引用本文： 黎川, 譚浩冬, 肖俊杰, 徐翔, 胡蘭心, 張雪飛, 張宜, 蘇晨, 杜俊鋒, 張宏宇. 納米炭染色結直腸癌淋巴結分站對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 469-473. doi: 10.7507/1007-9424.202311068 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
結直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤[1]，淋巴結轉移是結直腸癌主要的轉移途徑，是導致患者預后不佳的主要原因之一[2]。因此，術中盡可能清掃轉移淋巴結，提高術后標本淋巴結檢出數及轉移淋巴結檢出率，對準確評估患者腫瘤分期和制定下一步治療方案具有重要意義。美國癌癥聯合委員會指南及美國國立綜合癌癥網絡指南推薦結直腸癌術后至少需檢出12枚淋巴結納入病理檢查[3-4]。但淋巴結散在分布于腸系膜中，與周圍組織區分不明顯，腹腔鏡下難以準確地判定轉移性淋巴結所在部位和分布范圍，在手術過程中容易遺漏需清掃淋巴結，導致清掃不徹底，而盲目地擴大清掃范圍，也會相應增加手術創傷和術后并發癥的發生。多項研究[5–8]表明納米炭作為一種新型淋巴示蹤劑，可有效實現淋巴結染色，明顯提高淋巴結的檢出數，但在是否可提高陽性淋巴結檢出率方面仍存在爭議[9-12]。根據淋巴結染色結果調整淋巴結清掃范圍，是否可以在實現轉移淋巴結徹底清掃的同時減少淋巴結過度清掃的弊端，有待進一步探究。本研究通過比較組間及組內不同站不同染色程度淋巴結的差異，探究納米炭染色對結直腸癌淋巴結示蹤的規律以及對轉移淋巴結檢出的影響。
1 臨床資料
1.1 研究對象
患者的納入標準：術前病理活檢證實為結直腸癌；單原發腫瘤；行腹腔鏡下結直腸癌根治性手術；術前1～7 d內行納米炭標記。患者的排除標準：既往結直腸手術史；納米炭標記前行新輔助放化療；因為梗阻、穿孔、出血等行急診手術者；術前未行納米炭標記或者術前納米標記距離手術時間長于7 d。
按上述標準及研究設計，回顧性收集2022年4月至2023年9月期間重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科收治的結直腸癌患者92例。患者均簽署知情同意書，研究獲得重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。92例患者中，轉移31例（33.7%），未轉移61例（66.3%）。轉移和未轉移患者的腫瘤分期及腸鏡通過情況比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、納米炭標記距離手術時間、T分期、腫瘤位置、Ki-67指數、分化程度、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和CA19-9水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
轉移和未轉移患者的臨床病理特征比較
1.2 操作方法
1.2.1 術前腸鏡納米炭注射方法
在手術前1～7 d，通過腸鏡，在距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm的位置選擇4～6個點進行環周注射納米炭。內鏡注射針在排氣后以45° 角刺入黏膜，在黏膜下層滑行約0.5 cm后注入1～2 mL生理鹽水。待黏膜隆起形成小丘后（確認未穿透腸壁），再更換稀釋好的納米炭混懸液，每個點注入約0.1 mL。邊注射邊退針時，確保針頭不滑脫[13]。
1.2.2 手術方法
92例患者均依據手術指南規范，根據腫瘤所在部位選擇行腹腔鏡下右半結腸（33例）、左半結腸（11例）、乙狀結腸（28例）或直腸前切除術（20例）。
1.2.3 淋巴結分檢方法
