢體壞死，后期的PTS極大影響患者的生活質量[9-10]。對APDVT的治療關鍵是解除血栓阻塞以及保護靜脈瓣膜功能。AC作為血栓治療的基礎，可以抑制血栓進展，促進血栓自溶，但僅通過單純AC可能導致癥狀持續時間延長、血栓溶解不完全以及瓣膜功能的破壞。2021年歐洲血管外科協會指南推薦，對于有癥狀的髂股靜脈血栓患者，應采用早期血栓清除策略[11]。CDT是目前臨床上使用非常廣泛的一種血栓腔內清除術式，是指通過有多個側孔的特制溶栓導管，將溶栓藥物直接注入血栓段靜脈，增加局部血藥濃度以減少全身溶栓藥物使用，提高溶栓效率。本研究結果顯示CDT組患肢消腫時間短于AC組，對于腫脹及疼痛癥狀嚴重甚至存在股青腫的患者，CDT這一優勢更加明顯。CDT溶栓過程中可能導致大塊血栓裂解或血管壁上血栓脫落，從而引起PE[12]。本組患者均在溶栓前常規置入下腔靜脈濾器，無患者在溶栓過程中發生PE。
然而，目前關于腔內溶栓的隨機對照研究結果不盡相同。ATTRACT研究[2]對692例APDVT患者分別進行藥物機械聯合溶栓（pharmaco- mechanical thrombolysis，PMT）和AC，結果PMT沒有降低PTS的總發生率和復發率，同時造成了嚴重出血事件發生率的增加，但在中重度PTS發生率和VS分值上，PMT組明顯優于AC組。ATTRACT是目前樣本量最大也是爭議最大的相關隨機對照研究[13]。CaVenT研究[14]共納入209例患者，將使用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓的CDT組與AC組進行對比，結果CDT組的PTS發生率與AC組相比明顯下降，在5年隨訪期后下降幅度達到了28%，但CDT組的出血發生率明顯高于AC組。與CaVenT研究相比，本組患者隨訪時間較短，且溶栓藥物為尿激酶而不是重組組織型纖溶酶原激活劑，這可能是造成研究結果不同的原因。從本研究結果來看，CDT組的術后靜脈通暢評分優于AC組，但2組整體PTS發生率差異無統計學意義，CDT術中及血栓本身對于靜脈瓣膜和功能的破壞可能是導致這一結果的原因之一。同時，CDT組的術后VCSS和CIVIQ評分優于AC組，提示CDT治療患者術后的生命質量更令人滿意。
出血風險是CDT使用的最大限制之一，溶栓藥物的使用不可避免地增加了出血風險。在Broderick等[15]的薈萃分析中，共納入19項研究、共計1 943例患者，結果溶栓組的出血發生率高于AC組，差異存在統計學意義（6.7% vs 2.2%，P＜0.001）。在本研究中，CDT組的出血發生率高于AC組，盡管沒有出現顱內出血或死亡等嚴重后果，但增加了患者的治療風險。臨床在溶栓患者的適應證把握上應嚴格遵守原則，充分評估無溶栓禁忌后再考慮溶栓。在溶栓過程中應動態復查凝血功能，結合D二聚體和纖維蛋白原的改變來評估溶栓效果和風險。在溶栓過程中D二聚體的升高可以一定程度上反映溶栓效果，而隨著溶栓時間的延長，纖維蛋白原常常呈現明顯的下降趨勢，在纖維蛋白原下降幅度過大時需警惕出血風險，必要時應該及時停止溶栓進程。在溶栓過程中，靜脈造影是檢驗血栓溶解情況的最直觀方式，如存在客觀條件限制，行下肢靜脈彩超也可協助評估。在筆者的經驗中，穿刺點術后滲血較為影響繼續溶栓選擇及患者的就醫體驗，除了本身溶栓藥物可能帶來穿刺點滲血外，腘靜脈或股靜脈均位于關節處，患者的活動也可能加劇穿刺點的出血。另外順行入路置管，術中避免反復穿刺，術后充分加壓包扎均可以一定程度上減少穿刺點出血的風險。減少溶栓藥物的用量也是降低出血風險的重要措施。筆者所使用的主要溶栓藥物為尿激酶，對于重組組織型纖溶酶原激活劑等其他溶栓藥物的使用經驗較少。關于尿激酶的用量在指南中未具體指出，給藥方式可通過快速泵入或持續泵入給藥均可。在Chen等[16]的研究中，對于有出血高危因素的患者采用低劑量的尿激酶，可以達到較好的治療效果和較低的出血風險。在臨床中，應根據患者基礎情況來制定尿激酶的實際用量。目前已發表的相關研究較少，制定個體化溶栓藥物使用指導方案對降低患者的出血風險意義較大。
IVCS是指髂動脈與脊柱壓迫髂總靜脈，從而導致下肢靜脈回流障礙，甚至DVT，多發生在左側。由于IVCS在1957年首次被May和Thurner證實和報道，故又名May-Thurner綜合征[17]。在CDT過程中如發現IVCS，建議同期行球囊擴張及支架置入，可以減少PTS發生率和血栓復發風險[18]。本研究中CDT組共10例IVCS患者行支架置入，隨訪期內支架通暢。與單純AC相比，可同期處理IVCS也是CDT的優勢之一。除了CDT之外，系統溶栓（systematic thrombolysis，ST）、PMT及超聲加速溶栓（ultrasound accelerated thrombolysis，UAT）也是臨床上常用的血栓清除方式。在缺乏腔內手術條件時，ST也可以作為血栓清除的方式之一。劉坤等[19]對比了ST與CDT的療效差異，結果顯示CDT在尿激酶劑量、并發癥發生率、VS評分等方面均優于ST。UAT是指將溶栓藥物與超聲波相結合，在溶栓導管基礎上通過超聲波促進溶栓藥物進入血栓，加速血栓溶解[20]。CAVA[21]是一項關于UAT與AC的多中心隨機對照研究，共納入184例患者，在12個月隨訪期間，2組患者在PTS發生率上的差異沒有統計學意義，但仍需更長時間的隨訪結果來證實其療效。PMT是指同時應用機械聯合藥物溶栓的方式進行祛除血栓，其可以減少溶栓藥物使用，提高血栓清除效率[22-23]。2012年美國血管外科協會指南推薦[24]，在具備專家和資源條件的情況下，優先選擇PMT清除血栓而不是CDT。而對于絕對溶栓禁忌且需要及時解除血栓負荷的患者，外科切開取栓可能是最適宜的方式。對于患者祛除血栓方式的選擇，需要根據資源條件、患者癥狀、溶栓禁忌、預期壽命、經濟條件等方面綜合考慮選擇。另外，發病時間也是溶栓成功的一大條件，陳舊性血栓的溶栓效果不盡人意，反而增加出血風險[25]。本研究的局限性是為回顧性研究，隨訪時間較短，缺乏與其他溶栓技術的對比，仍需要更多的研究去探尋APDVT患者的治療方式。
綜上所述，與AC相比，CDT聯合AC治療APVDT可以加快緩解癥狀，提高生活質量，療效可靠，但會增加出血風險，需要嚴格按照溶栓適應證與禁忌證進行治療。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：曾彥彰負責文章選題及初步撰寫，袁平負責文章修改及審核，何強負責數據收集。
倫理聲明：本研究已通過貴州省人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：倫審（科研）2023-122號。
