引用本文： 劉雨晴, 陳枳彤, 但佳龠, 王涵碩, 汪曉東, 李立. 結直腸癌患者文化程度與住院管理流程及住院時間的關系：基于DACCA的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(2): 212-217. doi: 10.7507/1007-9424.202311051 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
基于真實世界場景建立的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）為結直腸癌數據的結構化與應用提供了基礎。筆者團隊已對數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步在第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）展示如何利用 DACCA 數據回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。在本章的系列研究報道中，筆者重點探討了文化程度與結直腸癌診治過程中諸多特征的關系，而區別于某一特定的臨床特征，“住院流程”這一數據特征通常代表的是醫生結合對患者病情的判斷以及患者實際的恢復情況，從而決策出的整體住院管理的模式。由于文化程度之間的差異可能會導致不同患者的溝通能力、對病情的應對方式，以及對治療方式的選擇和接納度等多方面有所不同；因此，在本研究中，筆者團隊重點關注了文化程度與結直腸癌患者住院流程之間的關系，以判斷是否會因文化程度導致臨床管理和患者決策上出現區別，這可能為未來的患者管理提供一定的依據。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2022年6月29日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數及部分定義解釋
本次研究選擇的數據項目包括：文化程度、就診日期、入院日期、手術日期、出院日期、入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間、總住院時間以及管理流程。本次研究選取的數據項目的基礎定義詳見《數據庫建設第一部分：個人數據的標簽和結構化》[1]和《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[2]。按照《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》中對“住院流程”的定義和分類，共分為“加強”（enhanced）、“ 快速” ［加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）］、“個體”（individual）和“常規”（routine）。在 DACCA 中，住院時間包括入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間及總住院時間4項時間條目；術前住院時間是指入院日期到手術日期之間的時間天數差；術后住院時間是指手術日期到出院日期之間的時間天數差；總住院時間是指入院日期到出院日期之間的時間天數差，也等于術前住院時間和術后住院時間的總天數之和。本研究以“年”為單位統計各日期中的患者數。文化程度主要分為：文盲、小學、初中、高中、中專、大專、本科、碩士及博士。本研究中為比較不同文化程度的差異，根據《中華人民共和國教育法》第17條，將文化程度劃分為文盲、初等教育（學齡前、小學）、中等教育（初中、高中、中專、大專）和高等教育（本科、碩士、博士）共4個類別進行研究，以分析不同文化程度患者之間的特征差異。
1.3 DACCA篩選方案
根據本研究需要，筆者團隊以“年齡”和“住院管理流程”作為排序條件，并按照下述條件依次進行篩選：① 以“文化程度”為條件，刪除數據空白的數據條目；② 以“住院流程”為條件，刪除數據空白的數據條目；③ 剔除“首次住院號”列數據空白和數據重復的條目；④ 剔除可疑或無效數據。
1.4 統計學方法
