袖狀胃切除術聯合雙通道術（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG-TB）作為一種新型的減重代謝手術，在減輕體重、改善糖尿病和其他代謝性疾病方面的有效性和安全性得到了初步認可，并且在臨床應用中顯示出了巨大的前景。然而SG-TB 也面臨著一些問題和挑戰，如總病例數少、臨床循證證據不足、吻合口及共同通道設計、膽汁反流、胃食管反流病、營養不良等。目前，仍需要進一步加強相關的研究工作，從而完善SG-TB 的標準化操作，以期為進一步推廣該手術方式提供參考依據。
引用本文： 姚立彬, 王鍵, 朱孝成. 袖狀胃切除術聯合雙通道術的前景與思考. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 398-402. doi: 10.7507/1007-9424.202310025 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年來，為了提高單純袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）治療肥胖及其相關合并癥的長期效果，在SG的基礎上積極探索了多種轉流手術的應用[1-2]。SG聯合雙通道（transit bipartition，TB）手術（SG-TB）作為其中之一，在減輕體重、改善糖尿病等代謝性疾病方面顯示出一定的優勢，該手術是由Santoro等[3]于2006年首次報道，2014年由Mui等[4]對該手術的步驟進行了簡化，2016年再由Mahdy等[5]將簡化后的雙通道手術命名為“SG聯合單吻合口回腸旁路（single anastomosis sleeve ileal，SASI）轉流手術”。2021年筆者所在單位在此基礎上添加了Braun吻合口，即SG聯合布朗吻合雙通道手術（Braun anastomosis transit bipartition，B-TB），以期降低膽汁反流的風險[6]。SG-TB手術在世界范圍內開展的例數逐漸增多，但是目前它并未被國際肥胖和代謝疾病國際聯合會認可為主流的減重代謝手術，對其臨床應用前景的擔憂也隨之而來。因此，筆者將結合相關文獻，從SG-TB手術的有效性和安全性兩個方面出發探討它在臨床中應用的前景，同時對未來亟需解決的相關問題進行思考，旨在為該手術的臨床推廣和進一步完善提供有益的參考和啟示。
1 SG-TB手術步驟及機制
1.1 主要手術步驟
SG-TB的主要手術步驟分為SG和TB兩個部分。① SG。即完成胃體和胃底的充分游離后，在距幽門6 cm處以Bougie管（36 Fr）為導引貼近Bougie管依次切割并閉合胃壁組織直至賁門His角左側1.0～1.5 cm后，完整切除大彎側胃及胃底組織，切緣進行漿肌層縫合加固，剩余殘胃呈管狀，容量100～150 mL。② TB。即先自回盲部開始測量小腸全長，至距回盲部約2.5～3.0 m處以紅尿管縫線標記[7]，然后根據小腸的總長度選擇胃腸吻合口的位置（一般選擇距回盲部2.5～3.0 m處小腸作為胃腸吻合口位置；若小腸全長＞7 m，尤其對于男性患者，可選擇距回盲部3.5～4.0 m處進行胃腸吻合），吻合口直徑約3 cm，距幽門約3 cm。Roux-en-Y雙通道術（Roux-en-Y transit bipartition，RYTB）或B-TB則繼續在距胃腸吻合口20～40 cm處行腸腸吻合。SG-TB的示意圖見圖1。
圖1
示SG-TB術式示意圖
a：RYTB；b：SASI；c：B-TB
1.2 手術機制
SG-TB主要作用機制如下：① 通過SG限制食物的攝入量，從而減少熱量的攝入。② 通過TB改變食物的通過路徑，從而減少營養的吸收量，刺激腸道激素如胰高血糖素樣肽-1、膽囊收縮素、肽酪氨酸酪氨酸等激素的分泌，可抑制食欲、增強飽腹感、降低血糖水平和改善胰島素敏感性[8]。③ 通過改變食物的攝入量和通過路徑，從而影響腸道菌群的多樣性和組成比，參與營養物質的消化、吸收和代謝以及免疫系統的調節，從而控制肥胖和代謝相關疾病的進展[9]。
