引用本文： 楊果, 李藝媛, 劉洋, 黃斌. 復雜性腸系膜上動脈瘤開放手術1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 479-483. doi: 10.7507/1007-9424.202310051 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腸系膜上動脈瘤（superior mesenteric artery aneurysm，SMAA）是指腸系膜上動脈發生瘤樣擴張（超過正常直徑的1.5倍），是一種特殊類型的內臟動脈瘤[1]。SMAA在人群中非常罕見，其發病率僅有1/12 000，約占所有內臟動脈瘤的5%～8%。SMAA具有較高的破裂率，可達38%～50%，一旦患者發生動脈瘤破裂、出現失血性休克，其死亡率可達30%～90%，預后極差[2-4]。目前國內關于SMAA開放手術的報道相對較少，筆者現介紹1例在四川大學華西醫院成功行開放手術治療的復雜性SMAA病例，旨在加強對SMAA的認識，提高對該疾病的診療水平。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者女性，32歲，因“腹痛4+個月，加重2周”入院。患者4+個月前無明顯誘因出現間斷性腹部隱痛，伴輕度腹脹，無惡心嘔吐、皮膚黃染等不適，于外院檢查發現SMAA，未予以特殊處理。2周前患者腹痛頻率增加，程度加重，呈劇烈腹痛。查體：全腹軟，無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，腹部可觸及一大小約3 cm×3 cm搏動性包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及。實驗室檢查提示Hb 71 g/L，中度貧血；血脂肪酶和淀粉酶正常；其余術前檢查未見異常。腹部CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查顯示：腸系膜上動脈中段多發動脈瘤，最大者3.4 cm×3.3 cm，中段及遠端共累及3條主要分支，動脈瘤局部壓迫胰腺，致使胰腺向前、向外移位（圖1a～1d）。
圖1
示患者術前腹部CTA檢查結果、術中所見和完成血管吻合的情況以及術后復查的腹部CTA結果
a：術前腹部CTA檢查見腸系膜上動脈中段多發動脈瘤，動脈瘤最大者3.4 cm×3.3 cm（白箭所指處），動脈瘤局部壓迫胰腺，致使胰腺向前、向外移位；b～d：術前腹部CTA檢查見動脈瘤中段和遠端累及腸系膜上動脈主要分支即右結腸動脈（3 幅圖中白箭所指處）、腸系膜上動脈一級分支（b 圖藍箭所指處）和回結腸動脈（b和d圖紅箭所指處），3 幅圖中兩黃色星號間為病變血管段；e：術中見動脈瘤情況，A帶牽引的血管為腸系膜上動脈近端主干，B帶牽引的血管為腸系膜上動脈遠端主干，C帶牽引的血管為右結腸動脈，D帶牽引的血管為腸系膜上動脈一級分支；f：血管吻合情況，A處為人工血管，B處為右結腸動脈與人工血管吻合口，C帶和D帶牽引的是2支腸系膜上動脈遠端主要分支；g：術后復查腹部CTA結果，見腸系膜上動脈及其各分支血流通暢，無明顯動脈瘤樣擴張
1.2 治療
考慮到患者SMAA較大，破裂風險較高，且動脈瘤壓迫胰腺組織，甚至可能導致急性胰腺炎發生，因此需入院行急診手術治療。但患者動脈瘤累及3條主要分支，腔內治療重建遠端分支動脈極為困難，易導致遠端腸管缺血甚至壞死，誘發膿毒血癥和感染性休克。同時，患者為青年女性，預期生存期長，腔內治療時血管支架和彈簧圈栓塞材料的遠期效果可能不佳。綜合上述臨床表現、解剖條件和生存預期，為保證患者治療效果，我們最終采取開放性SMAA切除+人工血管重建術。患者在全身麻醉下，選擇中上腹部正中切口入腹。暴露十二指腸根部后見：腸系膜上動脈起始部遠端5.5 cm處有一直徑約1.3 cm的小動脈瘤，中段一約4 cm×3 cm×3 cm的大動脈瘤（圖1e），瘤體部分壓迫胰腺，瘤壁明顯增厚，無破口和滲血，與周圍組織明顯粘連。