引用本文： 陳郅祺, 李燕妮, 謝曉曦, 向波, 王春暉. 兒童胰腺炎病因分析及ERCP的診治作用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(2): 193-198. doi: 10.7507/1007-9424.202310038 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由各種病因導致胰酶在胰腺內被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，在成人中年發病率波動于（5～60）/10萬[1-3]。在過去的20年中，兒童AP的年發病率波動于（5～13）/10萬[4-6]。慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由多種病因導致胰腺組織不可逆改變及胰腺功能損害的一種疾病，在兒童中患病率約為29/50萬，臨床上常常表現為CP急性發作[4, 7]。目前對于兒童胰腺炎的管理尚缺乏統一的標準，多以成人診治指南為參考。北美小兒胃腸病、肝病及營養學會（North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition，NASPGHAN）以及中華醫學會分別推出《2018年小兒急性胰腺炎的管理：來自NASPGHAN胰腺委員會的臨床報告》與《小兒慢性胰腺炎診斷與治療專家共識2023》，指出了兒童胰腺炎診治與成人的差異，并提出針對兒童胰腺炎的管理與建議[8-9]。
兒童胰腺炎的病因多種多樣，包括特發性、膽道梗阻、藥物相關、先天性、創傷性等原因[10-12]，在超過1/5的兒童胰腺炎病例中，由以上1種或多種因素引起發病[13]。隨著內鏡技術的發展，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在兒童胰腺炎病因診治中發揮重要作用。在兒童胰腺炎的病因診斷方面，ERCP主要適用于無創性手段如磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）不能明確的胰腺疾病。對于兒童胰腺炎的治療，ERCP主要用于繼發于膽總管結石的膽源性胰腺炎、膽胰解剖異常及CP[14-16]。本研究擬探討兒童胰腺炎的臨床特征及病因，以及ERCP在其診治中的作用，為進一步完善兒童胰腺炎的臨床診療與管理提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2008年1月至2023年6月期間因胰腺炎于四川大學華西醫院診治的患兒為研究對象，根據患者既往病史，分為初發組及復發組。初發組：胰腺炎第1次發作；復發組：胰腺炎發作2次及以上。
1.2 納入排除標準
納入標準：滿足AP以及CP診斷的患兒[17]；年齡小于18歲。排除標準：臨床資料不完整。
1.3 兒童胰腺炎診斷標準
兒童AP至少滿足以下2項：① 腹痛符合AP表現；② 血清淀粉酶或脂肪酶高于3倍正常值上限；③ 與AP相符的影像學表現。兒童ERCP術后AP是指術后新出現或加重的腹痛持續超過 24 h，同時伴有血清淀粉酶水平高于正常值上限的 3 倍以上[18]。
兒童CP主要診斷依據：① 影像學典型表現；② 組織學典型改變。次要診斷依據：① 反復發作上腹痛；② 胰酶異常；③ 胰腺外分泌功能不足；④ 胰腺內分泌功能不全表現。滿足1項主要診斷依據，滿足次要診斷依據2項或基因檢測發現明顯致病基因突變均可確診[9]。
1.4 AP患兒的病因學診斷標準
根據患兒既往病史、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查，以及內鏡檢查、外科手術記錄進行病因學診斷。① 膽源性AP：膽石癥、肝膽管擴張以影像學檢查結果為依據；膽道蛔蟲以臨床表現、糞便寄生蟲檢查、影像學檢查及內鏡檢查為診斷標準；膽道穿孔以手術所見為準；其他原因所致膽道梗阻指患兒出現梗阻性黃疸（血清總膽紅素＞40 μmol/L[19-20]）或影像學結果、內鏡檢查提示膽道狹窄[17]。② 先天性AP：胰腺分裂癥、先天性膽管囊腫及膽胰匯流異常以影像學檢查為準。③ 其他AP：兒童高三酰甘油血癥AP是指血清三酰甘油水平升高（≥5.2 mmol/L），甲狀旁腺功能亢進AP是指血清甲狀旁腺激素水平升高（≥6.9 pmol/L），胰腺腫瘤所致AP以術后病理學檢查結果為診斷標準，藥物、創傷誘導AP以相關病史為診斷依據。
