內鏡減重作為一種有效的肥胖治療手段，減重原理類似于減重代謝手術，可分為食物限制型（干預胃）和吸收障礙型（干預腸）。目前，部分內鏡減重設備已獲得美國食品藥品監督管理局批準，而我國在內鏡減重領域總體落后于西方國家。現就當下開展干預胃的內鏡減重的研究情況做一歸納，旨在為我國肥胖的治療選擇和內鏡減重的發展提供參考。
引用本文： 卞景愿, 朱寶成, 嚴斌, 王存川, 彭志勇. 干預胃的內鏡減重現狀與發展趨勢. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 403-408. doi: 10.7507/1007-9424.202403075 復制
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當前，肥胖的治療方式主要是以生活方式干預為基礎的多學科綜合性治療，包括心理行為干預、飲食與運動療法、藥物療法、內鏡減重治療和減重代謝手術[1-2]。而在肥胖的評估和治療過程中，內鏡不僅可作為其他治療方式前后的評估，又可作為治療肥胖的一種手段；此外，內鏡還能夠用于其他治療方式失敗后的補充治療以及其他治療方式后的并發癥治療[3]。因此，內鏡在肥胖治療過程中扮演著舉足輕重的角色。在此基礎上發展而來的內鏡減重治療在西方國家經歷了數十年的臨床驗證[1-2]，部分產品已獲得美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于治療肥胖，其原理是類似或模擬減重代謝手術，可分為食物限制型（干預胃）和吸收障礙型（干預腸）2種。回顧我國肥胖治療歷程，早期僅以藥物治療為主，近年來在王存川、朱曬紅等減重代謝手術學科帶頭人引領下減重代謝手術蓬勃發展，而內鏡減重治療肥胖在國內鮮有醫療中心開展。內鏡減重治療作為治療肥胖的一種重要手段，全面而詳盡地了解其主要類型和關鍵的臨床試驗結果，對我國肥胖治療方式的補充和該領域的發展具有特殊意義。因此，筆者現就主流干預胃的內鏡減重治療方式胃內球囊和限制性減重進行闡述，旨在為我國肥胖的治療手段選擇以及發展我國的內鏡減重治療提供新思路。
1 胃內球囊
1.1 胃內球囊的特征
早在1982年，丹麥哥本哈根大學內分泌醫師在Lancet報道了5例采用胃內球囊治療的肥胖案例[4]，自此開始了內鏡減重治療的先河。目前，胃內球囊是應用最廣泛的內鏡減重治療方式，經美國FAD批準的胃內球囊主要有Orbera、Obalon及Spatz3這3種（表1）[5]，而市場上可獲得數十種球囊，外型包括單球囊、雙球囊、三球囊；材質多以硅膠為主；球囊大小有可調節和不可調節；球囊填充物主要有無菌生理鹽水與亞甲藍混合液和氣體兩種；個別球囊可經糞便排出，多數球囊需內鏡下取出；置入方式包括內鏡下置入和自吞咽。
表1
美國FDA批準的3種胃內球囊的特征
1.2 胃內球囊的適應證、禁忌證及不良反應
盡管市場上存在多種類型的胃內球囊，但不同產品的作用原理、適應證、禁忌證及不良反應則基本相同。以目前全球使用最多的胃內球囊Orbera為例，對此進行介紹。
1.2.1 適應證
肥胖癥患者 ［30 kg/m2≤身體質量指數（body mass index，BMI）≤40 kg/m2］再結合飲食和行為干預。
1.2.2 禁忌證
① 同時放置2個及以上球囊；② 有既往胃腸道手術史和減重手術史；③ 消化道炎癥（食管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；④ 克羅恩病；⑤ 潛在的上消化道出血風險疾病（食管胃底靜脈曲張、先天性或獲得性腸毛細血管擴張、消化道的閉鎖和狹窄）；⑥ 巨大食管裂孔疝或裂孔疝＞5 cm，或裂孔疝≤5 cm但合并嚴重的胃食管反流癥狀；⑦ 食管或咽喉部狹窄或憩室；⑧ 賁門失弛緩癥或其他嚴重的胃動力障礙；⑨ 胃腫物；⑩ 嚴重的凝血功能障礙；? 肝功能不全或肝硬化；? 對球囊材質過敏；? 嚴重的心肺等疾病無法耐受胃鏡；? 嚴重的精神心理疾病；? 酗酒和藥物成癮；? 置入球囊期間不能或不愿服用質子泵抑制劑；? 無法接受飲食監督、行為調整及定期隨訪；? 服用阿司匹林、抗凝血藥物；? 孕婦和哺乳期女性。
1.2.3 不良反應
① 常見不良反應，按其發生率由高到低分別為惡心、嘔吐、腹痛、胃食管反流、噯氣、消化不良、便秘、上腹痛、腹部膨隆、脫水、腹瀉及腹脹；② 嚴重不良事件包括：腸阻塞（不充分填充球囊或漏液引起球囊進入腸道）、食管阻塞（球囊進入食管）、胃流出道阻塞（部分填充 ≤400 mL或球囊漏液）、放置時的消化道損傷、持續的惡心和嘔吐、腹痛和感染（球囊內細菌生長破裂進入腸道）、消化道損傷（胃、食管黏膜損傷、穿孔等）、吸入性肺炎等。