應用Office365、Microsoft作為統計描述工具，應用SPSS 27.0軟件進行數據分析。計數資料以條（%）進行描述，非等級資料的統計分析采用成組χ2檢驗，若χ2檢驗不適用則采用 Fisher 精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗；等級資料的統計分析采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。總體有統計學意義時，采用Dunn-Bonferroni檢驗和Z檢驗進行組間兩兩比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2022年6月29日，符合篩選條件的數據總量為4 765條。具體篩選過程見圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選過程與結果
2.1 納入患者的基本情況
4 765條記錄中，女1 950條（40.9%），男2 815條（59.1%）；年齡16～104歲、（59.7±12.5）歲。其中，文盲219條（4.6%），初等教育1 337條（28.1%），中等教育2 792條（58.6%），高等教育417條（8.7%）；BMI為偏瘦（<18.5 kg/m2）351條（7.4%），正常（18.5～23.9 kg/m2）2 674條（56.1%），超重（24.0～27.9 kg/m2）1 399條（29.4%），肥胖（≥28.0 kg/m2）341條（7.1%）；A型血1 601條（33.6%），B型血1 145條（24.0%），O型血1 617條（33.9%），AB型血402條（8.5%）；未婚67條（1.4%），已婚4 365條（91.6%），離婚或喪偶333條（7.0%）。見表1。
表1
不同文化程度患者的基線資料比較結果
2.2 不同文化程度患者的基線資料比較
4種文化程度患者的性別、年齡、BMI和婚姻比較差異均有統計學意義（P<0.05）。文化程度為文盲的患者中女性占據大多數，文化程度為初等教育和高等教育的患者則以男性為主；文化程度為文盲的患者中，超過半數人的年齡>65歲，文化程度為初等教育、中等教育、高等教育的患者中，超過半數人的年齡均集中在45～65歲；不同文化程度患者BMI的分布雖有所不同，但大多集中在18.5～23.9 kg/m2這一正常范圍內；文化程度為文盲的患者中沒有未婚者，接受過不同程度教育的患者中也以已婚和離異、喪偶者為主。4種文化程度患者的血型（P=0.323）比較差異無統計學意義，具體見表1。
2.3 不同文化程度患者的住院時間和管理流程比較
2.3.1 住院時間
全部患者的入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間以及總住院時間的中位數分別為1.00、4.00、6.00、10.00 d。文盲組、初等教育組、中等教育組、高等教育組患者的入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P=0.371，P=0.095，P=0.352），但是總住院時間有統計學意義（P=0.021），進一步組間比較結果顯示，文盲組的總住院時間長于中等教育組（P=0.041）。
2.3.2 管理流程
4 765條數據中，常規”最多（4 219條，88.5%），“加強”次之（274條，5.8%），“個體”第三（231條，4.8%），“快速”最少（41條，0.9%）。不同文化程度患者的住院管理流程構成比較差異無統計學意義（χ2=15.2，P=0.085），見表1，提示不同文化程度患者選擇傾向性相似。
3 討論
3.1 結直腸癌患者的文化程度與住院管理流程的關系
結直腸癌是全球第三大常見癌癥（10.0%），死亡率在全部癌癥中位列第2（9.4%）[3]。近年來，隨著經濟的不斷發展，群眾的文化程度普遍提高，但是不同患者中仍存在著巨大的文化水平差異，由此產生的不同認知水平會影響疾病的應對方式這一問題也不容忽視。同時，受教育程度可能也會影響人群的健康意識，從而影響結直腸癌篩查率，進而影響患者的診療階段，最后影響患者的住院管理流程和方案[4]。按照DACCA對住院管理流程的定義，包括計劃性住院管理流程和非計劃性住院管理流程。住院管理流程的判定[5-6]實際上結合了醫生對患者病情的判斷，也可以體現出患者實際的恢復情況，可以認為住院管理流程反映患者有效術后在院康復的管理。本研究結果發現，不同文化程度分組患者的住院管理流程比較差異無統計學意義。因此，筆者認為結直腸癌患者文化程度的不同并不能反映在院康復管理的差別。
