引用本文： 王霞, 吳洲鵬. 下肢血管疾病患者的圍術期疼痛管理進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 508-512. doi: 10.7507/1007-9424.202311092 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
下肢血管疾病包括動脈疾病、靜脈疾病和淋巴系統疾病。動脈疾病主要是動脈阻塞導致肢體灌注不足而產生的急性肢體缺血，病因可能是由于栓塞、血栓形成、夾層或創傷等[1]。靜脈疾病主要是慢性靜脈功能不全和血栓形成相關的疾病。針對下肢血管疾病進行的手術種類較多，包括開放手術、介入手術、新型的微創手術（注射硬化劑）等。許多血管疾病患者需反復接受多次手術，而疾病本身或手術帶來的急性/慢性疼痛將導致患者的病理生理發生變化，主要是應激反應增加和自主神經系統激活，這對血管疾病患者危害性極大[2]。由于炎癥和神經性疼痛的影響，血管疾病患者的急性疼痛可能轉化為慢性疼痛[2]。因此，如何選擇合適的鎮痛方式使患者安全渡過圍術期尤為重要。
1 下肢血管疾病患者圍術期鎮痛方式
下肢血管疾病患者進行圍術期鎮痛的方式主要有口服鎮痛藥、局部麻醉、椎管內麻醉、外周神經阻滯、靜脈給鎮痛藥等方式[3]。患者口服鎮痛藥遵循三階梯原則來進行，可根據自身情況調整鎮痛藥物的使用。其中，血管外科醫生能進行的鎮痛方式是局部麻醉，但是當患者的美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅲ級及以上時，盡管是局部麻醉也建議麻醉醫生在場進行管理[4] 。麻醉醫生對下肢血管疾病患者的鎮痛管理方式主要有全身麻醉下給靜脈鎮痛藥（阿片類藥物等）、椎管內麻醉、外周神經阻滯等方式。全身麻醉下給靜脈鎮痛藥對患者的循環和呼吸的抑制較明顯，高齡或合并有心血管疾病的患者進行全身麻醉不良事件發生率高。椎管內麻醉和外周神經阻滯可應用于下肢血管疾病患者的圍術期疼痛管理。但需要注意的是，有血管疾病的患者可能在接受長期的抗血小板/抗凝治療、術中或術后抗凝治療，或圍術期預防性應用防止靜脈血栓栓塞癥的藥物，這些藥物會增加椎管內麻醉和區域阻滯鎮痛技術的出血并發癥風險，因此在此類患者中椎管內麻醉和神經阻滯的應用受到限制[5]。進行椎管內麻醉操作時，需要暫停抗血小板/抗凝治療。使用不同的抗血小板/抗凝藥物其暫停的時間不同，例如單獨皮下使用低分子肝素低劑量預防，則需要暫停12 h后再行椎管內操作；若患者皮下使用低分子肝素高劑量治療，則需暫停24 h[5-6]。 深部外周神經阻滯如近端坐骨神經阻滯，其穿刺部位靠近無法壓迫的大血管，因此如果要進行深部外周神經阻滯應同椎管內麻醉一樣需停用抗凝/抗血小板藥物。淺表神經阻滯如股神經阻滯、隱神經阻滯、髂筋膜阻滯和腘窩坐骨神經阻滯屬于低出血風險阻滯，如果發生出血容易壓迫止血；且淺表神經阻滯穿刺產生的血腫壓迫神經繼而引起嚴重神經系統并發癥很少見[7]。因此，上述淺表神經阻滯可在應用抗凝劑或抗血小板藥物時進行，但需要注意的是，進行神經阻滯時應考慮并監測阻滯引起的穿刺部位出血[5]。部分患者在進行下肢血管手術后需要繼續抗凝/抗血小板治療。若術后需要使用治療劑量低分子肝素，則需要在進行椎管內穿刺/置管24 h后給藥[5]；使用預防劑量低分子肝素需在椎管內穿刺/置管12 h后[6]。
