急性胰腺炎是臨床常見的外科急腹癥，隨著微創技術的發展，越來越多的治療方式應用于急性胰腺炎，尤其是對重癥急性胰腺炎和急性膽源性胰腺炎。目前中西醫結合治療急性胰腺炎的療效已經得到廣泛認可，在中西醫結合微創診療急性胰腺炎方面，“SELECT”中西醫結合微創診療理念應運而生，即根據急性胰腺炎的嚴重程度及病因，選擇最優的多鏡（膽胰子鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡、超聲內鏡、膽道鏡）組合方式，同時聯合傳統中醫藥治療，以患者為中心，實現了中西醫結合治療急性胰腺炎的微創化、個體化、精準化。
引用本文： 萬星, 馬婧嫄, 劉霽鋒, 張慶凱, 張桂信, 李爽, 尚東. 急性胰腺炎的中西醫結合微創治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(2): 140-145. doi: 10.7507/1007-9424.202310042 復制
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急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因引起的胰酶激活導致胰腺局部炎癥反應的疾病。該疾病的特點是局部和全身炎癥反應，臨床病程各不相同。大多數患者表現為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），具有自限性，通常在1周內消退。大約20%的患者發展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），伴有胰腺或胰周組織壞死、感染，臟器功能衰竭等并發癥，死亡率高達20%～40%[1]。
目前針對SAP的治療模式已從傳統的開腹手術轉變為以微創引流、清創的治療方法。筆者團隊為踐行多元化、個體化、微創化、規范化的中西醫結合治療方案，創新提出了“SELECT”中西醫結合微創診療理念，即選用最優化的多鏡組合：膽胰子鏡（spyglass）、經十二指腸鏡的逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、腹腔鏡（laparoscopy）、超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、膽道鏡（choledochoscopy），圍手術期結合中醫藥治療（traditional Chinese medicine，TCM）。通過5種不同的內鏡和腔鏡的優選，同時輔以TCM，真正做到以患者為中心，一站式多元微創化治療AP。筆者現結合國內外相關研究進展和大連醫科大學附屬第一醫院普外科（后文簡稱本中心）的臨床實踐結果，對中西醫結合微創診療AP的要點進行歸納總結。
1 對于輕度及中重度的AP的診療
根據修訂后的亞特蘭大分類法[2]，AP按嚴重程度可分為MAP、中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及SAP，AP在沒有出現器官功能衰竭和局部或全身并發癥的情況下被歸類為MAP。MAP患者通常接受保守治療，通過補液、鎮痛和飲食逐步過渡進行支持性治療，通常在1周內出院。AP在伴有一過性器官功能衰竭和（或）局部并發癥或全身并發癥的情況下被歸類為MSAP。MSAP患者則需要2周以上的專科治療，警惕病情進展惡化[3]。以上兩類胰腺炎的治療方案本文不予詳細闡述。
2 基于SELECT理念微創診療SAP的策略
2.1 強調SAP的早期診斷及干預
AP在持續性單器官或多器官功能衰竭的情況下被歸類為SAP，其死亡率在20%至40%之間。在AP的早期，細胞因子與炎癥介質以“級聯”的方式傳遞和擴增。全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）發生迅速，然后可能發生包括心、肺和腎在內的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[4]。長期MODS影響循環、呼吸、消化和凝血系統[5]。除了在炎癥存在之前的支持性護理外，目前還沒有具體的治療方法來緩解或預防這種情況。急診科作為首診科室，應召開MDT會議，及時適當地診斷SAP，評估血流動力學狀況，并根據需要開始復蘇措施，減少炎癥反應，維持組織和器官灌注，保護器官功能，為進一步治療奠定良好的基礎。
2.2 根據病程選擇最優方案