本組患者淋巴結分檢采用動脈血管入路法[14]。 在手術室內，手術標本離體后立即平鋪于器械車上，由手術醫生參與辨認腫瘤供血動脈。在手術燈的近距離照射下，采用觸覺和視覺相結合的方法沿著動脈根部周圍分檢第三站淋巴結。尋找辨認腸旁邊緣血管弓，沿著動脈走行至邊緣血管弓，仔細于動脈周圍腸系膜脂肪組織中分檢第二站淋巴結。從邊緣血管弓起，沿直小動脈仔細尋找第一站淋巴結。在分檢時特別注意保護腫瘤周圍組織的完整性，以便后期病理科取材確定腫瘤浸潤深度，確保T分期的準確性。若供血動脈有多根，則逐一按上述方法分離淋巴結。將每一站淋巴結分為染色組和未染色組。將各站的染色和未染色組淋巴結分袋標記并加入10%中性甲醛固定液浸泡。于腫瘤對側腸壁剖開腸管測量并記錄腫塊類型、大小及距腫瘤邊緣的距離，予家屬過目后以10%中性甲醛固定液浸泡，所有標本送病理組織學檢查。病理科醫師再次仔細尋找復檢有無漏檢淋巴結以確保淋巴結N分期的準確性。
根據術后病理組織學檢查報告及臨床資料記錄每例患者各站各染色程度的淋巴結數及轉移淋巴結數、腫瘤部位、浸潤深度、病理類型，以及年齡、性別、身高、體質量等資料。
1.3 統計學方法
本研究采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述，統計學方法采用兩獨立樣本比較的Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料采用四格表/R×C列聯表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 淋巴結染色情況
本研究92例患者共分檢出淋巴結2 859枚，其中黑染組2 167枚（75.8%），未染色組692枚（24.2%）。
2.2 各站淋巴結染色情況比較
在所有患者中淋巴結染色率：第三站＞第二站＞第一站，兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.017）；分層分析顯示，在轉移及未轉移患者中淋巴結染色率：第三站＞第二站＞第一站，兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.017），見表2。
表2
各站淋巴結染色情況比較［枚（%） ］
在轉移淋巴結中，各站轉移淋巴結染色率的兩兩比較結果顯示：第三站和第一站間的差異有統計學意義（χ2=5.379，P=0.006），第三站（72.7%）＞第一站（27.5%），但第二站和其他兩站間比較差異無統計學意義（χ2=1.054，P=0.305；χ2=0.860，P=0.246）。見表2。
2.3 轉移淋巴結與所有淋巴結總體染色情況比較
總體轉移淋巴結的染色率低于所有淋巴結的總體染色率，差異有統計學意義 ［39.4%（26/66）比75.8%（2 167/2 859），χ2=45.560，P<0.001］；分層分析結果顯示，在第一站 ［27.5%（11/40）比65.3%（714/1 093），χ2=23.959，P<0.001］、第二站 ［46.7%（7/15）比78.8%（864/1 097），χ2=7.187，P=0.007］中轉移淋巴結的染色率均分別低于所有淋巴結的染色率且差異有統計學意義，在第三站中轉移淋巴結染色率與所有淋巴結的染色率比較差異無統計學意義［72.7%（8/11）比88.0%（589/669），χ2=1.155，P=0.283］，見表2。
2.4 轉移組與未轉移組患者各站染色與未染色淋巴結數量的比較
第一站（Z=–2.022，P=0.043）和第二站（Z=–2.043，P=0.041）的轉移組中染色淋巴結數少于未轉移組；在第三站2組間差異無統計學意義（Z=–1.246，P=0.213）。轉移和未轉移組患者中各站未染色淋巴結數的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。
表3
轉移組與未轉移組患者各站染色與未染色淋巴結數量的比較 ［M（P25，P75），枚］
2.5 各站染色與未染色淋巴結轉移率比較