1.5 數據采集
收集資料包括以下幾個方面。① 患兒的一般情況資料：包括性別、年齡、住院時間、體質量等，既往病史包括2周內化療藥、糖皮質激素、抗癲癇藥物等使用史，以及外傷史。② 實驗室檢查資料：包括淀粉酶、脂肪酶、血常規、血生化檢查等指標；③ 入院期間相關影像學檢查：包括腹部彩超、CT、MRCP等。④ ERCP手術資料：包括手術時間、手術名稱、手術記錄、術后診斷等。
1.6 統計學方法
采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析。對于不滿足正態分布的計量資料，如患兒年齡、體質量、住院時間等，采用中位數及上、下四分位數表示 ［M（P25，P75）］，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。對于計數資料，如性別、病因，采用百分比（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患兒的一般臨床資料
共納入胰腺炎患兒241例，性別比（男/女）為113/128，年齡0～18歲、14.0（9.0，16.0）歲；體質量8.5～117 kg、44.0（25.5，54.0）kg；住院時間3.6～20.2 d、9.0（7.0，15.0）d。AP 207 例，CP 34例；初發組168例（其中CP 5例），復發組73例（其中CP 29例）。初發組患兒的住院時間長于復發組（P=0.012），但2組患兒的性別構成比、年齡及體質量相比較差異均無統計學意義（P>0.05），初發組中AP的占比（97.0%）大于復發組（60.3%）。詳見表1。
表1
初發組和復發組胰腺炎患兒的臨床資料比較
2.2 胰腺炎患兒的病因學分析
本研究納入的34例CP中，僅2例由膽胰合流異常引起，其余患兒暫無明確病因；因此，本研究主要對207例AP患兒進行病因分析。通過既往病史以及相關輔助檢查，有明確胰腺炎病因的患兒有114例，具體病因如下：膽源性45例，其中膽管、膽囊結石29例，膽管擴張4例，膽道蛔蟲4例，膽總管穿孔3例，其他原因導致膽道梗阻或感染5例；胰腺解剖結構異常35例，其中膽總管囊腫19例，胰腺分裂癥10例，膽胰匯流異常6例；藥源性因素所致AP 10例，其中化療藥物所致AP 3例，糖皮質激素所致AP 7例；其他原因導致AP中，創傷性AP 12例，高三酰甘油血癥導致AP 9例，甲狀旁腺功能亢進、胰腺腫瘤所致AP共3例。初發組和復發組均有較高比例患兒未能明確病因（44.8% vs. 45.5%）；在能夠明確的病因中，初發組第1位病因為膽源性因素，第2位為膽胰解剖異常；而復發組中則以膽胰解剖異常為第1位病因，膽源性因素為第2位病因。對2組患兒病因構成比的分析發現，二者差異無統計學意義（χ2=7.504，P=0.347），見表2。
表2
初發組和復發組AP患兒的病因分布情況 ［例（%） ］
2.3 ERCP對兒童胰腺炎的作用
為探究ERCP在兒童胰腺炎中的診療作用，選取上述研究對象中接受ERCP治療的兒童66例，性別比（男/女）為35/31，其中CP 29例，AP 37例。共計行ERCP手術103例次，插管成功率達100%；其中有2例膽胰合流異常AP患者以及11例CP患者多次行ERCP。因AP行ERCP患兒中，以膽源性與胰腺解剖結構異常為主（23/37，62.2%），具體見表3。
表3
66 例胰腺炎患兒行ERCP的手術指征及手術方式
對103例次ERCP手術（159次內鏡操作）進行分析，其治療方式包括：內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）27例次，其中15～18歲患兒占59.3%（16/27）；十二脂腸乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）3例次；膽/胰管取石術37例次；胰管擴張術15例次；膽/胰管支架置入術 ［endoscopic retrograde biliary drainage （ERBD）/endoscopic retrograde pancreatic drainage（ERPD）］ 40例次；鼻膽/胰管引流術 ［endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）/endoscopic nasopancreatic drainage（ENPD）］ 35例次，具體見表3。