2 下肢血管疾病圍術期鎮痛的研究現狀
2.1 下肢動脈阻塞性疾病
下肢動脈阻塞性疾病在老年人中很常見，其主要癥狀是缺血性疼痛，嚴重影響老年人的生活質量。其疼痛產生的病理生理機制與患肢動脈粥樣硬化相關，由于患肢血流受阻導致組織供氧不足、肌肉缺血，炎癥介質釋放增加，局部末梢神經死亡，繼而導致外周和中樞神經敏化[2]。治療下肢動脈阻塞性疾病的主要目標是實現血管再通，但在此之前需要進行疼痛的控制，避免急性疼痛轉化為慢性疼痛。對于肢體缺血性疼痛可以采用靜脈注射利多卡因、靜脈注射氯胺酮、口服加巴噴丁、硬膜外置管、外周神經阻滯/置管等方法[8-11]。下肢缺血性疼痛的患者疼痛主要集中在足部，因此可以進行坐骨神經的連續置管控制疼痛。研究[12]表明，使用0.2%羅哌卡因進行坐骨神經持續置管可以明顯緩解下肢缺血性疼痛，且患者的滿意度明顯提高。但需要注意的是，對于使用抗血小板和（或）抗凝藥物的患者來說，椎管內麻醉和深部神經阻滯的應用受到限制。
下肢動脈阻塞性疾病常常伴隨著肢體急性缺血，此類患者肢體喪失的風險高，圍術期死亡率高[1]。這類手術常常是急診手術，無法進行患者術前優化，需緊急干預保肢。通過手術重建、切開取栓或血管內介入技術來進行血運重建[13]。麻醉/鎮痛選擇包括局部麻醉、神經阻滯、椎管內麻醉和全身麻醉。最新研究表明進行下肢血運重建手術的患者采用椎管內麻醉可降低30 d死亡率和縮短住院時間從而改善預后[14]。
通常患者進行下肢血管內血運重建介入手術采用局部麻醉進行。在手術中，造影劑注射或者反復球囊充氣等操作均可引起疼痛，而局部麻醉不能控制穿刺部位以外的疼痛。充分的鎮痛不僅可以提高患者的舒適度，還可以提高患者對于手術期間操作的配合度進而提高手術的成功率[15]。除了使用局部麻醉，還可以靜脈使用阿片類藥物，但是其通常表現為鎮痛不足且會產生嚴重的副作用（呼吸抑制、藥物成癮等） [16]。有研究[9, 15]報道患者在接受經皮腔內血管成形術期間采用神經阻滯來緩解疼痛從而獲得了滿意的術后結果，其采用的神經阻滯部位主要是股神經和坐骨神經及其分支。通常行血管內血運重建手術的患者年齡較大，一般合并有高血壓[17]，因此進行全身麻醉和氣管插管的心血管事件發生率更高。神經阻滯可以避免氣管插管以及與全身麻醉相關的循環波動從而減少手術應激。有報道使用神經阻滯可以降低血管內動脈瘤修復、下肢搭橋術、頸動脈內膜切除術和動靜脈瘺手術的圍術期并發癥[18]。
2.2 下肢靜脈疾病
我國下肢靜脈疾病的患病率為8.9%[19]，其危害性極大，主要包括單純性下肢靜脈曲張、非血栓性髂靜脈壓迫綜合征、急性下肢深靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成后綜合征等[20]。
單純性下肢靜脈曲張以大小隱靜脈曲張為主要表現，和長期站立、肥胖、妊娠等因素相關，患者主要臨床表現為下肢淺靜脈擴張迂曲、下肢沉重、水腫、皮膚營養改變甚至靜脈潰瘍[21-22]。患有單純性下肢靜脈曲張的患者可以采用物理加壓治療、藥物治療和手術治療。手術治療方式包括大小隱靜脈高位結扎剝脫術、淺靜脈腔內閉合術、注射硬化劑治療、淺靜脈點式剝脫術等[20]。