1.3 胃內球囊的臨床應用研究
已有研究證實，胃內球囊治療肥胖及緩解肥胖合并癥如高血糖、高血壓、高脂血癥等總體而言是安全有效的，但不同產品在減重效果、不良反應發生率、耐受性和早期球囊取出率這幾項關鍵指標方面存在些許差異。一項對比液體和氣體填充物球囊的薈萃分析[6]結果顯示，隨訪至第6個月時的總體重減少百分比（percentage total body weight loss，%TBWL）在Orbera和ReShape Duo這2種液體球囊中分別為6.72% ［95%CI（5.55，7.89）］和4% ［95%CI（2.69，5.31）］，在Obalon和Heliosphere兩種氣體球囊中分別為3.35% ［95%CI（2.30，4.30）］和6.71% ［95%CI（0.82，14.23）］；隨訪至第6、12個月時液體球囊獲得預定%TBWL的患者占比均高于氣體球囊，而不良反應、不耐受而早期取出球囊患者占比液體球囊也高于氣體球囊。另一項比較液體球囊Orbera（n=30）與氣體球囊Obalon（n=57）的研究[7]結果顯示，隨訪至第6個月時，兩種球囊的%TBWL、多余體重減少百分比（percentage excess weight loss，%EWL）及BMI分別為（9.2±6.5）%比（10.3±4.3）%（P=0.46）、（27.1±16.5）%比（32.6±18.8）%（P=0.24）及（3.6±2.4）kg/m2比（3.8±1.9）kg/m2（P=0.73），兩種球囊在出現消化道癥狀的情況下需緊急評估或治療的比例分別為20%比3.6%（P=0.02），前者因球囊不耐受而早期取出7例，后者為3例。此外，在對比可調節胃內球囊Spatz配合飲食、運動（n=187）和單一飲食、運動干預的對照組（n=101）進行隨機對照研究[8]的結果顯示，胃內球囊組隨訪至第32周時的%TBWL為15% ［95%CI（13.9，16.1）］、對照組為3.3% ［95%CI（2.0，4.6），P＜0.001］，胃內球囊組（n=132）預定的臨床響應率明顯高于對照組（96%比34%）；胃內球囊組有31例（17%）患者早期（＜32周）取出球囊，其中26例（84%）患者因不良反應、3例（10%）患者因自行要求、1例（3%）患者因懷孕、1例（3%）患者因二次放置；11例（35%）患者呈現異常內鏡檢查結果，其中5例（45%）發生在食管、6例（55%）發生在胃部。
胃內球囊除了應用于主要適應證之外，將球囊用于BMI≥50 kg/m2的患者減重手術前的過渡治療同樣顯示出了有效性。在一項總納入13個研究（n=736）的系統綜述和薈萃分析[9]的結果顯示，在減重手術前（9項研究，n=310），胃內球囊治療后的合并BMI減少達6.60 kg/m2 ［MD=6.60，95%CI（5.06，8.15），I2=72%］，12項研究報告了不良事件發生率，合并的不良事件發生率為8.13% ［95%CI（4.04，13.17）］。
目前，尚缺少頭對頭比較兩種及以上的胃內球囊的臨床效果和不良反應發生率的研究。對比以上研究報道的結果，可調節胃內球囊的減重效果優于另外兩種球囊，但球囊早期取出率高于其他兩種，而充氣球囊耐受性優于其他兩種球囊。筆者認為，未來球囊的發展在保證減重效果的同時，更小的侵入性和更低的不良反應率將成為趨勢，不良反應率的降低勢必將提高患者的耐受性。然而，較小侵入性并不傾向于可吞咽球囊和自排出球囊，因球囊置入前后需常規行內鏡評估，以排除禁忌證和識別合并癥，為治療提供決策。
2 內鏡限制性減重
2.1 內鏡袖狀胃成形術（endoscopic sleeve gastroplasty，ESG）
2013年Abu Dayyeh等[10]初次報道了ESG，它與早前的腔內垂直胃成形術（endoluminal vertical gastroplasty，EVG）[11]不同，前者從幽門至胃底進行2次的全層胃壁皺褶縫合，最大化縮小了胃的容積，縮小后的胃的外形類似于腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）后的胃，而EVG則僅對胃體的前后壁縫合。ESG和EVG所使用的設備均是基于內鏡下治療消化道出血、穿孔、胃腸吻合口漏等基礎上發展而來，統稱為內鏡縫合系統（endoscopic suturing system，ESS）。Apollo ESS是目前應用最廣泛且唯一獲得美國FDA批準用于治療肥胖的設備，其適應證為BMI 30～50 kg/m2且伴或不伴肥胖合并癥的患者；不良事件包括設備和治療引起的不良事件，主要包括消化道穿孔、出血、阻塞、鄰近器官損傷、胃漏、惡心、嘔吐、腹痛、氣腹、氣胸、肺栓塞、胃食管反流等；禁忌證為胃潰瘍、胃息肉、胃或食管靜脈曲張、未受控制的心理疾病等。
