引用本文: 鄧世昌, 劉洋, 白潔, 李鋼, 汪賡, 陶凱雄, 夏澤鋒. 腹腔鏡袖狀胃切除術中縫合加固切緣的必要性探討:歷史性隊列研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 409-413. doi: 10.7507/1007-9424.202310069 復制
版權信息: ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有,未經授權不得轉載、改編
隨著我國超重及肥胖人口逐年增加,肥胖及其相關代謝性疾病已成為危害我國人民健康和社會發展的重大公共衛生問題。減重代謝手術作為治療肥胖癥及其相關代謝性疾病的有效手段已成為共識[1-3]。其中腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)因減重和控制2型糖尿病療效確切、術后并發癥發生率低、手術操作簡便、學習曲線短等優點,被越來越多的減重中心采用,也成為眾多減重外科醫生最初掌握的減重術式,現已成為減重代謝手術的主流術式。然而隨著LSG開展的例數增加,盡管其術后并發癥發生率低,但仍不可忽視[4-5]。因此,如何預防LSG術后并發癥,一直是減重外科領域關注的焦點。近年來,有減重外科醫師采用縫合加固切緣的方式來防止LSG術后并發癥并取得了一定的成果,然而也有研究者們[6-7]認為它并不能有效地防止LSG術后胃漏及出血。本研究團隊在行LSG術的前期也有部分患者采用了縫合加固切緣的方式,現將它與不采用縫合加固切緣的患者進行對比分析,以探討在行LSG術中采用縫合加固切緣的必要性。
1 資料與方法
1.1 研究對象及分組
回顧性收集2022年6月至2023年8月期間在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院車谷院區胃腸外科同一組手術醫師連續實施的LSG患者的臨床病理資料,中轉開腹手術患者不納入本研究分析。納入患者根據切緣是否采取了縫合加固分為加固組和未加固組。
1.2 手術方法
本研究中行LSG患者符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[8]中的手術適應證和禁忌證。患者術前經過多學科協作團隊評估后實施LSG,操作根據《腹腔鏡袖狀胃切除術操作指南(2018 版)》[9]規范完成。LSG手術的主要要點:取“大”字位,采用全身麻醉,Trocar采用4孔法布局,經口置入36 F胃校正管作為指引并排空胃,超聲刀游離大彎,距幽門2~5 cm胃竇處開始行胃大彎切割,采用電動切割縫合器,釘倉激發前保持組織壓榨至少15 s。依次采用綠色釘倉1枚、金色釘倉2枚,其余采用藍色釘倉,向上切割至距離His角>1.0 cm處,直至完全切除胃底和胃大彎。發現切緣出血時采用電凝止血,若出血無法控制時采用局部可吸收線“8”字縫合止血。本研究團隊在2023年2月以前行LSG過程中常規采用倒刺線漿肌層連續縫合加固切緣,2023年2月以后均未行縫合切緣加固,未加固組僅對釘合不滿意(爆釘、切口哆開)處行可吸收線縫合。檢查吻合口確切無明顯活動性出血后放置腹腔引流管。
1.3 觀察指標
手術時間、術后住院時間、總住院時間、手術費用、總住院費用等指標,同時觀察患者術后胃漏、出血、消化道狹窄等并發癥情況及圍術期死亡情況。術后隨訪采用網絡通訊(微信等)、電話聯系、門診復診等方式。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0及GraphPad Prism 5軟件進行統計分析,符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)描述,2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗;計數資料統計方法采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2022年6月至2023年8月期間在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院車谷院區胃腸外科同一組手術醫師連續實施了87例LSG患者,均順利完成,無一例中轉開腹手術。