引用本文： 劉振華, 李月宏, 劉培萬, 黎昭君, 彭雄兵, 方興保. eyeMAX膽胰成像系統在肝膽管結石中的應用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(6): 748-750. doi: 10.7507/1007-9424.202310088 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肝膽管結石會隨著病情進展而完全堵塞膽道，導致感染、腹痛、黃疸甚至癌變等嚴重后果。目前治療肝膽管結石主要以解除梗阻、通暢引流為目的，治療手段主要包括藥物治療、外科手術、內鏡下治療等方式[1]。隨著微創外科理念的發展，近年來內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、膽道鏡、經皮經肝膽道鏡碎石等內鏡技術蓬勃發展，因其創傷小及恢復快的優點已成為肝膽管結石治療的重要手段[2-3]，但這些技術仍有一定的局限性，如不能直接觀察膽道黏膜并進行活檢，因而限制了其臨床應用。國產eyeMAX膽胰成像系統是一種新的診療技術，實現了對人體膽胰結構動態清晰的可視化觀察，能顯著提升對膽胰疾病的診斷和治療能力的一種數字化成像技術，它彌補了常規膽道鏡對可疑病灶、新生物進行精確活檢及不明原因膽胰管狹窄、膽胰管復雜結石的診斷和處理等的不足[4]。因此，本研究對eyeMAX膽胰成像系統在肝膽管結石中應用的安全性及療效進行分析總結。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究納入曲靖市第一人民醫院2021年12月至2022年12月期間所有采用eyeMAX膽胰成像系統治療的肝膽管結石患者。
1.2 手術方法
1.2.1 手術器械
ERCP耗材、eyeMAX膽胰成像系統及相關耗材，均由南微醫學科技股份有限公司提供。
1.2.2 手術方法
① ERCP+eyeMAX膽胰成像系統取石術：患者取左側俯臥位，十二指腸鏡循腔進鏡至降段，擺正十二指腸大乳頭，一次性乳頭括約肌切開刀帶導絲沿11點軸向插管，成功進入膽管后留置導絲，再切開和擴張乳頭括約肌，eyeMAX膽胰成像系統循導絲進入膽管，用生理鹽水沖洗膽管，直視觀察肝外膽管有無狹窄、結石形態、大小并進行拍照，較大結石予液電碎石后網籃取石，再次直視檢查無殘留結石，留置鼻膽管引流管，結束手術（圖1）。② 經T管竇道+eyeMAX膽胰成像系統取石術：將eyeMAX膽胰成像系統沿T管竇道進入肝內膽管，用生理鹽水對肝內膽管進行灌洗，使視野清晰，直視下觀察肝內膽管有無狹窄、結石形態、大小并進行拍照。較大結石予液電碎石后網籃取石，再次直視檢查無殘留結石（圖2）。
圖1
示1例膽總管結石患者的圖片
a：術前造影見膽總管內結石；b：eyeMAX直視下見膽總管結石；c：采用液電碎石；d：術后造影示結石取凈
圖2
示1例肝內膽管結石患者的圖片
a：術前造影見肝內膽管結石；b：eyeMAX直視下液電碎石；c：液電碎石后用網籃取石；d：術后造影見結石取凈
1.3 術后觀察指標
觀察術后有無畏寒發熱、腹痛、嘔血、黑便等，于術后第3天時復查丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）及總膽紅素（total bilirubin，TB），同時行膽道造影觀察是否有殘余結石；觀察術后有無急性胰腺炎、膽管炎、膽道和胃腸穿孔、出血等并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0進行統計分析。符合正態分布的計量數據以均數±標準差（
±s）描述并采用配對t檢驗對手術前后生化指標變化進行比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術治療情況