總體染色淋巴結的轉移率小于未染色淋巴結轉移率 ［1.2%（26/2 167）比 5.8%（40/692），χ2=48.797，P<0.001］；分層分析顯示，在第一站 ［1.5%（11/714）比7.7%（29/379），χ2=26.224，P<0.001］和第二站 ［0.8%（7/864）比3.4%（8/233），χ2=7.520，P=0.006］，未染色的淋巴結轉移率大于染色，而在第三站兩者的淋巴結轉移率比較差異無統計學意義 ［1.4%（8/589）比3.8%（3/80），χ2=1.232，P=0.267］。
3 討論
結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著治療手段的不斷進步，如化療、靶向治療、免疫治療等，患者的生存率得到了顯著改善[1]。然而，完整的外科手術切除仍然是治療可切除腫瘤的基石，淋巴結清掃作為根治性手術的重要組成部分，是影響結直腸癌預后的關鍵因素之一[2]。淋巴結清掃不僅可以排除可能存在的淋巴結轉移，還有助于準確進行淋巴結分期。在結直腸癌患者中，盡管接受R0切除，非轉移性患者的復發率仍在5%到10%之間[15]，局部復發多源于淋巴轉移[16]，因此淋巴結清掃有改善潛力。為了實現個體化的淋巴結清掃，可視化技術變得至關重要。納米炭由于其獨特的淋巴趨向性，其淋巴結示蹤效果在甲狀腺癌、乳腺癌的淋巴結示蹤應用中已經得到證實[17-18]，但關于是否能夠提高轉移淋巴結的檢出存在不同觀點[9-10, 19]，對于各站淋巴結染色，特別是轉移淋巴結染色特點的研究較為有限。因此，本研究旨在探究納米炭在結直腸癌淋巴結清掃中的作用，特別是對于各站轉移及未轉移淋巴結的染色特點及規律進行了探究。
納米炭在淋巴結示蹤方面表現出卓越效能，為淋巴結檢測提供了有力支持，其示蹤效果隨淋巴回流逐漸增強。淋巴結分布于腸系膜脂肪組織中，與周圍組織的區分度較低，增加了術中清掃和術后分檢時漏檢的風險。特別是在關鍵部位，如血管根部，淋巴結的分布直接影響手術的清掃切除范圍。納米炭通過將淋巴結染色成黑色，有助于快速、準確地定位淋巴結，為手術操作提供了可靠的輔助。此前的研究[8,19]顯示納米炭染色標本的淋巴結黑染率介于40.62%至84.8%之間，本研究的淋巴結黑染率為75.8%，證實納米炭能夠有效實現淋巴結的染色示蹤。然而，關于納米炭在各站淋巴結染色情況的研究較為有限，Wang等[20]曾提到各站淋巴結的染色效果存在差異，但缺乏統計學數據的支持。為了深入探究淋巴結染色規律，筆者進行了分站研究，發現隨著淋巴回流，從腸旁至中央淋巴結，納米炭的染色率逐漸升高，即納米炭淋巴結示蹤效果逐漸增強，這一差異具有統計學意義。根據Royston等[21]、Karaman等[22]對淋巴結轉移機制的研究，分析其原因可能為：第一、二站淋巴結距離腫瘤較近，多數情況下率先接受來自原發病灶的淋巴引流，淋巴結轉移發生較早，淋巴結轉移率較高，當淋巴結或淋巴管轉移灶增大到一定程度時，流向該轉移淋巴結的淋巴流被截斷，使該淋巴結無法被染色，淋巴流通過側支及腫瘤誘導生成的淋巴管向下一站繼續流動，而下一站的淋巴結染色不受影響。第三站淋巴結為淋巴引流的中心，淋巴引流逐漸匯聚，距原發病灶相對較遠，轉移率較低，轉移相對較晚，轉移灶相對較小，使得淋巴引流被轉移灶堵塞截斷的概率相對較低，使得該站轉移淋巴結及其他淋巴結染色效果較好。本研究中的數據進一步支持了這一觀點，即在第三站轉移淋巴結的黑染率為72.7%，高于第一站的27.5%。
然而，盡管納米炭染色在總體淋巴結示蹤方面顯示出較好的效果，但其對轉移淋巴結的示蹤效果相對較為有限。先前的研究主要通過對比行納米炭標記組和未行納米炭標記組患者的轉移淋巴結數、轉移率等，以探討納米炭染色對轉移淋巴結檢出的作用。盡管多項研究[9, 15, 23]認為使用納米炭可以增加轉移淋巴結的檢出數量，但很少有研究記錄并對比在納米炭染色組內轉移淋巴結的染色情況，未能明確說明納米炭染色對各站轉移淋巴結示蹤效果的具體影響，以對術中清掃和術后分檢淋巴結提供具體的提示。筆者對所有轉移淋巴結染色情況的分析發現：染色淋巴結轉移率較未染色淋巴結轉移率低（1.2%比5.8%），轉移淋巴結染色率較低（39.4%，26/66）且低于總體淋巴結染色率（75.8%，2 167/2 859）。因此，總體染色情況尚不能涵蓋轉移淋巴結，不能僅根據淋巴結染色來進行術中清掃及術后分檢。