2 SG-TB的有效性和安全性
2.1 有效性
SG-TB作為一種新型的減重代謝術式，它能有效地控制肥胖合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的血糖水平及實現理想的體重減輕。
2012年Santoro等[10]對1 020例肥胖患者實施SG-TB后進行了為期5年的隨訪發現，平均多余體重減少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）在第1、2、3、4、5年分別為91%、94%、85%、78%和74%。2022年的一項對355例肥胖合并T2DM患者實施SG-TB后隨訪2年的結果[11]顯示，平均多余體質量指數減輕百分比和總體重下降百分比分別為（87.7±35.2）%和（20.2±6.0）%。一項系統評價結果[12]顯示，肥胖患者接受SASI手術后第12個月時的平均%EWL為90.1%，優于文獻[13]報道的SG術后的平均%EWL（67.3%），也高于單吻合口胃旁路術后的平均%EWL（72.56%）[14]，與Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）術后的平均%EWL（88%）[15]相當。
良好的T2DM改善效果也是SG-TB 的優勢之一，這已經得到了多項臨床研究的證實。Santoro等[10]報道SG-TB術后第5年時86%的患者T2DM獲得完全緩解（糖化血紅蛋白水平<6.5%且無降糖藥物治療），14%的患者T2DM得到部分緩解（糖化血紅蛋白水平降低或降糖藥物劑量減少）。有多項臨床研究對SG-TB與其他減重代謝手術進行比較后發現，SG-TB術式在緩解T2DM方面具有明顯優勢或相似效果，如Mahdy等[16]對264例病態肥胖合并T2DM患者術后隨訪1年的結果發現，SASI手術與SG和單吻合口胃旁路術相比，對T2DM的改善率更高（分別為97.7%、71.4%、86.7%）；Topart等[17-18]發現，在改善糖尿病方面，SG-TB、膽胰分流-十二指腸轉位手術（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）和RYGB之間比較差異無統計學意義。筆者所在單位的臨床研究[19]結果顯示，SG-TB術后T2DM短期緩解率達97.4%；筆者單位的糖尿病嚙齒動物模型實驗[20]也發現，SG-TB對糖尿病改善作用優于SG且不遜于RYGB。
此外，SG-TB在改善心血管危險因素、血脂異常等代謝性相關疾病方面亦有顯著療效。Hosseini等[21]一項為期3年的臨床研究表明，SASI術后高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停、月經不調的改善率分別為80.0%、100%、100%和58.06%。有一些研究對比了SG-TB與其他減重代謝術式的結果也表明對高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停的改善方面與SG、單吻合口胃旁路術和BPD-DS效果相當[16, 18, 22]。另有多項臨床研究[23-25]表明，SG-TB手術能有效降低患者的總膽固醇、低密度脂蛋白和血清谷丙轉氨酶，同時提高患者的高密度脂蛋白和睪酮，對改善非酒精性脂肪肝和維生素D缺乏的情況也有積極的作用。筆者所在單位[26]對肥胖合并糖尿病腎病大鼠模型研究發現，SG-TB在糖尿病腎病緩解方面優于SG，與RYGB相當。
綜合而言，SG-TB在減重、降糖效果和其他代謝性疾病的緩解情況方面都顯示出了不遜于其他主流減重代謝術式的療效，體現了它在減重代謝外科中的前景和應用價值。
2.2 安全性