本研究共納入18例患者，其中男7例，女11例；年齡32～65歲、平均年齡45歲，年齡 ＞45歲者12例、≤45歲者6例；結石直徑0.8～1.8 cm、平均1.6 cm，≥1.5 cm者10例、<1.5 cm者8例；結石單發9例，多發9例；膽總管結石14例，肝內膽管結石4例；有膽管狹窄8例。18例患者均順利通過eyeMAX膽胰成像系統碎石后取石，碎石成功率100%（18/18），其中一次性取石成功率88.9%（16/18），有 2 例肝內膽管結石未能首次取盡結石，抗感染治療減輕膽管局部水腫后經T 管竇道聯合 eyeMAX 膽胰成像系統碎石后取石，最終18例均取出結石，結石清除率100%（18/18）。手術操作時間45～90 min、（50±10）min。術后2例出現急性輕癥胰腺炎，1例出現急性膽管炎，無膽道和胃腸穿孔、無出血等并發癥發生。
2.2 術前及術后肝功能指標變化情況
18例患者術后第3天時的ALT、AST及TB較術前均明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。
表1
手術前后的肝功能指標變化（n=18，
±s）
3 討論
隨著人民生活水平的提高，肝膽管結石發病率逐漸上升，它的發生與膽道感染、飲食等因素有關，且女性多于男性，發作時可出現劇烈腹痛、寒戰高熱、黃疸等癥狀，嚴重時出現急性梗阻性化膿性膽管炎甚至死亡[5]。目前肝膽管結石最佳的治療手段仍是手術治療，包括傳統開腹手術、微創手術、內鏡手術，傳統開腹手術是常用治療方式，但手術創傷大，術后并發癥多[6]。近年來，內鏡技術ERCP等在膽道外科發展迅速，它治療肝膽管結石的優勢逐漸凸顯并廣泛應用于臨床。盡管ERCP已成為膽道疾病診斷和治療的重要手段，但由于它只能通過透視間接的可視化結構，對于膽道結石較大和膽道狹窄不確定患者的診斷和治療極其有限[7]，特別是在胰管尾部分布的結石、狹窄的胰管和較大結石以及胰管內的結石，因為ERCP在膽道和胰管探查中存在盲點，使得膽道和胰管的成像只能通過間接造影判斷病變而不能直接判斷。此外，早期ERCP對病變的細胞刷和刮擦陽性率較低，不能直接觀察膽道黏膜并進行活檢，從而限制了其臨床應用。另外，傳統的ERCP對于直徑超過1.5 cm的大結石和復雜結石的治療效率很低，術后出現ERCP相關胰腺炎、出血、穿孔等并發癥率高[8-9]，因此難以滿足臨床診斷和治療的需求。
本研究中患者的結石直徑超過1.5 cm的患者占了大多數（10例），因此，采用ERCP治療需謹慎。本研究團隊嘗試采用近年來興起的eyeMAX膽胰成像系統進行可視化精準碎石取石，結果發現，一次性碎石及最終取石成功率均可達100%，術后肝功能較術前均明顯改善，彌補了ERCP的局限性。eyeMAX膽胰成像系統的優點：① 它的視野可達到120°±18°，像素可達16萬[4]，能更加清晰看見結石與周圍組織的關系[10]，減少對Oddi括約肌的摩擦和損傷；② 它能在直視下對較大結石、嵌頓或鑄型結石進行激光碎石，最大限度地減少Oddi括約肌切開，保護括約肌功能，同時也能避免外科手術風險[11]；③ 它可以直接觀察膽管黏膜，對懷疑有膽道腫瘤的患者直接活檢的準確性更高[12-13]，在膽道腫瘤中具有獨特的優勢；④ 它的導管較細，對比常規膽道鏡，它轉彎控制更良好，容易進入肝內膽管3、4級分支，更容易發現并取盡隱匿性結石；⑤ ERCP是在X射線下通過充盈缺損等征象判斷病變部位及結石所在部位，術中會有輻射，而eyeMAX膽胰成像系統則無輻射，并且只需要1名醫師就能完成治療[14]。但對于肝內膽管結石合并明顯肝萎縮、惡性可能及活動性胰腺炎者不適用eyeMAX膽胰成像系統治療。本研究利用國產eyeMAX膽胰成像系統治療的18例肝內膽管結石和膽總管結石患者，術中視野清晰，術后療效滿意且并發癥少。
本研究有限的病例結果初步顯示，eyeMAX膽胰成像系統為肝膽管結石治療提供了新的手段，尤其對肝內膽管結石、膽管狹窄等復雜性肝膽管結石的治療更具優勢。當然，本研究患者病例數相對較少，需要積累更多的病例進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉振華負責論文數據收集、分析并撰寫文章；李月宏、劉培萬、黎昭君及彭雄兵參與數據收集及手術操作；方興保為手術操作者、負責指導論文書寫、論文修改及審稿定稿。