1997年，丹麥Kehlet教授率先提出了快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念[7]，經過多年的臨床應用，人們在此基礎上又提出了ERAS理念，通過應用循證醫學證據證實有效的優化及改善圍手術期干預措施，最大限度減少對患者一切不必要的創傷性操作，以降低或減少術后并發癥發生，實現快速康復的目的[8-9]。結直腸外科是應用 ERAS流程最廣泛的領域，ERAS的實施有助于提高外科患者圍手術期的安全性及滿意度，縮短術后住院時間[10-13]，降低術后并發癥的發生率[14]。盡管這一理念獲得了理解與支持，但在實際執行過程中仍存在困難，ERAS的應用在國內外的普及程度仍較低。研究[15]表明，ERAS 的推廣在我國結直腸外科領域依然面臨諸多問題，不同醫院和醫生之間 ERAS 的開展情況存在較大差異，結直腸手術量大、床位數多的大型醫院和高年資醫生對 ERAS 管理措施的接受度更好。同時，患者全身情況不同、病種、手術方式決定了 ERAS 方案必須將“多樣化與個體化”相結合[16]，即應考慮到結直腸癌患者的疾病實際情況可能不允許應用ERAS管理流程。此外，筆者認為，三甲醫院的外科醫生大多常年超負荷工作，在這種工作強度下，難以定期監測患者的病情變化，患者一旦出現術后并發癥，醫院能否配備接收再入院患者的快速窗口也可能成為影響臨床管理流程的一個額外因素[17]。同時，患者的社會支持情況，如婚姻狀況、經濟狀況等也可能對ERAS的選擇有影響。通過以上討論分析可以看出，雖然本研究結果顯示患者的文化程度與臨床管理流程無關，但是影響ERAS流程推廣和實施的因素較多，有待進一步分析探討。
3.2 結直腸癌患者的文化程度與住院時間的關系
盡管本研究結果表明，不同文化程度結直腸癌患者的入院前等候時間、術前住院時間和術后住院時間比較差異沒有統計學意義（P＞0.05），但是總住院時間的差異有統計學意義（P=0.021），其中，文盲組的總住院時間長于中等教育組（P=0.041）。出現這一結果的原因可能有如下幾個方面：第一，雖然本研究文化程度相對較低的人群占有較高的比例，但其中文盲組的患者樣本數較少，這可能影響了檢驗效能；第二，本研究將“接受初等教育”定義為“學齡前、小學”，該部分患者與文盲患者的實際文化水平差別可能并不明顯，從而造成了一定偏倚；第三，本研究中“接受高等教育”的患者樣本數較少，同樣也可能對檢驗效能造成一定影響；第四，將患者的住院時間分為入院前等待、術前住院和術后住院時間，雖然不同文化程度患者每個階段的住院時間可能有所不同，但單獨進行分析時各個階段的時間均較短，難以表現出統計學差異。另外，一些醫療管理觀點如臨床快速流程、合理轉診等的專業性較強，對文化程度較低的患者傳達起來會面臨一定的困難[18]。部分研究[19-21]提示，文化程度較低患者往往認知與依從性較差，可能由此導致住院時間的延長；由于當前醫院快速流程、合理轉診等管理模式的興起與發展，未能充分滿足患者的溝通需求，特別是對文化程度較低的患者來說，溝通存在一定困難，這可能會導致患者在醫院的總住院時間延長。且部分文化程度較低患者的認知水平有限，缺乏定期體檢的意識，對身體健康的重視程度較低，容易出現“小病拖成大病”的現象，導致入院時疾病已經處于較為嚴重的狀態，進一步導致診療方法和過程的復雜化以及總住院時間的延長。基于此，筆者推測，由于健康意識缺乏、認知功能低下等原因導致的病情耽誤及疾病進展，文盲組患者術前的住院時間相對更長，雖然和其他文化程度組比較差異無統計學意義，但是可能已經對總住院時間造成影響。
住院時間是一項非常特殊的數值參數，已被用作衡量術后結局的指標，代表著早期手術的恢復情況[22]，具有一定的計劃性，可能由于特殊事件的發生做出調整；且如果患者圍手術期采用ERAS模式，也會對總住院時間造成影響，所以，影響住院時間的因素有很多，有待進一步細化研究。此外，筆者認為患者的文化程度對信息的攝取、醫患之間的交流、表達自身的健康需求等都有一定的影響，而醫患交流的效果會直接影響醫生的診斷。因此醫務工作者在與患者溝通中應更重視與文化程度較低患者的交流并進行良好的健康宣教，更有利于患者的健康恢復，從而縮短住院時間。
4 小結
結直腸癌患者的文化程度與住院管理流程無關，在住院時間方面，僅文盲組與接受中等教育組的總住院時間的差異有統計學意義。雖然文化程度與院前等待時間、術前住院時間和術后住院時間無關，但是影響不同階段住院時間的因素有很多，ERAS模式選擇產生的影響也不可忽視，值得進一步分析，尋找原因。但需要注意的是，本研究中，不同文化程度患者的樣本量差異較大，文盲患者和接受高等教育患者的數量均較少，文盲患者與接受初等教育患者的實際文化水平差異可能并不明顯，使分析較為局限，結果可能存在偏倚，因此本研究中的結論有待進一步驗證，未來需要更深入分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉雨晴，研究設計、數據清洗與分析、文章撰寫與修改；陳枳彤、但佳龠、王涵碩，文獻查閱與篩選、文章撰寫和修改；汪曉東，研究設計、提供文章數據源、文章的關鍵修訂；李立，文章指導及審閱。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批，批文編號：2021 年審（155）號。