兩動脈瘤間可見粗大的右結腸動脈，直徑約4 mm，大動脈瘤遠端累及腸系膜上動脈主干及一級分支，直徑約6 mm。具體手術步驟：① 術中仔細游離動脈瘤近遠端主干及受累分支，并予以血管牽引帶控制；測量患者基礎全血活化凝血時間（activated clotting time of whole blood，ACT），以0.5 mg/kg體質量的普通肝素靜脈給藥全身半肝素化，5 min后ACT升至基礎值的1.5倍。② 然后依次阻斷動脈瘤各受累分支及近遠端主干血流，使用肝素化GORE-TEX 6～4 mm錐形人工血管（WL Gore & Associates，美國），近端與小動脈瘤近端正常腸系膜上動脈主干行端-側吻合，血流阻斷時間21 min，吻合完成后恢復腸系膜上動脈血流5 min。③ 再次阻斷腸系膜上動脈血流，反復縫扎吻合口遠端主干，切除小動脈瘤及大動脈瘤，修剪大動脈瘤遠端瘤壁，保留遠端主干及一級分支于同一瘤壁，并與人工血管遠端行端-端吻合，血流阻斷時間28 min，吻合完成后再次恢復腸系膜上動脈血流5 min。④ 第3次阻斷腸系膜上動脈血流，端-側吻合右結腸動脈與人工血管中段，血流阻斷時間16 min。吻合完成后恢復血流，觀察3處吻合口未見明顯滲血，腸系膜上動脈近遠端主干及各分支動脈搏動良好，腸蠕動正常，腸系膜及腸壁無明顯水腫、青紫等，完成吻合后的情況見圖1f。術中患者生命體征平穩，術中出血約150 mL。術后返病房監護治療，恢復良好，3 d后正常進食，無明顯腹脹腹痛，大便隱血陰性。術后7 d復查腹部CTA：見腸系膜上動脈及其各分支血流通暢，無明顯動脈瘤樣擴張（圖1g）。術后8 d正常出院。
1.3 患者資料的歸納總結
本例患者病情復雜，歸納其主要特點見表1。
表1
患者的主要特點
2 討論
2.1 SMAA病因和癥狀
SMAA好發于腸系膜上動脈起始部5 cm處，據動脈瘤性質可分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤，三者比例無明顯差異[5]。常見的危險因素包括吸煙、高血壓、動脈粥樣硬化、感染、動脈炎性疾病、靜脈藥物濫用等[2, 6-7]。早期病例報道主要為感染性動脈瘤，后期研究顯示，感染性動脈瘤比率顯著下降，動脈粥樣硬化性動脈瘤逐漸增多[8]。SMAA患者臨床表現多樣，主要有腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、體質量下降等非特異性癥狀，腹痛為主要癥狀。部分患者也可無明顯臨床癥狀[9]。SMAA的并發癥包括血栓形成和遠端栓塞，進而引起腸管缺血，甚至破裂[10]。
2.2 影像學檢查
數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷SMAA的金標準，但隨著影像學成像技術的不斷進步與普遍使用，CTA和核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）正逐步取代DSA，成為SMAA首選的檢查方法[11-13]。隨著CTA和MRA使用率的升高，癥狀性和無癥狀性SMAA的檢出率也越來越高[14-15]。
2.3 初始處理和術前評估
SMAA患者的初始處理取決于其臨床表現和動脈瘤的病因。有癥狀和真菌性動脈瘤的患者應緊急送往醫院，已經發生破裂的患者應緊急送往手術室，而無癥狀的退行性動脈瘤患者在門診進行評估[16]。任何患者術前均應進行薄層CT檢查[12]，評估動脈瘤所在的解剖位置、周圍軟組織情況、灌注區腸段受累情況等。
2.4 治療方案的選擇
2.4.1 手術治療