倫理聲明：本研究通過了曲靖市第一人民醫院倫理審查分會批準 ［批文編號：2023-040（科）-01］。
肝膽管結石會隨著病情進展而完全堵塞膽道，導致感染、腹痛、黃疸甚至癌變等嚴重后果。目前治療肝膽管結石主要以解除梗阻、通暢引流為目的，治療手段主要包括藥物治療、外科手術、內鏡下治療等方式[1]。隨著微創外科理念的發展，近年來內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、膽道鏡、經皮經肝膽道鏡碎石等內鏡技術蓬勃發展，因其創傷小及恢復快的優點已成為肝膽管結石治療的重要手段[2-3]，但這些技術仍有一定的局限性，如不能直接觀察膽道黏膜并進行活檢，因而限制了其臨床應用。國產eyeMAX膽胰成像系統是一種新的診療技術，實現了對人體膽胰結構動態清晰的可視化觀察，能顯著提升對膽胰疾病的診斷和治療能力的一種數字化成像技術，它彌補了常規膽道鏡對可疑病灶、新生物進行精確活檢及不明原因膽胰管狹窄、膽胰管復雜結石的診斷和處理等的不足[4]。因此，本研究對eyeMAX膽胰成像系統在肝膽管結石中應用的安全性及療效進行分析總結。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究納入曲靖市第一人民醫院2021年12月至2022年12月期間所有采用eyeMAX膽胰成像系統治療的肝膽管結石患者。
1.2 手術方法
1.2.1 手術器械
ERCP耗材、eyeMAX膽胰成像系統及相關耗材，均由南微醫學科技股份有限公司提供。
1.2.2 手術方法
① ERCP+eyeMAX膽胰成像系統取石術：患者取左側俯臥位，十二指腸鏡循腔進鏡至降段，擺正十二指腸大乳頭，一次性乳頭括約肌切開刀帶導絲沿11點軸向插管，成功進入膽管后留置導絲，再切開和擴張乳頭括約肌，eyeMAX膽胰成像系統循導絲進入膽管，用生理鹽水沖洗膽管，直視觀察肝外膽管有無狹窄、結石形態、大小并進行拍照，較大結石予液電碎石后網籃取石，再次直視檢查無殘留結石，留置鼻膽管引流管，結束手術（圖1）。② 經T管竇道+eyeMAX膽胰成像系統取石術：將eyeMAX膽胰成像系統沿T管竇道進入肝內膽管，用生理鹽水對肝內膽管進行灌洗，使視野清晰，直視下觀察肝內膽管有無狹窄、結石形態、大小并進行拍照。較大結石予液電碎石后網籃取石，再次直視檢查無殘留結石（圖2）。
圖1
示1例膽總管結石患者的圖片
a：術前造影見膽總管內結石；b：eyeMAX直視下見膽總管結石；c：采用液電碎石；d：術后造影示結石取凈
圖2
示1例肝內膽管結石患者的圖片
a：術前造影見肝內膽管結石；b：eyeMAX直視下液電碎石；c：液電碎石后用網籃取石；d：術后造影見結石取凈
1.3 術后觀察指標
觀察術后有無畏寒發熱、腹痛、嘔血、黑便等，于術后第3天時復查丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）及總膽紅素（total bilirubin，TB），同時行膽道造影觀察是否有殘余結石；觀察術后有無急性胰腺炎、膽管炎、膽道和胃腸穿孔、出血等并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0進行統計分析。符合正態分布的計量數據以均數±標準差（±s）描述并采用配對t檢驗對手術前后生化指標變化進行比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術治療情況