其中行縫合加固切緣的患者34例(加固組),未行縫合加固切緣患者53例(未加固組),2組患者的基線情況見表1。2組患者年齡、性別、身高、體質量、體質量指數(boby mass index,BMI)、有吸煙史、伴高血壓及伴糖尿病比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術中及術后情況
結果見表2。2組患者在術后住院時間及總住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。切緣加固組的手術時間長于未加固組(P<0.05),手術費用及總住院費用也高于未加固組(P<0.05)。2組患者術后均未發生胃漏、出血、消化道狹窄等并發癥,也無圍術期死亡患者,術后30 d內無再手術病例。

3 討論
減重代謝手術可以有效減輕肥胖癥患者的體質量以及改善肥胖相關代謝并發癥[10]。減重代謝手術之一的LSG因其較多優點被廣泛采用。《中國肥胖代謝外科數據庫:2022年度報告》[11]顯示,我國2022年開展減重代謝手術總量為27 001例,其中LSG術式23 232例(87.8%),且呈現逐年上升趨勢,隨之而出現的并發癥不可忽視,且與患者的病死率、住院時間和費用增加密切相關。有文獻[7, 12-13]報道,與切緣相關并發癥如胃漏、出血、狹窄等雖然發生率較低(胃漏0.25%~5.5%,出血0.58%~6%,狹窄0.26%~4%),然而處理難度極大,患者承受力差,一旦不能及時處理,嚴重影響預后。
目前,有研究者們[14-16]認為,采用切緣加固可預防或避免LSG術后切緣相關并發癥。常用的切緣加固方式包括直接或包埋縫合加固、切割時采用材料加固(如吻合口加固修補片)、生物膠噴涂、組織夾閉合等,其中以縫合加固切緣應用最為廣泛,而且普遍傾向性地認為它可預防切緣出血[17-19],但對胃漏無明顯作用[20-21],亦有研究者[18-19]認為對預防胃漏及出血并發癥均不明顯,甚至有研究者[21-22]在行LSG時不做任何形式的切緣加固。同時有研究對具體采用何種加固方式進行了具體分析,如Gagner等[7]通過文獻復習后得出,在包括未加固切緣、縫合加固、牛心包材料、生物膠封閉、可吸收聚合物膜5種方式處理后的結果顯示,采用可吸收聚合物膜切緣加固可降低胃漏發生,其他加固方式與未行切緣加固間比較差異無統計學意義;Aiolfi等[13]的系統評價及網路meta分析通過比較包括未行切緣加固、直接或包埋縫合、生物膠噴涂及切割時采用材料加固以及組織夾閉合在內的5種切緣處理方式,認為切緣加固可以降低胃漏、出血并發癥的發生率,且與具體的切緣加固方式無關。因此,本研究也通過對臨床病例的對比分析探討了行LSG中是否值得采用切緣加固以及對它是否能減少切緣并發癥(如胃漏、出血等)有作用。本院區2023年2月以前在行LSG中常規采用倒刺線漿肌層連續縫合加固切緣,之后均未行縫合切緣加固。在本研究中均未發生胃漏、出血、消化道狹窄等并發癥,即并未發現縫合加固切緣組對LSG切緣相關并發癥的預防有明顯優勢,不過此結論需要客觀看待,由于本研究中LSG術后切緣并發癥的發生率低,樣本量小,可能尚無法全面反映出縫合加固切緣在手術安全性方面的優勢。