一項對比ESG組（n=77）與生活方式干預的對照組（n=110）的隨機對照研究[12]結果顯示，隨訪至第52周時ESG組和對照組的%EWL分別為49.2%和3.2%（P<0.0001）、%TBWL分別為13.6%和0.8%（P<0.0001），%EWL≥25%的患者在ESG組59例（77%）、對照組13例（12%），2組患者一種或多種肥胖合并癥改善的比例在ESG組（n=51）占80%（41例）、對照組（n=62）占45%（28例），合并癥加重的比例分別為12%（6例）和50%（31例）；隨訪至第104周時，ESG組仍有41例（68%）患者的%EWL獲得≥25%，ESG相關的不良事件2/3是胃腸道適應性癥狀，包括腹痛、胃部灼熱感、惡心和嘔吐，多數在1周內緩解，Clavien-Dindo并發癥分級≥3級的患者3例，包括腹腔膿腫（采用內鏡干預）、上消化道出血（采用保守治療）、營養不良（在內鏡下改回正常結構）。
此外，一項回顧性、傾向性評分匹配ESG對比LSG（3 108對患者）的研究[13]顯示，患者的基線BMI平均為33 kg/m2，隨訪至第12、24、36個月時的%EWL在ESG患者中分別為（77±25）%、（75±48）%和（60±57）%，在LSG患者中分別為（95±21）%、（94±31）%和（74%±35）%（P＜0.001），ESG和LSG的肥胖合并癥如糖尿病、高脂血癥、高血壓緩解率分別為64%比82%、66%比64%、51%比46%（均P>0.05）；ESG治療后平均10個月時有80例（2.7%）患者因不充分減重或復胖而再次選擇LSG治療，ESG治療后平均19個月時有28例（0.9%）進行了內鏡修正治療，ESG和LSG的并發癥率分別為0.5%和0.3%。另一項比較ESG與LSG效果和安全性的薈萃[14]分析同樣表明，LSG減重效果優于ESG，但新發的胃食管反流率在ESG組明顯低于LSG組 ［1.3%比17.9%，RR=0.10，95%CI（0.02，0.53），P=0.006］，可推薦ESG治療輕中度肥胖患者。ESG與LSG相比無疑是更加微創化的，但目前尚缺乏長期數據（≥5年），長期減重效果不明確；而LSG經歷了數十年的臨床驗證，其安全性和有效性得到普遍認可。一項基于美國MBSAQIP數據庫的研究[15]結果顯示，ESG與LSG的主要不良反應率比較差異無統計學意義（1.4%比1.1%），但ESG后30 d內再入院、再手術和再干預率明顯高于LSG，分別為3.8%比2.6%、1.4%比0.8%、2.8%比0.7%（P＜0.05）。
另有研究者[16]比較ESG與胃內球囊（1 998對患者）短期安全性和有效性，2組的不良反應率比較差異無統計學意義，而胃內球囊引起的脫水和再干預率明顯高于ESG，胃內球囊早期（<30 d）球囊取出率為3.7%，ESG 30 d 內的%TWEL顯著高于胃內球囊，研究者認為ESG的耐受性高于胃內球囊。
2.2 原發性肥胖腔內手術（primary obesity surgery endoluminal，POSE）
POSE是建立在經自然腔道內鏡手術理念的無切口手術平臺上出現的[17-19]。2013年Espinós等[20]首次發表了單中心的研究結果，共45例患者成功完成操作，基線體重為（100.8±12.9）kg，基線BMI為（36.7±3.8）kg/m2，隨訪至第6個月時的體重為（87.0±10.3）kg，%EWL和%TBWL分別為49.4%和15.5%。2016年一項POSE與假內鏡操作（未做任何內鏡下干預）的隨機對照研究[21]結果顯示，POSE未達到研究方案預定的結果，即隨訪至第12個月時至少50%患者的%TBWL達到≥5%。2020年Lopez-Nava等[22]發表了POSE技術改進后的研究，進一步縮小了胃容積，稱之為POSE 2.0，初步治療的22例肥胖患者隨訪至第6個月時的%TBWL平均為15.7%。2023年美國FDA批準的可行性多中心研究[23]結果顯示，共44例患者，年齡（45±9.7）歲，BMI 為（37±2.1）kg/m2，女性占比61%，43例完成12個月的隨訪，隨訪至第6和12個月時的%TBWL分別為（16.3±6.4）%和（15.7±6.8）%，獲得＞5%、＞10%、＞15%的%TBWL患者分別為98%、86%、58%，隨訪至第12個月時無嚴重不良反應發生，肥胖合并癥指標如總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、丙氨酸轉氨酶等均得到改善；同年3月Al Khatry等[24]發表了對POSE 2.0改進后的安全性和可行性研究，由原來的平均折疊縫合19次減少至6～8次，其他研究結果尚未公布。