行下肢靜脈曲張手術的患者可以采用全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯或局部麻醉的方式進行。每種手術方式疼痛刺激不同，需要的麻醉鎮痛程度也不同。為了便于患者早期康復和舒適化，需要選擇對患者生理干擾小，又可以讓患者很舒適度過手術階段的麻醉方法。和傳統的全身麻醉及椎管內麻醉比較，神經阻滯麻醉不良反應發生率更低，對患者血流動力學指標造成的影響更小，術后胃腸道反應、尿潴留等并發癥少，在某些特殊患者如高齡、心肺功能差的患者中更能體現其優勢[23]。
大小隱靜脈高位結扎剝脫術的手術范圍為大腿前內側和小腿部分，其支配的神經主要有股神經和坐骨神經。股神經為腰叢分支，位于股動靜脈的外側，其支配大腿前部、小腿內側和足部的皮膚感覺；隱神經是股神經的末端分支，走行在收肌管內，主要支配小腿及足部內側皮膚感覺[24]。坐骨神經來源于骶叢，走行于大腿后側，在腘窩上方分為脛神經和腓總神經，其支配大腿后部、膝關節后部以及膝關節以下的感覺功能[25]。髂筋膜間隙是髂筋膜和髂腰肌外膜之間的潛在脂肪間隙，其內有股神經和股外側皮神經。通過阻滯目標區域對應的神經從而達到鎮痛的目的。目前進行大小隱靜脈高位結扎剝脫術的患者可采用股神經聯合坐骨神經阻滯、改良髂筋膜間隙聯合腘窩坐骨神經阻滯及收肌管隱神經阻滯[26-27]。通過阻滯股神經和坐骨神經來達到手術鎮痛的需求，再復合使用右美托咪定鎮靜，患者可安靜休息配合手術。
靜脈腔內熱消融是目前治療大隱靜脈功能不全的微創手術之一，其作用原理是對患者血管內皮細胞造成直接熱損傷進而導致血管閉塞。大多數患者行此微創手術通常會同時進行淺靜脈點式剝脫術[28]。在進行射頻消融聯合淺靜脈剝脫術時，通常會采用局部麻醉和腫脹麻醉。腫脹液由晶體液、利多卡因、腎上腺素和碳酸氫鈉配置而成[29]。碳酸氫鈉可中和酸性利多卡因的pH值從而形成緩沖減輕疼痛；腎上腺素可收縮血管從而延長局麻藥作用時間。在應用腫脹液時，利多卡因小于15 mg/kg對于患者來說是安全的，不良反應小[30]。注射腫脹液除了隔離血管周圍組織免受激光能量對靜脈壁產生的熱傳導，還可產生局部麻醉的作用。雖然超聲引導下注射腫脹液是靜脈腔內熱消融的首選麻醉方式，然而在手術過程中需要多次穿刺注射腫脹液，給患者帶來明顯的疼痛[3]。因此，對于無法耐受腫脹麻醉和局部麻醉的患者，可以采用其他麻醉方法比如使用外用局麻藥、全身麻醉、周圍神經阻滯等。有報道顯示在穿刺部位涂抹外用局麻藥進行表面麻醉可有效減少穿刺疼痛[31]。超聲引導的股神經阻滯和坐骨神經阻滯是一種安全有效的選擇，可減少腫脹液注射和消融術相關的術中不適[32-33]。但需要注意的是，Lomarat等[32]發現進行股神經阻滯后80%的患者容易并發股四頭肌無力。也有研究[34]報道腰方肌阻滯可應用到此類手術中。患者術后回病房后可以使用非甾體類抗炎藥物以減少嚴重靜脈炎反應。
泡沫硬化劑可使血管局部硬化萎縮從而達到止血閉合、曲張消失等治療作用，采用注射泡沫硬化劑無需進行縫合、拆線，痛苦小，恢復快[35]。但注射硬化劑需要多次對患者皮膚進行注射，注射部位通常會有疼痛，對疼痛敏感的患者可能感覺不舒適、不配合手術[36]。因此，對于行此類手術的患者可行股神經、坐骨神經或隱神經阻滯來緩解針刺疼痛。選擇何種神經進行阻滯主要取決于進行硬化劑注射或者點式剝脫的部位。雖然進行淺靜脈點式剝脫術的患者要注射腫脹液，但進行拉扯血管的時候患者仍然有疼痛的感覺，因此為了提升患者的舒適度，也可選擇進行神經阻滯。