AP的病程一般分為早期和后期，對應著AP病程中的兩個死亡高峰[6]。發病至發病后2周為早期，其特點為出現SIRS及MODS。雖然AP早期可出現局部并發癥，但此時的局部并發癥并不是決定疾病嚴重程度的主要影響因素。AP發病2周后為后期，其特點為可能持續存在的SIRS、MODS和局部并發癥。在病程的后期，持續存在的SIRS和MODS是影響病情嚴重程度的重要決定因素。而局部并發癥尤其是感染也影響著患者預后。
2.2.1 早期
針對SAP早期，其治療主要是維持內環境穩態、改善全身多器官功能及防止繼發感染，如病情允許，外科干預時機應盡可能推遲至發病4周后，可顯著降低SAP患者死亡率[7]。對于非感染性的胰周液體積聚，大多數患者可自行吸收痊愈，筆者認為可采用芒硝等中藥外敷，以促進胰周液體積聚的吸收。若影像學檢查提示SAP存在急性壞死物積聚、包裹性壞死、胰腺假性囊腫、腹腔間隔室綜合征等可導致病情迅速惡化的情況，應立即對 SAP 進行外科干預，充分引流、清除感染壞死組織。推薦行經皮穿刺置管引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）或內鏡下引流（endoscopic transluminal drainage，ETD）。
2.2.2 后期
當SAP進展到后期，會出現感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN），包括早期的急性壞死物積聚合并感染和后期的包裹性壞死合并感染[8]。應做到準確、及時診斷，一些臨床表現如發熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強的提示作用。感染嚴重的患者可出現全身并發癥，出現呼吸功能不全、腎功能不全、凝血功能障礙等。動態監測白細胞計數、中性粒細胞比例、C反應蛋白、白介素6、降鈣素原等實驗室指標有助于明確IPN的診斷。隨著微創技術的發展，一系列新的微創手術逐漸成熟，如視頻輔助腹膜后清創術、經胃引流和壞死清除術，創傷遞升式分階段治療策略（Step-up approach）的外科手術及內鏡治療已逐漸普及[9]。
2.3 微創診療SAP方式和時機的選擇
2.3.1 ETD
對于患有假性囊腫的患者，如囊腫直徑小于4 cm，目前的首選治療為觀察，許多假性囊腫會自行消退。對于較大的囊腫，尤其是有癥狀的患者，可以通過基于EUS引導的ETD技術，有效避免開放手術。還有一種指南推薦ETD的情況，對于主胰管斷裂的患者，應行內鏡下經胃壁支架置入術，在透壁引流的同時，放置胰管支架，使胰液經支架流入胃腸道達到防治SAP并發癥的目的。但對于主胰管完全斷裂的SAP，由于胰腺損傷較重，且胰管狹窄不連續，內鏡治療成功率低，故建議對主胰管完全斷裂患者采取常規開腹胰腺壞死組織清除術（open pancreatic necrosectomy，OPN），而對主胰管部分斷裂的患者可優先選擇內鏡下治療[10-11]。
2.3.2 內鏡下清創
美國胃腸病學會（American Gastroenterological Association，AGA）關于《胰腺壞死管理的臨床實踐更新》[12]建議，對于局限性壞死的患者應行大口徑內鏡透壁引流，不應直接行內鏡下壞死組織切除術，同時結合沖洗。AGA還建議，盡可能采用微創手術方法清除感染壞死灶，而不是開放式外科壞死組織切除術[12]。對于SAP患者出現IPN，2018年《歐洲胃腸內鏡學會多學科循證指南》建議首選經皮或內鏡引流，若引流后出現壞死物包裹積聚，EUS下經胃后壁IPN組織清除術應緊隨其后，被國內外指南推薦為一線治療方案[10]。
2.3.3 外科微創小切口清創
如內鏡下清創療效欠佳，可進一步聯合PCD基礎上的視頻輔助下壞死組織清除術（video assisted retroperitoneal debridement，VARD），包括經皮腎鏡、微創腹膜后入路胰腺壞死組織清除術、微創小網膜囊入路胰腺壞死組織清除術、腹腔鏡感染壞死組織清除術等。由于AP后腹腔存在炎性滲出、粘連等情況，解剖結構可能發生改變，因此常規經小網膜囊入路造成消化道損傷的風險更高，但若腹腔粘連較少或能成功分離粘連，這種手術方式可較好暴露視野，有利于清創手術的操作[13]。針對IPN，后腹腔鏡入路是最有前途的技術之一。利用這種腹膜外方法可以盡量減少感染性壞死組織的腹腔內播散和降低感染性休克的風險[14]。在一項VARD安全性和有效性的早期研究中，AP患者轉為開放手術的最常見原因是壞死物積聚中央并延伸至腸系膜根部[15]。如果多次微創手術仍不能有效清除位置深在且分隔明顯的壞死組織，腹腔或腹膜后殘余感染灶致病情遷延、加重的患者，則應果斷采取開腹胰腺壞死組織清除術，不可盲目追求微創治療。一項荷蘭研究[16]發現，內鏡下創傷遞進式策略治療SAP在減少并發癥或降低病死率方面并不優于傳統外科創傷遞進式方法，但經內鏡治療后患者胰瘺發生率降低、住院時間縮短、住院費用減少。