目前關于在LSG手術中是否采用切緣加固存在爭議。有研究者[22]認為,既然切緣加固無法杜絕出血、胃漏等切緣相關并發癥,而且并發癥本身發生率低,因此沒必要常規行切緣加固,而且行切緣加固可能帶來一系列的問題:① 比如切緣加固增加手術時間及費用。Kasalicky等[23]認為LSG術中行縫合加固切緣,不但使手術和麻醉時間延長,同時增加了手術費用。Highet等[24]分析了美國2012年1月至2018年12月間346 530例行LSG的病例(美國代謝與減重外科質量控制數據庫,MBSAQIP)發現,常規行縫合加固切緣可減少術后少量出血,但對大量出血或胃漏并無預防作用,并且性價比低,行縫合加固切緣平均每例手術多花費819.60美元。本研究亦發現,與切緣未加固組比較,切緣加固組的手術時間更長(P<0.05)、手術費用及總住院費用均更多(P<0.05)。手術及麻醉時間的延長,不僅意味著醫療費用的增加,而且增加手術及麻醉應激對患者的打擊,延長術后恢復時間;同時手術時間延長影響了床位的周轉,減少了單日的手術臺次,降低了手術室利用率,并且也在一定程度上消耗了手術醫師更多的精力。由此可見,在尚無充分的證據證實切緣加固能夠顯著降低切緣相關并發癥,或者切緣加固僅能減少術后少量出血而無法避免大量出血或胃漏的情況下,綜合考慮切緣相關并發癥為小概率事件,且切緣加固性價比低,LSG術中無差別地常規行縫合加固切緣的必要性值得進一步探討。更為重要的是,有研究者報道,縫合加固切緣并非預防LSG切緣出血的唯一策略,比如Karaman等[25]提出通過術中控制收縮壓≤120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可以預防胃切緣出血。② 還有研究[21, 26]表明,縫合加固切緣是LSG術后袖狀胃狹窄的危險因素,過度縫合加固切緣導致部分袖狀胃被再次折疊,殘胃腔進一步縮進,增加袖狀胃狹窄的發生率,亦導致LSG術后惡心嘔吐發生率增加。在本研究中,切緣加固組與未加固組均未發生消化道狹窄,亦無嚴重術后惡心、嘔吐等并發癥,可能是由于手術過程中注意了一系列的操作要點,如適當遠離胃角切跡切割胃大彎、保持胃勻稱的側向牽引、避免胃前后壁的旋轉、縫合加固切緣時保持胃支撐管在位等。③ 除此之外,有研究[27-28]表明,縫合加固切緣增加LSG術后出血和胃漏的發生率,可能是與縫合操作不正確、縫合過密、過緊或縫線選擇不合理等造成組織缺血和損傷有關。
總之,由于LSG術后并發癥總體發生率不高,若想獲得切緣加固能夠有效預防胃漏、出血等切緣并發癥的結論需要樣本更大的臨床研究驗證,而目前所涉及的研究均有相應的局限性[29]。因此,根據現有的資料,無足夠證據支持在LSG術中縫合加固切緣的必要性。目前,《腹腔鏡袖狀胃切除術操作指南(2018 版)》[9]建議袖狀胃切緣使用可吸收線性漿肌層縫合包埋加固或進行全層縫合加固,《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[8]指出加固縫合有助于減少切緣出血的發生。基于指南和共識,我國大多數減重外科醫生傾向于LSG術中縫合加固切緣。然而考慮到我國國情特點,需要手術治療的肥胖癥患者數量巨大,經濟負擔重,減重代謝手術費用以及行切緣加固的性價比是需要衡量的重要因素,因此,LSG術中常規行縫合加固切緣的必要性需要認真思考。另外,僅依靠縫合加固切緣無法杜絕LSG術后胃漏、出血、狹窄等并發癥,還應考慮整個圍術期的諸多環節,如游離過程中避免損傷胃壁,使用可靠的切割縫合器(如電動切割縫合器),使用合適釘高的釘倉,切割時避免胃前后壁扭轉,切割后仔細檢查處理胃切緣(釘合不理想部位、出血部位),以及圍手術期血壓、血糖的控制和術后惡心、嘔吐的防治等,所以更加深入細化圍術期防治方案更為必要[17, 30-31]。同時希望在更多優秀的臨床試驗中得到確切的證據證實切緣加固的必要性,或是提供證據能夠指導針對不同患者提供預防或避免切緣并發癥的個體化方案,避免無差別地常規行切緣加固,這樣方可在保證安全性的同時提高性價比,節約資源,減輕患者及社會負擔。
重要聲明
利益沖突聲明:本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明,我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明:鄧世昌進行了選題和撰寫文章;劉洋和李鋼完成了資料收集;白潔和汪賡完成了數據統計分析;陶凱雄完成了文章設計;夏澤鋒完成了文章修改。