SMAA的主要治療方式為手術治療。2020年美國血管外科學會內臟動脈瘤臨床實踐指南[1]建議：無論SMAA大小，一旦發現應盡快治療，其推薦等級和證據質量均為最高。但有研究[10]顯示，動脈瘤直徑小于20 mm的患者可考慮保守治療，該研究納入86例動脈瘤直徑小于20 mm的患者，隨訪的中位時間為120個月，隨訪期間動脈瘤均未發生破裂。有研究[17]顯示，破裂動脈瘤與未破裂動脈瘤的直徑測量結果沒有顯著性差異，提示瘤體直徑可能不是預測破裂的最佳指標；該研究還顯示破裂風險可能與患者伴隨的結締組織病、妊娠、肝臟疾病等密切相關。SMAA的手術治療方案主要包括開放手術、腔內治療和腹腔鏡手術。開放手術是SMAA治療的傳統經典手術方式，可以完整切除動脈瘤并使用人工血管或自體大隱靜脈重建腸系膜上動脈主干及分支動脈[18]。腔內治療是近年來迅猛發展的另一種安全有效的治療方法，可以使用血管支架、栓塞材料等隔絕瘤腔、減少動脈瘤破裂風險[19-21]。部分條件下可采用開放手術與腔內治療結合的混合治療方式。 腹腔鏡手術也可用于治療少部分特定解剖條件的SMAA。目前缺乏相關的高質量隨機對照試驗或前瞻性研究，僅有少量小樣本量回顧性研究比較了開放手術和腔內治療的術后效果，但兩組患者在基線特征、臨床表現、解剖條件和首選治療方案方面均存在較大差異[7]。因此，SMAA患者的最佳治療方案仍然存在爭議。以下主要討論不同情況下患者手術方式的選擇。① 開放手術和腔內治療的選擇主要取決于患者的病變解剖特征、疾病發展進程、全身基礎狀態等。解剖特征是影響手術方案選擇最重要的因素[22]，當病變位置位于腸系膜上動脈根部或遠端主干時，血管支架的近端或遠端錨定區受限，易發生支架移位、扭曲或斷裂，介入難度高，不宜進行腔內治療[23-25]，如本例患者動脈瘤體累及動脈的遠端，鄰近動脈可發生彎曲、縮窄，使支架的運輸和選擇復雜化，難以完成腔內治療。當SMAA累及范圍廣或累及多個主要分支時，如本例患者，同時累及右結腸動脈、腸系膜上動脈一級分支和回結腸動脈，腔內治療難以有效維持術后腸管血供[26]。而開放手術可以通過血管搭橋、分支動脈重建等手段，保留腸系膜上動脈主干及其主要分支動脈，且可以在術中直視遠端腸袢的血供情況，減少腸缺血、壞死等惡性結局的發生[2, 27]。② 疾病發展進程是影響手術方案選擇的另一因素。 當患者為無癥狀或先兆破裂時，開放手術和腔內治療均能有效治療SMAA。當患者發生動脈瘤急性破裂且血流動力學不穩定時，部分研究認為腔內治療因其操作速度快、侵入性小、出血控制好等優點，可改善患者預后而作為首選[20, 28-29]。當患者為感染性動脈瘤或合并全身敗血癥時，雖也有案例報道腔內治療有效[30-32]，但不常規推薦行腔內治療，因為術中置入的血管支架和栓塞材料可引發嚴重的移植物感染，導致患者術后長期出現發熱、寒顫、菌血癥等感染癥狀，此時應首選開放手術，行SMAA切除+自體大隱靜脈搭橋。當患者出現動脈瘤-腸瘺或腸穿孔時，應及時剖腹探查，評估并切除壞死段腸袢，及時行SMAA切除+自體大隱靜脈搭橋。③ 全身基礎條件也是影響手術方案選擇的重要因素。當患者術前合并多種合并癥時，如心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗塞等，可能無法耐受開放手術帶來的高手術風險，導致更加嚴重的術后并發癥和不良結局，而腔內治療可以在局部麻醉條件下進行，創傷小、恢復快、住院時間短，圍手術期療效確切[7, 33-35]。當患者合并有先前腹部手術史時，腔內治療對于處理和預防腹膜內粘連更有優勢；而當患者處于妊娠期或需行其他腹部開放手術時，同期行SMAA開放手術或許是一個不錯的選擇。④ 患者年齡也是必須考慮的因素。因血管支架使用壽命有限，晚期移位、扭曲、斷裂等發生率較高，因此年輕患者應優先考慮開放手術。因此，為保證SMAA的治療效果，術前應對每例患者進行仔細的個體化評估和綜合考慮[15, 36]。對于本病例患者，解剖條件復雜，多發動脈瘤且累及3條主要分支，合并腹痛但無失血性休克癥狀，且為年輕女性，預期生存期長，綜合考慮和評估后我們最終選擇了開放手術。
2.4.2 非手術治療
