引用本文： 劉建明, 熊宇, 蘇永杰, 劉平果, 吳紹峰. 后腹腔鏡治療重癥急性胰腺炎合并感染性胰腺壞死：附20例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(2): 189-192. doi: 10.7507/1007-9424.202401052 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）具有發病急驟、并發癥多和死亡率高的特點，早期第1個死亡高峰主要是全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能衰竭，后期第2個死亡高峰則是因胰腺及其周圍組織繼發壞死及感染所致[1]。SAP延遲手術能降低并發癥發生率及死亡率，手術盡可能延遲至急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發病4周后目前已成基本共識，微創手術正逐步替代開腹手術作為感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）的優選治療方案[2-4]。廈門大學附屬中山醫院（后文簡稱我院）2017年5月至2022年5月期間先后開展經后腹腔鏡治療SAP合并IPN 20例，取得了較好的臨床效果，現總結匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2017年5月至2022年5月期間于我院接受經后腹腔鏡治療的20例SAP合并IPN患者的臨床資料（IPN診斷參照《中國急性胰腺炎診療指南（2021）》[4]）。其中男17例，女3例；年齡24～52歲，平均38歲；高脂血癥性胰腺炎16例，酒精性胰腺炎2例，膽源性胰腺炎2例。19例患者首診于我院，18例術前經皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD），1例妊娠合并SAP患者一期行開腹取胎及手術引流（圖1a～1d）；1例患者一期在外院行開腹手術引流，引流管固定在位，但引流效果欠佳（圖1e～1h）。
圖1
示1例妊娠合并SAP患者及1例外院一期行開腹清創引流患者的CT圖像，以及后腹腔鏡清創引流
a～d：示妊娠合并SAP患者的CT圖像，可見胰腺腫脹，肝周及腹腔廣泛積液，腹中死胎占據大量空間；e～h：外院一期行開腹清創引流患者的CT圖像，可見胰腺壞死，胰腺周圍及結腸旁溝大量積液，腹腔引流管固定在位，引流效果欠佳；i：后腹腔鏡Trocar布局；j：術中鏡下可見黏稠膿液及壞死組織；k：壞死組織清除后狀態；l：所清理的胰腺及其周圍壞死組織
1.2 手術方法
后腹腔鏡清創術體位及Trocar布局參照后腹腔鏡腎上腺手術：患者取右側臥位，抬高腰橋，首先在左腋中線髂前上棘上2 cm穿刺置入10 mm Trocar并建立氣腹（圖1i），作為觀察孔，然后分別于左腋后線肋緣下和左腋前線肋緣下穿刺置入10 mm Trocar[5]。術前詳細對照影像學檢查結果，必要時做好體表標記[6]。若術前行PCD穿刺引流，可擴展引流管竇道并布孔置入Trocar，而對于一期行開腹清創引流的病例，可拔除引流管后沿竇道口置入Trocar。鏡下可見黏稠膿液及壞死組織（圖1j），借助吸引器沖洗并脈沖式吸引壞死組織，在腹腔鏡視屏引導下，采用無創鉗清除其內胰腺及脂肪壞死組織（圖1k和1l），動作輕柔，必要時可借助軟鏡（膽道鏡、消化內鏡等）檢查及清理壞死組織，切忌過度清理而增加腹腔出血、腸瘺及胰瘺風險，術后留置盡可能粗大的雙套管引流和沖洗。
術后處理：術中不可能一次性清除所有壞死組織，并且壞死組織隨疾病進展不斷產生，故妥善固定引流管，術后應保持引流管通暢，雙套管予以3 000～6 000 mL生理鹽水持續沖洗并予負壓吸引，防止壞死組織阻塞引流管，若發生堵管，可床旁換管。
2 結果