2.3.4 OPN
目前SAP并發IPN的主流治療模式是采取創傷遞升式分階段處理策略，且外科干預時機盡量“越晚越好”，但也不能“一概而論”。最近有國內學者[17]提出根據IPN分型針對性處理的新理念，根據IPN的不同分型，采用不同的處理方式，更加精準有效調控SAP的病程進展。本中心近年來對于病情發生、發展迅速，短期內即并發了IPN、膿毒血癥和多臟器功能衰竭（multiple organ failure，MOF），且胰腺CT提示氣泡征的廣泛IPN患者，放棄傳統的創傷遞升式分階段處理策略，果斷出擊采取了“一步法”（step-jump）的開放性外科干預模式，患者的腹腔感染、膿毒癥和MOF均得到了及時、有效的控制，從而改善了患者的整體預后，使患者從外科治療中受益最大化。術后患者應警惕可能出現的并發癥，如出血、腸瘺、下肢靜脈血栓形成等[18]。
3 膽源性胰腺炎的中西醫結合微創診療
急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是由膽結石或膽泥或兩者同時引起的胰管阻塞，進而導致急性炎性疾病。
3.1 EUS在ABP患者中的作用
3.1.1 明確診斷
對于懷疑有膽總管結石且不伴膽管炎的ABP患者，相對于有創性的ERCP檢查，EUS和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查更具診斷價值。此外，與MRCP相比，EUS能發現更小的膽道結石。EUS檢查較診斷性的ERCP檢查創傷小、花費少，值得推薦。
3.1.2 優化ERCP
EUS檢查對膽道結石的檢出率較影像學檢查更高，如果在影像學上難以診斷出膽總管結石，可先行EUS檢查，明確膽管內結石的大小及具體位置。EUS檢查還可用于術后復查，明確膽道結石是否取盡。相關研究[19]表明，EUS引導下的ERCP治療膽總管結石擁有更高的取石成功率。
3.2 ABP的ERCP治療策略
對于ABP患者，基于SELECT理念的中西醫結合微創診療模式更具優勢，ABP急性期具有手術指征的患者，可以通過ERCP進行內鏡下胰管內支架引流術（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）及內鏡下膽管內支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）通暢胰管及膽管，從而緩解胰腺炎及膽管炎；穩定期則可以通過ERCP、腹腔鏡、Spyglass、EUS、膽道鏡等不同組合方式去除病因。對ABP的治療，應及時去除病因，解除胰膽管梗阻，通暢引流，阻止ABP進一步發展惡化，危及患者生命。微創診療ABP的方式包括外科及內鏡微創治療[20]。
3.2.1 選擇ERCP的時機
ERCP在減輕ABP的嚴重程度方面的效果一直是人們討論的焦點。對于具有ERCP手術指征的ABP患者，可以進行急診ERCP+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic-sphincterotomy，EST）來解決胰管阻塞和乳頭水腫，對胰管進行減壓，并對膽管進行引流，防止胰腺炎和（或）膽管炎的惡化。歐洲和美國胃腸學會指南都建議對伴有膽管炎的ABP患者行急診ERCP，而對膽汁淤積但無膽管炎的ABP患者進行ERCP，患者可能獲益[10, 21]。對于無膽管炎且無明顯膽汁淤積的ABP患者，尚不清楚急診ERCP是否有益。一項觀察性研究[22]表明，有多達一半的此類患者行ERCP治療。Schepers 等[23]研究發現，對于預測為急性重癥膽源性胰腺炎不合并膽管炎的患者，急診行ERCP并沒有降低主要并發癥發生率或死亡率。他們認為預測為急性重癥膽源性胰腺炎的患者應先采取保守治療方式，ERCP僅適用于膽管炎或持續性膽汁淤積的患者。采用保守治療后，約2/3的患者不需要接受ERCP。
3.2.2 ERCP后多種引流方式
近年來內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）得到患者的廣泛認可，因其無需行EST切開Oddi括約肌，大大減少了Oddi括約肌切開后并發癥，如反流性胰腺炎的發生。EPBD是利用球囊擴張Oddi括約肌，術中采用取石網籃取出膽管結石。然后根據具體情況選擇放置鼻膽管引流或ERBD或同時放置ERPD，再結合TCM，可明顯改善ABP患者的癥狀。