基于真實世界場景建立的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）為結直腸癌數據的結構化與應用提供了基礎。筆者團隊已對數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步在第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）展示如何利用 DACCA 數據回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。在本章的系列研究報道中，筆者重點探討了文化程度與結直腸癌診治過程中諸多特征的關系，而區別于某一特定的臨床特征，“住院流程”這一數據特征通常代表的是醫生結合對患者病情的判斷以及患者實際的恢復情況，從而決策出的整體住院管理的模式。由于文化程度之間的差異可能會導致不同患者的溝通能力、對病情的應對方式，以及對治療方式的選擇和接納度等多方面有所不同；因此，在本研究中，筆者團隊重點關注了文化程度與結直腸癌患者住院流程之間的關系，以判斷是否會因文化程度導致臨床管理和患者決策上出現區別，這可能為未來的患者管理提供一定的依據。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2022年6月29日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數及部分定義解釋
本次研究選擇的數據項目包括：文化程度、就診日期、入院日期、手術日期、出院日期、入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間、總住院時間以及管理流程。本次研究選取的數據項目的基礎定義詳見《數據庫建設第一部分：個人數據的標簽和結構化》[1]和《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[2]。按照《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》中對“住院流程”的定義和分類，共分為“加強”（enhanced）、“ 快速” ［加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）］、“個體”（individual）和“常規”（routine）。在 DACCA 中，住院時間包括入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間及總住院時間4項時間條目；術前住院時間是指入院日期到手術日期之間的時間天數差；術后住院時間是指手術日期到出院日期之間的時間天數差；總住院時間是指入院日期到出院日期之間的時間天數差，也等于術前住院時間和術后住院時間的總天數之和。本研究以“年”為單位統計各日期中的患者數。文化程度主要分為：文盲、小學、初中、高中、中專、大專、本科、碩士及博士。本研究中為比較不同文化程度的差異，根據《中華人民共和國教育法》第17條，將文化程度劃分為文盲、初等教育（學齡前、小學）、中等教育（初中、高中、中專、大專）和高等教育（本科、碩士、博士）共4個類別進行研究，以分析不同文化程度患者之間的特征差異。
1.3 DACCA篩選方案
根據本研究需要，筆者團隊以“年齡”和“住院管理流程”作為排序條件，并按照下述條件依次進行篩選：① 以“文化程度”為條件，刪除數據空白的數據條目；② 以“住院流程”為條件，刪除數據空白的數據條目；③ 剔除“首次住院號”列數據空白和數據重復的條目；④ 剔除可疑或無效數據。
1.4 統計學方法
應用Office365、Microsoft作為統計描述工具，應用SPSS 27.0軟件進行數據分析。計數資料以條（%）進行描述，非等級資料的統計分析采用成組χ2檢驗，若χ2檢驗不適用則采用 Fisher 精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗；等級資料的統計分析采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。總體有統計學意義時，采用Dunn-Bonferroni檢驗和Z檢驗進行組間兩兩比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2022年6月29日，符合篩選條件的數據總量為4 765條。具體篩選過程見圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選過程與結果
