引用本文： 付晶瑤, 李朝軍, 宋立友, 張哲, 張睿, 靳彤, 殷向黨. 分化型甲狀腺癌術后并發霍納綜合征：2例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(5): 617-618. doi: 10.7507/1007-9424.202312004 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 病例資料
病例1，女，33歲，因“體檢發現甲狀腺結節7 h”入我院。查體：甲狀腺區未觸及明顯腫物，雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結。彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）報告：左葉中上極甲狀腺腫物約0.4 cm×0.4 cm大小，甲狀腺癌可能性大（cT1NxMx）。入院后完善常規檢查。在全身麻醉下行完全腔鏡下經全乳暈左側甲狀腺癌根治術+左側喉返神經顯露術，術中甲狀腺上動脈位置偏高，超聲刀離斷甲狀腺上動脈時未完全凝閉甲狀腺上動脈，血管斷端的出血采用吸引器吸引并超聲刀功能頭凝閉，2個Homelock予以鉗夾，反復沖洗檢查無明顯出血后結束手術。患者術后第2天出現雙眼不對稱，左眼瞼下垂，上舉無力，伴輕度充血，不伴視物模糊，左面部無潮紅及無汗，右眼瞼正常，雙側瞳孔正常等大。行相關檢查，經耳鼻喉外科及腦外科協助臨床診斷為霍納綜合征。應用營養神經藥物，肌肉注射甲鈷胺0.5 mg/d（共3 d），地塞米松10 mg/d，3 d后地塞米松改為5 mg/d，再3 d后停用，后繼續口服甲鈷胺片0.5 mg/次（3次/d）并輔助針灸治療（1 次/d），共7 d，術后第14天時左眼瞼下垂癥狀開始好轉，眼部充血消失，囑患者按計劃行促甲狀腺激素抑制治療，門診定期復查。術后第2個月時部分恢復，術后第6個月時完全恢復。
病例2，女，68歲，因“雙側甲狀腺癌術后7年時發現左頸部腫物約19個月”入我院。查體：頸前見一術后瘢痕，約6 cm長，左頸可觸及1枚腫物，約2.0 cm×1.0 cm大小，質硬，邊界不清，右頸未觸及明顯腫大淋巴結。既往史：雙側甲狀腺癌及雙側頸部淋巴結清掃手術史。彩超示：甲狀腺缺如，左頸Ⅱ區可見2個低回聲，邊界清，較大者2.2 cm×1.3 cm大小，考慮甲狀腺源可能性大，細針穿刺抽吸活檢示：左頸部淋巴結轉移性甲狀腺乳頭狀癌。入院后完善常規檢查。電子氣管鏡示左側聲帶麻痹，在全身麻醉下實施左側頸淋巴結清掃術、咽旁及食管表面腫物切除術及氣管表面切除術。 患者術后第1天出現雙眼不對稱，左眼球內陷明顯，瞳孔縮小，左眼瞼下垂，不伴視物模糊，左面部潮紅、無汗；右眼瞼及瞳孔正常。初步考慮為甲狀腺術后并發霍納綜合征，經耳鼻喉外科及腦外科協助臨床診斷為霍納綜合征，應用營養神經藥物，肌肉注射甲鈷胺0.5 mg/d（共3 d），地塞米松10 mg/d，3 d后地塞米松改為5 mg/d，3 d后停用，后繼續口服甲鈷胺片0.5 mg/次（3次/d）并輔助針灸治療（1次/d），共7 d，術后第20天左眼瞼下垂癥狀開始好轉，瞳孔縮小程度有所改善，囑患者按計劃行促甲狀腺激素抑制和核素治療，門診定期復查。術后第4個月時部分恢復，術后第7個月時完全恢復。
2 討論
霍納綜合征又稱頸交感神經綜合征，其病因較為復雜，可能是自下丘腦（瞳孔散大中樞）發出交感神經纖維經腦干及頸和胸髓的交感神經節及節后纖維的任何一處損害所致，可分為中樞病變、節前病變和節后病變3種類型。頸交感干上至顱底、下達頸根部，位于頸動脈鞘后方，椎前筋膜覆蓋下，由頸上、頸中和頸下3個神經節及聯系于神經節間的節間支構成。頸上神經節最大，位于頸動脈鞘與頭長肌之間，其分支包括血管支及灰交通支，血管支纏繞頸內外動脈，隨血管分支分布至頭頸部器官、血管壁等；灰交通支隨第1～4頸神經分布。頸中神經節是3個頸交感節中最小的一個，有時缺如，位于頸總動脈與甲狀腺下動脈之間，平第6頸椎，其分支有灰交通支（向外后隨第5、6頸神經分布）、甲狀腺支（與甲狀腺下動脈伴行，分布于甲狀腺與甲狀旁腺）及心中神經（右側的心中神經在頸總動脈后方下降，經鎖骨下動脈之前或后，然后沿氣管下降至心深叢；左側者在頸總動脈和鎖骨下動脈之間入胸腔至心深叢）。頸下神經節：位于第7頸椎橫突根部和第1肋骨頸之間，椎動靜脈后方，此節常與第一胸交感節合并為星狀神經節，其分支有灰交通支（至第7、8頸神經和第1胸神經）、血管支（分支纏繞鎖骨下動脈及其分支，形成動脈叢）及心下神經（經鎖骨下動脈后方入胸腔，沿氣管前面下行，加入心深叢）。