2.3 內鏡縫合胃成形術（endoscopic sutured gastroplasty，E-ESG）
2016年Huberty等[25]首次發表了單中心的E-ESG的安全性和可行性研究（腔內縫合設備，Gosselies，比利時），共11例患者，基線平均BMI為34.6 kg/m2，從胃大彎角切跡上緣至胃底進行單個的2層漿膜對漿膜、1層黏膜對黏膜的雙重折疊縫合，中位縫合6次（4～7次），術后有10例患者輕微咽喉部疼痛（48 h內），其操作和隨訪過程中無其他嚴重不良事件發生；有1例患者術后2個月時選擇了LSG，隨訪至第6個月時的%EWL和%TBWL分別為41%和11%，內鏡檢查發現中位縫線個數減少至4個（2～5個）。2018年一項多中心、前瞻性研究[26]隨訪1年的結果顯示，共51例患者，基線平均BMI為35.1 kg/m2，平均縫合5.2次（4～7次），無嚴重不良事件發生；45例（88%）患者完成了12個月隨訪，平均BMI為32.6 kg/m2，%EWL、%TBWL分別為29.0%和7%。2020年Huberty等[27]再次發表了E-ESG與生活方式干預的對照組（2∶1）的隨機對照研究，也正是在此項研究中，為了與ESG進行區別，研究者將該技術命名為“E-ESG”，E-ESG組（n=49）與對照組（n=22）的基線平均BMI分別為 34.8 kg/m2和34.2 kg/m2，隨訪至第6個月時E-ESG組與對照組的%EWL為38.5% 比13.4%，E-ESG組隨訪至第9、12個月時的%EWL分別為51.7%和41.3%，且僅有輕微的惡心、嘔吐、腹部不適不良反應，有1例患者發生吸入性肺炎經抗生素治療后恢復正常。
以上3種內鏡減重方式，在研究和臨床應用中，ESG的應用較POSE和E-ESG多，但ESG的操作相對復雜，引用的文獻中均附帶視頻和圖片。筆者認為，這3種內鏡減重方式的設備均存在2個關鍵性問題：一是設備的縫線和胃的容積能否長期維持的問題。因縮小的胃容積是減重關鍵，考驗其長期效果；目前已有研究[28]報道了ESG后復胖以及未達到理想減重效果而再次加強縫合或尋求手術的研究；E-ESG研究中已報道了縫線的減少。二是設備的獲得和使用問題。Apollo ESS尚未進入中國市場，即便進入，是由內鏡醫師還是外科醫師來操作治療肥胖患者是國內外同行所面臨的共同問題，假如由內鏡醫師來操作，內鏡醫師需要掌握肥胖的病因、治療、并發癥處理、隨訪等相關知識；若由外科醫師操作，勢必要從基礎的內鏡技術開始，技術壁壘相對較高。總之，在現階段，除了以上在美國和（或）歐洲國家批準的干預胃的內鏡減重治療外，還有一些飽受爭議的治療方式，如胃抽吸療法、內鏡下套扎、胃內注射肉毒素等[29-31]，這些方式因尚缺乏在監管下開展的高級別研究證據支持，不在此詳細介紹。
3 總結與展望
至今，世界各國的學術組織尚未形成一個內鏡減重治療的綜合指南，在巴西[32]和西班牙[33]曾發表過胃內球囊共識，2023年歐洲胃腸道內鏡學會發表過內鏡減重治療培訓要求的立場聲明[3]。ASMBS/ASGE（美國代謝與減重外科學會/美國胃腸內鏡學會）[34]聯合發表的內鏡減重治療發展框架白皮書是目前臨床研究和新設備開發的關鍵性試驗指標（如減重效果、危險因素等）所參考的標準，該白皮書推薦，任何一種類型內鏡減重治療作為早期干預或代謝手術前的替代治療時（無解剖學結構改變），%TBWL至少應達到≥5%，不良事件發生率應低于5%，與經內鏡逆行胰膽管造影Oddi括約肌切開的不良反應率相同或更低。因此，綜合評價一種內鏡減重治療設備時，需考慮該設備的成本效益、減重效果、安全性、代謝疾病緩解的效果、持久性和創傷大小。筆者認為，隨著高效的減重藥物上市，以上干預胃的內鏡減重治療手段中，胃內球囊將會在發達國家和一些經濟排名靠前的發展中國家逐漸退出內鏡減重治療行列。ASMBS年度減重報告[35]也表明，美國胃內球囊開展例數在逐年下降。IFSO專家組問卷研究[36]顯示，胃內球囊僅推薦用于西方人群中的2級肥胖患者（35 kg/m2≤BMI＜40 kg/m2）。然而，目前其他干預胃的內鏡減重治療手段存在較大的技術壁壘，缺乏系統的培訓中心；此外，舊設備不斷更新、新設備的問世、胃內縫合技術的改進等，這一系列因素均阻礙了現階段內鏡減重治療的傳播和發展，但由于它具有無切口、與手術相比更加微創等優點，其受眾群體仍不可被忽視。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：卞景愿負責整體規劃、設計及文章撰寫；朱寶成負責文章撰寫；嚴斌負責文章審閱與修改；彭志勇和王存川負責選題、提供指導意見與定稿。