倫理聲明:本研究通過了華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院倫理委員會審批。
隨著我國超重及肥胖人口逐年增加,肥胖及其相關代謝性疾病已成為危害我國人民健康和社會發展的重大公共衛生問題。減重代謝手術作為治療肥胖癥及其相關代謝性疾病的有效手段已成為共識[1-3]。其中腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)因減重和控制2型糖尿病療效確切、術后并發癥發生率低、手術操作簡便、學習曲線短等優點,被越來越多的減重中心采用,也成為眾多減重外科醫生最初掌握的減重術式,現已成為減重代謝手術的主流術式。然而隨著LSG開展的例數增加,盡管其術后并發癥發生率低,但仍不可忽視[4-5]。因此,如何預防LSG術后并發癥,一直是減重外科領域關注的焦點。近年來,有減重外科醫師采用縫合加固切緣的方式來防止LSG術后并發癥并取得了一定的成果,然而也有研究者們[6-7]認為它并不能有效地防止LSG術后胃漏及出血。本研究團隊在行LSG術的前期也有部分患者采用了縫合加固切緣的方式,現將它與不采用縫合加固切緣的患者進行對比分析,以探討在行LSG術中采用縫合加固切緣的必要性。
1 資料與方法
1.1 研究對象及分組
回顧性收集2022年6月至2023年8月期間在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院車谷院區胃腸外科同一組手術醫師連續實施的LSG患者的臨床病理資料,中轉開腹手術患者不納入本研究分析。納入患者根據切緣是否采取了縫合加固分為加固組和未加固組。
1.2 手術方法
本研究中行LSG患者符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[8]中的手術適應證和禁忌證。患者術前經過多學科協作團隊評估后實施LSG,操作根據《腹腔鏡袖狀胃切除術操作指南(2018 版)》[9]規范完成。LSG手術的主要要點:取“大”字位,采用全身麻醉,Trocar采用4孔法布局,經口置入36 F胃校正管作為指引并排空胃,超聲刀游離大彎,距幽門2~5 cm胃竇處開始行胃大彎切割,采用電動切割縫合器,釘倉激發前保持組織壓榨至少15 s。依次采用綠色釘倉1枚、金色釘倉2枚,其余采用藍色釘倉,向上切割至距離His角>1.0 cm處,直至完全切除胃底和胃大彎。發現切緣出血時采用電凝止血,若出血無法控制時采用局部可吸收線“8”字縫合止血。本研究團隊在2023年2月以前行LSG過程中常規采用倒刺線漿肌層連續縫合加固切緣,2023年2月以后均未行縫合切緣加固,未加固組僅對釘合不滿意(爆釘、切口哆開)處行可吸收線縫合。檢查吻合口確切無明顯活動性出血后放置腹腔引流管。
1.3 觀察指標
手術時間、術后住院時間、總住院時間、手術費用、總住院費用等指標,同時觀察患者術后胃漏、出血、消化道狹窄等并發癥情況及圍術期死亡情況。術后隨訪采用網絡通訊(微信等)、電話聯系、門診復診等方式。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0及GraphPad Prism 5軟件進行統計分析,符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)描述,2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗;計數資料統計方法采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2022年6月至2023年8月期間在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院車谷院區胃腸外科同一組手術醫師連續實施了87例LSG患者,均順利完成,無一例中轉開腹手術。其中行縫合加固切緣的患者34例(加固組),未行縫合加固切緣患者53例(未加固組),2組患者的基線情況見表1。2組患者年齡、性別、身高、體質量、體質量指數(boby mass index,BMI)、有吸煙史、伴高血壓及伴糖尿病比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術中及術后情況