SG-TB治療肥胖合并代謝性疾病方面具有顯著的效果，同時也保證了較高的安全性。Al 等[27]的研究表明，SG-TB術后的總并發癥發生率為10.2%（90/883），無手術相關死亡病例。與其他減重代謝術式相比，SG-TB術后并發癥的發生率雖然稍高于SG，但是明顯低于RYGB和BPD-DS，而且大多數并發癥都是輕癥（Clavien-Dindo Ⅰ級或Ⅱ級），可通過適當的保守治療得到有效緩解[12, 17-18, 28]。由于SG-TB涉及到胃腸吻合的操作，或許會導致吻合口潰瘍、膽汁反流、營養缺乏等風險，但是根據相關文獻[12, 14]報道，SG-TB吻合口潰瘍的發生率僅為1%，低于單吻合口胃旁路術后的2.7%；膽汁反流率只有3.4%；在營養元素缺乏方面，其低白蛋白血癥發生率為1.3%，低鈣血癥發生率為0.2%，均處于轉流手術較低水平。筆者所在單位[20]對41例SG-TB患者術后隨訪1年的結果顯示，有4例患者出現腹瀉癥狀（其中長期慢性腹瀉1例）、1例便秘、1例長期排臭氣，通過調節飲食和對癥治療后這些癥狀都得到了相應改善。
3 SG-TB的應用前景
減重代謝手術是目前治療肥胖癥及其相關疾病的最有效的方法之一，其發展也日趨成熟。SG-TB作為一種新型的減重代謝術式，它不僅能夠顯著地改善肥胖及其相關的各種代謝性疾病，還具有術后并發癥發生率低、嚴重程度輕等優點，是一種安全、有效的減重代謝手術。雖然從技術角度而言，SG被認為是最簡單的手術，但術后復胖是它的主要缺陷之一。相比于其他分流性手術如RYGB和BPD-DS，SG-TB具有技術難度低、學習周期短、手術時間短等優勢，其術后平均住院時間和住院費用也與其他分流手術相當。因此，SG-TB在降低患者的圍術期風險的同時，不會增加患者的經濟負擔，大大提高了醫生和患者對SG-TB的接受度[29]。
SG-TB還是一種兼顧個體化和標準化的術式，可以根據不同的患者進行個體化的設計和調整。一方面，如果患者術后出現營養不良等問題，它可以適當進行逆轉或修改，只需將胃腸吻合口關閉，SG-TB就可以恢復成基礎的SG手術；它也可以根據患者的體重、血糖、營養等狀況靈活地調整共同通道和膽胰支通道的長度，從而在分流效應和營養吸收之間找到平衡；此外，SG-TB手術不會留下殘胃和盲袢，進而減少了這些部位可能出現的不良并發癥，也不會影響內鏡對消化道的檢查和治療，可以大大提高患者的生活質量和術后滿意度[30]。
SG-TB作為一種創新型減重代謝術式，突破了傳統的思維和限制，既有SG和RYGB的代謝優勢，又有常規食管胃十二指腸鏡檢查的便利，并且安全、有效，同時兼顧個體化和標準化，未來在國內外尤其是在受胃癌影響較大的地區可能會具有較大的應用優勢與廣闊的發展前景。
4 SG-TB面臨的問題與思考
4.1 病例數量有限且臨床證據不充分
SG-TB作為一種新型的減重代謝手術，雖然具有諸多優點，但也存在一些亟待解決的問題和挑戰。目前，關于SG-TB的文獻報道較少，且多為觀察性研究，缺乏高質量的循證醫學證據支持。SG-TB的研究樣本量較小，隨訪時間較短，無法充分反映它在不同人群中的適應性和長期效果。因此，有必要開展更多的臨床研究，以進一步驗證SG-TB的有效性和安全性
4.2 吻合口及共同通道標準化
在SG-TB中，胃空腸吻合口的直徑和位置會影響術后食物分流、胃排空、腸道激素分泌等過程，進而影響體重的減輕和代謝疾病的改善效果。然而目前尚無統一的標準來確定胃空腸吻合口的最佳直徑和位置。此外，SG-TB共同通道的長度也會影響食物與膽汁和胰液的混合時間，從而影響機體對代謝的調節和營養元素的吸收。減重代謝手術標準化世界共識會議（BMSS-WOCOM）建議SASI的標準化要求如下：胃腸吻合口距幽門2～6 cm，吻合口直徑不超過3 cm，共同通道長度為300 cm[31]。Emile等[32]指出，共同通道小于250 cm可能會導致營養元素的吸收不良及缺乏。筆者所在單位的做法如前文所述，通過對小腸全長進行測量后再根據小腸全長選擇合適的共同通道長度，但這一方法的有效性仍需要更多的臨床研究來驗證。
4.3 膽汁反流和胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）
