中西醫結合治療急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）已有50余年的歷史，AP已成為中西醫結合治療領域的優勢專病病種，在多年的臨床應用實踐中，逐漸形成了一套相對成熟完備的治療體系。基于此，2022年由中國中西醫結合學會、中華醫學會和中華中醫藥學會提出，在《急性胰腺炎中西醫結合診療的團體標準》基礎上，更新并制訂了《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》。該指南凝練了25個重要的臨床問題，以此為導向，具體闡述了AP的診斷和治療，重點闡釋了AP的中醫分期與辨證、早期液體療法、疼痛管理、器官支持等早期診療時中西醫結合的具體方式、手段和作用，強調了中醫藥的早期優勢及盡早干預的時機問題，并就營養支持、病因的管理、后期局部并發癥及感染的處理，以及預防復發、遠期并發癥的隨訪策略方面提出建議。本文就該指南進行解讀。
引用本文： 金濤, 李蘭, 張瀟穎, 黃偉, 夏慶. 《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(2): 205-211. doi: 10.7507/1007-9424.202310043 復制
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急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是常見的消化系統急腹癥，以急性腹痛和全身炎癥反應綜合征為主要臨床表現。自2012年《亞特蘭大分類標準（修訂版）》（Revised Atlanta Classification，RAC）提出根據胰腺局部并發癥和器官功能衰竭將AP分為輕度、中度重癥和重癥以來，該分型得到了國際國內專家學者的廣泛認同。近10年來，針對AP的診療規范相繼制定。美國胃腸病學會（American Gastroenterological Association，AGA）于2018年發布了《急性胰腺炎早期處理指南》、2020年發布了《胰腺壞死處理指南》，歐洲胃腸道消化內鏡學會于2018年發布了《急性壞死性胰腺炎內鏡處理指南》，世界急診外科學會于2019年發布了《重癥急性胰腺炎處理指南》，2021年我國中華醫學會外科學分會胰腺外科學組亦發布了《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》[1]。
中西醫結合治療AP具有突出的特色和優勢，歷經20世紀60年代至今近半個世紀的探索與實踐，AP已成為中西醫結合治療的優勢病種。《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》是首部AP的中西醫結合診療指南，由中國中西醫結合學會、中華醫學會、中華中醫藥學會提出，四川大學華西醫院組織國內專家撰寫并最終于2023年5月正式發布[2]。該指南根據中西醫結合臨床特點，遵循“循證為主、共識為輔”原則，立足中國國情，首次以臨床問題為導向，明確中西醫診療具體結合的方式和優勢，重視臨床實踐的可及性、操作性和指導性，既突出了中西醫結合治療AP的特色，也兼具了國際國內最新研究進展，適用于各級醫療機構相關專業診療人員參考應用。筆者現對該指南進行分享與解讀。
1 AP的診斷
該指南推薦AP的完整診斷應包括疾病本身、病因、局部/全身并發癥和疾病嚴重程度。具體的病因診斷見表1，并發癥和嚴重程度與2012年的RAC指南一致，在此不再專門展開討論。該指南的病因部分強調：我國高甘油三酯血癥相關性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia-associated acute pancreatitis，HTG-AP）發病率顯著上升，合并其他病因后往往病情更重，應診斷為多重病因，筆者對不同病因的治療會單獨進行解讀。由于AP疾病本身、病因、局部/全身并發癥和疾病嚴重程度與整個臨床診療策略以及預后息息相關，該指南強調AP的完整診斷應包含上述要素的重要性，值得廣大醫生注意。
表1
AP病因的診治與管理
2 AP的臨床分期與分類
AP的自然病程分為早期和后期。早期一般指發病至2周左右，后期指發病2周以后。由于AP的自然病程進展，不同分期患者病情的差異較大，尤其是重癥患者發病1周內主要是器官功能的保護和支持；而2周以后，常常是局部并發癥、感染發生的高峰，因此治療重點有所不同。該指南在中醫的辨證分型中并未按照輕中重進行分類，而提出了與AP自然病程相對應的中醫分期，分為氣分期、營血分期、臟衰期和恢復期。將分期和分型相結合，根據患者的證候特點進行分類，比如，重癥患者發病早期（1周以內）可能迅速從氣分期進展到營血分期甚至臟衰期；也可能從發病開始一直屬于氣分期，然后進入恢復期；或者從發病開始處于氣分期，經歷較長時間進入營血分期，然后進入恢復期等。這與西醫的分期分類不盡相同。因此臨床實際應用時當注意遵循中醫辨證特點和規律，以“疏肝理氣、通里攻下、清熱解毒、益氣養陰、活血化瘀”為基本原則，分而治之，繼承和體現了中醫辨證論治的傳統和中西醫結合特色。
3 AP的治療
3.1 AP的早期治療
AP強調早期及時綜合救治，而中西醫結合的優勢也是在早期發揮最大作用，該指南首次明確指出中醫藥應盡早介入，并就早期綜合治療手段將中西醫結合的要點和時機進行具體闡述和說明，為臨床具體實踐提供了實際指導意義。下面圍繞早期治療體系進行具體解讀。
