腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）在20世紀90年代被美國國立衛生研究院共識推薦為減重代謝外科的“金標準”術式并沿用至今。大量循證醫學證據表明，LRYGB能夠長期穩定有效地控制體重和治療肥胖相關代謝疾病。該術式經過了半個多世紀的不斷自我更新和發展，精準、規范的操作對于保證治療效果和降低手術并發癥發生率有著極為重要的意義。筆者對LRYGB的術式發展歷程進行了回顧，進一步了解及強調對其規范操作的重要性。
引用本文： 楊珵璨, 王文越, 馬帥, 朱冬梓, 戴謙誠, 王兵. 腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術： 從術式發展到精準規范. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 394-397. doi: 10.7507/1007-9424.202310018 復制
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現代減重代謝外科自20世紀50年代起歷經了70余年的發展，隨著外科技術的不斷進步以及對肥胖、減重代謝手術理解的深入，大部分術式在臨床實踐中被淘汰，留存的術式則經歷了不斷地修正和完善。自1967年Mason等[1]首次報道了開放式胃旁路術之后，Wittgrove等[2]于1994年首次報道了腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路手術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）。自此，LRYGB因其優異的臨床療效和相對較少的并發癥，被美國國立衛生研究院共識會議推薦為減重代謝外科的“金標準”術式并沿用至今。雖然近年來隨著腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的迅速發展，LRYGB在減重代謝術式中的占比已被LSG超越，但是它仍然是重度病態肥胖患者、嚴重代謝紊亂疾病特別是糖尿病肥胖患者以及胃食管反流肥胖患者的首選術式[3-6]。隨著國內減重代謝外科手術數量的迅速增多，出現了部分醫療單位不規范開展LRYGB的亂象，忽視了跨越學習曲線的安全性保障以及圍術期、術后隨訪的管理，嚴重危害了患者的健康和圍術期安全，同時對減重代謝外科的發展造成了極為不利的影響。筆者團隊擬通過對RYGB術式的發展歷程進行回顧，闡述規范開展LRYGB的原則和意義，為推廣規范且精準的減重代謝外科術式提供依據和意見。
1 現代減重手術的早期探索
在胃旁路術式問世之前，減重手術術式經歷了漫長而艱巨的探索和自我糾正的過程。現代減重代謝手術最初起源于樸素的短腸綜合征構想，即通過手術方式縮短小腸的實際或有效長度，導致繼發性吸收不良，從而起到治療病態肥胖并持續維持減重的效果。
Henrikson于1952年報道了1例開放手術切除部分小腸以治療病態肥胖的嘗試失敗后，空腸回腸轉流術（jejunoileal bypass，JIB）問世[7]。Kremen等[8]于1954年報道了開放JIB，即將近端空腸和遠端回腸進行吻合，繞過大部分小腸，旨在治療嚴重的血脂異常，這是最早的JIB文獻報道，但該手術對患者代謝產生巨大影響。此后，JIB衍生發展出了多種變種術式，如小腸-結腸旁路、空腸-末端回腸旁路等[9]。但是臨床醫生很快就發現JIB帶來的諸多問題，如極易反彈且長期減重效果不佳，存在不能接受的近期和遠期并發癥。常見的近期并發癥主要有：血栓性靜脈炎、肺栓塞、胃腸出血、腸梗阻或嚴重腹瀉、腎衰竭、手足搐搦、嚴重的電解質失衡、營養不良（低蛋白血癥、氨基酸吸收受損、脫發、皮膚皸裂、皮疹）和持續乏力；術后晚期并發癥有：夜盲癥（維生素A缺乏）、骨質疏松（維生素D缺乏）、進行性肝臟疾病和肝衰竭、腎結石、失功腸襻內細菌過度生長導致的腸梗阻、發熱、中毒癥狀、關節病，最后導致全身衰竭甚至死亡。這些并發癥嚴重且具破壞性，不適合用于病態肥胖患者的體重管理。實施了如JIB此類手術的絕大多數患者最終被迫接受修正和復原手術[10-14]。在大量循證醫學證據支持下，自20世紀70年代起，如JIB這類單純性吸收限制手術已被共識性認定為不可接受的術式而被摒棄。但是如今國內部分醫療單位所宣傳和開展的一些不正規的糖尿病手術術式中，絕大部分就是早已被證明為長期療效差且有發生致死致殘性遠期并發癥風險的JIB術式，繼續開展此類手術違背了基本的循證醫學精神和醫學倫理。