膽汁反流是SG-TB術后的并發癥之一，發生率為0.5%～3.4%[33]。筆者所在單位2021年在SASI手術中增加了Braun吻合即B-TB，胃鏡檢查結果顯示，B-TB術后膽汁反流和反流性食管炎的發生率較SASI術后明顯降低[6]，與Hosseini等[33]2023年的報道結果一致。然而SG-TB對膽汁反流、GERD的緩解和新發GERD的機制和影響仍不清楚，需要進一步研究和探討。據Rezaei等[34]報道，SG-TB術后GERD的緩解率為86%。筆者所在單位在嚙齒動物模型中的研究[35]發現，與標準SG相比，SG-TB可能對GERD具有保護作用，為其抗食管炎效果提供了組織學層面的證據支持。結合筆者所在單位的臨床經驗，SG-TB術后B級反流性食管炎的發生率顯著降低，大多數A級反流性食管炎病例在隨訪期間沒有明顯的主觀不適。因此，對于合并輕度或中度反流的肥胖患者而言，SG-TB可能是一種有效的術式選擇。但是在選擇這種手術前，仍需對患者進行充分的臨床評估，特別是對于存在吻合口潰瘍風險或既往有反流病史的患者，應特別慎重考慮，并強調術后抗酸藥物的應用。
4.4 營養不良的預防和監測
盡管SG-TB并未完全曠置特定的腸段，但仍不能完全避免嚴重營養不良的發生。相關文獻[16, 24, 28]報道，BPD-DS術后早期仍有近10%的營養不良發生率，而SG-TB術后降至約1.8%，在SG術后鐵、鋅、維生素D和維生素B12的中位數缺乏率分別達到了9%、20%、35.5%和11.7%，而SG-TB術后1年的隨訪觀察顯示，維生素D水平顯著升高，維生素B12水平也明顯高于單吻合口胃旁路術和SG，這可能與系統性的維生素補充有關。筆者所在單位[36]經臨床觀察發現，一些依從性較差、體重偏低的男性患者更容易發生營養不良事件。因此，加強患者的術前教育，提供長期隨訪、維生素補充以及定期實驗室檢查的指導，對于預防和監測SG-TB術后的營養不良至關重要。
5 總結與展望
減重代謝外科領域已經歷了將近70年的發展，SG-TB作為一種新型減重代謝術式逐漸被患者和醫生所認可，它相對簡單、安全、有效且普適性較強，并且對患者未來進行內鏡檢查的影響較小，具有廣闊的臨床應用前景。但是SG-TB目前病例數量有限且高質量臨床證據不足，其手術操作標準化問題及遠期療效仍存在一定的不確定性。因此，SG-TB目前仍需全面的臨床研究，進一步深入探討其作用機制及影響因素，制定標準化的指南嚴格規范其手術操作及適應證，以及以患者為中心的隨訪管理，這對于SG-TB未來更廣泛地推廣具有重要意義，它也可為肥胖及相關合并癥患者的治療提供更多選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姚立彬負責文稿撰寫；王鍵負責相應的文獻查閱；朱孝成負責文稿總體指導及全文質量控制。
近年來，為了提高單純袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）治療肥胖及其相關合并癥的長期效果，在SG的基礎上積極探索了多種轉流手術的應用[1-2]。SG聯合雙通道（transit bipartition，TB）手術（SG-TB）作為其中之一，在減輕體重、改善糖尿病等代謝性疾病方面顯示出一定的優勢，該手術是由Santoro等[3]于2006年首次報道，2014年由Mui等[4]對該手術的步驟進行了簡化，2016年再由Mahdy等[5]將簡化后的雙通道手術命名為“SG聯合單吻合口回腸旁路（single anastomosis sleeve ileal，SASI）轉流手術”。2021年筆者所在單位在此基礎上添加了Braun吻合口，即SG聯合布朗吻合雙通道手術（Braun anastomosis transit bipartition，B-TB），以期降低膽汁反流的風險[6]。SG-TB手術在世界范圍內開展的例數逐漸增多，但是目前它并未被國際肥胖和代謝疾病國際聯合會認可為主流的減重代謝手術，對其臨床應用前景的擔憂也隨之而來。因此，筆者將結合相關文獻，從SG-TB手術的有效性和安全性兩個方面出發探討它在臨床中應用的前景，同時對未來亟需解決的相關問題進行思考，旨在為該手術的臨床推廣和進一步完善提供有益的參考和啟示。
1 SG-TB手術步驟及機制
1.1 主要手術步驟