本組20例患者均成功實施后腹腔鏡清創引流，手術時間68～106 min、（89.8±11.7）min；術中出血量100～300 mL、（171.3±61.0）mL。術后患者SIRS癥狀均迅速緩解。1例患者因引流管脫落至膈下膿腫經過2次后腹腔鏡清創手術，其余患者均僅行1次后腹腔鏡清創引流。17例患者無并發癥發生；1例患者術后并發結腸瘺，行腸造瘺術；2例患者腹腔出血，經數字減影血管造影介入栓塞止血治療后痊愈出院。20例患者的住院時間為28～62 d，中位數為48 d。術后20例患者均獲訪，隨訪時間6～62個月，中位數為31個月。術后隨訪期間患者癥狀完全消失，均無復發。
3 討論
AP是涉及全身性多器官功能急性損傷的急腹癥，有20%～30%發展成SAP，死亡率高，嚴重威脅患者的生命安全[7-8]。早期處理主要包括液體復蘇、營養支持、鎮痛、腹腔間隔室綜合征的處理及針對病因的治療，得益于重癥醫學的發展，目前以SIRS和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）為主要特點的第1個死亡高峰的病死率顯著降低，而以IPN為主要特征的第2個死亡高峰的病死率仍居高不下[9]，成為SAP治療過程中的難點與焦點，而備受關注。
IPN是外科干預的絕對指征[10]，傳統開腹手術創傷大、路徑長且需經過腹腔才能抵達腹膜后感染病灶，增加腹腔感染機會。PANTER試驗[11]提出創傷遞進式分階段治療（step-up approach）策略，通過逐級遞進式的干預手段，以降低機體感染負荷，使干預時機后延甚至避免外科手術。在外科干預方式方面，隨著微創外科技術的進步，經腹腔鏡及后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術等技術已廣泛用于臨床，IPN的治療已由以往的大切口、大范圍清創轉變為創傷逐級遞進的微創治療[12]。胰腺屬于腹膜后位器官，SAP時滲液及感染壞死組織向腹膜后間隙蔓延，相較于腹腔鏡胰腺壞死組織清除術，后腹腔鏡壞死組織清除術由于未經過腹腔，發生腸瘺、腹腔感染的概率明顯降低，而且腹膜后位置低、路徑短，可直達膿腔，清創引流效率更高。當然，由于IPN個體差異，切忌盲目遵循“step-up”升階式循序漸進治療策略[13-14]。筆者團隊所收集病例中不乏PCD引流甚至開腹清創引流效果欠佳的患者，究其原因是胰腺及周圍組織并未完全液化或徹底壞死（圖1j），呈“干性”壞死狀，通常需要外科及時干預治療，采用“step-jump”跨階梯治療策略[15]。
IPN“延期干預”策略（胰腺炎發病4周后）已得到《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》推薦[4]。其理論基礎是，SAP患者需經歷以SIRS和MODS為主要特征的第1個死亡高峰，無法承受全身麻醉和外科清創帶來的“二次打擊”，并且SAP早期胰腺及周圍組織液化壞死不完全，手術并不能完整清除。然而，SAP患者病情復雜多變，因此不可盲目地延期手術，部分患者可能錯過最佳手術治療時機。本組病例中1例妊娠合并SAP的患者，由于腹中死胎占據較大的腹腔空間，倘若手術干預延期至發病4周后，患者在等待手術的過程中可能出現多器官功能衰竭、膿毒癥、感染性休克等，危及生命，因此一期行開腹取胎及手術引流。隨著微創外科技術的進步，經腹腔鏡及后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術等技術已廣泛用于IPN的治療，切忌盲目照搬指南而延誤最佳治療時機。
SAP的診治是涉及多個學科的綜合診治，隨著MDT模式的普及，SAP治療策略多元化，且合并IPN時病情復雜多變，治療理念需與時俱進，損傷控制的治療理念應貫穿IPN的整個治療過程，且每種治療方式各有其優缺點，相輔相成。胰腺是腹膜后器官，經后腹腔鏡清理感染性胰腺壞死組織，安全性高、清創效率高及并發癥少，推薦作為IPN治療的優選方案。在治療過程中應遵循“個體化”“升階梯”“跨階梯”的治療原則，需明確手術指征，正確把握手術時機，“該出手時就出手”，合理選擇治療方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者已經閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：劉建明，數據收集、整理數據及論文撰寫；熊宇，數字減影血管造影介入止血手術實施；蘇永杰、劉平果，部分病例提供；吳紹峰，研究設計及后腹腔鏡手術實施。
