引用本文： 劉一人, 佟鑄, 崔世軍, 谷涌泉, 郭連瑞. 特殊位置鎖骨下動脈瘤治療方式的探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(5): 608-611. doi: 10.7507/1007-9424.202310076 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
鎖骨下動脈全程均可發生動脈瘤，其直徑大于正常直徑的1.5倍即可被認定為動脈瘤[1]。鎖骨下動脈瘤（subclavian artery aneurysm，SAA）發生率并不高，在外周動脈瘤中僅占1%[2]。分為動脈壁全層擴張的真性動脈瘤及動脈壁破裂后形成的假性動脈瘤。動脈粥樣硬化、胸廓出口綜合征、大動脈炎、特納綜合征、馬凡綜合征等常引起真性動脈瘤，常見于老年人；而外傷、動脈壁的變性壞死、感染、醫源性損傷等常常導致假性動脈瘤的發生[3]。治療上目前多以介入治療為主[4]，特殊位置的SAA是指動脈瘤累及鎖骨下動脈起始部、累及同側椎動脈或累及同側頸動脈的病變，在治療上存在一定難度，這些位置不僅涉及動脈瘤的妥善處理，同樣涉及到主動脈弓、椎動脈及頸動脈的處理，而這些血管涉及到顱內的血供，缺血會導致嚴重并發癥[5]。筆者現就各類特殊位置的SAA作一總結，為臨床提供更多的治療方案參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析首都醫科大學宣武醫院血管外科2017–2023年期間診斷并實施手術治療的4例鎖骨下真性動脈瘤患者的臨床資料，4例患者均具有手術指征（動脈瘤的干預指征除了直徑外，也包括瘤體破裂、偏心生長及出現壓迫癥狀[6]），患者動脈瘤直徑均大于2.5 cm。4例患者的SAA分別累及主動脈弓（1例）、椎動脈（2例）及頸動脈（1例）；女1例，男3例；年齡分別為39、40、60和 66歲，病程分別為1、1、2和12個月。患者血沉、C-反應蛋白及風濕免疫指標均正常。4例患者入院后行彩色多普勒超聲及CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，以明確動脈瘤的大小及位置；行頭部核磁共振檢查以排除腦梗死。
1.2 術前準備
4例患者完善常規術前檢查，評估手術耐受程度，術前常規雙抗（阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d）治療5 d。術前行上肢動脈和顱內、外動脈的超聲和CTA檢查，主要評估動脈瘤解剖形態和流入道及流出道情況，了解瘤體與椎動脈、頸內動脈以及主動脈弓的關系，并評估椎動脈是否為優勢側。
1.3 手術方法
行單純介入治療的2例患者采用局部麻醉，采用Seldinger技術穿刺置入動脈鞘，通過動脈鞘給予肝素（50 U/kg，華北制藥股份有限公司），并根據手術時間實時追加注射2 000 U/h的肝素。 1例術前造影確認 SAA 累及椎動脈，置入的覆膜支架覆蓋受累的非優勢側椎動脈 （圖1a和1b）。1例右鎖骨下動脈近端動脈瘤累及同側頸動脈，需同時處理同側頸動脈，故采用對吻支架技術分別于頸總動脈和鎖骨下動脈內各置入1枚覆膜支架，兩支架近端共同開口于無名動脈內（圖1c和1d）。1例SAA累及椎動脈且需保留椎動脈，采用對吻支架技術分別于鎖骨下動脈和椎動脈內各置入1枚覆膜支架，兩支架近端共同開口于無名動脈內，同時行彈簧圈栓塞瘤腔+腋-腋動脈搭橋術以保證上肢血供（圖1e～1g）。1例系左側鎖骨下動脈根部動脈瘤，采用主動脈腔內修復技術+SAA栓塞+腋-腋動脈旁路移植術治療，以保證左上肢及左椎動脈的血供（圖1h～1j）。4例患者術中見動脈血流通暢，未發現夾層及遠端栓塞，腦實質顯影良好，無造影劑外溢。