3.1.1 早期液體復蘇
SAP早期由于多種原因易發生低血容量狀態和毛細血管滲漏綜合征，可導致呼吸、循環、腎臟、微循環功能衰竭，加重胰腺或胰周壞死，合理的液體復蘇是早期綜合救治的重要支持治療手段之一，可減輕全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），減輕胰腺壞死，保護器官功能。該指南從以下幾個方面進行了意見推薦。① 液體復蘇時機：盡早啟動，一旦診斷明確應立即啟動補液治療，入院后應在4～6 h啟動積極液體復蘇。② 初始液體種類選擇：首選晶體液，由于最新薈萃分析[3]結果顯示乳酸鈉林格氏液與生理鹽水在減輕SIRS方面無明顯差異，因此并未對具體的晶體液種類進行推薦。羥乙基淀粉可能增加使用持續性腎臟替代治療的比例，且對生存無明顯改善，明確不推薦用于液體復蘇治療[4]。③ 補液速度：由于回顧性和前瞻性研究結果相互矛盾，積極性或限制性復蘇方式一直以來爭議較大，最新一項全球多中心隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）[5]結果表明與中度的液體復蘇 ［10 mL/（kg·h）］ 比較，早期積極的液體復蘇 ［20mL/（kg·h）］并未改善AP患者的預后，且增加液體過負荷發生風險，促使大家對液體治療更謹慎，逐漸認識到補液速度一定是一個動態評估和調整的過程，需考慮發病時間、病情嚴重程度、基礎疾病、脫水情況、容量狀態、液體反應性、液體過負荷風險等多個因素。該指南正是考慮了上述因素，進行如下建議：對于發病到入院72 h內的AP患者，評估是否需要補液、液體過負荷及液體反應性后，對無液體過負荷風險且有液體反應患者，可考慮以5～10 mL/（kg·h）速度輸注；對于存在有心肺腎基礎疾病或老年患者注意減慢速度；對于無液體反應的MAP和MSAP 患者，以1～3 mL/（kg·h）速度輸注，并于開始補液后每隔4～6小時評估液體過負荷和液體反應性，進行及時調整。另外，SAP患者無液體反應或在充分液體復蘇后仍休克患者，可考慮配合使用血管活性藥物，但其效果有待進一步證實。④ 液體復蘇目標：雖然推薦目標導向性液體復蘇（目標導向指標包括心率、平均動脈壓、紅細胞壓積、尿量、尿素氮，侵入性的指標包括每搏輸出量變異度、胸腔內血容量等），但由于缺乏高質量證據，目前尚無明確統一的液體復蘇成功的目標。一項前瞻性臨床研究[6]觀察了基于液體反應性的補液方式，結果提示被動抬腿試驗誘導的每搏輸出量百分比預測液體反應性的效能明顯優于臨床客觀評價指標，且不會加重患者的臨床結局。英國一項雙中心可行性RCT[7]比較早期基于心每搏輸出量為液體反應性導向的液體復蘇與常規治療（由臨床醫師決定輸液速度、液體量和液體類型）后發現，前者具有良好的可行性，可能在改善AP患者心率、呼吸、血壓和氧飽和度方面有效。基于液體反應性為目標導向的補液方式，尤其是非輕癥患者的補液治療，是未來值得關注和期待的方向。⑤ 液體復蘇反應性和液體過負荷的處理及風險：早期積極液體復蘇與中度液體復蘇比較，未明顯改善患者預后，且增加患者發生液體過負荷風險。液體復蘇的動態評估十分重要，該指南也一再強調早期應動態監測患者低血容量狀態和容量過負荷情況，預測為SAP的患者每4～6小時進行評估，尤其注意液體反應性及液體過負荷評估，需引起廣大臨床醫生們的注意。
另外，基于中醫熱病觀基礎理論，危重患者可迅速由氣分期進入營血分期甚至臟衰期，多見腑實熱結證、熱毒熾盛證、結胸里實證和內閉外脫證。病情變化迅速者往往出現氣陰兩傷甚至陰損及陽，有學者[8]提出的氣血模型“三階段兩步走液體復蘇策略”是具有創新性的中西結合理論的探索，既要及時通腑泄熱、釜底抽薪，又要時時顧護陰液和陽氣。中醫藥可能在早期器官功能保護等方面發揮作用，但限于證據級別較低，《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》的推薦僅是共識意見，有待進一步驗證。
3.1.2 疼痛管理
緩解疼痛是早期治療AP患者的重要手段，國際指南自《日本急性胰腺炎治療指南2015》[9]開始關注疼痛的處理，提出AP疼痛需要進行有效的鎮痛治療。《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》中明確推薦除了非阿片類和阿片類鎮痛藥物、硬膜外麻醉外，針灸和中藥外敷均可用于AP疼痛的管理。鎮痛策略應根據AP嚴重程度及疼痛嚴重程度進行制定。對于MAP患者，應采用升階梯鎮痛策略，而MSAP/SAP應采取降階梯鎮痛策略[10]。MAP患者可以初步采用非甾體類抗炎藥進行鎮痛，隨著疼痛的加劇，可以升級為弱阿片類藥物，若疼痛繼續加劇，可選擇強阿片類藥物。預測為MSAP和SAP的患者，若無心肺相關合并癥，可以根據患者疼痛嚴重程度采用降階梯鎮痛策略；若有心肺相關合并癥，可以考慮選擇硬膜外麻醉進行鎮痛，但其臨床效益仍需前瞻性試驗證明[11]。
中醫藥在緩解疼痛方面有明顯療效。多個薈萃分析均表明以通里攻下為主要功效的中藥復方均可明顯縮短腹痛緩解時間[12]。針刺療法也可用于AP疼痛管理。2項薈萃分析[13-14]顯示，與常規治療相比，針刺聯合常規治療能更有效地減輕AP患者疼痛。具體針刺方法以電針和經皮電刺激研究較多，穴位選擇主要以足陽明胃經和足少陽膽經為主，其中足三里和中脘最常見。然而，現有中醫藥或針刺對AP疼痛療效的研究質量較低，并且接受針刺治療的患者嚴重程度不一致、疼痛發作到進行針刺治療的時間不明確、針刺穴位及方式不統一等，因此有待進一步高質量的研究結果證實。