保守治療也是SMAA患者初期主要的處理方式。 抗凝治療和抗血小板治療常用于SMAA患者保守治療的醫療管理[7, 37-38]，但也有研究[39] 表明，有癥狀的動脈瘤患者使用抗凝/抗血小板藥物治療對短期和長期預后均無影響，無癥狀患者無論是否使用抗凝/抗血小板藥物均無不良事件。該研究不推薦SMAA患者常規使用此類藥物。 因此，現階段SMAA患者的藥物管理尚存爭議[40]。
2.5 隨訪計劃
目前SMAA患者的隨訪計劃尚未達成共識，不同指南對術后患者的隨訪計劃要求并不一致，美國血管外科學會內臟動脈瘤臨床實踐指南[1]推薦所有患者術后每年進行1次CTA檢查。 歐洲血管外科學會臨床實踐指南[7]認為，除有潛在病因者外，開放手術患者術后無需長期隨訪，腔內治療的真性SMAA患者，可以考慮每3年進行1次CTA檢查。國內部分醫院采用標準化隨訪，即術后1個月、3個月、6個月和1年復查，此后每年復查1次[41]。隨訪期間主要通過CTA或血管造影來評估腸系膜上動脈形態學改變，包括直徑改變、管腔狹窄、動脈瘤形成等。對于置入支架的患者，可評估支架通暢程度。此外，所有相關事件，如腸缺血、動脈破裂、復發性腹痛、支架的二次置入等，均應及時評估和處理。
3 結論
綜上所述，SMAA患者術前應進行綜合考慮和評估，選擇最優的治療策略。當SMAA累及多個主要分支、腔內治療無法保證術后效果時，開放手術仍是一種行之有效的治療方法。“開放手術仍是血管外科學科的重要組成部分；對不適合腔內治療的血管外科疾病、腔內治療輔助方法及其失敗后治療、血管移植物感染、開放性血管外傷、累及血管的各種腫瘤、器官移植中血管重建和并發癥、外科醫源性血管損傷等，仍然需要開放手術；在血管腔內技術蓬勃發展的今天，開放手術仍然是血管外科醫師必備的基本素質[42]”。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊果主要負責資料收集、文章撰寫及修改；李藝媛和劉洋主要負責文章撰寫及修改；黃斌主要負責文章修改、參與手術方案設計及執行。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批，批文編號：2023年審（2447）號。
腸系膜上動脈瘤（superior mesenteric artery aneurysm，SMAA）是指腸系膜上動脈發生瘤樣擴張（超過正常直徑的1.5倍），是一種特殊類型的內臟動脈瘤[1]。SMAA在人群中非常罕見，其發病率僅有1/12 000，約占所有內臟動脈瘤的5%～8%。SMAA具有較高的破裂率，可達38%～50%，一旦患者發生動脈瘤破裂、出現失血性休克，其死亡率可達30%～90%，預后極差[2-4]。目前國內關于SMAA開放手術的報道相對較少，筆者現介紹1例在四川大學華西醫院成功行開放手術治療的復雜性SMAA病例，旨在加強對SMAA的認識，提高對該疾病的診療水平。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者女性，32歲，因“腹痛4+個月，加重2周”入院。患者4+個月前無明顯誘因出現間斷性腹部隱痛，伴輕度腹脹，無惡心嘔吐、皮膚黃染等不適，于外院檢查發現SMAA，未予以特殊處理。2周前患者腹痛頻率增加，程度加重，呈劇烈腹痛。查體：全腹軟，無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，腹部可觸及一大小約3 cm×3 cm搏動性包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及。實驗室檢查提示Hb 71 g/L，中度貧血；血脂肪酶和淀粉酶正常；其余術前檢查未見異常。腹部CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查顯示：腸系膜上動脈中段多發動脈瘤，最大者3.4 cm×3.3 cm，中段及遠端共累及3條主要分支，動脈瘤局部壓迫胰腺，致使胰腺向前、向外移位（圖1a～1d）。