當前，肥胖的治療方式主要是以生活方式干預為基礎的多學科綜合性治療，包括心理行為干預、飲食與運動療法、藥物療法、內鏡減重治療和減重代謝手術[1-2]。而在肥胖的評估和治療過程中，內鏡不僅可作為其他治療方式前后的評估，又可作為治療肥胖的一種手段；此外，內鏡還能夠用于其他治療方式失敗后的補充治療以及其他治療方式后的并發癥治療[3]。因此，內鏡在肥胖治療過程中扮演著舉足輕重的角色。在此基礎上發展而來的內鏡減重治療在西方國家經歷了數十年的臨床驗證[1-2]，部分產品已獲得美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于治療肥胖，其原理是類似或模擬減重代謝手術，可分為食物限制型（干預胃）和吸收障礙型（干預腸）2種。回顧我國肥胖治療歷程，早期僅以藥物治療為主，近年來在王存川、朱曬紅等減重代謝手術學科帶頭人引領下減重代謝手術蓬勃發展，而內鏡減重治療肥胖在國內鮮有醫療中心開展。內鏡減重治療作為治療肥胖的一種重要手段，全面而詳盡地了解其主要類型和關鍵的臨床試驗結果，對我國肥胖治療方式的補充和該領域的發展具有特殊意義。因此，筆者現就主流干預胃的內鏡減重治療方式胃內球囊和限制性減重進行闡述，旨在為我國肥胖的治療手段選擇以及發展我國的內鏡減重治療提供新思路。
1 胃內球囊
1.1 胃內球囊的特征
早在1982年，丹麥哥本哈根大學內分泌醫師在Lancet報道了5例采用胃內球囊治療的肥胖案例[4]，自此開始了內鏡減重治療的先河。目前，胃內球囊是應用最廣泛的內鏡減重治療方式，經美國FAD批準的胃內球囊主要有Orbera、Obalon及Spatz3這3種（表1）[5]，而市場上可獲得數十種球囊，外型包括單球囊、雙球囊、三球囊；材質多以硅膠為主；球囊大小有可調節和不可調節；球囊填充物主要有無菌生理鹽水與亞甲藍混合液和氣體兩種；個別球囊可經糞便排出，多數球囊需內鏡下取出；置入方式包括內鏡下置入和自吞咽。
表1
美國FDA批準的3種胃內球囊的特征
1.2 胃內球囊的適應證、禁忌證及不良反應
盡管市場上存在多種類型的胃內球囊，但不同產品的作用原理、適應證、禁忌證及不良反應則基本相同。以目前全球使用最多的胃內球囊Orbera為例，對此進行介紹。
1.2.1 適應證
肥胖癥患者 ［30 kg/m2≤身體質量指數（body mass index，BMI）≤40 kg/m2］再結合飲食和行為干預。
1.2.2 禁忌證
① 同時放置2個及以上球囊；② 有既往胃腸道手術史和減重手術史；③ 消化道炎癥（食管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；④ 克羅恩病；⑤ 潛在的上消化道出血風險疾病（食管胃底靜脈曲張、先天性或獲得性腸毛細血管擴張、消化道的閉鎖和狹窄）；⑥ 巨大食管裂孔疝或裂孔疝＞5 cm，或裂孔疝≤5 cm但合并嚴重的胃食管反流癥狀；⑦ 食管或咽喉部狹窄或憩室；⑧ 賁門失弛緩癥或其他嚴重的胃動力障礙；⑨ 胃腫物；⑩ 嚴重的凝血功能障礙；? 肝功能不全或肝硬化；? 對球囊材質過敏；? 嚴重的心肺等疾病無法耐受胃鏡；? 嚴重的精神心理疾病；? 酗酒和藥物成癮；? 置入球囊期間不能或不愿服用質子泵抑制劑；? 無法接受飲食監督、行為調整及定期隨訪；? 服用阿司匹林、抗凝血藥物；? 孕婦和哺乳期女性。
1.2.3 不良反應
① 常見不良反應，按其發生率由高到低分別為惡心、嘔吐、腹痛、胃食管反流、噯氣、消化不良、便秘、上腹痛、腹部膨隆、脫水、腹瀉及腹脹；② 嚴重不良事件包括：腸阻塞（不充分填充球囊或漏液引起球囊進入腸道）、食管阻塞（球囊進入食管）、胃流出道阻塞（部分填充 ≤400 mL或球囊漏液）、放置時的消化道損傷、持續的惡心和嘔吐、腹痛和感染（球囊內細菌生長破裂進入腸道）、消化道損傷（胃、食管黏膜損傷、穿孔等）、吸入性肺炎等。
1.3 胃內球囊的臨床應用研究