2 胃旁路術式的衍生和發展
經歷了上述的早期探索，減重代謝外科先驅們逐漸認識到，單純的限制能量吸收無法有效且安全地治療病態肥胖和相關代謝疾病，甚至會造成更加嚴重后果。因此，減重代謝手術隨后又進行了不斷改良，其中一個方向就是容積限制和吸收限制的聯合手術[6, 15]。
1967年Mason等[1]最早報道了胃旁路手術的嘗試結果，最初的術式為胃-空腸吻合胃旁路術，即水平位橫斷后重建一個100～150 mL的小胃囊，再進行畢Ⅱ式吻合；在隨后經過3年的隨訪結果發現，該術式短期平均減重達43 kg，但是作為畢Ⅱ式吻合，不可避免地存在膽汁返流等并發癥[16]。1977年Griffen等[17]報道了將畢Ⅱ式吻合修改為Roux-en-Y吻合的胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），在RYGB中胃小囊仍保留胃底，胃腸襻和膽胰襻長度分別為25 cm和30 cm，該改良術式奠定了如今RYGB術式的基礎；而且經前瞻性研究發現，該改良術式明顯改善了當時仍在開展的JIB術后的嚴重并發癥。隨后Buckwalter等[18]開展了類似研究，也證實了該術式較JIB有更好的減重效果和更低的術后并發癥發生率。1979年Mason對胃旁路術進一步改良，即胃橫斷后建立更小的胃囊，采用不同長度的空腸襻進行Y形吻合。1983年Torres等[19]進行了另一種嘗試，即將胃囊制作在小彎側，將胃小囊縮小至容積為25～30 mL，切除了大部分胃底，并通過管狀吻合器吻合，將胃腸吻合口直徑限制在1.0 cm左右。1994年Wittgrove等[2]報道了首例LRYGB，因其更加微創且療效確切以及相對較少的并發癥而最終被推薦為減重代謝外科的金標準術式之一。早期開展的LRYGB并不常規關閉Peterson間隙，造成術后內疝發生率較高，如今Peterson間隙常規關閉已成為減重代謝外科醫生的共識[6, 20-21]。
目前，國內部分醫療單位所推崇的一些不規范的胃旁路術式就是源于早期那些保留大胃底的旁路術式，甚至胃底保留更多，雖然這種操作規避了手術難度，但由于保留了大胃底，不僅影響手術療效，而且增加胃腸吻合口潰瘍和出血的風險，屬于被淘汰的RYGB操作方法。規范、精準地開展LRYGB是保證手術療效和患者安全的基礎。
3 LRYGB的規范開展
隨著減重外科的發展、學術組織的健全以及相關指南或專家共識的發布，我國的LRYGB的操作也基本規范。我國的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》[6]和《腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術規范化手術操作指南（2019版）》[22]中推薦了規范的LRYGB操作中必須達到以下標準：① 胃小囊容積15～30 mL且曠置全部胃底；② 胃腸支與膽胰支長度之和＞200 cm；③ 胃空腸吻合口直徑＜1.5 cm；④ 關閉系膜裂孔和Petersen間隙。王存川等[23]提出了精準胃旁路手術的概念，在指南框架內進一步細化了規范開展LRYGB的相關問題。
結合我國的相關指南以及精準概念，筆者團隊認為還有必要注意以下操作事項：① LRYGB手術一般需要在3～4個腹腔鏡穿刺孔下完成，穿刺孔位置選擇需要兼顧胃小囊和小腸操作的方便。② 胃小囊應建立在賁門下方且容積在30 mL以內，一般選擇緊貼小彎側胃左第一根分支進行橫向切割。③ 在進行Roux-en-Y吻合前應測量全部小腸長度，同時根據患者肥胖程度和代謝疾病嚴重程度決定胃腸襻和膽胰襻的長度，但兩者之和需＞200 cm。④ 一般選擇在結腸前進行胃后壁胃空腸吻合（少數特殊情況下仍可行前壁胃空腸吻合），吻合可采用直線切割閉合器或管狀吻合器進行吻合，但吻合口直徑應控制在1.5 cm以內。采用直線切割閉合器進行小胃囊-空腸側側吻合時應參照釘倉自帶刻度，選擇1.5 cm以內的共同長度進行擊發，并手工縫合共同開口，縫合可選擇可吸收免打結倒刺縫線；采用21 mm管狀吻合器時，吻合口直徑一般為固定的1.2 cm[2, 24]。⑤ 腸腸吻合口通常采用直線切割閉合器行側側吻合，并用可吸收免打結倒刺縫線手工縫合共同開口，同時確切關閉小腸系膜裂孔。⑥ Peterson間隙應常規確切縫合關閉。⑦ 由于LRYGB手術存在一定的難度和學習曲線，需要由經驗豐富的醫生和助手共同完成[25]。