圖1
示4例SAA患者的治療情況
a、b：為右側SAA 累及椎動脈（非優勢側）患者，行覆膜支架隔絕動脈瘤并覆蓋受累的非優勢側椎動脈，彈簧圈栓塞動脈瘤預防椎動脈血流反流入瘤腔，a圖中白箭所指為動脈瘤，b圖中白箭所指為置入的支架。c、d：為右鎖骨下動脈近端動脈瘤累及同側頸動脈患者，采用對吻支架技術分別于頸總動脈和鎖骨下動脈內各置入1枚覆膜支架，c圖中白箭所指為動脈瘤，d圖中兩白箭分別所指為右頸動脈及鎖骨下動脈內置入的支架。e～g：為SAA累及椎動脈且需保留椎動脈患者，采用對吻支架技術分別于鎖骨下動脈和椎動脈內各置入1枚覆膜支架，同時行彈簧圈栓塞瘤腔+腋-腋動脈搭橋術，e圖中白箭所指為椎動脈及頸動脈內置入的支架，f圖中白箭所指為彈簧圈栓塞的瘤腔，g圖中白箭所指為腋-腋動脈搭橋。h～j：為左側鎖骨下動脈根部動脈瘤患者，采用主動脈腔內修復技術+動脈瘤栓塞+腋-腋動脈旁路移植術治療，h圖中白箭所指為動脈瘤，i圖中白箭所指彈簧圈栓塞的瘤腔，j圖中白箭所指為腋-腋動脈搭橋
1.4 術后處理及隨訪
術后觀察患者顱內及上肢血供情況、穿刺點血腫、術后出血和血管通暢情況。術后主要給予抗血小板處理，給予口服阿司匹林腸溶片 100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，規律口服3個月。此后，患者長期服用阿司匹林腸溶片100 mg/d。術后1、3和6個月門診復查超聲，以后每6個月復查1次超聲，以了解鎖骨下動脈、頸動脈、椎動脈及橋血管的通暢性。介入治療成功的標準為治療后SAA消失且無內漏發生，隨訪過程中若血管腔狹窄 >50%則視為再狹窄。
1.5 結果
1.5.1 手術及相關并發癥
4例患者的手術治療均獲得成功，無內漏發生。手術時間分別為65、70、130和140 min；未出現手術失敗及動脈血管破裂、栓塞或閉塞并發癥，未發生穿刺點血腫、假性動脈瘤及術后出血情況；圍手術期未見肺部感染病例。4例患者治療后均無頭暈及腦梗死發生。
1.5.2 通暢率
4例患者分別隨訪8、30、42和60個月，術后規律超聲隨訪。在長期隨訪中，有3例患者的血管通暢， 1例 SAA累及同側非優勢側椎動脈的患者，術后8個月出現鎖骨下動脈支架閉塞，患者復查中無不適癥狀，未再進行手術，繼續抗血小板治療。4例患者的具體治療方法及結果見表1。
表1
4例SAA患者的治療方法及結果
2 討論
2.1 SAA的癥狀及體征
大部分SAA無明顯癥狀及體征，只有25%的動脈瘤表現出癥狀[7]。本組4例患者均無明顯癥狀及體征。常見SAA的癥狀及體征如下，臨床醫生在工作中需注意診斷及鑒別。① 肩背部疼痛，多提示動脈瘤破裂或先兆破裂；② 動脈瘤內血栓脫落導致的栓塞癥狀[8]；③ 壓迫癥狀，包括神經及氣管的壓迫癥狀；④ 極少數患者因動脈瘤壓迫肺部導致患者咳血。SAA無特異性臨床體征，當動脈瘤逐漸增大至一定程度時可出現鎖骨上窩搏動性包塊。
2.2 椎動脈及頸動脈的重建