對各站轉移淋巴結染色情況的進一步分析顯示，在第一站和第二站，未染色淋巴結的轉移率大于黑染淋巴結，轉移淋巴結染色率較低且低于該站總體染色率。然而，在第三站中，轉移淋巴結的染色率明顯提高至72.7%（8/11），雖然仍低于該站總體染色率88.0%（589/669），但兩者的差異并無統計學意義；未染色淋巴結轉移率和染色淋巴結轉移率之間也無明顯差異。這表明，在第一站和第二站，納米炭未能有效實現對轉移淋巴結的黑染示蹤，然而在第三站，轉移淋巴結的染色效果呈現出明顯改善的趨勢。因此，在術中淋巴結清掃和術后淋巴結分檢過程中，對于位于靠近腸旁的淋巴結，應重點關注未染色淋巴結；而對于位于靠近血管根部的淋巴結，則應更加關注黑染淋巴結。盡管在第三站淋巴結的轉移率相對較低，染色與未染色淋巴結的轉移率無顯著差異，但由于在該站轉移淋巴結的染色率較高，為避免漏檢轉移淋巴結，建議盡可能對黑染淋巴結進行徹底清掃。第三站淋巴結位于血管根部附近，此處血管神經眾多、解剖復雜、淋巴結較難區分，盲目廣泛地行淋巴結清掃手術難度較大且容易損傷周圍血管神經，增加手術并發癥的發生[7]。而納米炭染色能使該站淋巴結清晰顯示，且轉移淋巴結染色效果較好，按染色淋巴結進行針對性地清掃，可在一定程度上降低手術難度、減少并發癥，同時實現對轉移淋巴結的有效清掃。
本研究存在一些不足之處：為單中心小樣本研究，可能導致差異及結果的偏差；由于短期內未完成對所有患者的全面隨訪，對于不同染色程度下患者生存預后的差異尚需進一步深入探究。
綜上，納米炭淋巴結示蹤效果隨著淋巴回流逐漸增強。在第一站和第二站，其對于轉移淋巴結的顯示缺乏特異性，手術及分檢過程中應更關注未染色淋巴結。在第三站淋巴結中，能夠更有效地示蹤轉移淋巴結，可按染色淋巴結進行針對性地淋巴結清掃。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黎川，收集標本、分析資料并撰寫文章；張宏宇、徐翔，實施手術及指導修改論文；譚浩冬、肖俊杰、張宜，參與標本收集和論文修改；胡蘭心、張雪飛、蘇晨、杜俊鋒，參與文獻搜集和資料整理。
倫理聲明：本研究已通過了重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的審核批準（批文編號：2023-237）。
結直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤[1]，淋巴結轉移是結直腸癌主要的轉移途徑，是導致患者預后不佳的主要原因之一[2]。因此，術中盡可能清掃轉移淋巴結，提高術后標本淋巴結檢出數及轉移淋巴結檢出率，對準確評估患者腫瘤分期和制定下一步治療方案具有重要意義。美國癌癥聯合委員會指南及美國國立綜合癌癥網絡指南推薦結直腸癌術后至少需檢出12枚淋巴結納入病理檢查[3-4]。但淋巴結散在分布于腸系膜中，與周圍組織區分不明顯，腹腔鏡下難以準確地判定轉移性淋巴結所在部位和分布范圍，在手術過程中容易遺漏需清掃淋巴結，導致清掃不徹底，而盲目地擴大清掃范圍，也會相應增加手術創傷和術后并發癥的發生。多項研究[5–8]表明納米炭作為一種新型淋巴示蹤劑，可有效實現淋巴結染色，明顯提高淋巴結的檢出數，但在是否可提高陽性淋巴結檢出率方面仍存在爭議[9-12]。根據淋巴結染色結果調整淋巴結清掃范圍，是否可以在實現轉移淋巴結徹底清掃的同時減少淋巴結過度清掃的弊端，有待進一步探究。本研究通過比較組間及組內不同站不同染色程度淋巴結的差異，探究納米炭染色對結直腸癌淋巴結示蹤的規律以及對轉移淋巴結檢出的影響。
1 臨床資料
1.1 研究對象
患者的納入標準：術前病理活檢證實為結直腸癌；單原發腫瘤；行腹腔鏡下結直腸癌根治性手術；術前1～7 d內行納米炭標記。患者的排除標準：既往結直腸手術史；納米炭標記前行新輔助放化療；因為梗阻、穿孔、出血等行急診手術者；術前未行納米炭標記或者術前納米標記距離手術時間長于7 d。