3.3 合并膽囊結石的ABP患者手術方式的選擇
對于僅合并膽囊結石的ABP患者，如病情允許，應盡早行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），防止ABP的復發[24]。對于輕度及中重度ABP患者，推薦行一期LC；對于不能一期行LC的患者，為防止出院后患者ABP反復發作，本中心推薦對此類患者先予以ERCP下置入ERBD管，保持膽道通暢。于二期行LC時，一并取出ERBD管，則有效避免了ABP復發。
3.3.1 ERCP聯合LC
對于不伴有膽管炎的ABP患者，先予對癥處置緩解癥狀，然后應盡早行LC，同期行ERCP去除膽管結石，一期解決病因，以縮短住院時間、降低醫療費用、減輕患者痛苦。然而，對于胰腺周圍積液的患者，膽囊切除術應推遲到積液消退或6周后，因為出現敗血癥的風險更高[25]。
3.3.2 腹腔鏡+膽道鏡
對于膽囊結石合并膽總管結石，且直徑＜0.8 cm的膽囊管無閉塞的ABP患者，應行腹腔鏡下經膽囊管的膽總管探查取石術，利用3 mm膽道鏡腹腔鏡下經膽囊管進入膽總管內取石，同期行LC，該組合方式有效避免了膽管切開T管引流，同時避免了ERCP可能引起的反流性胰腺炎[26]。腹腔鏡、膽道鏡聯合應用，不僅處理了引起ABP的原發病因，減少膽道損傷的發生，而且創傷小、恢復快、花費少，值得推廣。
4 TCM診療AP的方案
中醫上AP并無相對應病名，但根據其臨床特征，可歸屬中醫學“腹痛”“脾心痛”“脅痛”等范疇。《靈樞·厥病篇》曰：“腹脹胸滿，心尤痛甚……脾心痛也。”與AP腹痛、腹脹等臨床表現基本相似。AP的中醫病位在脾、胃、肝、膽，病情復雜多變，進展迅速[27]。《重癥胰腺炎中西醫結合診療指南》[28]中將SAP分為急性反應期—結胸里實期、全身感染期—熱毒熾盛期、恢復期—邪去正虛期。根據不同時期的病理變化，熟練運用通里攻下、清熱解毒、益氣養陰、活血化瘀等治則[28]。
本中心采用中西醫結合理念治療AP數十年，除了應用中藥芒硝、大黃等外敷以緩解患者腹痛、腹脹癥狀，還研發了治療AP的本中心特色制劑清胰顆粒（柴胡、大黃、黃芩、白芍、醋延胡索、木香、梔子、芒硝），廣泛應用于臨床，具有疏肝理氣、通腑瀉熱的功效。對于合并膽道感染的患者還可予本中心另一院內制劑—清熱利膽顆粒（梔子、大黃、黃芩、枳殼、金錢草、木香），它具有清熱疏肝利膽的作用，能舒緩Oddi括約肌、促進膽汁排泌，從而起到了防止膽源性胰腺炎進展和復發的效果。對于AP早期，患者腹痛難忍，腹脹明顯，從中醫辨證上，主要是胃腸積熱和肝膽濕熱證。此時可再加上本中心院內制劑—通腑瀉熱解毒顆粒（大黃、枳實、厚樸、芒硝、連翹、雙花、蒲公英、梔子、牡丹皮）灌腸治療，以達到瀉下清熱、梳理氣機、通暢腸道的功效。AP病程后期的微創圍手術期，應根據患者的舌脈及臨床癥狀來調整中藥或配方顆粒的應用。若患者仍舌紅、苔黃膩、大便不通等，為實證、熱證，治療上應繼續以清熱瀉下、通暢腸道為主。若患者舌苔白膩、胖大，脈弦緩，為肝郁脾虛證，應健脾疏肝、和胃化濕，方可加茯苓、白術等；若舌淡紅少苔，脈細弱，為氣陰兩虛證，治宜益氣養陰，方可加人參、麥冬、五味子等[29]。總之，遵循SELECT中西醫結合微創診療理念，能縮短AP病程，減少并發癥的發生，實踐中發現中西醫結合微創治療的療效確切。
關于AP最佳治療的許多問題仍然存在。針對感染壞死性胰腺炎，筆者團隊基于一站式診療平臺，通過內鏡、腔鏡、中醫中藥的優選組合，形成了大連醫科大學附屬第一醫院經驗，即SELECT微創診療方案。對于液化部分較多、膿腫部位較局限的患者，筆者團隊采用PCD引流或者小切口經皮膿腫引流術，也可以采用胃后壁內鏡技術（ETD技術）。如果是PCD或ETD無法引流的深部膿腫，筆者團隊采用小切口入路胰腺壞死組織清創術，包括腹膜后入路經皮腎鏡，以及腹腔鏡、膽道鏡，在視頻輔助下行壞死組織清除。對于感染壞死較廣泛者，筆者團隊還應用腹腔鏡手術，采用經腹腔方式或者經腹膜后方式，其創傷小、恢復快、視野開闊，達到多部位清創，徹底清創。在AP圍手術期，本中心采用中西醫結合方式，用本中心自主研發的清胰顆粒、通腹泄熱解毒顆粒，清熱解毒、通里攻下輔以活血化瘀、益氣營血，再配合抗生素及鼻腸管行早期腸內營養防止腸道菌群易位，同時輔以中醫理療、芒硝外敷，促進積液吸收、胃腸功能恢復等。