已有研究證實，胃內球囊治療肥胖及緩解肥胖合并癥如高血糖、高血壓、高脂血癥等總體而言是安全有效的，但不同產品在減重效果、不良反應發生率、耐受性和早期球囊取出率這幾項關鍵指標方面存在些許差異。一項對比液體和氣體填充物球囊的薈萃分析[6]結果顯示，隨訪至第6個月時的總體重減少百分比（percentage total body weight loss，%TBWL）在Orbera和ReShape Duo這2種液體球囊中分別為6.72% ［95%CI（5.55，7.89）］和4% ［95%CI（2.69，5.31）］，在Obalon和Heliosphere兩種氣體球囊中分別為3.35% ［95%CI（2.30，4.30）］和6.71% ［95%CI（0.82，14.23）］；隨訪至第6、12個月時液體球囊獲得預定%TBWL的患者占比均高于氣體球囊，而不良反應、不耐受而早期取出球囊患者占比液體球囊也高于氣體球囊。另一項比較液體球囊Orbera（n=30）與氣體球囊Obalon（n=57）的研究[7]結果顯示，隨訪至第6個月時，兩種球囊的%TBWL、多余體重減少百分比（percentage excess weight loss，%EWL）及BMI分別為（9.2±6.5）%比（10.3±4.3）%（P=0.46）、（27.1±16.5）%比（32.6±18.8）%（P=0.24）及（3.6±2.4）kg/m2比（3.8±1.9）kg/m2（P=0.73），兩種球囊在出現消化道癥狀的情況下需緊急評估或治療的比例分別為20%比3.6%（P=0.02），前者因球囊不耐受而早期取出7例，后者為3例。此外，在對比可調節胃內球囊Spatz配合飲食、運動（n=187）和單一飲食、運動干預的對照組（n=101）進行隨機對照研究[8]的結果顯示，胃內球囊組隨訪至第32周時的%TBWL為15% ［95%CI（13.9，16.1）］、對照組為3.3% ［95%CI（2.0，4.6），P＜0.001］，胃內球囊組（n=132）預定的臨床響應率明顯高于對照組（96%比34%）；胃內球囊組有31例（17%）患者早期（＜32周）取出球囊，其中26例（84%）患者因不良反應、3例（10%）患者因自行要求、1例（3%）患者因懷孕、1例（3%）患者因二次放置；11例（35%）患者呈現異常內鏡檢查結果，其中5例（45%）發生在食管、6例（55%）發生在胃部。
胃內球囊除了應用于主要適應證之外，將球囊用于BMI≥50 kg/m2的患者減重手術前的過渡治療同樣顯示出了有效性。在一項總納入13個研究（n=736）的系統綜述和薈萃分析[9]的結果顯示，在減重手術前（9項研究，n=310），胃內球囊治療后的合并BMI減少達6.60 kg/m2 ［MD=6.60，95%CI（5.06，8.15），I2=72%］，12項研究報告了不良事件發生率，合并的不良事件發生率為8.13% ［95%CI（4.04，13.17）］。
目前，尚缺少頭對頭比較兩種及以上的胃內球囊的臨床效果和不良反應發生率的研究。對比以上研究報道的結果，可調節胃內球囊的減重效果優于另外兩種球囊，但球囊早期取出率高于其他兩種，而充氣球囊耐受性優于其他兩種球囊。筆者認為，未來球囊的發展在保證減重效果的同時，更小的侵入性和更低的不良反應率將成為趨勢，不良反應率的降低勢必將提高患者的耐受性。然而，較小侵入性并不傾向于可吞咽球囊和自排出球囊，因球囊置入前后需常規行內鏡評估，以排除禁忌證和識別合并癥，為治療提供決策。
2 內鏡限制性減重
2.1 內鏡袖狀胃成形術（endoscopic sleeve gastroplasty，ESG）
2013年Abu Dayyeh等[10]初次報道了ESG，它與早前的腔內垂直胃成形術（endoluminal vertical gastroplasty，EVG）[11]不同，前者從幽門至胃底進行2次的全層胃壁皺褶縫合，最大化縮小了胃的容積，縮小后的胃的外形類似于腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）后的胃，而EVG則僅對胃體的前后壁縫合。ESG和EVG所使用的設備均是基于內鏡下治療消化道出血、穿孔、胃腸吻合口漏等基礎上發展而來，統稱為內鏡縫合系統（endoscopic suturing system，ESS）。Apollo ESS是目前應用最廣泛且唯一獲得美國FDA批準用于治療肥胖的設備，其適應證為BMI 30～50 kg/m2且伴或不伴肥胖合并癥的患者；不良事件包括設備和治療引起的不良事件，主要包括消化道穿孔、出血、阻塞、鄰近器官損傷、胃漏、惡心、嘔吐、腹痛、氣腹、氣胸、肺栓塞、胃食管反流等；禁忌證為胃潰瘍、胃息肉、胃或食管靜脈曲張、未受控制的心理疾病等。