膽源性AP患者中，ERCP單次手術取凈結石率為80%（8/10）。通過ERCP胰管支架置入、鼻胰/膽管引流、胰管擴張等手術治療方式，本組所有的患兒腹痛、黃疸、發熱等癥狀均明顯改善。關于ERCP術后并發癥，與成年膽胰疾病患者相比，兒童ERCP手術盡量保留十二指腸乳頭功能，行EST/EPBD比例較低，本組無患者發生術后AP、膽管炎、出血、穿孔等并發癥。
3 討論
AP是常見的急腹癥之一，以突發持續上腹部疼痛為主要特點。兒童CP常常表現為CP急性發作，其癥狀與AP相似。由于兒童正處于生長發育期，如胰腺炎不能得到及時的診斷與治療，可能對其生理心理造成損傷，嚴重影響患兒的身心健康。
兒童這一特殊群體，其AP的發生率、病因、嚴重程度以及預后與成人有明顯差別[21]。在成人AP中，膽石癥、乙醇、高甘油三酯血癥為主要病因；在兒童AP中，先天性膽胰解剖異常、創傷性胰腺炎及藥源性因素卻不容忽視[6, 22]。本研究中先天性膽胰解剖異常是兒童AP發病的一個重要因素，其中以先天性膽總管囊腫最為常見。先天性膽總管囊腫是指先天存在肝內和（或）肝外膽管擴張，常存在擴張的膽總管下端與胰管過長的共同通道（膽胰合流異常），這一異常的解剖結構增加了AP發生和復發風險[23]。本研究發現，在導致胰腺炎復發的病因中，膽胰解剖異常占比高達29.5%，明顯高于膽源性及其他病因。值得注意的是，本研究中藥物因素導致的AP者10例（4.8%），其比例高于成人AP[24]。因此，在使用硫唑嘌呤、丙戊酸鈉等與AP有明確關系的藥物時，應警惕AP的發生，及時調整藥物劑量[25]。根據已有的文獻報道，兒童復發性AP及CP常無法明確病因，目前一般認為其與先天性的基因變異相關[26]，但目前與胰腺炎發病相關的基因仍未被完全闡明，基因診斷技術的臨床應用尚處于起步階段[27]。追溯本研究納入患兒家族史，僅有1例患兒存在胰腺炎家族史，因此今后對于病因不清且反復發作胰腺炎的患兒，需詳細追問家族病史，必要時應考慮基因測序的手段以明確診斷。
對于兒童胰腺炎，ERCP的適應證為膽源性AP、胰腺分裂癥所致AP或CP、存在胰管梗阻的CP等[28-29]。雖然部分膽源性胰腺炎患兒沒有明確的結石，但有膽固醇、膽紅素鈣晶體過飽和的膽汁或絮狀膽泥，經過膽道清理或ENBD后好轉[30-32]。對于兒童CP，ERCP主要針對胰管狹窄、胰管結石以及胰腺假性囊腫進行胰管擴張、支架置入、取石甚至囊腫引流治療[33]。根據本中心103例次兒童ERCP手術的分析結果，ERCP具有良好的治療效果；且由于兒童ERCP手術最大程度保留了十二指腸乳頭功能，行EST/EPBD比例較低，發生ERCP術后并發癥概率低；因此，本研究未觀察到膽源性AP患兒出現ERCP術后并發癥。該結果與目前已有的多中心回顧性研究[34-35]的結果相似，提示ERCP對兒童膽源性胰腺炎具有良好的有效性及安全性。
此外，ERCP對于胰腺炎的病因診斷有重要價值[34, 36-38]，與腹部超聲，常規影像學檢查CT以及MRCP相比，ERCP可以直視觀察膽管與胰管解剖學結構變異及檢測Oddis括約肌功能。在本研究中，不明原因的胰腺炎患者占有相當比例，與以往的研究[39-40]相似，但由于本研究是回顧性研究，缺乏相關隨訪病因的數據。另一方面由于兒童群體的特殊性，病因篩查手段往往存在局限，為病因診斷帶來困難。因此，對于常規實驗室檢查及影像學檢查無法明確病因的兒童胰腺炎患者，必要時可考慮EUS、ERCP等內鏡檢查手段，同時也應考慮行相關基因檢測排除先天性因素等。