目前，隨著微創技術的不斷進步和內鏡設備的更新，基于SELECT理念的多鏡聯合中西醫結合微創診療方案也在逐漸豐富。筆者膽胰微創診療團隊根據AP的不同發展階段，強調以人為本，辨病施治，制定個體化診療方案，同時結合TCM縮短AP病程，改善患者預后。如何更好地運用軟硬鏡結合、內外科結合、中西醫結合、藥物與手術相結合的方式，讓患者獲得最佳最優的療效，從而使患者利益最大化，仍有待進一步深入研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：萬星、馬婧嫄、李爽負責查找文獻、論文撰寫；劉霽鋒、張桂信、張慶凱負責分析整理文獻；尚東、李爽負責指導及論文修改。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因引起的胰酶激活導致胰腺局部炎癥反應的疾病。該疾病的特點是局部和全身炎癥反應，臨床病程各不相同。大多數患者表現為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），具有自限性，通常在1周內消退。大約20%的患者發展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），伴有胰腺或胰周組織壞死、感染，臟器功能衰竭等并發癥，死亡率高達20%～40%[1]。
目前針對SAP的治療模式已從傳統的開腹手術轉變為以微創引流、清創的治療方法。筆者團隊為踐行多元化、個體化、微創化、規范化的中西醫結合治療方案，創新提出了“SELECT”中西醫結合微創診療理念，即選用最優化的多鏡組合：膽胰子鏡（spyglass）、經十二指腸鏡的逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、腹腔鏡（laparoscopy）、超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、膽道鏡（choledochoscopy），圍手術期結合中醫藥治療（traditional Chinese medicine，TCM）。通過5種不同的內鏡和腔鏡的優選，同時輔以TCM，真正做到以患者為中心，一站式多元微創化治療AP。筆者現結合國內外相關研究進展和大連醫科大學附屬第一醫院普外科（后文簡稱本中心）的臨床實踐結果，對中西醫結合微創診療AP的要點進行歸納總結。
1 對于輕度及中重度的AP的診療
根據修訂后的亞特蘭大分類法[2]，AP按嚴重程度可分為MAP、中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及SAP，AP在沒有出現器官功能衰竭和局部或全身并發癥的情況下被歸類為MAP。MAP患者通常接受保守治療，通過補液、鎮痛和飲食逐步過渡進行支持性治療，通常在1周內出院。AP在伴有一過性器官功能衰竭和（或）局部并發癥或全身并發癥的情況下被歸類為MSAP。MSAP患者則需要2周以上的專科治療，警惕病情進展惡化[3]。以上兩類胰腺炎的治療方案本文不予詳細闡述。
2 基于SELECT理念微創診療SAP的策略
2.1 強調SAP的早期診斷及干預
AP在持續性單器官或多器官功能衰竭的情況下被歸類為SAP，其死亡率在20%至40%之間。在AP的早期，細胞因子與炎癥介質以“級聯”的方式傳遞和擴增。全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）發生迅速，然后可能發生包括心、肺和腎在內的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[4]。長期MODS影響循環、呼吸、消化和凝血系統[5]。除了在炎癥存在之前的支持性護理外，目前還沒有具體的治療方法來緩解或預防這種情況。急診科作為首診科室，應召開MDT會議，及時適當地診斷SAP，評估血流動力學狀況，并根據需要開始復蘇措施，減少炎癥反應，維持組織和器官灌注，保護器官功能，為進一步治療奠定良好的基礎。
2.2 根據病程選擇最優方案
AP的病程一般分為早期和后期，對應著AP病程中的兩個死亡高峰[6]。發病至發病后2周為早期，其特點為出現SIRS及MODS。雖然AP早期可出現局部并發癥，但此時的局部并發癥并不是決定疾病嚴重程度的主要影響因素。AP發病2周后為后期，其特點為可能持續存在的SIRS、MODS和局部并發癥。在病程的后期，持續存在的SIRS和MODS是影響病情嚴重程度的重要決定因素。而局部并發癥尤其是感染也影響著患者預后。
2.2.1 早期