一項對比ESG組（n=77）與生活方式干預的對照組（n=110）的隨機對照研究[12]結果顯示，隨訪至第52周時ESG組和對照組的%EWL分別為49.2%和3.2%（P<0.0001）、%TBWL分別為13.6%和0.8%（P<0.0001），%EWL≥25%的患者在ESG組59例（77%）、對照組13例（12%），2組患者一種或多種肥胖合并癥改善的比例在ESG組（n=51）占80%（41例）、對照組（n=62）占45%（28例），合并癥加重的比例分別為12%（6例）和50%（31例）；隨訪至第104周時，ESG組仍有41例（68%）患者的%EWL獲得≥25%，ESG相關的不良事件2/3是胃腸道適應性癥狀，包括腹痛、胃部灼熱感、惡心和嘔吐，多數在1周內緩解，Clavien-Dindo并發癥分級≥3級的患者3例，包括腹腔膿腫（采用內鏡干預）、上消化道出血（采用保守治療）、營養不良（在內鏡下改回正常結構）。
此外，一項回顧性、傾向性評分匹配ESG對比LSG（3 108對患者）的研究[13]顯示，患者的基線BMI平均為33 kg/m2，隨訪至第12、24、36個月時的%EWL在ESG患者中分別為（77±25）%、（75±48）%和（60±57）%，在LSG患者中分別為（95±21）%、（94±31）%和（74%±35）%（P＜0.001），ESG和LSG的肥胖合并癥如糖尿病、高脂血癥、高血壓緩解率分別為64%比82%、66%比64%、51%比46%（均P>0.05）；ESG治療后平均10個月時有80例（2.7%）患者因不充分減重或復胖而再次選擇LSG治療，ESG治療后平均19個月時有28例（0.9%）進行了內鏡修正治療，ESG和LSG的并發癥率分別為0.5%和0.3%。另一項比較ESG與LSG效果和安全性的薈萃[14]分析同樣表明，LSG減重效果優于ESG，但新發的胃食管反流率在ESG組明顯低于LSG組 ［1.3%比17.9%，RR=0.10，95%CI（0.02，0.53），P=0.006］，可推薦ESG治療輕中度肥胖患者。ESG與LSG相比無疑是更加微創化的，但目前尚缺乏長期數據（≥5年），長期減重效果不明確；而LSG經歷了數十年的臨床驗證，其安全性和有效性得到普遍認可。一項基于美國MBSAQIP數據庫的研究[15]結果顯示，ESG與LSG的主要不良反應率比較差異無統計學意義（1.4%比1.1%），但ESG后30 d內再入院、再手術和再干預率明顯高于LSG，分別為3.8%比2.6%、1.4%比0.8%、2.8%比0.7%（P＜0.05）。
另有研究者[16]比較ESG與胃內球囊（1 998對患者）短期安全性和有效性，2組的不良反應率比較差異無統計學意義，而胃內球囊引起的脫水和再干預率明顯高于ESG，胃內球囊早期（<30 d）球囊取出率為3.7%，ESG 30 d 內的%TWEL顯著高于胃內球囊，研究者認為ESG的耐受性高于胃內球囊。
2.2 原發性肥胖腔內手術（primary obesity surgery endoluminal，POSE）
POSE是建立在經自然腔道內鏡手術理念的無切口手術平臺上出現的[17-19]。2013年Espinós等[20]首次發表了單中心的研究結果，共45例患者成功完成操作，基線體重為（100.8±12.9）kg，基線BMI為（36.7±3.8）kg/m2，隨訪至第6個月時的體重為（87.0±10.3）kg，%EWL和%TBWL分別為49.4%和15.5%。2016年一項POSE與假內鏡操作（未做任何內鏡下干預）的隨機對照研究[21]結果顯示，POSE未達到研究方案預定的結果，即隨訪至第12個月時至少50%患者的%TBWL達到≥5%。2020年Lopez-Nava等[22]發表了POSE技術改進后的研究，進一步縮小了胃容積，稱之為POSE 2.0，初步治療的22例肥胖患者隨訪至第6個月時的%TBWL平均為15.7%。2023年美國FDA批準的可行性多中心研究[23]結果顯示，共44例患者，年齡（45±9.7）歲，BMI 為（37±2.1）kg/m2，女性占比61%，43例完成12個月的隨訪，隨訪至第6和12個月時的%TBWL分別為（16.3±6.4）%和（15.7±6.8）%，獲得＞5%、＞10%、＞15%的%TBWL患者分別為98%、86%、58%，隨訪至第12個月時無嚴重不良反應發生，肥胖合并癥指標如總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、丙氨酸轉氨酶等均得到改善；同年3月Al Khatry等[24]發表了對POSE 2.0改進后的安全性和可行性研究，由原來的平均折疊縫合19次減少至6～8次，其他研究結果尚未公布。