2.1 納入患者的基本情況
4 765條記錄中，女1 950條（40.9%），男2 815條（59.1%）；年齡16～104歲、（59.7±12.5）歲。其中，文盲219條（4.6%），初等教育1 337條（28.1%），中等教育2 792條（58.6%），高等教育417條（8.7%）；BMI為偏瘦（<18.5 kg/m2）351條（7.4%），正常（18.5～23.9 kg/m2）2 674條（56.1%），超重（24.0～27.9 kg/m2）1 399條（29.4%），肥胖（≥28.0 kg/m2）341條（7.1%）；A型血1 601條（33.6%），B型血1 145條（24.0%），O型血1 617條（33.9%），AB型血402條（8.5%）；未婚67條（1.4%），已婚4 365條（91.6%），離婚或喪偶333條（7.0%）。見表1。
表1
不同文化程度患者的基線資料比較結果
2.2 不同文化程度患者的基線資料比較
4種文化程度患者的性別、年齡、BMI和婚姻比較差異均有統計學意義（P<0.05）。文化程度為文盲的患者中女性占據大多數，文化程度為初等教育和高等教育的患者則以男性為主；文化程度為文盲的患者中，超過半數人的年齡>65歲，文化程度為初等教育、中等教育、高等教育的患者中，超過半數人的年齡均集中在45～65歲；不同文化程度患者BMI的分布雖有所不同，但大多集中在18.5～23.9 kg/m2這一正常范圍內；文化程度為文盲的患者中沒有未婚者，接受過不同程度教育的患者中也以已婚和離異、喪偶者為主。4種文化程度患者的血型（P=0.323）比較差異無統計學意義，具體見表1。
2.3 不同文化程度患者的住院時間和管理流程比較
2.3.1 住院時間
全部患者的入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間以及總住院時間的中位數分別為1.00、4.00、6.00、10.00 d。文盲組、初等教育組、中等教育組、高等教育組患者的入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P=0.371，P=0.095，P=0.352），但是總住院時間有統計學意義（P=0.021），進一步組間比較結果顯示，文盲組的總住院時間長于中等教育組（P=0.041）。
2.3.2 管理流程
4 765條數據中，常規”最多（4 219條，88.5%），“加強”次之（274條，5.8%），“個體”第三（231條，4.8%），“快速”最少（41條，0.9%）。不同文化程度患者的住院管理流程構成比較差異無統計學意義（χ2=15.2，P=0.085），見表1，提示不同文化程度患者選擇傾向性相似。
3 討論
3.1 結直腸癌患者的文化程度與住院管理流程的關系
結直腸癌是全球第三大常見癌癥（10.0%），死亡率在全部癌癥中位列第2（9.4%）[3]。近年來，隨著經濟的不斷發展，群眾的文化程度普遍提高，但是不同患者中仍存在著巨大的文化水平差異，由此產生的不同認知水平會影響疾病的應對方式這一問題也不容忽視。同時，受教育程度可能也會影響人群的健康意識，從而影響結直腸癌篩查率，進而影響患者的診療階段，最后影響患者的住院管理流程和方案[4]。按照DACCA對住院管理流程的定義，包括計劃性住院管理流程和非計劃性住院管理流程。住院管理流程的判定[5-6]實際上結合了醫生對患者病情的判斷，也可以體現出患者實際的恢復情況，可以認為住院管理流程反映患者有效術后在院康復的管理。本研究結果發現，不同文化程度分組患者的住院管理流程比較差異無統計學意義。因此，筆者認為結直腸癌患者文化程度的不同并不能反映在院康復管理的差別。