圖1
示患者術前腹部CTA檢查結果、術中所見和完成血管吻合的情況以及術后復查的腹部CTA結果
a：術前腹部CTA檢查見腸系膜上動脈中段多發動脈瘤，動脈瘤最大者3.4 cm×3.3 cm（白箭所指處），動脈瘤局部壓迫胰腺，致使胰腺向前、向外移位；b～d：術前腹部CTA檢查見動脈瘤中段和遠端累及腸系膜上動脈主要分支即右結腸動脈（3 幅圖中白箭所指處）、腸系膜上動脈一級分支（b 圖藍箭所指處）和回結腸動脈（b和d圖紅箭所指處），3 幅圖中兩黃色星號間為病變血管段；e：術中見動脈瘤情況，A帶牽引的血管為腸系膜上動脈近端主干，B帶牽引的血管為腸系膜上動脈遠端主干，C帶牽引的血管為右結腸動脈，D帶牽引的血管為腸系膜上動脈一級分支；f：血管吻合情況，A處為人工血管，B處為右結腸動脈與人工血管吻合口，C帶和D帶牽引的是2支腸系膜上動脈遠端主要分支；g：術后復查腹部CTA結果，見腸系膜上動脈及其各分支血流通暢，無明顯動脈瘤樣擴張
1.2 治療
考慮到患者SMAA較大，破裂風險較高，且動脈瘤壓迫胰腺組織，甚至可能導致急性胰腺炎發生，因此需入院行急診手術治療。但患者動脈瘤累及3條主要分支，腔內治療重建遠端分支動脈極為困難，易導致遠端腸管缺血甚至壞死，誘發膿毒血癥和感染性休克。同時，患者為青年女性，預期生存期長，腔內治療時血管支架和彈簧圈栓塞材料的遠期效果可能不佳。綜合上述臨床表現、解剖條件和生存預期，為保證患者治療效果，我們最終采取開放性SMAA切除+人工血管重建術。患者在全身麻醉下，選擇中上腹部正中切口入腹。暴露十二指腸根部后見：腸系膜上動脈起始部遠端5.5 cm處有一直徑約1.3 cm的小動脈瘤，中段一約4 cm×3 cm×3 cm的大動脈瘤（圖1e），瘤體部分壓迫胰腺，瘤壁明顯增厚，無破口和滲血，與周圍組織明顯粘連。兩動脈瘤間可見粗大的右結腸動脈，直徑約4 mm，大動脈瘤遠端累及腸系膜上動脈主干及一級分支，直徑約6 mm。具體手術步驟：① 術中仔細游離動脈瘤近遠端主干及受累分支，并予以血管牽引帶控制；測量患者基礎全血活化凝血時間（activated clotting time of whole blood，ACT），以0.5 mg/kg體質量的普通肝素靜脈給藥全身半肝素化，5 min后ACT升至基礎值的1.5倍。② 然后依次阻斷動脈瘤各受累分支及近遠端主干血流，使用肝素化GORE-TEX 6～4 mm錐形人工血管（WL Gore & Associates，美國），近端與小動脈瘤近端正常腸系膜上動脈主干行端-側吻合，血流阻斷時間21 min，吻合完成后恢復腸系膜上動脈血流5 min。③ 再次阻斷腸系膜上動脈血流，反復縫扎吻合口遠端主干，切除小動脈瘤及大動脈瘤，修剪大動脈瘤遠端瘤壁，保留遠端主干及一級分支于同一瘤壁，并與人工血管遠端行端-端吻合，血流阻斷時間28 min，吻合完成后再次恢復腸系膜上動脈血流5 min。④ 第3次阻斷腸系膜上動脈血流，端-側吻合右結腸動脈與人工血管中段，血流阻斷時間16 min。吻合完成后恢復血流，觀察3處吻合口未見明顯滲血，腸系膜上動脈近遠端主干及各分支動脈搏動良好，腸蠕動正常，腸系膜及腸壁無明顯水腫、青紫等，完成吻合后的情況見圖1f。術中患者生命體征平穩，術中出血約150 mL。術后返病房監護治療，恢復良好，3 d后正常進食，無明顯腹脹腹痛，大便隱血陰性。術后7 d復查腹部CTA：見腸系膜上動脈及其各分支血流通暢，無明顯動脈瘤樣擴張（圖1g）。術后8 d正常出院。
1.3 患者資料的歸納總結
本例患者病情復雜，歸納其主要特點見表1。
表1
患者的主要特點
2 討論
2.1 SMAA病因和癥狀