3.1.3 器官功能支持治療
肺、心臟和腎臟是AP常見受累的胰外器官，其中肺占比高達90%以上。SAP呼吸功能障礙可表現為由其他明顯呼吸道癥狀的低氧血癥進展為持續性急性呼吸功能衰竭（persistent acute respiratory failure，PARF）。PARF管理應及時且頻繁地監測氧合指數，評估注重血液動力學和液體復蘇，對SAP患者的液體復蘇時機、方式不當等可能會增加患者無創正壓通氣（noninvasive positive-pressure ventilation，NPPV）比例[15]。
早期出現低氧血癥時需及時呼吸支持治療，給予鼻導管或面罩氧療。一項回顧性的觀察研究[16]表明NPPV成功組的氧合指數改善，呼吸頻率顯著降低，且ICU的入住時間明顯縮短，認為NPPV在某些需要通氣支持的AP患者中治療呼吸功能衰竭是可行且安全的。另一項回顧性隊列研究[17]進一步表明，隨著AP疾病嚴重程度的增加，NPPV的失敗率和病死率均增加。因此，在管理AP中的PARF時，NPPV可能是AP患者PARF初始治療的有效選擇，SAP相關PARF的管理原則應與其他疾病引起的急性呼吸功能衰竭類似，即啟動氧治療或采用NPPV，如果高流量吸氧或持續正壓通氣對糾正呼吸急促和呼吸困難短時間內無效時，則必須采取有創機械通氣。重度PARF患者應謹慎使用NPPV[17]。總體來說，現有NPPV對AP臨床療效的研究質量較低，并且接受NPPV治療患者的PARF嚴重程度不一致，針對面罩和模式選擇、壓力參數設置、撤除指征等方面研究空白較多，有待進一步高質量的研究結果證實。
急性腎損傷是SAP常見的系統并發癥之一，通常在其他器官功能衰竭后發生。《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》早期診療常規強調以患者不同的血流動力學情況作為評估干預模式的標準，同時針對血流動力學不穩定的患者，指出不同容量的連續靜-靜脈血液濾過治療模式尤其是高容量可去除各種炎癥因子，改善病情嚴重程度，但同時也存在易感染、出血、血栓形成等風險，臨床仍需根據患者實際情況進行個體化選擇。
3.1.4 腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征的治療
腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）/腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）和急性胃腸功能損傷（acute gastroenterology injury，AGI）是SAP早期（常常在第1周內）常見的并發癥。由于分級較高的IAH或ACS與病死率相關，AP合并ACS患者的病死率高達50%[18]，與新發或現有器官功能衰竭的急性惡化相關。《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》推薦SAP患者應持續監測腹內壓，尤其是腹腔大量積液者，頻率為每4小時監測1次。根據IAH分級處理的策略不同，若腹內壓持續或反復升高>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明確建議首先采取多學科非手術治療，包括鎮靜、鎮痛、神經肌肉阻滯、胃腸減壓、直腸肛管減壓、限制補液、避免液體正平衡、利尿劑、連續性血液濾過等措施[19-20]；當持續IAP>20 mmHg，應評估腹腔內經皮導管引流甚至開腹手術等侵入方式指征。而目前侵入性干預的時機和指征仍有爭議，2013年《國際胰腺病學會指南》[21]就建議>25 mmHg、保守治療無效才考慮。除了上述常規治療以外，新近國內1項單中心RCT顯示肌肉注射新斯的明與常規保守治療相比，可顯著降低腹腔內壓，是潛在的治療藥物[22-24]。值得一提的是，中醫藥措施在改善腸麻痹、降低腹內壓，緩解腹痛腹脹等方面具有明顯療效。1項AP合并ACS研究的薈萃分析[25]顯示，與西藥基礎治療相比，聯用中藥組可顯著降低腹內壓。因此《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》中除了上述非手術治療措施以外，也推薦使用中藥口服和灌腸、針刺治療、足三里穴位注射等中醫藥手段，可促進腸功能恢復，降低腹內壓，但干預時機、療程等具體方式相關研究的質量較低，有待更多研究進行證實。
3.1.5 營養支持
《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》基于多項meta分析對于不同嚴重程度的AP患者何時恢復經口進食、采用何種飲食給出了明確的時間和種類推薦。AP患者在可耐受的情況下建議可盡早恢復飲食，依據病情，飲食類型采用流質，低脂或正常脂含量，軟食或普食[26]。而SAP患者入院后24～48 h內推薦主要以經鼻胃管和鼻空腸管為主的腸內營養[27]。針對腸內營養無法耐受或通路無法建立抑或是未達熱卡需求者，該指南也對腸外營養提出了推薦意見。
同時針對中西醫結合的關鍵點，《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》強調營養支持貫穿整個AP疾病病程，早期及進展期應通里攻下行氣導滯（如含大黃的方藥等）促進腸動力，盡早恢復胃腸道功能，增加經口進食耐受程度；后期根據辨證選方促進脾胃功能恢復，增加積液吸收，從而改善病情。