1997年，丹麥Kehlet教授率先提出了快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念[7]，經過多年的臨床應用，人們在此基礎上又提出了ERAS理念，通過應用循證醫學證據證實有效的優化及改善圍手術期干預措施，最大限度減少對患者一切不必要的創傷性操作，以降低或減少術后并發癥發生，實現快速康復的目的[8-9]。結直腸外科是應用 ERAS流程最廣泛的領域，ERAS的實施有助于提高外科患者圍手術期的安全性及滿意度，縮短術后住院時間[10-13]，降低術后并發癥的發生率[14]。盡管這一理念獲得了理解與支持，但在實際執行過程中仍存在困難，ERAS的應用在國內外的普及程度仍較低。研究[15]表明，ERAS 的推廣在我國結直腸外科領域依然面臨諸多問題，不同醫院和醫生之間 ERAS 的開展情況存在較大差異，結直腸手術量大、床位數多的大型醫院和高年資醫生對 ERAS 管理措施的接受度更好。同時，患者全身情況不同、病種、手術方式決定了 ERAS 方案必須將“多樣化與個體化”相結合[16]，即應考慮到結直腸癌患者的疾病實際情況可能不允許應用ERAS管理流程。此外，筆者認為，三甲醫院的外科醫生大多常年超負荷工作，在這種工作強度下，難以定期監測患者的病情變化，患者一旦出現術后并發癥，醫院能否配備接收再入院患者的快速窗口也可能成為影響臨床管理流程的一個額外因素[17]。同時，患者的社會支持情況，如婚姻狀況、經濟狀況等也可能對ERAS的選擇有影響。通過以上討論分析可以看出，雖然本研究結果顯示患者的文化程度與臨床管理流程無關，但是影響ERAS流程推廣和實施的因素較多，有待進一步分析探討。
3.2 結直腸癌患者的文化程度與住院時間的關系
盡管本研究結果表明，不同文化程度結直腸癌患者的入院前等候時間、術前住院時間和術后住院時間比較差異沒有統計學意義（P＞0.05），但是總住院時間的差異有統計學意義（P=0.021），其中，文盲組的總住院時間長于中等教育組（P=0.041）。出現這一結果的原因可能有如下幾個方面：第一，雖然本研究文化程度相對較低的人群占有較高的比例，但其中文盲組的患者樣本數較少，這可能影響了檢驗效能；第二，本研究將“接受初等教育”定義為“學齡前、小學”，該部分患者與文盲患者的實際文化水平差別可能并不明顯，從而造成了一定偏倚；第三，本研究中“接受高等教育”的患者樣本數較少，同樣也可能對檢驗效能造成一定影響；第四，將患者的住院時間分為入院前等待、術前住院和術后住院時間，雖然不同文化程度患者每個階段的住院時間可能有所不同，但單獨進行分析時各個階段的時間均較短，難以表現出統計學差異。另外，一些醫療管理觀點如臨床快速流程、合理轉診等的專業性較強，對文化程度較低的患者傳達起來會面臨一定的困難[18]。部分研究[19-21]提示，文化程度較低患者往往認知與依從性較差，可能由此導致住院時間的延長；由于當前醫院快速流程、合理轉診等管理模式的興起與發展，未能充分滿足患者的溝通需求，特別是對文化程度較低的患者來說，溝通存在一定困難，這可能會導致患者在醫院的總住院時間延長。且部分文化程度較低患者的認知水平有限，缺乏定期體檢的意識，對身體健康的重視程度較低，容易出現“小病拖成大病”的現象，導致入院時疾病已經處于較為嚴重的狀態，進一步導致診療方法和過程的復雜化以及總住院時間的延長。基于此，筆者推測，由于健康意識缺乏、認知功能低下等原因導致的病情耽誤及疾病進展，文盲組患者術前的住院時間相對更長，雖然和其他文化程度組比較差異無統計學意義，但是可能已經對總住院時間造成影響。
住院時間是一項非常特殊的數值參數，已被用作衡量術后結局的指標，代表著早期手術的恢復情況[22]，具有一定的計劃性，可能由于特殊事件的發生做出調整；且如果患者圍手術期采用ERAS模式，也會對總住院時間造成影響，所以，影響住院時間的因素有很多，有待進一步細化研究。此外，筆者認為患者的文化程度對信息的攝取、醫患之間的交流、表達自身的健康需求等都有一定的影響，而醫患交流的效果會直接影響醫生的診斷。因此醫務工作者在與患者溝通中應更重視與文化程度較低患者的交流并進行良好的健康宣教，更有利于患者的健康恢復，從而縮短住院時間。
4 小結
結直腸癌患者的文化程度與住院管理流程無關，在住院時間方面，僅文盲組與接受中等教育組的總住院時間的差異有統計學意義。雖然文化程度與院前等待時間、術前住院時間和術后住院時間無關，但是影響不同階段住院時間的因素有很多，ERAS模式選擇產生的影響也不可忽視，值得進一步分析，尋找原因。但需要注意的是，本研究中，不同文化程度患者的樣本量差異較大，文盲患者和接受高等教育患者的數量均較少，文盲患者與接受初等教育患者的實際文化水平差異可能并不明顯，使分析較為局限，結果可能存在偏倚，因此本研究中的結論有待進一步驗證，未來需要更深入分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉雨晴，研究設計、數據清洗與分析、文章撰寫與修改；陳枳彤、但佳龠、王涵碩，文獻查閱與篩選、文章撰寫和修改；汪曉東，研究設計、提供文章數據源、文章的關鍵修訂；李立，文章指導及審閱。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批，批文編號：2021 年審（155）號。