2.3 內鏡縫合胃成形術（endoscopic sutured gastroplasty，E-ESG）
2016年Huberty等[25]首次發表了單中心的E-ESG的安全性和可行性研究（腔內縫合設備，Gosselies，比利時），共11例患者，基線平均BMI為34.6 kg/m2，從胃大彎角切跡上緣至胃底進行單個的2層漿膜對漿膜、1層黏膜對黏膜的雙重折疊縫合，中位縫合6次（4～7次），術后有10例患者輕微咽喉部疼痛（48 h內），其操作和隨訪過程中無其他嚴重不良事件發生；有1例患者術后2個月時選擇了LSG，隨訪至第6個月時的%EWL和%TBWL分別為41%和11%，內鏡檢查發現中位縫線個數減少至4個（2～5個）。2018年一項多中心、前瞻性研究[26]隨訪1年的結果顯示，共51例患者，基線平均BMI為35.1 kg/m2，平均縫合5.2次（4～7次），無嚴重不良事件發生；45例（88%）患者完成了12個月隨訪，平均BMI為32.6 kg/m2，%EWL、%TBWL分別為29.0%和7%。2020年Huberty等[27]再次發表了E-ESG與生活方式干預的對照組（2∶1）的隨機對照研究，也正是在此項研究中，為了與ESG進行區別，研究者將該技術命名為“E-ESG”，E-ESG組（n=49）與對照組（n=22）的基線平均BMI分別為 34.8 kg/m2和34.2 kg/m2，隨訪至第6個月時E-ESG組與對照組的%EWL為38.5% 比13.4%，E-ESG組隨訪至第9、12個月時的%EWL分別為51.7%和41.3%，且僅有輕微的惡心、嘔吐、腹部不適不良反應，有1例患者發生吸入性肺炎經抗生素治療后恢復正常。
以上3種內鏡減重方式，在研究和臨床應用中，ESG的應用較POSE和E-ESG多，但ESG的操作相對復雜，引用的文獻中均附帶視頻和圖片。筆者認為，這3種內鏡減重方式的設備均存在2個關鍵性問題：一是設備的縫線和胃的容積能否長期維持的問題。因縮小的胃容積是減重關鍵，考驗其長期效果；目前已有研究[28]報道了ESG后復胖以及未達到理想減重效果而再次加強縫合或尋求手術的研究；E-ESG研究中已報道了縫線的減少。二是設備的獲得和使用問題。Apollo ESS尚未進入中國市場，即便進入，是由內鏡醫師還是外科醫師來操作治療肥胖患者是國內外同行所面臨的共同問題，假如由內鏡醫師來操作，內鏡醫師需要掌握肥胖的病因、治療、并發癥處理、隨訪等相關知識；若由外科醫師操作，勢必要從基礎的內鏡技術開始，技術壁壘相對較高。總之，在現階段，除了以上在美國和（或）歐洲國家批準的干預胃的內鏡減重治療外，還有一些飽受爭議的治療方式，如胃抽吸療法、內鏡下套扎、胃內注射肉毒素等[29-31]，這些方式因尚缺乏在監管下開展的高級別研究證據支持，不在此詳細介紹。
3 總結與展望
至今，世界各國的學術組織尚未形成一個內鏡減重治療的綜合指南，在巴西[32]和西班牙[33]曾發表過胃內球囊共識，2023年歐洲胃腸道內鏡學會發表過內鏡減重治療培訓要求的立場聲明[3]。ASMBS/ASGE（美國代謝與減重外科學會/美國胃腸內鏡學會）[34]聯合發表的內鏡減重治療發展框架白皮書是目前臨床研究和新設備開發的關鍵性試驗指標（如減重效果、危險因素等）所參考的標準，該白皮書推薦，任何一種類型內鏡減重治療作為早期干預或代謝手術前的替代治療時（無解剖學結構改變），%TBWL至少應達到≥5%，不良事件發生率應低于5%，與經內鏡逆行胰膽管造影Oddi括約肌切開的不良反應率相同或更低。因此，綜合評價一種內鏡減重治療設備時，需考慮該設備的成本效益、減重效果、安全性、代謝疾病緩解的效果、持久性和創傷大小。筆者認為，隨著高效的減重藥物上市，以上干預胃的內鏡減重治療手段中，胃內球囊將會在發達國家和一些經濟排名靠前的發展中國家逐漸退出內鏡減重治療行列。ASMBS年度減重報告[35]也表明，美國胃內球囊開展例數在逐年下降。IFSO專家組問卷研究[36]顯示，胃內球囊僅推薦用于西方人群中的2級肥胖患者（35 kg/m2≤BMI＜40 kg/m2）。然而，目前其他干預胃的內鏡減重治療手段存在較大的技術壁壘，缺乏系統的培訓中心；此外，舊設備不斷更新、新設備的問世、胃內縫合技術的改進等，這一系列因素均阻礙了現階段內鏡減重治療的傳播和發展，但由于它具有無切口、與手術相比更加微創等優點，其受眾群體仍不可被忽視。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：卞景愿負責整體規劃、設計及文章撰寫；朱寶成負責文章撰寫；嚴斌負責文章審閱與修改；彭志勇和王存川負責選題、提供指導意見與定稿。