針對SAP早期，其治療主要是維持內環境穩態、改善全身多器官功能及防止繼發感染，如病情允許，外科干預時機應盡可能推遲至發病4周后，可顯著降低SAP患者死亡率[7]。對于非感染性的胰周液體積聚，大多數患者可自行吸收痊愈，筆者認為可采用芒硝等中藥外敷，以促進胰周液體積聚的吸收。若影像學檢查提示SAP存在急性壞死物積聚、包裹性壞死、胰腺假性囊腫、腹腔間隔室綜合征等可導致病情迅速惡化的情況，應立即對 SAP 進行外科干預，充分引流、清除感染壞死組織。推薦行經皮穿刺置管引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）或內鏡下引流（endoscopic transluminal drainage，ETD）。
2.2.2 后期
當SAP進展到后期，會出現感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN），包括早期的急性壞死物積聚合并感染和后期的包裹性壞死合并感染[8]。應做到準確、及時診斷，一些臨床表現如發熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強的提示作用。感染嚴重的患者可出現全身并發癥，出現呼吸功能不全、腎功能不全、凝血功能障礙等。動態監測白細胞計數、中性粒細胞比例、C反應蛋白、白介素6、降鈣素原等實驗室指標有助于明確IPN的診斷。隨著微創技術的發展，一系列新的微創手術逐漸成熟，如視頻輔助腹膜后清創術、經胃引流和壞死清除術，創傷遞升式分階段治療策略（Step-up approach）的外科手術及內鏡治療已逐漸普及[9]。
2.3 微創診療SAP方式和時機的選擇
2.3.1 ETD
對于患有假性囊腫的患者，如囊腫直徑小于4 cm，目前的首選治療為觀察，許多假性囊腫會自行消退。對于較大的囊腫，尤其是有癥狀的患者，可以通過基于EUS引導的ETD技術，有效避免開放手術。還有一種指南推薦ETD的情況，對于主胰管斷裂的患者，應行內鏡下經胃壁支架置入術，在透壁引流的同時，放置胰管支架，使胰液經支架流入胃腸道達到防治SAP并發癥的目的。但對于主胰管完全斷裂的SAP，由于胰腺損傷較重，且胰管狹窄不連續，內鏡治療成功率低，故建議對主胰管完全斷裂患者采取常規開腹胰腺壞死組織清除術（open pancreatic necrosectomy，OPN），而對主胰管部分斷裂的患者可優先選擇內鏡下治療[10-11]。
2.3.2 內鏡下清創
美國胃腸病學會（American Gastroenterological Association，AGA）關于《胰腺壞死管理的臨床實踐更新》[12]建議，對于局限性壞死的患者應行大口徑內鏡透壁引流，不應直接行內鏡下壞死組織切除術，同時結合沖洗。AGA還建議，盡可能采用微創手術方法清除感染壞死灶，而不是開放式外科壞死組織切除術[12]。對于SAP患者出現IPN，2018年《歐洲胃腸內鏡學會多學科循證指南》建議首選經皮或內鏡引流，若引流后出現壞死物包裹積聚，EUS下經胃后壁IPN組織清除術應緊隨其后，被國內外指南推薦為一線治療方案[10]。
2.3.3 外科微創小切口清創
如內鏡下清創療效欠佳，可進一步聯合PCD基礎上的視頻輔助下壞死組織清除術（video assisted retroperitoneal debridement，VARD），包括經皮腎鏡、微創腹膜后入路胰腺壞死組織清除術、微創小網膜囊入路胰腺壞死組織清除術、腹腔鏡感染壞死組織清除術等。由于AP后腹腔存在炎性滲出、粘連等情況，解剖結構可能發生改變，因此常規經小網膜囊入路造成消化道損傷的風險更高，但若腹腔粘連較少或能成功分離粘連，這種手術方式可較好暴露視野，有利于清創手術的操作[13]。針對IPN，后腹腔鏡入路是最有前途的技術之一。利用這種腹膜外方法可以盡量減少感染性壞死組織的腹腔內播散和降低感染性休克的風險[14]。在一項VARD安全性和有效性的早期研究中，AP患者轉為開放手術的最常見原因是壞死物積聚中央并延伸至腸系膜根部[15]。如果多次微創手術仍不能有效清除位置深在且分隔明顯的壞死組織，腹腔或腹膜后殘余感染灶致病情遷延、加重的患者，則應果斷采取開腹胰腺壞死組織清除術，不可盲目追求微創治療。一項荷蘭研究[16]發現，內鏡下創傷遞進式策略治療SAP在減少并發癥或降低病死率方面并不優于傳統外科創傷遞進式方法，但經內鏡治療后患者胰瘺發生率降低、住院時間縮短、住院費用減少。
2.3.4 OPN