椎動脈是后循環的主要血供[9]，后循環缺血的風險明顯高于前循環，患者的預后比較差[10]，死亡率為20%～30%[11]。本組3例患者涉及椎動脈的處理。對于椎動脈的重建可采取支架置入[2]和搭橋的方式。對于非優勢側椎動脈可以考慮不予重建[12]，由對側或側支循環來代償，患者不會有臨床癥狀出現[13-14]。本組1例患者封閉椎動脈后未發生任何并發癥。為了進一步確保手術的安全，術中可以用球囊阻斷椎動脈血供15 min，若術中未出現頭部不適，可封閉椎動脈；若患者存在缺血表現則需重建椎動脈，包括支架置入和搭橋[15-16]。關于椎動脈重建建議遵循以下原則：① 術前行超聲及CTA檢查充分評估，排除非優勢椎動脈；② 術中造影明確顱內血供的交通，進一步球囊阻斷處理椎動脈后再次造影明確血流情況；③ 如患者血流交通良好無癥狀可考慮封閉該側椎動脈，否則需重建椎動脈；④ 頸動脈負責前循環的血供，需進行血運重建[17-18]。 目前，對頸動脈的血運重建有支架及搭橋兩種方式，本組有1例患者采用了支架重建頸內動脈的方式。該方式和國內的研究[19]結果一致，并且效果良好。
2.3 SAA的手術方式
SAA治療方法包括開放手術治療、腔內介入治療以及雜交手術。對于遠端位于斜角肌間隙的SAA，常常受鎖骨及第1肋骨擠壓，置入的支架容易變形或斷裂，故該部位動脈瘤選擇開放手術更合適。對于破裂的SAA在出現以下情況時應盡快手術：血凝塊產生壓迫和鎖骨下動脈斷裂。年老體弱的患者更適于腔內治療[20]。覆膜支架腔內修復具有創傷小、手術風險較低、并發癥較少等優點。也有報道使用多層支架技術[21]，在維持分支血管血流通暢的同時導致動脈瘤血栓形成。雖然在技術上是可行的，但中長期的結果尚未報道[8-11]。本組4例患者的SAA采用了多種方式相結合的方法進行治療，收到滿意效果。在隨訪中1例患者覆膜支架閉塞，可能與支架的選擇有關。本組4例患者4種特殊部位的SAA的治療均收到良好的短期效果，其長期效果還需進一步觀察，需要大宗病例的報道驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉一人負責撰寫文章，佟鑄負責圖片收集，崔世軍負責隨訪，郭連瑞和谷涌泉負責文章指導及手術指導。
倫理聲明：本研究通過了首都醫科大學宣武醫院倫理委員會的審批，批文編號：臨研審［2022］223號-修正1。
鎖骨下動脈全程均可發生動脈瘤，其直徑大于正常直徑的1.5倍即可被認定為動脈瘤[1]。鎖骨下動脈瘤（subclavian artery aneurysm，SAA）發生率并不高，在外周動脈瘤中僅占1%[2]。分為動脈壁全層擴張的真性動脈瘤及動脈壁破裂后形成的假性動脈瘤。動脈粥樣硬化、胸廓出口綜合征、大動脈炎、特納綜合征、馬凡綜合征等常引起真性動脈瘤，常見于老年人；而外傷、動脈壁的變性壞死、感染、醫源性損傷等常常導致假性動脈瘤的發生[3]。治療上目前多以介入治療為主[4]，特殊位置的SAA是指動脈瘤累及鎖骨下動脈起始部、累及同側椎動脈或累及同側頸動脈的病變，在治療上存在一定難度，這些位置不僅涉及動脈瘤的妥善處理，同樣涉及到主動脈弓、椎動脈及頸動脈的處理，而這些血管涉及到顱內的血供，缺血會導致嚴重并發癥[5]。筆者現就各類特殊位置的SAA作一總結，為臨床提供更多的治療方案參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析首都醫科大學宣武醫院血管外科2017–2023年期間診斷并實施手術治療的4例鎖骨下真性動脈瘤患者的臨床資料，4例患者均具有手術指征（動脈瘤的干預指征除了直徑外，也包括瘤體破裂、偏心生長及出現壓迫癥狀[6]），患者動脈瘤直徑均大于2.5 cm。4例患者的SAA分別累及主動脈弓（1例）、椎動脈（2例）及頸動脈（1例）；女1例，男3例；年齡分別為39、40、60和 66歲，病程分別為1、1、2和12個月。患者血沉、C-反應蛋白及風濕免疫指標均正常。4例患者入院后行彩色多普勒超聲及CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，以明確動脈瘤的大小及位置；行頭部核磁共振檢查以排除腦梗死。