按上述標準及研究設計，回顧性收集2022年4月至2023年9月期間重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科收治的結直腸癌患者92例。患者均簽署知情同意書，研究獲得重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。92例患者中，轉移31例（33.7%），未轉移61例（66.3%）。轉移和未轉移患者的腫瘤分期及腸鏡通過情況比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、納米炭標記距離手術時間、T分期、腫瘤位置、Ki-67指數、分化程度、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和CA19-9水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
轉移和未轉移患者的臨床病理特征比較
1.2 操作方法
1.2.1 術前腸鏡納米炭注射方法
在手術前1～7 d，通過腸鏡，在距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm的位置選擇4～6個點進行環周注射納米炭。內鏡注射針在排氣后以45° 角刺入黏膜，在黏膜下層滑行約0.5 cm后注入1～2 mL生理鹽水。待黏膜隆起形成小丘后（確認未穿透腸壁），再更換稀釋好的納米炭混懸液，每個點注入約0.1 mL。邊注射邊退針時，確保針頭不滑脫[13]。
1.2.2 手術方法
92例患者均依據手術指南規范，根據腫瘤所在部位選擇行腹腔鏡下右半結腸（33例）、左半結腸（11例）、乙狀結腸（28例）或直腸前切除術（20例）。
1.2.3 淋巴結分檢方法
本組患者淋巴結分檢采用動脈血管入路法[14]。 在手術室內，手術標本離體后立即平鋪于器械車上，由手術醫生參與辨認腫瘤供血動脈。在手術燈的近距離照射下，采用觸覺和視覺相結合的方法沿著動脈根部周圍分檢第三站淋巴結。尋找辨認腸旁邊緣血管弓，沿著動脈走行至邊緣血管弓，仔細于動脈周圍腸系膜脂肪組織中分檢第二站淋巴結。從邊緣血管弓起，沿直小動脈仔細尋找第一站淋巴結。在分檢時特別注意保護腫瘤周圍組織的完整性，以便后期病理科取材確定腫瘤浸潤深度，確保T分期的準確性。若供血動脈有多根，則逐一按上述方法分離淋巴結。將每一站淋巴結分為染色組和未染色組。將各站的染色和未染色組淋巴結分袋標記并加入10%中性甲醛固定液浸泡。于腫瘤對側腸壁剖開腸管測量并記錄腫塊類型、大小及距腫瘤邊緣的距離，予家屬過目后以10%中性甲醛固定液浸泡，所有標本送病理組織學檢查。病理科醫師再次仔細尋找復檢有無漏檢淋巴結以確保淋巴結N分期的準確性。
根據術后病理組織學檢查報告及臨床資料記錄每例患者各站各染色程度的淋巴結數及轉移淋巴結數、腫瘤部位、浸潤深度、病理類型，以及年齡、性別、身高、體質量等資料。
1.3 統計學方法
本研究采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述，統計學方法采用兩獨立樣本比較的Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料采用四格表/R×C列聯表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 淋巴結染色情況
本研究92例患者共分檢出淋巴結2 859枚，其中黑染組2 167枚（75.8%），未染色組692枚（24.2%）。
2.2 各站淋巴結染色情況比較
在所有患者中淋巴結染色率：第三站＞第二站＞第一站，兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.017）；分層分析顯示，在轉移及未轉移患者中淋巴結染色率：第三站＞第二站＞第一站，兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.017），見表2。
表2
各站淋巴結染色情況比較［枚（%） ］
在轉移淋巴結中，各站轉移淋巴結染色率的兩兩比較結果顯示：第三站和第一站間的差異有統計學意義（χ2=5.379，P=0.006），第三站（72.7%）＞第一站（27.5%），但第二站和其他兩站間比較差異無統計學意義（χ2=1.054，P=0.305；χ2=0.860，P=0.246）。見表2。