除了手術操作的規范以外，開展LRYGB還需要遵循指南規定和相關要求，嚴格控制適應證，選擇適合的患者，對于有胃癌家族史、術前胃鏡發現癌前病變或對未來無法進行胃鏡檢查而存在較大疑慮的患者應考慮更換其他適合的術式。術前充分溝通和宣教能夠提高患者依從性，全面的術前檢查和多學科會診對個體化治療和保障圍術期安全有重要的意義。除血壓、血糖、心肺功能等外，還應特別要關注如阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖低通氣綜合征等相對隱匿的嚴重肥胖相關疾病[26-27]，及時在術前進行干預治療。此外，肥胖作為復雜的慢性疾病，規范的術后康復指導和長期隨訪對維持手術長期療效也有著重要的意義。
4 總結與展望
雖然LRYGB已是成熟的減重代謝手術術式，探索和發展依然在持續不斷進行中，同時依然存在諸多問題和爭議。例如更小的胃小囊是否能夠帶來更好的減重效果依然存在爭議，是否需要將胃小囊控制在2枚60 mm直線切割器釘倉切割完成的范圍內仍然有待進一步研究[28-29]；另一個討論熱點是延長胃腸襻長度是否能夠提高手術療效的問題，比如2022年的1篇薈萃分析[30]認為，延長胃腸襻長度并不能提高LRYGB對肥胖或代謝紊亂疾病的療效，但該結論也存在爭議[31-32]，比如Eagleston等[31]提出應在測量整個小腸長度的基礎上決定胃腸襻和膽胰襻的長度，但具體如何確定最佳的腸段長度仍待進一步研究；此外，胃腸吻合采用結腸前或者結腸后，以及胃腸吻合更適合使用管狀吻合器、直線切割閉合器或手工縫合等也是LRYGB在實施過程中存在爭議和有待研究的內容[33-34]；另外，隨著機器人輔助技術的發展，機器人輔助下的RYGB能否達到提高手術安全性和療效的目的也是研究熱點之一[35-36]。因此認為，通過對減重代謝手術發展歷史和LRYGB術式的了解，可以認識到規范開展LRYGB的原因和意義；應嚴格在現有指南框架范圍內規范地開展LRYGB是保證療效以及臨床安全的根本，在此基礎上進一步進行相關的臨床研究和探索，為進一步完善LRYGB提供高質量的臨床證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊珵璨負責論文撰寫和修改；王文越、馬帥和朱冬梓負責論文中部分資料的檢索和整理；戴謙誠負責論文審核和指導；王兵負責論文構思、指導、審核和修改。
現代減重代謝外科自20世紀50年代起歷經了70余年的發展，隨著外科技術的不斷進步以及對肥胖、減重代謝手術理解的深入，大部分術式在臨床實踐中被淘汰，留存的術式則經歷了不斷地修正和完善。自1967年Mason等[1]首次報道了開放式胃旁路術之后，Wittgrove等[2]于1994年首次報道了腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路手術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）。自此，LRYGB因其優異的臨床療效和相對較少的并發癥，被美國國立衛生研究院共識會議推薦為減重代謝外科的“金標準”術式并沿用至今。雖然近年來隨著腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的迅速發展，LRYGB在減重代謝術式中的占比已被LSG超越，但是它仍然是重度病態肥胖患者、嚴重代謝紊亂疾病特別是糖尿病肥胖患者以及胃食管反流肥胖患者的首選術式[3-6]。隨著國內減重代謝外科手術數量的迅速增多，出現了部分醫療單位不規范開展LRYGB的亂象，忽視了跨越學習曲線的安全性保障以及圍術期、術后隨訪的管理，嚴重危害了患者的健康和圍術期安全，同時對減重代謝外科的發展造成了極為不利的影響。筆者團隊擬通過對RYGB術式的發展歷程進行回顧，闡述規范開展LRYGB的原則和意義，為推廣規范且精準的減重代謝外科術式提供依據和意見。
1 現代減重手術的早期探索