SMAA好發于腸系膜上動脈起始部5 cm處，據動脈瘤性質可分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤，三者比例無明顯差異[5]。常見的危險因素包括吸煙、高血壓、動脈粥樣硬化、感染、動脈炎性疾病、靜脈藥物濫用等[2, 6-7]。早期病例報道主要為感染性動脈瘤，后期研究顯示，感染性動脈瘤比率顯著下降，動脈粥樣硬化性動脈瘤逐漸增多[8]。SMAA患者臨床表現多樣，主要有腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、體質量下降等非特異性癥狀，腹痛為主要癥狀。部分患者也可無明顯臨床癥狀[9]。SMAA的并發癥包括血栓形成和遠端栓塞，進而引起腸管缺血，甚至破裂[10]。
2.2 影像學檢查
數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷SMAA的金標準，但隨著影像學成像技術的不斷進步與普遍使用，CTA和核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）正逐步取代DSA，成為SMAA首選的檢查方法[11-13]。隨著CTA和MRA使用率的升高，癥狀性和無癥狀性SMAA的檢出率也越來越高[14-15]。
2.3 初始處理和術前評估
SMAA患者的初始處理取決于其臨床表現和動脈瘤的病因。有癥狀和真菌性動脈瘤的患者應緊急送往醫院，已經發生破裂的患者應緊急送往手術室，而無癥狀的退行性動脈瘤患者在門診進行評估[16]。任何患者術前均應進行薄層CT檢查[12]，評估動脈瘤所在的解剖位置、周圍軟組織情況、灌注區腸段受累情況等。
2.4 治療方案的選擇
2.4.1 手術治療
SMAA的主要治療方式為手術治療。2020年美國血管外科學會內臟動脈瘤臨床實踐指南[1]建議：無論SMAA大小，一旦發現應盡快治療，其推薦等級和證據質量均為最高。但有研究[10]顯示，動脈瘤直徑小于20 mm的患者可考慮保守治療，該研究納入86例動脈瘤直徑小于20 mm的患者，隨訪的中位時間為120個月，隨訪期間動脈瘤均未發生破裂。有研究[17]顯示，破裂動脈瘤與未破裂動脈瘤的直徑測量結果沒有顯著性差異，提示瘤體直徑可能不是預測破裂的最佳指標；該研究還顯示破裂風險可能與患者伴隨的結締組織病、妊娠、肝臟疾病等密切相關。SMAA的手術治療方案主要包括開放手術、腔內治療和腹腔鏡手術。開放手術是SMAA治療的傳統經典手術方式，可以完整切除動脈瘤并使用人工血管或自體大隱靜脈重建腸系膜上動脈主干及分支動脈[18]。腔內治療是近年來迅猛發展的另一種安全有效的治療方法，可以使用血管支架、栓塞材料等隔絕瘤腔、減少動脈瘤破裂風險[19-21]。部分條件下可采用開放手術與腔內治療結合的混合治療方式。 腹腔鏡手術也可用于治療少部分特定解剖條件的SMAA。目前缺乏相關的高質量隨機對照試驗或前瞻性研究，僅有少量小樣本量回顧性研究比較了開放手術和腔內治療的術后效果，但兩組患者在基線特征、臨床表現、解剖條件和首選治療方案方面均存在較大差異[7]。因此，SMAA患者的最佳治療方案仍然存在爭議。以下主要討論不同情況下患者手術方式的選擇。① 開放手術和腔內治療的選擇主要取決于患者的病變解剖特征、疾病發展進程、全身基礎狀態等。解剖特征是影響手術方案選擇最重要的因素[22]，當病變位置位于腸系膜上動脈根部或遠端主干時，血管支架的近端或遠端錨定區受限，易發生支架移位、扭曲或斷裂，介入難度高，不宜進行腔內治療[23-25]，如本例患者動脈瘤體累及動脈的遠端，鄰近動脈可發生彎曲、縮窄，使支架的運輸和選擇復雜化，難以完成腔內治療。當SMAA累及范圍廣或累及多個主要分支時，如本例患者，同時累及右結腸動脈、腸系膜上動脈一級分支和回結腸動脈，腔內治療難以有效維持術后腸管血供[26]。而開放手術可以通過血管搭橋、分支動脈重建等手段，保留腸系膜上動脈主干及其主要分支動脈，且可以在術中直視遠端腸袢的血供情況，減少腸缺血、壞死等惡性結局的發生[2, 27]。② 疾病發展進程是影響手術方案選擇的另一因素。 當患者為無癥狀或先兆破裂時，開放手術和腔內治療均能有效治療SMAA。