2.3 轉移淋巴結與所有淋巴結總體染色情況比較
總體轉移淋巴結的染色率低于所有淋巴結的總體染色率，差異有統計學意義 ［39.4%（26/66）比75.8%（2 167/2 859），χ2=45.560，P<0.001］；分層分析結果顯示，在第一站 ［27.5%（11/40）比65.3%（714/1 093），χ2=23.959，P<0.001］、第二站 ［46.7%（7/15）比78.8%（864/1 097），χ2=7.187，P=0.007］中轉移淋巴結的染色率均分別低于所有淋巴結的染色率且差異有統計學意義，在第三站中轉移淋巴結染色率與所有淋巴結的染色率比較差異無統計學意義［72.7%（8/11）比88.0%（589/669），χ2=1.155，P=0.283］，見表2。
2.4 轉移組與未轉移組患者各站染色與未染色淋巴結數量的比較
第一站（Z=–2.022，P=0.043）和第二站（Z=–2.043，P=0.041）的轉移組中染色淋巴結數少于未轉移組；在第三站2組間差異無統計學意義（Z=–1.246，P=0.213）。轉移和未轉移組患者中各站未染色淋巴結數的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。
表3
轉移組與未轉移組患者各站染色與未染色淋巴結數量的比較 ［M（P25，P75），枚］
2.5 各站染色與未染色淋巴結轉移率比較
總體染色淋巴結的轉移率小于未染色淋巴結轉移率 ［1.2%（26/2 167）比 5.8%（40/692），χ2=48.797，P<0.001］；分層分析顯示，在第一站 ［1.5%（11/714）比7.7%（29/379），χ2=26.224，P<0.001］和第二站 ［0.8%（7/864）比3.4%（8/233），χ2=7.520，P=0.006］，未染色的淋巴結轉移率大于染色，而在第三站兩者的淋巴結轉移率比較差異無統計學意義 ［1.4%（8/589）比3.8%（3/80），χ2=1.232，P=0.267］。
3 討論
結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著治療手段的不斷進步，如化療、靶向治療、免疫治療等，患者的生存率得到了顯著改善[1]。然而，完整的外科手術切除仍然是治療可切除腫瘤的基石，淋巴結清掃作為根治性手術的重要組成部分，是影響結直腸癌預后的關鍵因素之一[2]。淋巴結清掃不僅可以排除可能存在的淋巴結轉移，還有助于準確進行淋巴結分期。在結直腸癌患者中，盡管接受R0切除，非轉移性患者的復發率仍在5%到10%之間[15]，局部復發多源于淋巴轉移[16]，因此淋巴結清掃有改善潛力。為了實現個體化的淋巴結清掃，可視化技術變得至關重要。納米炭由于其獨特的淋巴趨向性，其淋巴結示蹤效果在甲狀腺癌、乳腺癌的淋巴結示蹤應用中已經得到證實[17-18]，但關于是否能夠提高轉移淋巴結的檢出存在不同觀點[9-10, 19]，對于各站淋巴結染色，特別是轉移淋巴結染色特點的研究較為有限。因此，本研究旨在探究納米炭在結直腸癌淋巴結清掃中的作用，特別是對于各站轉移及未轉移淋巴結的染色特點及規律進行了探究。
納米炭在淋巴結示蹤方面表現出卓越效能，為淋巴結檢測提供了有力支持，其示蹤效果隨淋巴回流逐漸增強。淋巴結分布于腸系膜脂肪組織中，與周圍組織的區分度較低，增加了術中清掃和術后分檢時漏檢的風險。特別是在關鍵部位，如血管根部，淋巴結的分布直接影響手術的清掃切除范圍。納米炭通過將淋巴結染色成黑色，有助于快速、準確地定位淋巴結，為手術操作提供了可靠的輔助。此前的研究[8,19]顯示納米炭染色標本的淋巴結黑染率介于40.62%至84.8%之間，本研究的淋巴結黑染率為75.8%，證實納米炭能夠有效實現淋巴結的染色示蹤。然而，關于納米炭在各站淋巴結染色情況的研究較為有限，Wang等[20]曾提到各站淋巴結的染色效果存在差異，但缺乏統計學數據的支持。