結果見表2。2組患者在術后住院時間及總住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。切緣加固組的手術時間長于未加固組(P<0.05),手術費用及總住院費用也高于未加固組(P<0.05)。2組患者術后均未發生胃漏、出血、消化道狹窄等并發癥,也無圍術期死亡患者,術后30 d內無再手術病例。

3 討論
減重代謝手術可以有效減輕肥胖癥患者的體質量以及改善肥胖相關代謝并發癥[10]。減重代謝手術之一的LSG因其較多優點被廣泛采用。《中國肥胖代謝外科數據庫:2022年度報告》[11]顯示,我國2022年開展減重代謝手術總量為27 001例,其中LSG術式23 232例(87.8%),且呈現逐年上升趨勢,隨之而出現的并發癥不可忽視,且與患者的病死率、住院時間和費用增加密切相關。有文獻[7, 12-13]報道,與切緣相關并發癥如胃漏、出血、狹窄等雖然發生率較低(胃漏0.25%~5.5%,出血0.58%~6%,狹窄0.26%~4%),然而處理難度極大,患者承受力差,一旦不能及時處理,嚴重影響預后。
目前,有研究者們[14-16]認為,采用切緣加固可預防或避免LSG術后切緣相關并發癥。常用的切緣加固方式包括直接或包埋縫合加固、切割時采用材料加固(如吻合口加固修補片)、生物膠噴涂、組織夾閉合等,其中以縫合加固切緣應用最為廣泛,而且普遍傾向性地認為它可預防切緣出血[17-19],但對胃漏無明顯作用[20-21],亦有研究者[18-19]認為對預防胃漏及出血并發癥均不明顯,甚至有研究者[21-22]在行LSG時不做任何形式的切緣加固。同時有研究對具體采用何種加固方式進行了具體分析,如Gagner等[7]通過文獻復習后得出,在包括未加固切緣、縫合加固、牛心包材料、生物膠封閉、可吸收聚合物膜5種方式處理后的結果顯示,采用可吸收聚合物膜切緣加固可降低胃漏發生,其他加固方式與未行切緣加固間比較差異無統計學意義;Aiolfi等[13]的系統評價及網路meta分析通過比較包括未行切緣加固、直接或包埋縫合、生物膠噴涂及切割時采用材料加固以及組織夾閉合在內的5種切緣處理方式,認為切緣加固可以降低胃漏、出血并發癥的發生率,且與具體的切緣加固方式無關。因此,本研究也通過對臨床病例的對比分析探討了行LSG中是否值得采用切緣加固以及對它是否能減少切緣并發癥(如胃漏、出血等)有作用。本院區2023年2月以前在行LSG中常規采用倒刺線漿肌層連續縫合加固切緣,之后均未行縫合切緣加固。在本研究中均未發生胃漏、出血、消化道狹窄等并發癥,即并未發現縫合加固切緣組對LSG切緣相關并發癥的預防有明顯優勢,不過此結論需要客觀看待,由于本研究中LSG術后切緣并發癥的發生率低,樣本量小,可能尚無法全面反映出縫合加固切緣在手術安全性方面的優勢。
目前關于在LSG手術中是否采用切緣加固存在爭議。有研究者[22]認為,既然切緣加固無法杜絕出血、胃漏等切緣相關并發癥,而且并發癥本身發生率低,因此沒必要常規行切緣加固,而且行切緣加固可能帶來一系列的問題:① 比如切緣加固增加手術時間及費用。Kasalicky等[23]認為LSG術中行縫合加固切緣,不但使手術和麻醉時間延長,同時增加了手術費用。Highet等[24]分析了美國2012年1月至2018年12月間346 530例行LSG的病例(美國代謝與減重外科質量控制數據庫,MBSAQIP)發現,常規行縫合加固切緣可減少術后少量出血,但對大量出血或胃漏并無預防作用,并且性價比低,行縫合加固切緣平均每例手術多花費819.60美元。