患有非血栓性髂靜脈壓迫綜合征、急性下肢深靜脈血栓形成或深靜脈血栓形成后綜合征的一部分患者有進行靜脈腔內治療或外科手術治療的指針。靜脈腔內介入治療在進行球囊擴張和支架置入時會引起疼痛，可以靜脈給與鎮痛藥緩解疼痛，但需密切關注患者的呼吸和循環情況[3]。
3 展望
患有下肢血管疾病的患者常常伴隨著急性疼痛，若急性疼痛未得到及時有效的處理，容易轉化為慢性疼痛，給患者帶來長期的痛苦。因此，圍術期對于患者的急慢性疼痛處理顯得尤為重要。隨著鎮痛技術的不斷進步和完善，顯著降低了患者的疼痛，改善了患者的治療體驗。目前已有很多鎮痛策略可供選擇，對于此類患者的圍術期鎮痛策略主要有靜脈給予鎮痛藥物、口服鎮痛藥物、局部麻醉、椎管內阻滯、外周神經阻滯等方法。根據患者的具體情況和手術需求個體化選擇最適合患者的鎮痛策略。因全身麻醉對患者血流動力學影響較大，術后胃腸道功能恢復延遲、下床活動延遲等，對高齡、心肺功能差的患者來說不利于術后康復。為了減少全麻帶來的風險，可通過采用局部麻醉、椎管內麻醉或外周神經阻滯等方法，增加患者的舒適度，減少術后疼痛，縮短住院時間。目前血管外科的部分疾病趨于日間化管理，神經阻滯技術以及微創手術的應用有利于提高周轉率和患者的滿意度。因淺表外周神經阻滯的應用受抗凝/抗血小板藥物的影響較小，且神經阻滯效果較確切，近年來已成為圍術期鎮痛管理的一種重要手段。綜上所述，下肢血管疾病患者的圍術期鎮痛管理是患者圍術期診療的重要一環，通過綜合應用各種鎮痛策略和技術手段，為患者提供更加個性化、精準化的疼痛管理方案，促進患者的術后康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王霞負責搜集、整理和分析文獻并撰寫論文；吳洲鵬負責指導及論文修改。
下肢血管疾病包括動脈疾病、靜脈疾病和淋巴系統疾病。動脈疾病主要是動脈阻塞導致肢體灌注不足而產生的急性肢體缺血，病因可能是由于栓塞、血栓形成、夾層或創傷等[1]。靜脈疾病主要是慢性靜脈功能不全和血栓形成相關的疾病。針對下肢血管疾病進行的手術種類較多，包括開放手術、介入手術、新型的微創手術（注射硬化劑）等。許多血管疾病患者需反復接受多次手術，而疾病本身或手術帶來的急性/慢性疼痛將導致患者的病理生理發生變化，主要是應激反應增加和自主神經系統激活，這對血管疾病患者危害性極大[2]。由于炎癥和神經性疼痛的影響，血管疾病患者的急性疼痛可能轉化為慢性疼痛[2]。因此，如何選擇合適的鎮痛方式使患者安全渡過圍術期尤為重要。
1 下肢血管疾病患者圍術期鎮痛方式
下肢血管疾病患者進行圍術期鎮痛的方式主要有口服鎮痛藥、局部麻醉、椎管內麻醉、外周神經阻滯、靜脈給鎮痛藥等方式[3]。患者口服鎮痛藥遵循三階梯原則來進行，可根據自身情況調整鎮痛藥物的使用。其中，血管外科醫生能進行的鎮痛方式是局部麻醉，但是當患者的美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅲ級及以上時，盡管是局部麻醉也建議麻醉醫生在場進行管理[4] 。麻醉醫生對下肢血管疾病患者的鎮痛管理方式主要有全身麻醉下給靜脈鎮痛藥（阿片類藥物等）、椎管內麻醉、外周神經阻滯等方式。