SG-TB的主要手術步驟分為SG和TB兩個部分。① SG。即完成胃體和胃底的充分游離后，在距幽門6 cm處以Bougie管（36 Fr）為導引貼近Bougie管依次切割并閉合胃壁組織直至賁門His角左側1.0～1.5 cm后，完整切除大彎側胃及胃底組織，切緣進行漿肌層縫合加固，剩余殘胃呈管狀，容量100～150 mL。② TB。即先自回盲部開始測量小腸全長，至距回盲部約2.5～3.0 m處以紅尿管縫線標記[7]，然后根據小腸的總長度選擇胃腸吻合口的位置（一般選擇距回盲部2.5～3.0 m處小腸作為胃腸吻合口位置；若小腸全長＞7 m，尤其對于男性患者，可選擇距回盲部3.5～4.0 m處進行胃腸吻合），吻合口直徑約3 cm，距幽門約3 cm。Roux-en-Y雙通道術（Roux-en-Y transit bipartition，RYTB）或B-TB則繼續在距胃腸吻合口20～40 cm處行腸腸吻合。SG-TB的示意圖見圖1。
圖1
示SG-TB術式示意圖
a：RYTB；b：SASI；c：B-TB
1.2 手術機制
SG-TB主要作用機制如下：① 通過SG限制食物的攝入量，從而減少熱量的攝入。② 通過TB改變食物的通過路徑，從而減少營養的吸收量，刺激腸道激素如胰高血糖素樣肽-1、膽囊收縮素、肽酪氨酸酪氨酸等激素的分泌，可抑制食欲、增強飽腹感、降低血糖水平和改善胰島素敏感性[8]。③ 通過改變食物的攝入量和通過路徑，從而影響腸道菌群的多樣性和組成比，參與營養物質的消化、吸收和代謝以及免疫系統的調節，從而控制肥胖和代謝相關疾病的進展[9]。
2 SG-TB的有效性和安全性
2.1 有效性
SG-TB作為一種新型的減重代謝術式，它能有效地控制肥胖合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的血糖水平及實現理想的體重減輕。
2012年Santoro等[10]對1 020例肥胖患者實施SG-TB后進行了為期5年的隨訪發現，平均多余體重減少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）在第1、2、3、4、5年分別為91%、94%、85%、78%和74%。2022年的一項對355例肥胖合并T2DM患者實施SG-TB后隨訪2年的結果[11]顯示，平均多余體質量指數減輕百分比和總體重下降百分比分別為（87.7±35.2）%和（20.2±6.0）%。一項系統評價結果[12]顯示，肥胖患者接受SASI手術后第12個月時的平均%EWL為90.1%，優于文獻[13]報道的SG術后的平均%EWL（67.3%），也高于單吻合口胃旁路術后的平均%EWL（72.56%）[14]，與Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）術后的平均%EWL（88%）[15]相當。
良好的T2DM改善效果也是SG-TB 的優勢之一，這已經得到了多項臨床研究的證實。Santoro等[10]報道SG-TB術后第5年時86%的患者T2DM獲得完全緩解（糖化血紅蛋白水平<6.5%且無降糖藥物治療），14%的患者T2DM得到部分緩解（糖化血紅蛋白水平降低或降糖藥物劑量減少）。有多項臨床研究對SG-TB與其他減重代謝手術進行比較后發現，SG-TB術式在緩解T2DM方面具有明顯優勢或相似效果，如Mahdy等[16]對264例病態肥胖合并T2DM患者術后隨訪1年的結果發現，SASI手術與SG和單吻合口胃旁路術相比，對T2DM的改善率更高（分別為97.7%、71.4%、86.7%）；Topart等[17-18]發現，在改善糖尿病方面，SG-TB、膽胰分流-十二指腸轉位手術（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）和RYGB之間比較差異無統計學意義。筆者所在單位的臨床研究[19]結果顯示，SG-TB術后T2DM短期緩解率達97.4%；筆者單位的糖尿病嚙齒動物模型實驗[20]也發現，SG-TB對糖尿病改善作用優于SG且不遜于RYGB。