本研究共納入18例患者，其中男7例，女11例；年齡32～65歲、平均年齡45歲，年齡 ＞45歲者12例、≤45歲者6例；結石直徑0.8～1.8 cm、平均1.6 cm，≥1.5 cm者10例、<1.5 cm者8例；結石單發9例，多發9例；膽總管結石14例，肝內膽管結石4例；有膽管狹窄8例。18例患者均順利通過eyeMAX膽胰成像系統碎石后取石，碎石成功率100%（18/18），其中一次性取石成功率88.9%（16/18），有 2 例肝內膽管結石未能首次取盡結石，抗感染治療減輕膽管局部水腫后經T 管竇道聯合 eyeMAX 膽胰成像系統碎石后取石，最終18例均取出結石，結石清除率100%（18/18）。手術操作時間45～90 min、（50±10）min。術后2例出現急性輕癥胰腺炎，1例出現急性膽管炎，無膽道和胃腸穿孔、無出血等并發癥發生。
2.2 術前及術后肝功能指標變化情況
18例患者術后第3天時的ALT、AST及TB較術前均明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。
表1
手術前后的肝功能指標變化（n=18，±s）
3 討論
隨著人民生活水平的提高，肝膽管結石發病率逐漸上升，它的發生與膽道感染、飲食等因素有關，且女性多于男性，發作時可出現劇烈腹痛、寒戰高熱、黃疸等癥狀，嚴重時出現急性梗阻性化膿性膽管炎甚至死亡[5]。目前肝膽管結石最佳的治療手段仍是手術治療，包括傳統開腹手術、微創手術、內鏡手術，傳統開腹手術是常用治療方式，但手術創傷大，術后并發癥多[6]。近年來，內鏡技術ERCP等在膽道外科發展迅速，它治療肝膽管結石的優勢逐漸凸顯并廣泛應用于臨床。盡管ERCP已成為膽道疾病診斷和治療的重要手段，但由于它只能通過透視間接的可視化結構，對于膽道結石較大和膽道狹窄不確定患者的診斷和治療極其有限[7]，特別是在胰管尾部分布的結石、狹窄的胰管和較大結石以及胰管內的結石，因為ERCP在膽道和胰管探查中存在盲點，使得膽道和胰管的成像只能通過間接造影判斷病變而不能直接判斷。此外，早期ERCP對病變的細胞刷和刮擦陽性率較低，不能直接觀察膽道黏膜并進行活檢，從而限制了其臨床應用。另外，傳統的ERCP對于直徑超過1.5 cm的大結石和復雜結石的治療效率很低，術后出現ERCP相關胰腺炎、出血、穿孔等并發癥率高[8-9]，因此難以滿足臨床診斷和治療的需求。
本研究中患者的結石直徑超過1.5 cm的患者占了大多數（10例），因此，采用ERCP治療需謹慎。本研究團隊嘗試采用近年來興起的eyeMAX膽胰成像系統進行可視化精準碎石取石，結果發現，一次性碎石及最終取石成功率均可達100%，術后肝功能較術前均明顯改善，彌補了ERCP的局限性。eyeMAX膽胰成像系統的優點：① 它的視野可達到120°±18°，像素可達16萬[4]，能更加清晰看見結石與周圍組織的關系[10]，減少對Oddi括約肌的摩擦和損傷；② 它能在直視下對較大結石、嵌頓或鑄型結石進行激光碎石，最大限度地減少Oddi括約肌切開，保護括約肌功能，同時也能避免外科手術風險[11]；③ 它可以直接觀察膽管黏膜，對懷疑有膽道腫瘤的患者直接活檢的準確性更高[12-13]，在膽道腫瘤中具有獨特的優勢；④ 它的導管較細，對比常規膽道鏡，它轉彎控制更良好，容易進入肝內膽管3、4級分支，更容易發現并取盡隱匿性結石；⑤ ERCP是在X射線下通過充盈缺損等征象判斷病變部位及結石所在部位，術中會有輻射，而eyeMAX膽胰成像系統則無輻射，并且只需要1名醫師就能完成治療[14]。但對于肝內膽管結石合并明顯肝萎縮、惡性可能及活動性胰腺炎者不適用eyeMAX膽胰成像系統治療。本研究利用國產eyeMAX膽胰成像系統治療的18例肝內膽管結石和膽總管結石患者，術中視野清晰，術后療效滿意且并發癥少。
本研究有限的病例結果初步顯示，eyeMAX膽胰成像系統為肝膽管結石治療提供了新的手段，尤其對肝內膽管結石、膽管狹窄等復雜性肝膽管結石的治療更具優勢。當然，本研究患者病例數相對較少，需要積累更多的病例進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉振華負責論文數據收集、分析并撰寫文章；李月宏、劉培萬、黎昭君及彭雄兵參與數據收集及手術操作；方興保為手術操作者、負責指導論文書寫、論文修改及審稿定稿。
倫理聲明：本研究通過了曲靖市第一人民醫院倫理審查分會批準 ［批文編號：2023-040（科）-01］。