全身麻醉下給靜脈鎮痛藥對患者的循環和呼吸的抑制較明顯，高齡或合并有心血管疾病的患者進行全身麻醉不良事件發生率高。椎管內麻醉和外周神經阻滯可應用于下肢血管疾病患者的圍術期疼痛管理。但需要注意的是，有血管疾病的患者可能在接受長期的抗血小板/抗凝治療、術中或術后抗凝治療，或圍術期預防性應用防止靜脈血栓栓塞癥的藥物，這些藥物會增加椎管內麻醉和區域阻滯鎮痛技術的出血并發癥風險，因此在此類患者中椎管內麻醉和神經阻滯的應用受到限制[5]。進行椎管內麻醉操作時，需要暫停抗血小板/抗凝治療。使用不同的抗血小板/抗凝藥物其暫停的時間不同，例如單獨皮下使用低分子肝素低劑量預防，則需要暫停12 h后再行椎管內操作；若患者皮下使用低分子肝素高劑量治療，則需暫停24 h[5-6]。 深部外周神經阻滯如近端坐骨神經阻滯，其穿刺部位靠近無法壓迫的大血管，因此如果要進行深部外周神經阻滯應同椎管內麻醉一樣需停用抗凝/抗血小板藥物。淺表神經阻滯如股神經阻滯、隱神經阻滯、髂筋膜阻滯和腘窩坐骨神經阻滯屬于低出血風險阻滯，如果發生出血容易壓迫止血；且淺表神經阻滯穿刺產生的血腫壓迫神經繼而引起嚴重神經系統并發癥很少見[7]。因此，上述淺表神經阻滯可在應用抗凝劑或抗血小板藥物時進行，但需要注意的是，進行神經阻滯時應考慮并監測阻滯引起的穿刺部位出血[5]。部分患者在進行下肢血管手術后需要繼續抗凝/抗血小板治療。若術后需要使用治療劑量低分子肝素，則需要在進行椎管內穿刺/置管24 h后給藥[5]；使用預防劑量低分子肝素需在椎管內穿刺/置管12 h后[6]。
2 下肢血管疾病圍術期鎮痛的研究現狀
2.1 下肢動脈阻塞性疾病
下肢動脈阻塞性疾病在老年人中很常見，其主要癥狀是缺血性疼痛，嚴重影響老年人的生活質量。其疼痛產生的病理生理機制與患肢動脈粥樣硬化相關，由于患肢血流受阻導致組織供氧不足、肌肉缺血，炎癥介質釋放增加，局部末梢神經死亡，繼而導致外周和中樞神經敏化[2]。治療下肢動脈阻塞性疾病的主要目標是實現血管再通，但在此之前需要進行疼痛的控制，避免急性疼痛轉化為慢性疼痛。對于肢體缺血性疼痛可以采用靜脈注射利多卡因、靜脈注射氯胺酮、口服加巴噴丁、硬膜外置管、外周神經阻滯/置管等方法[8-11]。下肢缺血性疼痛的患者疼痛主要集中在足部，因此可以進行坐骨神經的連續置管控制疼痛。研究[12]表明，使用0.2%羅哌卡因進行坐骨神經持續置管可以明顯緩解下肢缺血性疼痛，且患者的滿意度明顯提高。但需要注意的是，對于使用抗血小板和（或）抗凝藥物的患者來說，椎管內麻醉和深部神經阻滯的應用受到限制。
下肢動脈阻塞性疾病常常伴隨著肢體急性缺血，此類患者肢體喪失的風險高，圍術期死亡率高[1]。這類手術常常是急診手術，無法進行患者術前優化，需緊急干預保肢。通過手術重建、切開取栓或血管內介入技術來進行血運重建[13]。麻醉/鎮痛選擇包括局部麻醉、神經阻滯、椎管內麻醉和全身麻醉。最新研究表明進行下肢血運重建手術的患者采用椎管內麻醉可降低30 d死亡率和縮短住院時間從而改善預后[14]。