3.1.6 血糖管理
AP患者常合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）、脂肪肝、高甘油三酯血癥等容易引起血糖升高的基礎疾病，建議所有AP患者在入院時均應監測血糖并應詢問是否有DM病史，檢測糖化血紅蛋白水平以明確是否已經存在DM。AP患者的應激性高血糖與臨床預后密切相關[28]，對于入院血糖>7.8 mmol/L的患者，無論是否有DM病史，均應持續監測血糖水平，同時應注意低血糖的及時治療和預防。若間斷多次測定血糖＞16.7 mmol/L，則應進行治療干預。胰島素是治療住院患者高血糖的首選藥物[29]。應評估患者情況并制定具體血糖控制目標，一般控制目標為7.8～10.0 mmol/L。AP高血糖患者的胰島素注射劑量應根據禁食、腸內或腸外營養進行調整。對于合并有酮癥酸中毒、高滲狀態等急性并發癥的患者，建議邀請內分泌專科醫生協同診治。
3.1.7 抗菌藥物的使用
預防性使用抗生素并不能降低感染性胰腺壞死（infected pancreatitis necrosis，IPN）的發生，因此不宜采用抗菌藥物對感染并發癥進行預防。對于MSAP和SAP患者，積極腸內營養是預防IPN的最有效方式，SAP患者不推薦常規使用抗菌藥物預防IPN的發生。若合并或懷疑感染，可先經驗性使用抗菌藥物，需選用覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物，包括碳青霉烯類、氟喹諾酮類、甲硝唑類和三代或更高類頭孢菌素，再根據細針穿刺的穿刺物、引流液或細菌培養結果選擇針對性抗菌藥物。碳青霉烯類藥物在有IPN的情況下優于頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。若存在胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導管相關性感染等，應根據血培養或其他病原學證據選擇抗菌藥物。英國PROCAP研究[30]表明，基于降鈣素原指導下的用藥可減少抗生素應用而不增加AP患者感染或加重病情，或可成為抗生素使用的新證據。
3.2 AP后期局部并發癥的治療
AP局部并發癥包括急性液體積聚、假性囊腫、急性壞死性液體積聚和壞死性包裹。對于無癥狀的假性囊腫、無菌性壞死或壞死性包裹，無需采取干預措施，需要持續隨訪，但隨訪的周期和頻率尚無定論。假性囊腫若直徑＞6 cm且出現癥狀或合并感染時應考慮引流，首選超聲內鏡下經胃引流，或經皮置管引流或腹腔鏡下假性囊腫-胃/腸內引流的微創治療。無菌性壞死不推薦使用抗菌藥物預防IPN。AP經積極保守治療數周后仍存在持續性器官功能衰竭（persistent organ failure，POF）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或持續存在臨床癥狀，并已形成包裹性壞死；無菌性胰腺壞死患者存在器官壓迫的梗阻狀態以及較大的包裹性壞死引起的腹痛（AP發作4～8周后進行干預），均應考慮進一步采取侵入性干預措施，推薦進階式（step-up approach）微創引流或清除術。急性壞死積聚患者充分引流后仍有45%～65%的患者臨床改善不佳，需微創外科手術清創治療。已確診IPN、或臨床疑似診斷IPN的患者應考慮進階式微創引流或清除術。就引流時機而言，立即引流較推遲引流并無明顯優勢，推遲引流的患者有創干預措施更少[31]。IPN液化較好的病例適合內鏡/腎鏡清創，合并較多固體壞死組織的IPN，經皮穿刺引流和（或）內鏡/腎鏡清創效率較低，但有部分病例仍不能避免最終升階至開腹手術。可充分考慮患者情況，酌情采取跨階式策略（step-jump approach），直接進行手術干預[32]。進階式微創引流的方式主要包括內鏡下經胃引流、影像引導下經皮置管引流和CT引導下細針穿刺引流。總體而言，需微創外科干預的時機避免過早，應盡量延遲至發病4周以后。
3.3 病因治療
一旦AP發生，需積極搜索明確其病因，并針對不同病因采取相應治療措施。早期和恢復期的處理和策略有所側重，具體見表1。
4 AP的隨訪策略
AP首次發作后約20%可能復發。復發性急性胰腺炎是指AP獨立發作≥2次，且伴有慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）的形態改變，其中HTG和AAP的復發率顯著高于ABP。病因的處理有助于減少復發，可參考病因的治療部分。3c型糖尿病（type 3c diabetes mellitus，T3CDM）和胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency，EPI）是AP的常見遠期并發癥。由于首次發生AP后5年內DM發生風險增加5倍，因此AP發病后3～6個月起，既往無DM病史的患者，也應每年檢查血糖和HbA1C。約30%的AP患者發生EPI[33]，并可能出現營養不良、骨質疏松、生活質量下降等。由于SAP、胰腺壞死、AAP和HTG-AP患者發生EPI和T3CDM的風險明顯增加，應重點關注和隨訪上述患者群體。另外，約10%的AP患者可能發生CP，因此，AP首次急性發作后，也應進行規律隨訪。《中國急性胰腺炎診治指南2021》建議MAP患者隨訪至出院后6個月，MSAP和SAP患者至少持續隨訪至出院后18個月，并注意病因是否去除。總而言之，調整生活方式是最主要的干預和預防復發方式，包括飲食、減肥、戒煙、戒酒、控制DM、去除病因等多方面因素。