1.2 術前準備
4例患者完善常規術前檢查，評估手術耐受程度，術前常規雙抗（阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d）治療5 d。術前行上肢動脈和顱內、外動脈的超聲和CTA檢查，主要評估動脈瘤解剖形態和流入道及流出道情況，了解瘤體與椎動脈、頸內動脈以及主動脈弓的關系，并評估椎動脈是否為優勢側。
1.3 手術方法
行單純介入治療的2例患者采用局部麻醉，采用Seldinger技術穿刺置入動脈鞘，通過動脈鞘給予肝素（50 U/kg，華北制藥股份有限公司），并根據手術時間實時追加注射2 000 U/h的肝素。 1例術前造影確認 SAA 累及椎動脈，置入的覆膜支架覆蓋受累的非優勢側椎動脈 （圖1a和1b）。1例右鎖骨下動脈近端動脈瘤累及同側頸動脈，需同時處理同側頸動脈，故采用對吻支架技術分別于頸總動脈和鎖骨下動脈內各置入1枚覆膜支架，兩支架近端共同開口于無名動脈內（圖1c和1d）。1例SAA累及椎動脈且需保留椎動脈，采用對吻支架技術分別于鎖骨下動脈和椎動脈內各置入1枚覆膜支架，兩支架近端共同開口于無名動脈內，同時行彈簧圈栓塞瘤腔+腋-腋動脈搭橋術以保證上肢血供（圖1e～1g）。1例系左側鎖骨下動脈根部動脈瘤，采用主動脈腔內修復技術+SAA栓塞+腋-腋動脈旁路移植術治療，以保證左上肢及左椎動脈的血供（圖1h～1j）。4例患者術中見動脈血流通暢，未發現夾層及遠端栓塞，腦實質顯影良好，無造影劑外溢。
圖1
示4例SAA患者的治療情況
a、b：為右側SAA 累及椎動脈（非優勢側）患者，行覆膜支架隔絕動脈瘤并覆蓋受累的非優勢側椎動脈，彈簧圈栓塞動脈瘤預防椎動脈血流反流入瘤腔，a圖中白箭所指為動脈瘤，b圖中白箭所指為置入的支架。c、d：為右鎖骨下動脈近端動脈瘤累及同側頸動脈患者，采用對吻支架技術分別于頸總動脈和鎖骨下動脈內各置入1枚覆膜支架，c圖中白箭所指為動脈瘤，d圖中兩白箭分別所指為右頸動脈及鎖骨下動脈內置入的支架。e～g：為SAA累及椎動脈且需保留椎動脈患者，采用對吻支架技術分別于鎖骨下動脈和椎動脈內各置入1枚覆膜支架，同時行彈簧圈栓塞瘤腔+腋-腋動脈搭橋術，e圖中白箭所指為椎動脈及頸動脈內置入的支架，f圖中白箭所指為彈簧圈栓塞的瘤腔，g圖中白箭所指為腋-腋動脈搭橋。h～j：為左側鎖骨下動脈根部動脈瘤患者，采用主動脈腔內修復技術+動脈瘤栓塞+腋-腋動脈旁路移植術治療，h圖中白箭所指為動脈瘤，i圖中白箭所指彈簧圈栓塞的瘤腔，j圖中白箭所指為腋-腋動脈搭橋
1.4 術后處理及隨訪
術后觀察患者顱內及上肢血供情況、穿刺點血腫、術后出血和血管通暢情況。術后主要給予抗血小板處理，給予口服阿司匹林腸溶片 100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，規律口服3個月。此后，患者長期服用阿司匹林腸溶片100 mg/d。術后1、3和6個月門診復查超聲，以后每6個月復查1次超聲，以了解鎖骨下動脈、頸動脈、椎動脈及橋血管的通暢性。介入治療成功的標準為治療后SAA消失且無內漏發生，隨訪過程中若血管腔狹窄 >50%則視為再狹窄。
1.5 結果
1.5.1 手術及相關并發癥