在胃旁路術式問世之前，減重手術術式經歷了漫長而艱巨的探索和自我糾正的過程。現代減重代謝手術最初起源于樸素的短腸綜合征構想，即通過手術方式縮短小腸的實際或有效長度，導致繼發性吸收不良，從而起到治療病態肥胖并持續維持減重的效果。
Henrikson于1952年報道了1例開放手術切除部分小腸以治療病態肥胖的嘗試失敗后，空腸回腸轉流術（jejunoileal bypass，JIB）問世[7]。Kremen等[8]于1954年報道了開放JIB，即將近端空腸和遠端回腸進行吻合，繞過大部分小腸，旨在治療嚴重的血脂異常，這是最早的JIB文獻報道，但該手術對患者代謝產生巨大影響。此后，JIB衍生發展出了多種變種術式，如小腸-結腸旁路、空腸-末端回腸旁路等[9]。但是臨床醫生很快就發現JIB帶來的諸多問題，如極易反彈且長期減重效果不佳，存在不能接受的近期和遠期并發癥。常見的近期并發癥主要有：血栓性靜脈炎、肺栓塞、胃腸出血、腸梗阻或嚴重腹瀉、腎衰竭、手足搐搦、嚴重的電解質失衡、營養不良（低蛋白血癥、氨基酸吸收受損、脫發、皮膚皸裂、皮疹）和持續乏力；術后晚期并發癥有：夜盲癥（維生素A缺乏）、骨質疏松（維生素D缺乏）、進行性肝臟疾病和肝衰竭、腎結石、失功腸襻內細菌過度生長導致的腸梗阻、發熱、中毒癥狀、關節病，最后導致全身衰竭甚至死亡。這些并發癥嚴重且具破壞性，不適合用于病態肥胖患者的體重管理。實施了如JIB此類手術的絕大多數患者最終被迫接受修正和復原手術[10-14]。在大量循證醫學證據支持下，自20世紀70年代起，如JIB這類單純性吸收限制手術已被共識性認定為不可接受的術式而被摒棄。但是如今國內部分醫療單位所宣傳和開展的一些不正規的糖尿病手術術式中，絕大部分就是早已被證明為長期療效差且有發生致死致殘性遠期并發癥風險的JIB術式，繼續開展此類手術違背了基本的循證醫學精神和醫學倫理。
2 胃旁路術式的衍生和發展
經歷了上述的早期探索，減重代謝外科先驅們逐漸認識到，單純的限制能量吸收無法有效且安全地治療病態肥胖和相關代謝疾病，甚至會造成更加嚴重后果。因此，減重代謝手術隨后又進行了不斷改良，其中一個方向就是容積限制和吸收限制的聯合手術[6, 15]。
1967年Mason等[1]最早報道了胃旁路手術的嘗試結果，最初的術式為胃-空腸吻合胃旁路術，即水平位橫斷后重建一個100～150 mL的小胃囊，再進行畢Ⅱ式吻合；在隨后經過3年的隨訪結果發現，該術式短期平均減重達43 kg，但是作為畢Ⅱ式吻合，不可避免地存在膽汁返流等并發癥[16]。1977年Griffen等[17]報道了將畢Ⅱ式吻合修改為Roux-en-Y吻合的胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），在RYGB中胃小囊仍保留胃底，胃腸襻和膽胰襻長度分別為25 cm和30 cm，該改良術式奠定了如今RYGB術式的基礎；而且經前瞻性研究發現，該改良術式明顯改善了當時仍在開展的JIB術后的嚴重并發癥。隨后Buckwalter等[18]開展了類似研究，也證實了該術式較JIB有更好的減重效果和更低的術后并發癥發生率。1979年Mason對胃旁路術進一步改良，即胃橫斷后建立更小的胃囊，采用不同長度的空腸襻進行Y形吻合。1983年Torres等[19]進行了另一種嘗試，即將胃囊制作在小彎側，將胃小囊縮小至容積為25～30 mL，切除了大部分胃底，并通過管狀吻合器吻合，將胃腸吻合口直徑限制在1.0 cm左右。1994年Wittgrove等[2]報道了首例LRYGB，因其更加微創且療效確切以及相對較少的并發癥而最終被推薦為減重代謝外科的金標準術式之一。早期開展的LRYGB并不常規關閉Peterson間隙，造成術后內疝發生率較高，如今Peterson間隙常規關閉已成為減重代謝外科醫生的共識[6, 20-21]。
目前，國內部分醫療單位所推崇的一些不規范的胃旁路術式就是源于早期那些保留大胃底的旁路術式，甚至胃底保留更多，雖然這種操作規避了手術難度，但由于保留了大胃底，不僅影響手術療效，而且增加胃腸吻合口潰瘍和出血的風險，屬于被淘汰的RYGB操作方法。規范、精準地開展LRYGB是保證手術療效和患者安全的基礎。
3 LRYGB的規范開展