目前SAP并發IPN的主流治療模式是采取創傷遞升式分階段處理策略，且外科干預時機盡量“越晚越好”，但也不能“一概而論”。最近有國內學者[17]提出根據IPN分型針對性處理的新理念，根據IPN的不同分型，采用不同的處理方式，更加精準有效調控SAP的病程進展。本中心近年來對于病情發生、發展迅速，短期內即并發了IPN、膿毒血癥和多臟器功能衰竭（multiple organ failure，MOF），且胰腺CT提示氣泡征的廣泛IPN患者，放棄傳統的創傷遞升式分階段處理策略，果斷出擊采取了“一步法”（step-jump）的開放性外科干預模式，患者的腹腔感染、膿毒癥和MOF均得到了及時、有效的控制，從而改善了患者的整體預后，使患者從外科治療中受益最大化。術后患者應警惕可能出現的并發癥，如出血、腸瘺、下肢靜脈血栓形成等[18]。
3 膽源性胰腺炎的中西醫結合微創診療
急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是由膽結石或膽泥或兩者同時引起的胰管阻塞，進而導致急性炎性疾病。
3.1 EUS在ABP患者中的作用
3.1.1 明確診斷
對于懷疑有膽總管結石且不伴膽管炎的ABP患者，相對于有創性的ERCP檢查，EUS和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查更具診斷價值。此外，與MRCP相比，EUS能發現更小的膽道結石。EUS檢查較診斷性的ERCP檢查創傷小、花費少，值得推薦。
3.1.2 優化ERCP
EUS檢查對膽道結石的檢出率較影像學檢查更高，如果在影像學上難以診斷出膽總管結石，可先行EUS檢查，明確膽管內結石的大小及具體位置。EUS檢查還可用于術后復查，明確膽道結石是否取盡。相關研究[19]表明，EUS引導下的ERCP治療膽總管結石擁有更高的取石成功率。
3.2 ABP的ERCP治療策略
對于ABP患者，基于SELECT理念的中西醫結合微創診療模式更具優勢，ABP急性期具有手術指征的患者，可以通過ERCP進行內鏡下胰管內支架引流術（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）及內鏡下膽管內支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）通暢胰管及膽管，從而緩解胰腺炎及膽管炎；穩定期則可以通過ERCP、腹腔鏡、Spyglass、EUS、膽道鏡等不同組合方式去除病因。對ABP的治療，應及時去除病因，解除胰膽管梗阻，通暢引流，阻止ABP進一步發展惡化，危及患者生命。微創診療ABP的方式包括外科及內鏡微創治療[20]。
3.2.1 選擇ERCP的時機
ERCP在減輕ABP的嚴重程度方面的效果一直是人們討論的焦點。對于具有ERCP手術指征的ABP患者，可以進行急診ERCP+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic-sphincterotomy，EST）來解決胰管阻塞和乳頭水腫，對胰管進行減壓，并對膽管進行引流，防止胰腺炎和（或）膽管炎的惡化。歐洲和美國胃腸學會指南都建議對伴有膽管炎的ABP患者行急診ERCP，而對膽汁淤積但無膽管炎的ABP患者進行ERCP，患者可能獲益[10, 21]。對于無膽管炎且無明顯膽汁淤積的ABP患者，尚不清楚急診ERCP是否有益。一項觀察性研究[22]表明，有多達一半的此類患者行ERCP治療。Schepers 等[23]研究發現，對于預測為急性重癥膽源性胰腺炎不合并膽管炎的患者，急診行ERCP并沒有降低主要并發癥發生率或死亡率。他們認為預測為急性重癥膽源性胰腺炎的患者應先采取保守治療方式，ERCP僅適用于膽管炎或持續性膽汁淤積的患者。采用保守治療后，約2/3的患者不需要接受ERCP。
3.2.2 ERCP后多種引流方式
近年來內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）得到患者的廣泛認可，因其無需行EST切開Oddi括約肌，大大減少了Oddi括約肌切開后并發癥，如反流性胰腺炎的發生。EPBD是利用球囊擴張Oddi括約肌，術中采用取石網籃取出膽管結石。然后根據具體情況選擇放置鼻膽管引流或ERBD或同時放置ERPD，再結合TCM，可明顯改善ABP患者的癥狀。
3.3 合并膽囊結石的ABP患者手術方式的選擇
對于僅合并膽囊結石的ABP患者，如病情允許，應盡早行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），防止ABP的復發[24]。對于輕度及中重度ABP患者，推薦行一期LC；對于不能一期行LC的患者，為防止出院后患者ABP反復發作，本中心推薦對此類患者先予以ERCP下置入ERBD管，保持膽道通暢。于二期行LC時，一并取出ERBD管，則有效避免了ABP復發。