總之，兒童胰腺炎的常見病因與成人不同，ERCP對于兒童膽源性胰腺炎具有良好的有效性及安全性。對于兒童胰腺炎的病因學診斷及ERCP的應用價值，仍需多中心、大樣本、進一步研究證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳郅祺、李燕妮、謝曉曦主要參與病例資料的收集與數據整理，以及初稿的撰寫；陳郅祺對研究數據進行統計學分析；向波及王春暉主要參與本研究的設計；王春暉對初稿進行修訂。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審核批準（批文編號：2019437）。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由各種病因導致胰酶在胰腺內被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，在成人中年發病率波動于（5～60）/10萬[1-3]。在過去的20年中，兒童AP的年發病率波動于（5～13）/10萬[4-6]。慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由多種病因導致胰腺組織不可逆改變及胰腺功能損害的一種疾病，在兒童中患病率約為29/50萬，臨床上常常表現為CP急性發作[4, 7]。目前對于兒童胰腺炎的管理尚缺乏統一的標準，多以成人診治指南為參考。北美小兒胃腸病、肝病及營養學會（North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition，NASPGHAN）以及中華醫學會分別推出《2018年小兒急性胰腺炎的管理：來自NASPGHAN胰腺委員會的臨床報告》與《小兒慢性胰腺炎診斷與治療專家共識2023》，指出了兒童胰腺炎診治與成人的差異，并提出針對兒童胰腺炎的管理與建議[8-9]。
兒童胰腺炎的病因多種多樣，包括特發性、膽道梗阻、藥物相關、先天性、創傷性等原因[10-12]，在超過1/5的兒童胰腺炎病例中，由以上1種或多種因素引起發病[13]。隨著內鏡技術的發展，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在兒童胰腺炎病因診治中發揮重要作用。在兒童胰腺炎的病因診斷方面，ERCP主要適用于無創性手段如磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）不能明確的胰腺疾病。對于兒童胰腺炎的治療，ERCP主要用于繼發于膽總管結石的膽源性胰腺炎、膽胰解剖異常及CP[14-16]。本研究擬探討兒童胰腺炎的臨床特征及病因，以及ERCP在其診治中的作用，為進一步完善兒童胰腺炎的臨床診療與管理提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2008年1月至2023年6月期間因胰腺炎于四川大學華西醫院診治的患兒為研究對象，根據患者既往病史，分為初發組及復發組。初發組：胰腺炎第1次發作；復發組：胰腺炎發作2次及以上。
1.2 納入排除標準
納入標準：滿足AP以及CP診斷的患兒[17]；年齡小于18歲。排除標準：臨床資料不完整。
1.3 兒童胰腺炎診斷標準
兒童AP至少滿足以下2項：① 腹痛符合AP表現；② 血清淀粉酶或脂肪酶高于3倍正常值上限；③ 與AP相符的影像學表現。兒童ERCP術后AP是指術后新出現或加重的腹痛持續超過 24 h，同時伴有血清淀粉酶水平高于正常值上限的 3 倍以上[18]。
兒童CP主要診斷依據：① 影像學典型表現；② 組織學典型改變。次要診斷依據：① 反復發作上腹痛；② 胰酶異常；③ 胰腺外分泌功能不足；④ 胰腺內分泌功能不全表現。滿足1項主要診斷依據，滿足次要診斷依據2項或基因檢測發現明顯致病基因突變均可確診[9]。
1.4 AP患兒的病因學診斷標準
根據患兒既往病史、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查，以及內鏡檢查、外科手術記錄進行病因學診斷。① 膽源性AP：膽石癥、肝膽管擴張以影像學檢查結果為依據；膽道蛔蟲以臨床表現、糞便寄生蟲檢查、影像學檢查及內鏡檢查為診斷標準；膽道穿孔以手術所見為準；其他原因所致膽道梗阻指患兒出現梗阻性黃疸（血清總膽紅素＞40 μmol/L[19-20]）或影像學結果、內鏡檢查提示膽道狹窄[17]。② 先天性AP：胰腺分裂癥、先天性膽管囊腫及膽胰匯流異常以影像學檢查為準。③ 其他AP：兒童高三酰甘油血癥AP是指血清三酰甘油水平升高（≥5.2 mmol/L），甲狀旁腺功能亢進AP是指血清甲狀旁腺激素水平升高（≥6.9 pmol/L），胰腺腫瘤所致AP以術后病理學檢查結果為診斷標準，藥物、創傷誘導AP以相關病史為診斷依據。