為了深入探究淋巴結染色規律，筆者進行了分站研究，發現隨著淋巴回流，從腸旁至中央淋巴結，納米炭的染色率逐漸升高，即納米炭淋巴結示蹤效果逐漸增強，這一差異具有統計學意義。根據Royston等[21]、Karaman等[22]對淋巴結轉移機制的研究，分析其原因可能為：第一、二站淋巴結距離腫瘤較近，多數情況下率先接受來自原發病灶的淋巴引流，淋巴結轉移發生較早，淋巴結轉移率較高，當淋巴結或淋巴管轉移灶增大到一定程度時，流向該轉移淋巴結的淋巴流被截斷，使該淋巴結無法被染色，淋巴流通過側支及腫瘤誘導生成的淋巴管向下一站繼續流動，而下一站的淋巴結染色不受影響。第三站淋巴結為淋巴引流的中心，淋巴引流逐漸匯聚，距原發病灶相對較遠，轉移率較低，轉移相對較晚，轉移灶相對較小，使得淋巴引流被轉移灶堵塞截斷的概率相對較低，使得該站轉移淋巴結及其他淋巴結染色效果較好。本研究中的數據進一步支持了這一觀點，即在第三站轉移淋巴結的黑染率為72.7%，高于第一站的27.5%。
然而，盡管納米炭染色在總體淋巴結示蹤方面顯示出較好的效果，但其對轉移淋巴結的示蹤效果相對較為有限。先前的研究主要通過對比行納米炭標記組和未行納米炭標記組患者的轉移淋巴結數、轉移率等，以探討納米炭染色對轉移淋巴結檢出的作用。盡管多項研究[9, 15, 23]認為使用納米炭可以增加轉移淋巴結的檢出數量，但很少有研究記錄并對比在納米炭染色組內轉移淋巴結的染色情況，未能明確說明納米炭染色對各站轉移淋巴結示蹤效果的具體影響，以對術中清掃和術后分檢淋巴結提供具體的提示。筆者對所有轉移淋巴結染色情況的分析發現：染色淋巴結轉移率較未染色淋巴結轉移率低（1.2%比5.8%），轉移淋巴結染色率較低（39.4%，26/66）且低于總體淋巴結染色率（75.8%，2 167/2 859）。因此，總體染色情況尚不能涵蓋轉移淋巴結，不能僅根據淋巴結染色來進行術中清掃及術后分檢。對各站轉移淋巴結染色情況的進一步分析顯示，在第一站和第二站，未染色淋巴結的轉移率大于黑染淋巴結，轉移淋巴結染色率較低且低于該站總體染色率。然而，在第三站中，轉移淋巴結的染色率明顯提高至72.7%（8/11），雖然仍低于該站總體染色率88.0%（589/669），但兩者的差異并無統計學意義；未染色淋巴結轉移率和染色淋巴結轉移率之間也無明顯差異。這表明，在第一站和第二站，納米炭未能有效實現對轉移淋巴結的黑染示蹤，然而在第三站，轉移淋巴結的染色效果呈現出明顯改善的趨勢。因此，在術中淋巴結清掃和術后淋巴結分檢過程中，對于位于靠近腸旁的淋巴結，應重點關注未染色淋巴結；而對于位于靠近血管根部的淋巴結，則應更加關注黑染淋巴結。盡管在第三站淋巴結的轉移率相對較低，染色與未染色淋巴結的轉移率無顯著差異，但由于在該站轉移淋巴結的染色率較高，為避免漏檢轉移淋巴結，建議盡可能對黑染淋巴結進行徹底清掃。第三站淋巴結位于血管根部附近，此處血管神經眾多、解剖復雜、淋巴結較難區分，盲目廣泛地行淋巴結清掃手術難度較大且容易損傷周圍血管神經，增加手術并發癥的發生[7]。而納米炭染色能使該站淋巴結清晰顯示，且轉移淋巴結染色效果較好，按染色淋巴結進行針對性地清掃，可在一定程度上降低手術難度、減少并發癥，同時實現對轉移淋巴結的有效清掃。
本研究存在一些不足之處：為單中心小樣本研究，可能導致差異及結果的偏差；由于短期內未完成對所有患者的全面隨訪，對于不同染色程度下患者生存預后的差異尚需進一步深入探究。
綜上，納米炭淋巴結示蹤效果隨著淋巴回流逐漸增強。在第一站和第二站，其對于轉移淋巴結的顯示缺乏特異性，手術及分檢過程中應更關注未染色淋巴結。在第三站淋巴結中，能夠更有效地示蹤轉移淋巴結，可按染色淋巴結進行針對性地淋巴結清掃。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黎川，收集標本、分析資料并撰寫文章；張宏宇、徐翔，實施手術及指導修改論文；譚浩冬、肖俊杰、張宜，參與標本收集和論文修改；胡蘭心、張雪飛、蘇晨、杜俊鋒，參與文獻搜集和資料整理。
倫理聲明：本研究已通過了重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的審核批準（批文編號：2023-237）。