本研究亦發現,與切緣未加固組比較,切緣加固組的手術時間更長(P<0.05)、手術費用及總住院費用均更多(P<0.05)。手術及麻醉時間的延長,不僅意味著醫療費用的增加,而且增加手術及麻醉應激對患者的打擊,延長術后恢復時間;同時手術時間延長影響了床位的周轉,減少了單日的手術臺次,降低了手術室利用率,并且也在一定程度上消耗了手術醫師更多的精力。由此可見,在尚無充分的證據證實切緣加固能夠顯著降低切緣相關并發癥,或者切緣加固僅能減少術后少量出血而無法避免大量出血或胃漏的情況下,綜合考慮切緣相關并發癥為小概率事件,且切緣加固性價比低,LSG術中無差別地常規行縫合加固切緣的必要性值得進一步探討。更為重要的是,有研究者報道,縫合加固切緣并非預防LSG切緣出血的唯一策略,比如Karaman等[25]提出通過術中控制收縮壓≤120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可以預防胃切緣出血。② 還有研究[21, 26]表明,縫合加固切緣是LSG術后袖狀胃狹窄的危險因素,過度縫合加固切緣導致部分袖狀胃被再次折疊,殘胃腔進一步縮進,增加袖狀胃狹窄的發生率,亦導致LSG術后惡心嘔吐發生率增加。在本研究中,切緣加固組與未加固組均未發生消化道狹窄,亦無嚴重術后惡心、嘔吐等并發癥,可能是由于手術過程中注意了一系列的操作要點,如適當遠離胃角切跡切割胃大彎、保持胃勻稱的側向牽引、避免胃前后壁的旋轉、縫合加固切緣時保持胃支撐管在位等。③ 除此之外,有研究[27-28]表明,縫合加固切緣增加LSG術后出血和胃漏的發生率,可能是與縫合操作不正確、縫合過密、過緊或縫線選擇不合理等造成組織缺血和損傷有關。
總之,由于LSG術后并發癥總體發生率不高,若想獲得切緣加固能夠有效預防胃漏、出血等切緣并發癥的結論需要樣本更大的臨床研究驗證,而目前所涉及的研究均有相應的局限性[29]。因此,根據現有的資料,無足夠證據支持在LSG術中縫合加固切緣的必要性。目前,《腹腔鏡袖狀胃切除術操作指南(2018 版)》[9]建議袖狀胃切緣使用可吸收線性漿肌層縫合包埋加固或進行全層縫合加固,《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[8]指出加固縫合有助于減少切緣出血的發生。基于指南和共識,我國大多數減重外科醫生傾向于LSG術中縫合加固切緣。然而考慮到我國國情特點,需要手術治療的肥胖癥患者數量巨大,經濟負擔重,減重代謝手術費用以及行切緣加固的性價比是需要衡量的重要因素,因此,LSG術中常規行縫合加固切緣的必要性需要認真思考。另外,僅依靠縫合加固切緣無法杜絕LSG術后胃漏、出血、狹窄等并發癥,還應考慮整個圍術期的諸多環節,如游離過程中避免損傷胃壁,使用可靠的切割縫合器(如電動切割縫合器),使用合適釘高的釘倉,切割時避免胃前后壁扭轉,切割后仔細檢查處理胃切緣(釘合不理想部位、出血部位),以及圍手術期血壓、血糖的控制和術后惡心、嘔吐的防治等,所以更加深入細化圍術期防治方案更為必要[17, 30-31]。同時希望在更多優秀的臨床試驗中得到確切的證據證實切緣加固的必要性,或是提供證據能夠指導針對不同患者提供預防或避免切緣并發癥的個體化方案,避免無差別地常規行切緣加固,這樣方可在保證安全性的同時提高性價比,節約資源,減輕患者及社會負擔。
重要聲明
利益沖突聲明:本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明,我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明:鄧世昌進行了選題和撰寫文章;劉洋和李鋼完成了資料收集;白潔和汪賡完成了數據統計分析;陶凱雄完成了文章設計;夏澤鋒完成了文章修改。
倫理聲明:本研究通過了華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院倫理委員會審批。