總體而言，《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》以具體臨床問題為導向，對中西醫結合的診療措施進行了一一闡述，涵蓋了AP從診斷到治療的主要內容，首次明確了中醫藥治療在AP早期可減輕SIRS、緩解疼痛、降低IAP、促進胃腸動力方面的作用和優勢，反映了中西醫結合綜合救治對于重癥患者、器官功能保護等的潛在作用，具有十分重要的臨床意義和價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：金濤撰寫本文；李蘭和張瀟穎提供文獻支持；黃偉和夏慶進行文章修改。
急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是常見的消化系統急腹癥，以急性腹痛和全身炎癥反應綜合征為主要臨床表現。自2012年《亞特蘭大分類標準（修訂版）》（Revised Atlanta Classification，RAC）提出根據胰腺局部并發癥和器官功能衰竭將AP分為輕度、中度重癥和重癥以來，該分型得到了國際國內專家學者的廣泛認同。近10年來，針對AP的診療規范相繼制定。美國胃腸病學會（American Gastroenterological Association，AGA）于2018年發布了《急性胰腺炎早期處理指南》、2020年發布了《胰腺壞死處理指南》，歐洲胃腸道消化內鏡學會于2018年發布了《急性壞死性胰腺炎內鏡處理指南》，世界急診外科學會于2019年發布了《重癥急性胰腺炎處理指南》，2021年我國中華醫學會外科學分會胰腺外科學組亦發布了《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》[1]。
中西醫結合治療AP具有突出的特色和優勢，歷經20世紀60年代至今近半個世紀的探索與實踐，AP已成為中西醫結合治療的優勢病種。《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》是首部AP的中西醫結合診療指南，由中國中西醫結合學會、中華醫學會、中華中醫藥學會提出，四川大學華西醫院組織國內專家撰寫并最終于2023年5月正式發布[2]。該指南根據中西醫結合臨床特點，遵循“循證為主、共識為輔”原則，立足中國國情，首次以臨床問題為導向，明確中西醫診療具體結合的方式和優勢，重視臨床實踐的可及性、操作性和指導性，既突出了中西醫結合治療AP的特色，也兼具了國際國內最新研究進展，適用于各級醫療機構相關專業診療人員參考應用。筆者現對該指南進行分享與解讀。
1 AP的診斷
該指南推薦AP的完整診斷應包括疾病本身、病因、局部/全身并發癥和疾病嚴重程度。具體的病因診斷見表1，并發癥和嚴重程度與2012年的RAC指南一致，在此不再專門展開討論。該指南的病因部分強調：我國高甘油三酯血癥相關性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia-associated acute pancreatitis，HTG-AP）發病率顯著上升，合并其他病因后往往病情更重，應診斷為多重病因，筆者對不同病因的治療會單獨進行解讀。由于AP疾病本身、病因、局部/全身并發癥和疾病嚴重程度與整個臨床診療策略以及預后息息相關，該指南強調AP的完整診斷應包含上述要素的重要性，值得廣大醫生注意。
表1
AP病因的診治與管理
2 AP的臨床分期與分類
AP的自然病程分為早期和后期。早期一般指發病至2周左右，后期指發病2周以后。由于AP的自然病程進展，不同分期患者病情的差異較大，尤其是重癥患者發病1周內主要是器官功能的保護和支持；而2周以后，常常是局部并發癥、感染發生的高峰，因此治療重點有所不同。該指南在中醫的辨證分型中并未按照輕中重進行分類，而提出了與AP自然病程相對應的中醫分期，分為氣分期、營血分期、臟衰期和恢復期。將分期和分型相結合，根據患者的證候特點進行分類，比如，重癥患者發病早期（1周以內）可能迅速從氣分期進展到營血分期甚至臟衰期；也可能從發病開始一直屬于氣分期，然后進入恢復期；或者從發病開始處于氣分期，經歷較長時間進入營血分期，然后進入恢復期等。這與西醫的分期分類不盡相同。因此臨床實際應用時當注意遵循中醫辨證特點和規律，以“疏肝理氣、通里攻下、清熱解毒、益氣養陰、活血化瘀”為基本原則，分而治之，繼承和體現了中醫辨證論治的傳統和中西醫結合特色。
3 AP的治療
3.1 AP的早期治療
AP強調早期及時綜合救治，而中西醫結合的優勢也是在早期發揮最大作用，該指南首次明確指出中醫藥應盡早介入，并就早期綜合治療手段將中西醫結合的要點和時機進行具體闡述和說明，為臨床具體實踐提供了實際指導意義。下面圍繞早期治療體系進行具體解讀。
3.1.1 早期液體復蘇