4例患者的手術治療均獲得成功，無內漏發生。手術時間分別為65、70、130和140 min；未出現手術失敗及動脈血管破裂、栓塞或閉塞并發癥，未發生穿刺點血腫、假性動脈瘤及術后出血情況；圍手術期未見肺部感染病例。4例患者治療后均無頭暈及腦梗死發生。
1.5.2 通暢率
4例患者分別隨訪8、30、42和60個月，術后規律超聲隨訪。在長期隨訪中，有3例患者的血管通暢， 1例 SAA累及同側非優勢側椎動脈的患者，術后8個月出現鎖骨下動脈支架閉塞，患者復查中無不適癥狀，未再進行手術，繼續抗血小板治療。4例患者的具體治療方法及結果見表1。
表1
4例SAA患者的治療方法及結果
2 討論
2.1 SAA的癥狀及體征
大部分SAA無明顯癥狀及體征，只有25%的動脈瘤表現出癥狀[7]。本組4例患者均無明顯癥狀及體征。常見SAA的癥狀及體征如下，臨床醫生在工作中需注意診斷及鑒別。① 肩背部疼痛，多提示動脈瘤破裂或先兆破裂；② 動脈瘤內血栓脫落導致的栓塞癥狀[8]；③ 壓迫癥狀，包括神經及氣管的壓迫癥狀；④ 極少數患者因動脈瘤壓迫肺部導致患者咳血。SAA無特異性臨床體征，當動脈瘤逐漸增大至一定程度時可出現鎖骨上窩搏動性包塊。
2.2 椎動脈及頸動脈的重建
椎動脈是后循環的主要血供[9]，后循環缺血的風險明顯高于前循環，患者的預后比較差[10]，死亡率為20%～30%[11]。本組3例患者涉及椎動脈的處理。對于椎動脈的重建可采取支架置入[2]和搭橋的方式。對于非優勢側椎動脈可以考慮不予重建[12]，由對側或側支循環來代償，患者不會有臨床癥狀出現[13-14]。本組1例患者封閉椎動脈后未發生任何并發癥。為了進一步確保手術的安全，術中可以用球囊阻斷椎動脈血供15 min，若術中未出現頭部不適，可封閉椎動脈；若患者存在缺血表現則需重建椎動脈，包括支架置入和搭橋[15-16]。關于椎動脈重建建議遵循以下原則：① 術前行超聲及CTA檢查充分評估，排除非優勢椎動脈；② 術中造影明確顱內血供的交通，進一步球囊阻斷處理椎動脈后再次造影明確血流情況；③ 如患者血流交通良好無癥狀可考慮封閉該側椎動脈，否則需重建椎動脈；④ 頸動脈負責前循環的血供，需進行血運重建[17-18]。 目前，對頸動脈的血運重建有支架及搭橋兩種方式，本組有1例患者采用了支架重建頸內動脈的方式。該方式和國內的研究[19]結果一致，并且效果良好。
2.3 SAA的手術方式
SAA治療方法包括開放手術治療、腔內介入治療以及雜交手術。對于遠端位于斜角肌間隙的SAA，常常受鎖骨及第1肋骨擠壓，置入的支架容易變形或斷裂，故該部位動脈瘤選擇開放手術更合適。對于破裂的SAA在出現以下情況時應盡快手術：血凝塊產生壓迫和鎖骨下動脈斷裂。年老體弱的患者更適于腔內治療[20]。覆膜支架腔內修復具有創傷小、手術風險較低、并發癥較少等優點。也有報道使用多層支架技術[21]，在維持分支血管血流通暢的同時導致動脈瘤血栓形成。雖然在技術上是可行的，但中長期的結果尚未報道[8-11]。本組4例患者的SAA采用了多種方式相結合的方法進行治療，收到滿意效果。在隨訪中1例患者覆膜支架閉塞，可能與支架的選擇有關。本組4例患者4種特殊部位的SAA的治療均收到良好的短期效果，其長期效果還需進一步觀察，需要大宗病例的報道驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉一人負責撰寫文章，佟鑄負責圖片收集，崔世軍負責隨訪，郭連瑞和谷涌泉負責文章指導及手術指導。
倫理聲明：本研究通過了首都醫科大學宣武醫院倫理委員會的審批，批文編號：臨研審［2022］223號-修正1。