1.5 數據采集
收集資料包括以下幾個方面。① 患兒的一般情況資料：包括性別、年齡、住院時間、體質量等，既往病史包括2周內化療藥、糖皮質激素、抗癲癇藥物等使用史，以及外傷史。② 實驗室檢查資料：包括淀粉酶、脂肪酶、血常規、血生化檢查等指標；③ 入院期間相關影像學檢查：包括腹部彩超、CT、MRCP等。④ ERCP手術資料：包括手術時間、手術名稱、手術記錄、術后診斷等。
1.6 統計學方法
采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析。對于不滿足正態分布的計量資料，如患兒年齡、體質量、住院時間等，采用中位數及上、下四分位數表示 ［M（P25，P75）］，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。對于計數資料，如性別、病因，采用百分比（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患兒的一般臨床資料
共納入胰腺炎患兒241例，性別比（男/女）為113/128，年齡0～18歲、14.0（9.0，16.0）歲；體質量8.5～117 kg、44.0（25.5，54.0）kg；住院時間3.6～20.2 d、9.0（7.0，15.0）d。AP 207 例，CP 34例；初發組168例（其中CP 5例），復發組73例（其中CP 29例）。初發組患兒的住院時間長于復發組（P=0.012），但2組患兒的性別構成比、年齡及體質量相比較差異均無統計學意義（P>0.05），初發組中AP的占比（97.0%）大于復發組（60.3%）。詳見表1。
表1
初發組和復發組胰腺炎患兒的臨床資料比較
2.2 胰腺炎患兒的病因學分析
本研究納入的34例CP中，僅2例由膽胰合流異常引起，其余患兒暫無明確病因；因此，本研究主要對207例AP患兒進行病因分析。通過既往病史以及相關輔助檢查，有明確胰腺炎病因的患兒有114例，具體病因如下：膽源性45例，其中膽管、膽囊結石29例，膽管擴張4例，膽道蛔蟲4例，膽總管穿孔3例，其他原因導致膽道梗阻或感染5例；胰腺解剖結構異常35例，其中膽總管囊腫19例，胰腺分裂癥10例，膽胰匯流異常6例；藥源性因素所致AP 10例，其中化療藥物所致AP 3例，糖皮質激素所致AP 7例；其他原因導致AP中，創傷性AP 12例，高三酰甘油血癥導致AP 9例，甲狀旁腺功能亢進、胰腺腫瘤所致AP共3例。初發組和復發組均有較高比例患兒未能明確病因（44.8% vs. 45.5%）；在能夠明確的病因中，初發組第1位病因為膽源性因素，第2位為膽胰解剖異常；而復發組中則以膽胰解剖異常為第1位病因，膽源性因素為第2位病因。對2組患兒病因構成比的分析發現，二者差異無統計學意義（χ2=7.504，P=0.347），見表2。
表2
初發組和復發組AP患兒的病因分布情況 ［例（%） ］
2.3 ERCP對兒童胰腺炎的作用
為探究ERCP在兒童胰腺炎中的診療作用，選取上述研究對象中接受ERCP治療的兒童66例，性別比（男/女）為35/31，其中CP 29例，AP 37例。共計行ERCP手術103例次，插管成功率達100%；其中有2例膽胰合流異常AP患者以及11例CP患者多次行ERCP。因AP行ERCP患兒中，以膽源性與胰腺解剖結構異常為主（23/37，62.2%），具體見表3。
表3
66 例胰腺炎患兒行ERCP的手術指征及手術方式
對103例次ERCP手術（159次內鏡操作）進行分析，其治療方式包括：內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）27例次，其中15～18歲患兒占59.3%（16/27）；十二脂腸乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）3例次；膽/胰管取石術37例次；胰管擴張術15例次；膽/胰管支架置入術 ［endoscopic retrograde biliary drainage （ERBD）/endoscopic retrograde pancreatic drainage（ERPD）］ 40例次；鼻膽/胰管引流術 ［endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）/endoscopic nasopancreatic drainage（ENPD）］ 35例次，具體見表3。