此外，SG-TB在改善心血管危險因素、血脂異常等代謝性相關疾病方面亦有顯著療效。Hosseini等[21]一項為期3年的臨床研究表明，SASI術后高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停、月經不調的改善率分別為80.0%、100%、100%和58.06%。有一些研究對比了SG-TB與其他減重代謝術式的結果也表明對高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停的改善方面與SG、單吻合口胃旁路術和BPD-DS效果相當[16, 18, 22]。另有多項臨床研究[23-25]表明，SG-TB手術能有效降低患者的總膽固醇、低密度脂蛋白和血清谷丙轉氨酶，同時提高患者的高密度脂蛋白和睪酮，對改善非酒精性脂肪肝和維生素D缺乏的情況也有積極的作用。筆者所在單位[26]對肥胖合并糖尿病腎病大鼠模型研究發現，SG-TB在糖尿病腎病緩解方面優于SG，與RYGB相當。
綜合而言，SG-TB在減重、降糖效果和其他代謝性疾病的緩解情況方面都顯示出了不遜于其他主流減重代謝術式的療效，體現了它在減重代謝外科中的前景和應用價值。
2.2 安全性
SG-TB治療肥胖合并代謝性疾病方面具有顯著的效果，同時也保證了較高的安全性。Al 等[27]的研究表明，SG-TB術后的總并發癥發生率為10.2%（90/883），無手術相關死亡病例。與其他減重代謝術式相比，SG-TB術后并發癥的發生率雖然稍高于SG，但是明顯低于RYGB和BPD-DS，而且大多數并發癥都是輕癥（Clavien-Dindo Ⅰ級或Ⅱ級），可通過適當的保守治療得到有效緩解[12, 17-18, 28]。由于SG-TB涉及到胃腸吻合的操作，或許會導致吻合口潰瘍、膽汁反流、營養缺乏等風險，但是根據相關文獻[12, 14]報道，SG-TB吻合口潰瘍的發生率僅為1%，低于單吻合口胃旁路術后的2.7%；膽汁反流率只有3.4%；在營養元素缺乏方面，其低白蛋白血癥發生率為1.3%，低鈣血癥發生率為0.2%，均處于轉流手術較低水平。筆者所在單位[20]對41例SG-TB患者術后隨訪1年的結果顯示，有4例患者出現腹瀉癥狀（其中長期慢性腹瀉1例）、1例便秘、1例長期排臭氣，通過調節飲食和對癥治療后這些癥狀都得到了相應改善。
3 SG-TB的應用前景
減重代謝手術是目前治療肥胖癥及其相關疾病的最有效的方法之一，其發展也日趨成熟。SG-TB作為一種新型的減重代謝術式，它不僅能夠顯著地改善肥胖及其相關的各種代謝性疾病，還具有術后并發癥發生率低、嚴重程度輕等優點，是一種安全、有效的減重代謝手術。雖然從技術角度而言，SG被認為是最簡單的手術，但術后復胖是它的主要缺陷之一。相比于其他分流性手術如RYGB和BPD-DS，SG-TB具有技術難度低、學習周期短、手術時間短等優勢，其術后平均住院時間和住院費用也與其他分流手術相當。因此，SG-TB在降低患者的圍術期風險的同時，不會增加患者的經濟負擔，大大提高了醫生和患者對SG-TB的接受度[29]。
SG-TB還是一種兼顧個體化和標準化的術式，可以根據不同的患者進行個體化的設計和調整。一方面，如果患者術后出現營養不良等問題，它可以適當進行逆轉或修改，只需將胃腸吻合口關閉，SG-TB就可以恢復成基礎的SG手術；它也可以根據患者的體重、血糖、營養等狀況靈活地調整共同通道和膽胰支通道的長度，從而在分流效應和營養吸收之間找到平衡；此外，SG-TB手術不會留下殘胃和盲袢，進而減少了這些部位可能出現的不良并發癥，也不會影響內鏡對消化道的檢查和治療，可以大大提高患者的生活質量和術后滿意度[30]。
SG-TB作為一種創新型減重代謝術式，突破了傳統的思維和限制，既有SG和RYGB的代謝優勢，又有常規食管胃十二指腸鏡檢查的便利，并且安全、有效，同時兼顧個體化和標準化，未來在國內外尤其是在受胃癌影響較大的地區可能會具有較大的應用優勢與廣闊的發展前景。
4 SG-TB面臨的問題與思考
4.1 病例數量有限且臨床證據不充分