3.3.1 ERCP聯合LC
對于不伴有膽管炎的ABP患者，先予對癥處置緩解癥狀，然后應盡早行LC，同期行ERCP去除膽管結石，一期解決病因，以縮短住院時間、降低醫療費用、減輕患者痛苦。然而，對于胰腺周圍積液的患者，膽囊切除術應推遲到積液消退或6周后，因為出現敗血癥的風險更高[25]。
3.3.2 腹腔鏡+膽道鏡
對于膽囊結石合并膽總管結石，且直徑＜0.8 cm的膽囊管無閉塞的ABP患者，應行腹腔鏡下經膽囊管的膽總管探查取石術，利用3 mm膽道鏡腹腔鏡下經膽囊管進入膽總管內取石，同期行LC，該組合方式有效避免了膽管切開T管引流，同時避免了ERCP可能引起的反流性胰腺炎[26]。腹腔鏡、膽道鏡聯合應用，不僅處理了引起ABP的原發病因，減少膽道損傷的發生，而且創傷小、恢復快、花費少，值得推廣。
4 TCM診療AP的方案
中醫上AP并無相對應病名，但根據其臨床特征，可歸屬中醫學“腹痛”“脾心痛”“脅痛”等范疇。《靈樞·厥病篇》曰：“腹脹胸滿，心尤痛甚……脾心痛也。”與AP腹痛、腹脹等臨床表現基本相似。AP的中醫病位在脾、胃、肝、膽，病情復雜多變，進展迅速[27]。《重癥胰腺炎中西醫結合診療指南》[28]中將SAP分為急性反應期—結胸里實期、全身感染期—熱毒熾盛期、恢復期—邪去正虛期。根據不同時期的病理變化，熟練運用通里攻下、清熱解毒、益氣養陰、活血化瘀等治則[28]。
本中心采用中西醫結合理念治療AP數十年，除了應用中藥芒硝、大黃等外敷以緩解患者腹痛、腹脹癥狀，還研發了治療AP的本中心特色制劑清胰顆粒（柴胡、大黃、黃芩、白芍、醋延胡索、木香、梔子、芒硝），廣泛應用于臨床，具有疏肝理氣、通腑瀉熱的功效。對于合并膽道感染的患者還可予本中心另一院內制劑—清熱利膽顆粒（梔子、大黃、黃芩、枳殼、金錢草、木香），它具有清熱疏肝利膽的作用，能舒緩Oddi括約肌、促進膽汁排泌，從而起到了防止膽源性胰腺炎進展和復發的效果。對于AP早期，患者腹痛難忍，腹脹明顯，從中醫辨證上，主要是胃腸積熱和肝膽濕熱證。此時可再加上本中心院內制劑—通腑瀉熱解毒顆粒（大黃、枳實、厚樸、芒硝、連翹、雙花、蒲公英、梔子、牡丹皮）灌腸治療，以達到瀉下清熱、梳理氣機、通暢腸道的功效。AP病程后期的微創圍手術期，應根據患者的舌脈及臨床癥狀來調整中藥或配方顆粒的應用。若患者仍舌紅、苔黃膩、大便不通等，為實證、熱證，治療上應繼續以清熱瀉下、通暢腸道為主。若患者舌苔白膩、胖大，脈弦緩，為肝郁脾虛證，應健脾疏肝、和胃化濕，方可加茯苓、白術等；若舌淡紅少苔，脈細弱，為氣陰兩虛證，治宜益氣養陰，方可加人參、麥冬、五味子等[29]。總之，遵循SELECT中西醫結合微創診療理念，能縮短AP病程，減少并發癥的發生，實踐中發現中西醫結合微創治療的療效確切。
關于AP最佳治療的許多問題仍然存在。針對感染壞死性胰腺炎，筆者團隊基于一站式診療平臺，通過內鏡、腔鏡、中醫中藥的優選組合，形成了大連醫科大學附屬第一醫院經驗，即SELECT微創診療方案。對于液化部分較多、膿腫部位較局限的患者，筆者團隊采用PCD引流或者小切口經皮膿腫引流術，也可以采用胃后壁內鏡技術（ETD技術）。如果是PCD或ETD無法引流的深部膿腫，筆者團隊采用小切口入路胰腺壞死組織清創術，包括腹膜后入路經皮腎鏡，以及腹腔鏡、膽道鏡，在視頻輔助下行壞死組織清除。對于感染壞死較廣泛者，筆者團隊還應用腹腔鏡手術，采用經腹腔方式或者經腹膜后方式，其創傷小、恢復快、視野開闊，達到多部位清創，徹底清創。在AP圍手術期，本中心采用中西醫結合方式，用本中心自主研發的清胰顆粒、通腹泄熱解毒顆粒，清熱解毒、通里攻下輔以活血化瘀、益氣營血，再配合抗生素及鼻腸管行早期腸內營養防止腸道菌群易位，同時輔以中醫理療、芒硝外敷，促進積液吸收、胃腸功能恢復等。
目前，隨著微創技術的不斷進步和內鏡設備的更新，基于SELECT理念的多鏡聯合中西醫結合微創診療方案也在逐漸豐富。筆者膽胰微創診療團隊根據AP的不同發展階段，強調以人為本，辨病施治，制定個體化診療方案，同時結合TCM縮短AP病程，改善患者預后。如何更好地運用軟硬鏡結合、內外科結合、中西醫結合、藥物與手術相結合的方式，讓患者獲得最佳最優的療效，從而使患者利益最大化，仍有待進一步深入研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：萬星、馬婧嫄、李爽負責查找文獻、論文撰寫；劉霽鋒、張桂信、張慶凱負責分析整理文獻；尚東、李爽負責指導及論文修改。