當患者發生動脈瘤急性破裂且血流動力學不穩定時，部分研究認為腔內治療因其操作速度快、侵入性小、出血控制好等優點，可改善患者預后而作為首選[20, 28-29]。當患者為感染性動脈瘤或合并全身敗血癥時，雖也有案例報道腔內治療有效[30-32]，但不常規推薦行腔內治療，因為術中置入的血管支架和栓塞材料可引發嚴重的移植物感染，導致患者術后長期出現發熱、寒顫、菌血癥等感染癥狀，此時應首選開放手術，行SMAA切除+自體大隱靜脈搭橋。當患者出現動脈瘤-腸瘺或腸穿孔時，應及時剖腹探查，評估并切除壞死段腸袢，及時行SMAA切除+自體大隱靜脈搭橋。③ 全身基礎條件也是影響手術方案選擇的重要因素。當患者術前合并多種合并癥時，如心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗塞等，可能無法耐受開放手術帶來的高手術風險，導致更加嚴重的術后并發癥和不良結局，而腔內治療可以在局部麻醉條件下進行，創傷小、恢復快、住院時間短，圍手術期療效確切[7, 33-35]。當患者合并有先前腹部手術史時，腔內治療對于處理和預防腹膜內粘連更有優勢；而當患者處于妊娠期或需行其他腹部開放手術時，同期行SMAA開放手術或許是一個不錯的選擇。④ 患者年齡也是必須考慮的因素。因血管支架使用壽命有限，晚期移位、扭曲、斷裂等發生率較高，因此年輕患者應優先考慮開放手術。因此，為保證SMAA的治療效果，術前應對每例患者進行仔細的個體化評估和綜合考慮[15, 36]。對于本病例患者，解剖條件復雜，多發動脈瘤且累及3條主要分支，合并腹痛但無失血性休克癥狀，且為年輕女性，預期生存期長，綜合考慮和評估后我們最終選擇了開放手術。
2.4.2 非手術治療
保守治療也是SMAA患者初期主要的處理方式。 抗凝治療和抗血小板治療常用于SMAA患者保守治療的醫療管理[7, 37-38]，但也有研究[39] 表明，有癥狀的動脈瘤患者使用抗凝/抗血小板藥物治療對短期和長期預后均無影響，無癥狀患者無論是否使用抗凝/抗血小板藥物均無不良事件。該研究不推薦SMAA患者常規使用此類藥物。 因此，現階段SMAA患者的藥物管理尚存爭議[40]。
2.5 隨訪計劃
目前SMAA患者的隨訪計劃尚未達成共識，不同指南對術后患者的隨訪計劃要求并不一致，美國血管外科學會內臟動脈瘤臨床實踐指南[1]推薦所有患者術后每年進行1次CTA檢查。 歐洲血管外科學會臨床實踐指南[7]認為，除有潛在病因者外，開放手術患者術后無需長期隨訪，腔內治療的真性SMAA患者，可以考慮每3年進行1次CTA檢查。國內部分醫院采用標準化隨訪，即術后1個月、3個月、6個月和1年復查，此后每年復查1次[41]。隨訪期間主要通過CTA或血管造影來評估腸系膜上動脈形態學改變，包括直徑改變、管腔狹窄、動脈瘤形成等。對于置入支架的患者，可評估支架通暢程度。此外，所有相關事件，如腸缺血、動脈破裂、復發性腹痛、支架的二次置入等，均應及時評估和處理。
3 結論
綜上所述，SMAA患者術前應進行綜合考慮和評估，選擇最優的治療策略。當SMAA累及多個主要分支、腔內治療無法保證術后效果時，開放手術仍是一種行之有效的治療方法。“開放手術仍是血管外科學科的重要組成部分；對不適合腔內治療的血管外科疾病、腔內治療輔助方法及其失敗后治療、血管移植物感染、開放性血管外傷、累及血管的各種腫瘤、器官移植中血管重建和并發癥、外科醫源性血管損傷等，仍然需要開放手術；在血管腔內技術蓬勃發展的今天，開放手術仍然是血管外科醫師必備的基本素質[42]”。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊果主要負責資料收集、文章撰寫及修改；李藝媛和劉洋主要負責文章撰寫及修改；黃斌主要負責文章修改、參與手術方案設計及執行。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批，批文編號：2023年審（2447）號。