SAP早期由于多種原因易發生低血容量狀態和毛細血管滲漏綜合征，可導致呼吸、循環、腎臟、微循環功能衰竭，加重胰腺或胰周壞死，合理的液體復蘇是早期綜合救治的重要支持治療手段之一，可減輕全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），減輕胰腺壞死，保護器官功能。該指南從以下幾個方面進行了意見推薦。① 液體復蘇時機：盡早啟動，一旦診斷明確應立即啟動補液治療，入院后應在4～6 h啟動積極液體復蘇。② 初始液體種類選擇：首選晶體液，由于最新薈萃分析[3]結果顯示乳酸鈉林格氏液與生理鹽水在減輕SIRS方面無明顯差異，因此并未對具體的晶體液種類進行推薦。羥乙基淀粉可能增加使用持續性腎臟替代治療的比例，且對生存無明顯改善，明確不推薦用于液體復蘇治療[4]。③ 補液速度：由于回顧性和前瞻性研究結果相互矛盾，積極性或限制性復蘇方式一直以來爭議較大，最新一項全球多中心隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）[5]結果表明與中度的液體復蘇 ［10 mL/（kg·h）］ 比較，早期積極的液體復蘇 ［20mL/（kg·h）］并未改善AP患者的預后，且增加液體過負荷發生風險，促使大家對液體治療更謹慎，逐漸認識到補液速度一定是一個動態評估和調整的過程，需考慮發病時間、病情嚴重程度、基礎疾病、脫水情況、容量狀態、液體反應性、液體過負荷風險等多個因素。該指南正是考慮了上述因素，進行如下建議：對于發病到入院72 h內的AP患者，評估是否需要補液、液體過負荷及液體反應性后，對無液體過負荷風險且有液體反應患者，可考慮以5～10 mL/（kg·h）速度輸注；對于存在有心肺腎基礎疾病或老年患者注意減慢速度；對于無液體反應的MAP和MSAP 患者，以1～3 mL/（kg·h）速度輸注，并于開始補液后每隔4～6小時評估液體過負荷和液體反應性，進行及時調整。另外，SAP患者無液體反應或在充分液體復蘇后仍休克患者，可考慮配合使用血管活性藥物，但其效果有待進一步證實。④ 液體復蘇目標：雖然推薦目標導向性液體復蘇（目標導向指標包括心率、平均動脈壓、紅細胞壓積、尿量、尿素氮，侵入性的指標包括每搏輸出量變異度、胸腔內血容量等），但由于缺乏高質量證據，目前尚無明確統一的液體復蘇成功的目標。一項前瞻性臨床研究[6]觀察了基于液體反應性的補液方式，結果提示被動抬腿試驗誘導的每搏輸出量百分比預測液體反應性的效能明顯優于臨床客觀評價指標，且不會加重患者的臨床結局。英國一項雙中心可行性RCT[7]比較早期基于心每搏輸出量為液體反應性導向的液體復蘇與常規治療（由臨床醫師決定輸液速度、液體量和液體類型）后發現，前者具有良好的可行性，可能在改善AP患者心率、呼吸、血壓和氧飽和度方面有效。基于液體反應性為目標導向的補液方式，尤其是非輕癥患者的補液治療，是未來值得關注和期待的方向。⑤ 液體復蘇反應性和液體過負荷的處理及風險：早期積極液體復蘇與中度液體復蘇比較，未明顯改善患者預后，且增加患者發生液體過負荷風險。液體復蘇的動態評估十分重要，該指南也一再強調早期應動態監測患者低血容量狀態和容量過負荷情況，預測為SAP的患者每4～6小時進行評估，尤其注意液體反應性及液體過負荷評估，需引起廣大臨床醫生們的注意。
另外，基于中醫熱病觀基礎理論，危重患者可迅速由氣分期進入營血分期甚至臟衰期，多見腑實熱結證、熱毒熾盛證、結胸里實證和內閉外脫證。病情變化迅速者往往出現氣陰兩傷甚至陰損及陽，有學者[8]提出的氣血模型“三階段兩步走液體復蘇策略”是具有創新性的中西結合理論的探索，既要及時通腑泄熱、釜底抽薪，又要時時顧護陰液和陽氣。中醫藥可能在早期器官功能保護等方面發揮作用，但限于證據級別較低，《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》的推薦僅是共識意見，有待進一步驗證。
3.1.2 疼痛管理
緩解疼痛是早期治療AP患者的重要手段，國際指南自《日本急性胰腺炎治療指南2015》[9]開始關注疼痛的處理，提出AP疼痛需要進行有效的鎮痛治療。《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》中明確推薦除了非阿片類和阿片類鎮痛藥物、硬膜外麻醉外，針灸和中藥外敷均可用于AP疼痛的管理。鎮痛策略應根據AP嚴重程度及疼痛嚴重程度進行制定。對于MAP患者，應采用升階梯鎮痛策略，而MSAP/SAP應采取降階梯鎮痛策略[10]。MAP患者可以初步采用非甾體類抗炎藥進行鎮痛，隨著疼痛的加劇，可以升級為弱阿片類藥物，若疼痛繼續加劇，可選擇強阿片類藥物。預測為MSAP和SAP的患者，若無心肺相關合并癥，可以根據患者疼痛嚴重程度采用降階梯鎮痛策略；若有心肺相關合并癥，可以考慮選擇硬膜外麻醉進行鎮痛，但其臨床效益仍需前瞻性試驗證明[11]。
中醫藥在緩解疼痛方面有明顯療效。多個薈萃分析均表明以通里攻下為主要功效的中藥復方均可明顯縮短腹痛緩解時間[12]。針刺療法也可用于AP疼痛管理。2項薈萃分析[13-14]顯示，與常規治療相比，針刺聯合常規治療能更有效地減輕AP患者疼痛。具體針刺方法以電針和經皮電刺激研究較多，穴位選擇主要以足陽明胃經和足少陽膽經為主，其中足三里和中脘最常見。然而，現有中醫藥或針刺對AP疼痛療效的研究質量較低，并且接受針刺治療的患者嚴重程度不一致、疼痛發作到進行針刺治療的時間不明確、針刺穴位及方式不統一等，因此有待進一步高質量的研究結果證實。
3.1.3 器官功能支持治療
肺、心臟和腎臟是AP常見受累的胰外器官，其中肺占比高達90%以上。SAP呼吸功能障礙可表現為由其他明顯呼吸道癥狀的低氧血癥進展為持續性急性呼吸功能衰竭（persistent acute respiratory failure，PARF）。PARF管理應及時且頻繁地監測氧合指數，評估注重血液動力學和液體復蘇，對SAP患者的液體復蘇時機、方式不當等可能會增加患者無創正壓通氣（noninvasive positive-pressure ventilation，NPPV）比例[15]。