倫理聲明：本研究已通過廈門大學附屬中山醫院醫學倫理委員會的審核批準（批文編號：xmzsyyky倫審第2024-025號）。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）具有發病急驟、并發癥多和死亡率高的特點，早期第1個死亡高峰主要是全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能衰竭，后期第2個死亡高峰則是因胰腺及其周圍組織繼發壞死及感染所致[1]。SAP延遲手術能降低并發癥發生率及死亡率，手術盡可能延遲至急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發病4周后目前已成基本共識，微創手術正逐步替代開腹手術作為感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）的優選治療方案[2-4]。廈門大學附屬中山醫院（后文簡稱我院）2017年5月至2022年5月期間先后開展經后腹腔鏡治療SAP合并IPN 20例，取得了較好的臨床效果，現總結匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2017年5月至2022年5月期間于我院接受經后腹腔鏡治療的20例SAP合并IPN患者的臨床資料（IPN診斷參照《中國急性胰腺炎診療指南（2021）》[4]）。其中男17例，女3例；年齡24～52歲，平均38歲；高脂血癥性胰腺炎16例，酒精性胰腺炎2例，膽源性胰腺炎2例。19例患者首診于我院，18例術前經皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD），1例妊娠合并SAP患者一期行開腹取胎及手術引流（圖1a～1d）；1例患者一期在外院行開腹手術引流，引流管固定在位，但引流效果欠佳（圖1e～1h）。
圖1
示1例妊娠合并SAP患者及1例外院一期行開腹清創引流患者的CT圖像，以及后腹腔鏡清創引流
a～d：示妊娠合并SAP患者的CT圖像，可見胰腺腫脹，肝周及腹腔廣泛積液，腹中死胎占據大量空間；e～h：外院一期行開腹清創引流患者的CT圖像，可見胰腺壞死，胰腺周圍及結腸旁溝大量積液，腹腔引流管固定在位，引流效果欠佳；i：后腹腔鏡Trocar布局；j：術中鏡下可見黏稠膿液及壞死組織；k：壞死組織清除后狀態；l：所清理的胰腺及其周圍壞死組織
1.2 手術方法
后腹腔鏡清創術體位及Trocar布局參照后腹腔鏡腎上腺手術：患者取右側臥位，抬高腰橋，首先在左腋中線髂前上棘上2 cm穿刺置入10 mm Trocar并建立氣腹（圖1i），作為觀察孔，然后分別于左腋后線肋緣下和左腋前線肋緣下穿刺置入10 mm Trocar[5]。術前詳細對照影像學檢查結果，必要時做好體表標記[6]。若術前行PCD穿刺引流，可擴展引流管竇道并布孔置入Trocar，而對于一期行開腹清創引流的病例，可拔除引流管后沿竇道口置入Trocar。鏡下可見黏稠膿液及壞死組織（圖1j），借助吸引器沖洗并脈沖式吸引壞死組織，在腹腔鏡視屏引導下，采用無創鉗清除其內胰腺及脂肪壞死組織（圖1k和1l），動作輕柔，必要時可借助軟鏡（膽道鏡、消化內鏡等）檢查及清理壞死組織，切忌過度清理而增加腹腔出血、腸瘺及胰瘺風險，術后留置盡可能粗大的雙套管引流和沖洗。
術后處理：術中不可能一次性清除所有壞死組織，并且壞死組織隨疾病進展不斷產生，故妥善固定引流管，術后應保持引流管通暢，雙套管予以3 000～6 000 mL生理鹽水持續沖洗并予負壓吸引，防止壞死組織阻塞引流管，若發生堵管，可床旁換管。
2 結果
本組20例患者均成功實施后腹腔鏡清創引流，手術時間68～106 min、（89.8±11.7）min；術中出血量100～300 mL、（171.3±61.0）mL。術后患者SIRS癥狀均迅速緩解。1例患者因引流管脫落至膈下膿腫經過2次后腹腔鏡清創手術，其余患者均僅行1次后腹腔鏡清創引流。17例患者無并發癥發生；1例患者術后并發結腸瘺，行腸造瘺術；2例患者腹腔出血，經數字減影血管造影介入栓塞止血治療后痊愈出院。20例患者的住院時間為28～62 d，中位數為48 d。術后20例患者均獲訪，隨訪時間6～62個月，中位數為31個月。術后隨訪期間患者癥狀完全消失，均無復發。