通常患者進行下肢血管內血運重建介入手術采用局部麻醉進行。在手術中，造影劑注射或者反復球囊充氣等操作均可引起疼痛，而局部麻醉不能控制穿刺部位以外的疼痛。充分的鎮痛不僅可以提高患者的舒適度，還可以提高患者對于手術期間操作的配合度進而提高手術的成功率[15]。除了使用局部麻醉，還可以靜脈使用阿片類藥物，但是其通常表現為鎮痛不足且會產生嚴重的副作用（呼吸抑制、藥物成癮等） [16]。有研究[9, 15]報道患者在接受經皮腔內血管成形術期間采用神經阻滯來緩解疼痛從而獲得了滿意的術后結果，其采用的神經阻滯部位主要是股神經和坐骨神經及其分支。通常行血管內血運重建手術的患者年齡較大，一般合并有高血壓[17]，因此進行全身麻醉和氣管插管的心血管事件發生率更高。神經阻滯可以避免氣管插管以及與全身麻醉相關的循環波動從而減少手術應激。有報道使用神經阻滯可以降低血管內動脈瘤修復、下肢搭橋術、頸動脈內膜切除術和動靜脈瘺手術的圍術期并發癥[18]。
2.2 下肢靜脈疾病
我國下肢靜脈疾病的患病率為8.9%[19]，其危害性極大，主要包括單純性下肢靜脈曲張、非血栓性髂靜脈壓迫綜合征、急性下肢深靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成后綜合征等[20]。
單純性下肢靜脈曲張以大小隱靜脈曲張為主要表現，和長期站立、肥胖、妊娠等因素相關，患者主要臨床表現為下肢淺靜脈擴張迂曲、下肢沉重、水腫、皮膚營養改變甚至靜脈潰瘍[21-22]。患有單純性下肢靜脈曲張的患者可以采用物理加壓治療、藥物治療和手術治療。手術治療方式包括大小隱靜脈高位結扎剝脫術、淺靜脈腔內閉合術、注射硬化劑治療、淺靜脈點式剝脫術等[20]。行下肢靜脈曲張手術的患者可以采用全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯或局部麻醉的方式進行。每種手術方式疼痛刺激不同，需要的麻醉鎮痛程度也不同。為了便于患者早期康復和舒適化，需要選擇對患者生理干擾小，又可以讓患者很舒適度過手術階段的麻醉方法。和傳統的全身麻醉及椎管內麻醉比較，神經阻滯麻醉不良反應發生率更低，對患者血流動力學指標造成的影響更小，術后胃腸道反應、尿潴留等并發癥少，在某些特殊患者如高齡、心肺功能差的患者中更能體現其優勢[23]。
大小隱靜脈高位結扎剝脫術的手術范圍為大腿前內側和小腿部分，其支配的神經主要有股神經和坐骨神經。股神經為腰叢分支，位于股動靜脈的外側，其支配大腿前部、小腿內側和足部的皮膚感覺；隱神經是股神經的末端分支，走行在收肌管內，主要支配小腿及足部內側皮膚感覺[24]。坐骨神經來源于骶叢，走行于大腿后側，在腘窩上方分為脛神經和腓總神經，其支配大腿后部、膝關節后部以及膝關節以下的感覺功能[25]。髂筋膜間隙是髂筋膜和髂腰肌外膜之間的潛在脂肪間隙，其內有股神經和股外側皮神經。通過阻滯目標區域對應的神經從而達到鎮痛的目的。目前進行大小隱靜脈高位結扎剝脫術的患者可采用股神經聯合坐骨神經阻滯、改良髂筋膜間隙聯合腘窩坐骨神經阻滯及收肌管隱神經阻滯[26-27]。通過阻滯股神經和坐骨神經來達到手術鎮痛的需求，再復合使用右美托咪定鎮靜，患者可安靜休息配合手術。