早期出現低氧血癥時需及時呼吸支持治療，給予鼻導管或面罩氧療。一項回顧性的觀察研究[16]表明NPPV成功組的氧合指數改善，呼吸頻率顯著降低，且ICU的入住時間明顯縮短，認為NPPV在某些需要通氣支持的AP患者中治療呼吸功能衰竭是可行且安全的。另一項回顧性隊列研究[17]進一步表明，隨著AP疾病嚴重程度的增加，NPPV的失敗率和病死率均增加。因此，在管理AP中的PARF時，NPPV可能是AP患者PARF初始治療的有效選擇，SAP相關PARF的管理原則應與其他疾病引起的急性呼吸功能衰竭類似，即啟動氧治療或采用NPPV，如果高流量吸氧或持續正壓通氣對糾正呼吸急促和呼吸困難短時間內無效時，則必須采取有創機械通氣。重度PARF患者應謹慎使用NPPV[17]。總體來說，現有NPPV對AP臨床療效的研究質量較低，并且接受NPPV治療患者的PARF嚴重程度不一致，針對面罩和模式選擇、壓力參數設置、撤除指征等方面研究空白較多，有待進一步高質量的研究結果證實。
急性腎損傷是SAP常見的系統并發癥之一，通常在其他器官功能衰竭后發生。《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》早期診療常規強調以患者不同的血流動力學情況作為評估干預模式的標準，同時針對血流動力學不穩定的患者，指出不同容量的連續靜-靜脈血液濾過治療模式尤其是高容量可去除各種炎癥因子，改善病情嚴重程度，但同時也存在易感染、出血、血栓形成等風險，臨床仍需根據患者實際情況進行個體化選擇。
3.1.4 腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征的治療
腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）/腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）和急性胃腸功能損傷（acute gastroenterology injury，AGI）是SAP早期（常常在第1周內）常見的并發癥。由于分級較高的IAH或ACS與病死率相關，AP合并ACS患者的病死率高達50%[18]，與新發或現有器官功能衰竭的急性惡化相關。《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》推薦SAP患者應持續監測腹內壓，尤其是腹腔大量積液者，頻率為每4小時監測1次。根據IAH分級處理的策略不同，若腹內壓持續或反復升高>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明確建議首先采取多學科非手術治療，包括鎮靜、鎮痛、神經肌肉阻滯、胃腸減壓、直腸肛管減壓、限制補液、避免液體正平衡、利尿劑、連續性血液濾過等措施[19-20]；當持續IAP>20 mmHg，應評估腹腔內經皮導管引流甚至開腹手術等侵入方式指征。而目前侵入性干預的時機和指征仍有爭議，2013年《國際胰腺病學會指南》[21]就建議>25 mmHg、保守治療無效才考慮。除了上述常規治療以外，新近國內1項單中心RCT顯示肌肉注射新斯的明與常規保守治療相比，可顯著降低腹腔內壓，是潛在的治療藥物[22-24]。值得一提的是，中醫藥措施在改善腸麻痹、降低腹內壓，緩解腹痛腹脹等方面具有明顯療效。1項AP合并ACS研究的薈萃分析[25]顯示，與西藥基礎治療相比，聯用中藥組可顯著降低腹內壓。因此《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》中除了上述非手術治療措施以外，也推薦使用中藥口服和灌腸、針刺治療、足三里穴位注射等中醫藥手段，可促進腸功能恢復，降低腹內壓，但干預時機、療程等具體方式相關研究的質量較低，有待更多研究進行證實。
3.1.5 營養支持
《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》基于多項meta分析對于不同嚴重程度的AP患者何時恢復經口進食、采用何種飲食給出了明確的時間和種類推薦。AP患者在可耐受的情況下建議可盡早恢復飲食，依據病情，飲食類型采用流質，低脂或正常脂含量，軟食或普食[26]。而SAP患者入院后24～48 h內推薦主要以經鼻胃管和鼻空腸管為主的腸內營養[27]。針對腸內營養無法耐受或通路無法建立抑或是未達熱卡需求者，該指南也對腸外營養提出了推薦意見。
同時針對中西醫結合的關鍵點，《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》強調營養支持貫穿整個AP疾病病程，早期及進展期應通里攻下行氣導滯（如含大黃的方藥等）促進腸動力，盡早恢復胃腸道功能，增加經口進食耐受程度；后期根據辨證選方促進脾胃功能恢復，增加積液吸收，從而改善病情。
3.1.6 血糖管理
AP患者常合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）、脂肪肝、高甘油三酯血癥等容易引起血糖升高的基礎疾病，建議所有AP患者在入院時均應監測血糖并應詢問是否有DM病史，檢測糖化血紅蛋白水平以明確是否已經存在DM。AP患者的應激性高血糖與臨床預后密切相關[28]，對于入院血糖>7.8 mmol/L的患者，無論是否有DM病史，均應持續監測血糖水平，同時應注意低血糖的及時治療和預防。若間斷多次測定血糖＞16.7 mmol/L，則應進行治療干預。胰島素是治療住院患者高血糖的首選藥物[29]。應評估患者情況并制定具體血糖控制目標，一般控制目標為7.8～10.0 mmol/L。AP高血糖患者的胰島素注射劑量應根據禁食、腸內或腸外營養進行調整。對于合并有酮癥酸中毒、高滲狀態等急性并發癥的患者，建議邀請內分泌專科醫生協同診治。