膽源性AP患者中，ERCP單次手術取凈結石率為80%（8/10）。通過ERCP胰管支架置入、鼻胰/膽管引流、胰管擴張等手術治療方式，本組所有的患兒腹痛、黃疸、發熱等癥狀均明顯改善。關于ERCP術后并發癥，與成年膽胰疾病患者相比，兒童ERCP手術盡量保留十二指腸乳頭功能，行EST/EPBD比例較低，本組無患者發生術后AP、膽管炎、出血、穿孔等并發癥。
3 討論
AP是常見的急腹癥之一，以突發持續上腹部疼痛為主要特點。兒童CP常常表現為CP急性發作，其癥狀與AP相似。由于兒童正處于生長發育期，如胰腺炎不能得到及時的診斷與治療，可能對其生理心理造成損傷，嚴重影響患兒的身心健康。
兒童這一特殊群體，其AP的發生率、病因、嚴重程度以及預后與成人有明顯差別[21]。在成人AP中，膽石癥、乙醇、高甘油三酯血癥為主要病因；在兒童AP中，先天性膽胰解剖異常、創傷性胰腺炎及藥源性因素卻不容忽視[6, 22]。本研究中先天性膽胰解剖異常是兒童AP發病的一個重要因素，其中以先天性膽總管囊腫最為常見。先天性膽總管囊腫是指先天存在肝內和（或）肝外膽管擴張，常存在擴張的膽總管下端與胰管過長的共同通道（膽胰合流異常），這一異常的解剖結構增加了AP發生和復發風險[23]。本研究發現，在導致胰腺炎復發的病因中，膽胰解剖異常占比高達29.5%，明顯高于膽源性及其他病因。值得注意的是，本研究中藥物因素導致的AP者10例（4.8%），其比例高于成人AP[24]。因此，在使用硫唑嘌呤、丙戊酸鈉等與AP有明確關系的藥物時，應警惕AP的發生，及時調整藥物劑量[25]。根據已有的文獻報道，兒童復發性AP及CP常無法明確病因，目前一般認為其與先天性的基因變異相關[26]，但目前與胰腺炎發病相關的基因仍未被完全闡明，基因診斷技術的臨床應用尚處于起步階段[27]。追溯本研究納入患兒家族史，僅有1例患兒存在胰腺炎家族史，因此今后對于病因不清且反復發作胰腺炎的患兒，需詳細追問家族病史，必要時應考慮基因測序的手段以明確診斷。
對于兒童胰腺炎，ERCP的適應證為膽源性AP、胰腺分裂癥所致AP或CP、存在胰管梗阻的CP等[28-29]。雖然部分膽源性胰腺炎患兒沒有明確的結石，但有膽固醇、膽紅素鈣晶體過飽和的膽汁或絮狀膽泥，經過膽道清理或ENBD后好轉[30-32]。對于兒童CP，ERCP主要針對胰管狹窄、胰管結石以及胰腺假性囊腫進行胰管擴張、支架置入、取石甚至囊腫引流治療[33]。根據本中心103例次兒童ERCP手術的分析結果，ERCP具有良好的治療效果；且由于兒童ERCP手術最大程度保留了十二指腸乳頭功能，行EST/EPBD比例較低，發生ERCP術后并發癥概率低；因此，本研究未觀察到膽源性AP患兒出現ERCP術后并發癥。該結果與目前已有的多中心回顧性研究[34-35]的結果相似，提示ERCP對兒童膽源性胰腺炎具有良好的有效性及安全性。
此外，ERCP對于胰腺炎的病因診斷有重要價值[34, 36-38]，與腹部超聲，常規影像學檢查CT以及MRCP相比，ERCP可以直視觀察膽管與胰管解剖學結構變異及檢測Oddis括約肌功能。在本研究中，不明原因的胰腺炎患者占有相當比例，與以往的研究[39-40]相似，但由于本研究是回顧性研究，缺乏相關隨訪病因的數據。另一方面由于兒童群體的特殊性，病因篩查手段往往存在局限，為病因診斷帶來困難。因此，對于常規實驗室檢查及影像學檢查無法明確病因的兒童胰腺炎患者，必要時可考慮EUS、ERCP等內鏡檢查手段，同時也應考慮行相關基因檢測排除先天性因素等。
總之，兒童胰腺炎的常見病因與成人不同，ERCP對于兒童膽源性胰腺炎具有良好的有效性及安全性。對于兒童胰腺炎的病因學診斷及ERCP的應用價值，仍需多中心、大樣本、進一步研究證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳郅祺、李燕妮、謝曉曦主要參與病例資料的收集與數據整理，以及初稿的撰寫；陳郅祺對研究數據進行統計學分析；向波及王春暉主要參與本研究的設計；王春暉對初稿進行修訂。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審核批準（批文編號：2019437）。