SG-TB作為一種新型的減重代謝手術，雖然具有諸多優點，但也存在一些亟待解決的問題和挑戰。目前，關于SG-TB的文獻報道較少，且多為觀察性研究，缺乏高質量的循證醫學證據支持。SG-TB的研究樣本量較小，隨訪時間較短，無法充分反映它在不同人群中的適應性和長期效果。因此，有必要開展更多的臨床研究，以進一步驗證SG-TB的有效性和安全性
4.2 吻合口及共同通道標準化
在SG-TB中，胃空腸吻合口的直徑和位置會影響術后食物分流、胃排空、腸道激素分泌等過程，進而影響體重的減輕和代謝疾病的改善效果。然而目前尚無統一的標準來確定胃空腸吻合口的最佳直徑和位置。此外，SG-TB共同通道的長度也會影響食物與膽汁和胰液的混合時間，從而影響機體對代謝的調節和營養元素的吸收。減重代謝手術標準化世界共識會議（BMSS-WOCOM）建議SASI的標準化要求如下：胃腸吻合口距幽門2～6 cm，吻合口直徑不超過3 cm，共同通道長度為300 cm[31]。Emile等[32]指出，共同通道小于250 cm可能會導致營養元素的吸收不良及缺乏。筆者所在單位的做法如前文所述，通過對小腸全長進行測量后再根據小腸全長選擇合適的共同通道長度，但這一方法的有效性仍需要更多的臨床研究來驗證。
4.3 膽汁反流和胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）
膽汁反流是SG-TB術后的并發癥之一，發生率為0.5%～3.4%[33]。筆者所在單位2021年在SASI手術中增加了Braun吻合即B-TB，胃鏡檢查結果顯示，B-TB術后膽汁反流和反流性食管炎的發生率較SASI術后明顯降低[6]，與Hosseini等[33]2023年的報道結果一致。然而SG-TB對膽汁反流、GERD的緩解和新發GERD的機制和影響仍不清楚，需要進一步研究和探討。據Rezaei等[34]報道，SG-TB術后GERD的緩解率為86%。筆者所在單位在嚙齒動物模型中的研究[35]發現，與標準SG相比，SG-TB可能對GERD具有保護作用，為其抗食管炎效果提供了組織學層面的證據支持。結合筆者所在單位的臨床經驗，SG-TB術后B級反流性食管炎的發生率顯著降低，大多數A級反流性食管炎病例在隨訪期間沒有明顯的主觀不適。因此，對于合并輕度或中度反流的肥胖患者而言，SG-TB可能是一種有效的術式選擇。但是在選擇這種手術前，仍需對患者進行充分的臨床評估，特別是對于存在吻合口潰瘍風險或既往有反流病史的患者，應特別慎重考慮，并強調術后抗酸藥物的應用。
4.4 營養不良的預防和監測
盡管SG-TB并未完全曠置特定的腸段，但仍不能完全避免嚴重營養不良的發生。相關文獻[16, 24, 28]報道，BPD-DS術后早期仍有近10%的營養不良發生率，而SG-TB術后降至約1.8%，在SG術后鐵、鋅、維生素D和維生素B12的中位數缺乏率分別達到了9%、20%、35.5%和11.7%，而SG-TB術后1年的隨訪觀察顯示，維生素D水平顯著升高，維生素B12水平也明顯高于單吻合口胃旁路術和SG，這可能與系統性的維生素補充有關。筆者所在單位[36]經臨床觀察發現，一些依從性較差、體重偏低的男性患者更容易發生營養不良事件。因此，加強患者的術前教育，提供長期隨訪、維生素補充以及定期實驗室檢查的指導，對于預防和監測SG-TB術后的營養不良至關重要。
5 總結與展望
減重代謝外科領域已經歷了將近70年的發展，SG-TB作為一種新型減重代謝術式逐漸被患者和醫生所認可，它相對簡單、安全、有效且普適性較強，并且對患者未來進行內鏡檢查的影響較小，具有廣闊的臨床應用前景。但是SG-TB目前病例數量有限且高質量臨床證據不足，其手術操作標準化問題及遠期療效仍存在一定的不確定性。因此，SG-TB目前仍需全面的臨床研究，進一步深入探討其作用機制及影響因素，制定標準化的指南嚴格規范其手術操作及適應證，以及以患者為中心的隨訪管理，這對于SG-TB未來更廣泛地推廣具有重要意義，它也可為肥胖及相關合并癥患者的治療提供更多選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姚立彬負責文稿撰寫；王鍵負責相應的文獻查閱；朱孝成負責文稿總體指導及全文質量控制。