3.1.7 抗菌藥物的使用
預防性使用抗生素并不能降低感染性胰腺壞死（infected pancreatitis necrosis，IPN）的發生，因此不宜采用抗菌藥物對感染并發癥進行預防。對于MSAP和SAP患者，積極腸內營養是預防IPN的最有效方式，SAP患者不推薦常規使用抗菌藥物預防IPN的發生。若合并或懷疑感染，可先經驗性使用抗菌藥物，需選用覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物，包括碳青霉烯類、氟喹諾酮類、甲硝唑類和三代或更高類頭孢菌素，再根據細針穿刺的穿刺物、引流液或細菌培養結果選擇針對性抗菌藥物。碳青霉烯類藥物在有IPN的情況下優于頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。若存在胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導管相關性感染等，應根據血培養或其他病原學證據選擇抗菌藥物。英國PROCAP研究[30]表明，基于降鈣素原指導下的用藥可減少抗生素應用而不增加AP患者感染或加重病情，或可成為抗生素使用的新證據。
3.2 AP后期局部并發癥的治療
AP局部并發癥包括急性液體積聚、假性囊腫、急性壞死性液體積聚和壞死性包裹。對于無癥狀的假性囊腫、無菌性壞死或壞死性包裹，無需采取干預措施，需要持續隨訪，但隨訪的周期和頻率尚無定論。假性囊腫若直徑＞6 cm且出現癥狀或合并感染時應考慮引流，首選超聲內鏡下經胃引流，或經皮置管引流或腹腔鏡下假性囊腫-胃/腸內引流的微創治療。無菌性壞死不推薦使用抗菌藥物預防IPN。AP經積極保守治療數周后仍存在持續性器官功能衰竭（persistent organ failure，POF）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或持續存在臨床癥狀，并已形成包裹性壞死；無菌性胰腺壞死患者存在器官壓迫的梗阻狀態以及較大的包裹性壞死引起的腹痛（AP發作4～8周后進行干預），均應考慮進一步采取侵入性干預措施，推薦進階式（step-up approach）微創引流或清除術。急性壞死積聚患者充分引流后仍有45%～65%的患者臨床改善不佳，需微創外科手術清創治療。已確診IPN、或臨床疑似診斷IPN的患者應考慮進階式微創引流或清除術。就引流時機而言，立即引流較推遲引流并無明顯優勢，推遲引流的患者有創干預措施更少[31]。IPN液化較好的病例適合內鏡/腎鏡清創，合并較多固體壞死組織的IPN，經皮穿刺引流和（或）內鏡/腎鏡清創效率較低，但有部分病例仍不能避免最終升階至開腹手術。可充分考慮患者情況，酌情采取跨階式策略（step-jump approach），直接進行手術干預[32]。進階式微創引流的方式主要包括內鏡下經胃引流、影像引導下經皮置管引流和CT引導下細針穿刺引流。總體而言，需微創外科干預的時機避免過早，應盡量延遲至發病4周以后。
3.3 病因治療
一旦AP發生，需積極搜索明確其病因，并針對不同病因采取相應治療措施。早期和恢復期的處理和策略有所側重，具體見表1。
4 AP的隨訪策略
AP首次發作后約20%可能復發。復發性急性胰腺炎是指AP獨立發作≥2次，且伴有慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）的形態改變，其中HTG和AAP的復發率顯著高于ABP。病因的處理有助于減少復發，可參考病因的治療部分。3c型糖尿病（type 3c diabetes mellitus，T3CDM）和胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency，EPI）是AP的常見遠期并發癥。由于首次發生AP后5年內DM發生風險增加5倍，因此AP發病后3～6個月起，既往無DM病史的患者，也應每年檢查血糖和HbA1C。約30%的AP患者發生EPI[33]，并可能出現營養不良、骨質疏松、生活質量下降等。由于SAP、胰腺壞死、AAP和HTG-AP患者發生EPI和T3CDM的風險明顯增加，應重點關注和隨訪上述患者群體。另外，約10%的AP患者可能發生CP，因此，AP首次急性發作后，也應進行規律隨訪。《中國急性胰腺炎診治指南2021》建議MAP患者隨訪至出院后6個月，MSAP和SAP患者至少持續隨訪至出院后18個月，并注意病因是否去除。總而言之，調整生活方式是最主要的干預和預防復發方式，包括飲食、減肥、戒煙、戒酒、控制DM、去除病因等多方面因素。
總體而言，《急性胰腺炎中西醫結合診療指南》以具體臨床問題為導向，對中西醫結合的診療措施進行了一一闡述，涵蓋了AP從診斷到治療的主要內容，首次明確了中醫藥治療在AP早期可減輕SIRS、緩解疼痛、降低IAP、促進胃腸動力方面的作用和優勢，反映了中西醫結合綜合救治對于重癥患者、器官功能保護等的潛在作用，具有十分重要的臨床意義和價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：金濤撰寫本文；李蘭和張瀟穎提供文獻支持；黃偉和夏慶進行文章修改。