3 討論
AP是涉及全身性多器官功能急性損傷的急腹癥，有20%～30%發展成SAP，死亡率高，嚴重威脅患者的生命安全[7-8]。早期處理主要包括液體復蘇、營養支持、鎮痛、腹腔間隔室綜合征的處理及針對病因的治療，得益于重癥醫學的發展，目前以SIRS和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）為主要特點的第1個死亡高峰的病死率顯著降低，而以IPN為主要特征的第2個死亡高峰的病死率仍居高不下[9]，成為SAP治療過程中的難點與焦點，而備受關注。
IPN是外科干預的絕對指征[10]，傳統開腹手術創傷大、路徑長且需經過腹腔才能抵達腹膜后感染病灶，增加腹腔感染機會。PANTER試驗[11]提出創傷遞進式分階段治療（step-up approach）策略，通過逐級遞進式的干預手段，以降低機體感染負荷，使干預時機后延甚至避免外科手術。在外科干預方式方面，隨著微創外科技術的進步，經腹腔鏡及后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術等技術已廣泛用于臨床，IPN的治療已由以往的大切口、大范圍清創轉變為創傷逐級遞進的微創治療[12]。胰腺屬于腹膜后位器官，SAP時滲液及感染壞死組織向腹膜后間隙蔓延，相較于腹腔鏡胰腺壞死組織清除術，后腹腔鏡壞死組織清除術由于未經過腹腔，發生腸瘺、腹腔感染的概率明顯降低，而且腹膜后位置低、路徑短，可直達膿腔，清創引流效率更高。當然，由于IPN個體差異，切忌盲目遵循“step-up”升階式循序漸進治療策略[13-14]。筆者團隊所收集病例中不乏PCD引流甚至開腹清創引流效果欠佳的患者，究其原因是胰腺及周圍組織并未完全液化或徹底壞死（圖1j），呈“干性”壞死狀，通常需要外科及時干預治療，采用“step-jump”跨階梯治療策略[15]。
IPN“延期干預”策略（胰腺炎發病4周后）已得到《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》推薦[4]。其理論基礎是，SAP患者需經歷以SIRS和MODS為主要特征的第1個死亡高峰，無法承受全身麻醉和外科清創帶來的“二次打擊”，并且SAP早期胰腺及周圍組織液化壞死不完全，手術并不能完整清除。然而，SAP患者病情復雜多變，因此不可盲目地延期手術，部分患者可能錯過最佳手術治療時機。本組病例中1例妊娠合并SAP的患者，由于腹中死胎占據較大的腹腔空間，倘若手術干預延期至發病4周后，患者在等待手術的過程中可能出現多器官功能衰竭、膿毒癥、感染性休克等，危及生命，因此一期行開腹取胎及手術引流。隨著微創外科技術的進步，經腹腔鏡及后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術等技術已廣泛用于IPN的治療，切忌盲目照搬指南而延誤最佳治療時機。
SAP的診治是涉及多個學科的綜合診治，隨著MDT模式的普及，SAP治療策略多元化，且合并IPN時病情復雜多變，治療理念需與時俱進，損傷控制的治療理念應貫穿IPN的整個治療過程，且每種治療方式各有其優缺點，相輔相成。胰腺是腹膜后器官，經后腹腔鏡清理感染性胰腺壞死組織，安全性高、清創效率高及并發癥少，推薦作為IPN治療的優選方案。在治療過程中應遵循“個體化”“升階梯”“跨階梯”的治療原則，需明確手術指征，正確把握手術時機，“該出手時就出手”，合理選擇治療方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者已經閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：劉建明，數據收集、整理數據及論文撰寫；熊宇，數字減影血管造影介入止血手術實施；蘇永杰、劉平果，部分病例提供；吳紹峰，研究設計及后腹腔鏡手術實施。
倫理聲明：本研究已通過廈門大學附屬中山醫院醫學倫理委員會的審核批準（批文編號：xmzsyyky倫審第2024-025號）。