靜脈腔內熱消融是目前治療大隱靜脈功能不全的微創手術之一，其作用原理是對患者血管內皮細胞造成直接熱損傷進而導致血管閉塞。大多數患者行此微創手術通常會同時進行淺靜脈點式剝脫術[28]。在進行射頻消融聯合淺靜脈剝脫術時，通常會采用局部麻醉和腫脹麻醉。腫脹液由晶體液、利多卡因、腎上腺素和碳酸氫鈉配置而成[29]。碳酸氫鈉可中和酸性利多卡因的pH值從而形成緩沖減輕疼痛；腎上腺素可收縮血管從而延長局麻藥作用時間。在應用腫脹液時，利多卡因小于15 mg/kg對于患者來說是安全的，不良反應小[30]。注射腫脹液除了隔離血管周圍組織免受激光能量對靜脈壁產生的熱傳導，還可產生局部麻醉的作用。雖然超聲引導下注射腫脹液是靜脈腔內熱消融的首選麻醉方式，然而在手術過程中需要多次穿刺注射腫脹液，給患者帶來明顯的疼痛[3]。因此，對于無法耐受腫脹麻醉和局部麻醉的患者，可以采用其他麻醉方法比如使用外用局麻藥、全身麻醉、周圍神經阻滯等。有報道顯示在穿刺部位涂抹外用局麻藥進行表面麻醉可有效減少穿刺疼痛[31]。超聲引導的股神經阻滯和坐骨神經阻滯是一種安全有效的選擇，可減少腫脹液注射和消融術相關的術中不適[32-33]。但需要注意的是，Lomarat等[32]發現進行股神經阻滯后80%的患者容易并發股四頭肌無力。也有研究[34]報道腰方肌阻滯可應用到此類手術中。患者術后回病房后可以使用非甾體類抗炎藥物以減少嚴重靜脈炎反應。
泡沫硬化劑可使血管局部硬化萎縮從而達到止血閉合、曲張消失等治療作用，采用注射泡沫硬化劑無需進行縫合、拆線，痛苦小，恢復快[35]。但注射硬化劑需要多次對患者皮膚進行注射，注射部位通常會有疼痛，對疼痛敏感的患者可能感覺不舒適、不配合手術[36]。因此，對于行此類手術的患者可行股神經、坐骨神經或隱神經阻滯來緩解針刺疼痛。選擇何種神經進行阻滯主要取決于進行硬化劑注射或者點式剝脫的部位。雖然進行淺靜脈點式剝脫術的患者要注射腫脹液，但進行拉扯血管的時候患者仍然有疼痛的感覺，因此為了提升患者的舒適度，也可選擇進行神經阻滯。
患有非血栓性髂靜脈壓迫綜合征、急性下肢深靜脈血栓形成或深靜脈血栓形成后綜合征的一部分患者有進行靜脈腔內治療或外科手術治療的指針。靜脈腔內介入治療在進行球囊擴張和支架置入時會引起疼痛，可以靜脈給與鎮痛藥緩解疼痛，但需密切關注患者的呼吸和循環情況[3]。
3 展望
患有下肢血管疾病的患者常常伴隨著急性疼痛，若急性疼痛未得到及時有效的處理，容易轉化為慢性疼痛，給患者帶來長期的痛苦。因此，圍術期對于患者的急慢性疼痛處理顯得尤為重要。隨著鎮痛技術的不斷進步和完善，顯著降低了患者的疼痛，改善了患者的治療體驗。目前已有很多鎮痛策略可供選擇，對于此類患者的圍術期鎮痛策略主要有靜脈給予鎮痛藥物、口服鎮痛藥物、局部麻醉、椎管內阻滯、外周神經阻滯等方法。根據患者的具體情況和手術需求個體化選擇最適合患者的鎮痛策略。因全身麻醉對患者血流動力學影響較大，術后胃腸道功能恢復延遲、下床活動延遲等，對高齡、心肺功能差的患者來說不利于術后康復。為了減少全麻帶來的風險，可通過采用局部麻醉、椎管內麻醉或外周神經阻滯等方法，增加患者的舒適度，減少術后疼痛，縮短住院時間。目前血管外科的部分疾病趨于日間化管理，神經阻滯技術以及微創手術的應用有利于提高周轉率和患者的滿意度。因淺表外周神經阻滯的應用受抗凝/抗血小板藥物的影響較小，且神經阻滯效果較確切，近年來已成為圍術期鎮痛管理的一種重要手段。綜上所述，下肢血管疾病患者的圍術期鎮痛管理是患者圍術期診療的重要一環，通過綜合應用各種鎮痛策略和技術手段，為患者提供更加個性化、精準化的疼痛管理方案，促進患者的術后康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王霞負責搜集、整理和分析文獻并撰寫論文；吳洲鵬負責指導及論文修改。