隨著減重外科的發展、學術組織的健全以及相關指南或專家共識的發布，我國的LRYGB的操作也基本規范。我國的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》[6]和《腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術規范化手術操作指南（2019版）》[22]中推薦了規范的LRYGB操作中必須達到以下標準：① 胃小囊容積15～30 mL且曠置全部胃底；② 胃腸支與膽胰支長度之和＞200 cm；③ 胃空腸吻合口直徑＜1.5 cm；④ 關閉系膜裂孔和Petersen間隙。王存川等[23]提出了精準胃旁路手術的概念，在指南框架內進一步細化了規范開展LRYGB的相關問題。
結合我國的相關指南以及精準概念，筆者團隊認為還有必要注意以下操作事項：① LRYGB手術一般需要在3～4個腹腔鏡穿刺孔下完成，穿刺孔位置選擇需要兼顧胃小囊和小腸操作的方便。② 胃小囊應建立在賁門下方且容積在30 mL以內，一般選擇緊貼小彎側胃左第一根分支進行橫向切割。③ 在進行Roux-en-Y吻合前應測量全部小腸長度，同時根據患者肥胖程度和代謝疾病嚴重程度決定胃腸襻和膽胰襻的長度，但兩者之和需＞200 cm。④ 一般選擇在結腸前進行胃后壁胃空腸吻合（少數特殊情況下仍可行前壁胃空腸吻合），吻合可采用直線切割閉合器或管狀吻合器進行吻合，但吻合口直徑應控制在1.5 cm以內。采用直線切割閉合器進行小胃囊-空腸側側吻合時應參照釘倉自帶刻度，選擇1.5 cm以內的共同長度進行擊發，并手工縫合共同開口，縫合可選擇可吸收免打結倒刺縫線；采用21 mm管狀吻合器時，吻合口直徑一般為固定的1.2 cm[2, 24]。⑤ 腸腸吻合口通常采用直線切割閉合器行側側吻合，并用可吸收免打結倒刺縫線手工縫合共同開口，同時確切關閉小腸系膜裂孔。⑥ Peterson間隙應常規確切縫合關閉。⑦ 由于LRYGB手術存在一定的難度和學習曲線，需要由經驗豐富的醫生和助手共同完成[25]。
除了手術操作的規范以外，開展LRYGB還需要遵循指南規定和相關要求，嚴格控制適應證，選擇適合的患者，對于有胃癌家族史、術前胃鏡發現癌前病變或對未來無法進行胃鏡檢查而存在較大疑慮的患者應考慮更換其他適合的術式。術前充分溝通和宣教能夠提高患者依從性，全面的術前檢查和多學科會診對個體化治療和保障圍術期安全有重要的意義。除血壓、血糖、心肺功能等外，還應特別要關注如阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖低通氣綜合征等相對隱匿的嚴重肥胖相關疾病[26-27]，及時在術前進行干預治療。此外，肥胖作為復雜的慢性疾病，規范的術后康復指導和長期隨訪對維持手術長期療效也有著重要的意義。
4 總結與展望
雖然LRYGB已是成熟的減重代謝手術術式，探索和發展依然在持續不斷進行中，同時依然存在諸多問題和爭議。例如更小的胃小囊是否能夠帶來更好的減重效果依然存在爭議，是否需要將胃小囊控制在2枚60 mm直線切割器釘倉切割完成的范圍內仍然有待進一步研究[28-29]；另一個討論熱點是延長胃腸襻長度是否能夠提高手術療效的問題，比如2022年的1篇薈萃分析[30]認為，延長胃腸襻長度并不能提高LRYGB對肥胖或代謝紊亂疾病的療效，但該結論也存在爭議[31-32]，比如Eagleston等[31]提出應在測量整個小腸長度的基礎上決定胃腸襻和膽胰襻的長度，但具體如何確定最佳的腸段長度仍待進一步研究；此外，胃腸吻合采用結腸前或者結腸后，以及胃腸吻合更適合使用管狀吻合器、直線切割閉合器或手工縫合等也是LRYGB在實施過程中存在爭議和有待研究的內容[33-34]；另外，隨著機器人輔助技術的發展，機器人輔助下的RYGB能否達到提高手術安全性和療效的目的也是研究熱點之一[35-36]。因此認為，通過對減重代謝手術發展歷史和LRYGB術式的了解，可以認識到規范開展LRYGB的原因和意義；應嚴格在現有指南框架范圍內規范地開展LRYGB是保證療效以及臨床安全的根本，在此基礎上進一步進行相關的臨床研究和探索，為進一步完善LRYGB提供高質量的臨床證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊珵璨負責論文撰寫和修改；王文越、馬帥和朱冬梓負責論文中部分資料的檢索和整理；戴謙誠負責論文審核和指導；王兵負責論文構思、指導、審核和修改。