分化型甲狀腺癌術后霍納綜合征發生率較低[1-4]，屬于節后病變類型。Meng等[5]于2015年總結了自1993年以來22年國內外報道的甲狀腺術后霍納綜合征病例18例；此外有多位研究者[6-8]報道了甲狀腺術后霍納綜合征病例。總結霍納綜合征的特征[8]：眼瞼下垂、瞳孔縮小、患側面部少汗或無汗、患側眼球內陷、皮溫增高、結膜充血等。
在甲狀腺手術中，由于淋巴結侵及深筋膜，二次或多次手術患者因腫塊與周圍組織粘連嚴重或正常組織結構已被破壞，無法精細保護周圍神經，直接損傷神經的概率增加，但手術操作直接損傷神經的情況極少，大部分為間接損傷如單極電刀等能量器械造成的熱損傷。在分離保護下段喉返神經時易牽拉及損傷交感神經，頸側區清掃動脈鞘時牽拉頸總動脈易卡頓牽拉交感神經，術后局部組織炎癥水腫、血腫、術后缺血等是引起神經損傷的常見原因[8]。結合本研究中2例患者的特點，考慮均可能是頸上神經節血管支損傷所致。病例1術中發生甲狀腺上動脈出血，應用超聲刀凝閉，術后第6個月時完全恢復，考慮為超聲刀致頸上神經節血管支熱損傷所致；病例2為二次手術，左頸Ⅱ區淋巴結轉移較多，與周圍組織粘連，患者術后第7個月時完全恢復，考慮為術后組織水腫、缺血或術中牽拉等導致頸上神經節血管支功能障礙。
為避免甲狀腺術后霍納綜合征發生，應清楚頸交感神經的走行，熟知其毗鄰結構，在處理甲狀腺上極血管時要做到精細化解剖。處理頸部血管鞘附近時注意小心操作，避免不必要的過度解剖及牽拉[9]。在游離保護喉返神經時要精細解剖，避免牽拉或損傷交感神經或它與喉返神經的交通干，對于非返性喉返神經患者，要警惕交感神經存在變異，避免誤傷。在側頸淋巴結轉移、復發及淋巴結與周圍組織粘連嚴重時，在清掃淋巴結時切忌過深解剖，以淺筋膜為航標，盡可能使用小雙極，它對相鄰組織的熱損傷程度和影響范圍較小。此外，腔鏡甲狀腺手術處理腺體上極時，超聲刀刀頭要懸空，超聲刀的功能面一定要遠離甲狀腺背側面或者用小塊紗布隔離，減少超聲刀對交感神經的熱損傷并給予甲狀腺上動脈精細化分離，盡可能減少能量器械對神經的直接損傷。霍納綜合征與顱內病損、重癥肌無力或眼疾的癥狀相似，因此術后出現類似霍納綜合征時需要排除以上原因后才考慮由甲狀腺手術所致，據文獻[10]報道其恢復時間為2～24個月，部分患者癥狀不能完全恢復。本研究中2例患者規律服用神經營養劑、激素及中醫針灸后分別于第2和第4個月時僅部分恢復。分化型甲狀腺癌術后霍納綜合征發生率較低，一旦發現患者有霍納綜合征的臨床表現時，建議開始使用神經營養藥物，并給予適量的糖皮質激素，輔以中醫針灸治療，經過保守治療多可痊愈。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：付晶瑤和李朝軍撰寫文章；宋立友和張哲收集整理資料；張睿收集資料并閱讀整理文獻；靳彤修改文章；殷向黨文章設計及修訂。
倫理聲明：本研究通過了吉林省腫瘤醫院科技倫理委員會審批，批文編號：202404-002-01（論文）。
1 病例資料
病例1，女，33歲，因“體檢發現甲狀腺結節7 h”入我院。查體：甲狀腺區未觸及明顯腫物，雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結。彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）報告：左葉中上極甲狀腺腫物約0.4 cm×0.4 cm大小，甲狀腺癌可能性大（cT1NxMx）。入院后完善常規檢查。在全身麻醉下行完全腔鏡下經全乳暈左側甲狀腺癌根治術+左側喉返神經顯露術，術中甲狀腺上動脈位置偏高，超聲刀離斷甲狀腺上動脈時未完全凝閉甲狀腺上動脈，血管斷端的出血采用吸引器吸引并超聲刀功能頭凝閉，2個Homelock予以鉗夾，反復沖洗檢查無明顯出血后結束手術。患者術后第2天出現雙眼不對稱，左眼瞼下垂，上舉無力，伴輕度充血，不伴視物模糊，左面部無潮紅及無汗，右眼瞼正常，雙側瞳孔正常等大。行相關檢查，經耳鼻喉外科及腦外科協助臨床診斷為霍納綜合征。應用營養神經藥物，肌肉注射甲鈷胺0.5 mg/d（共3 d），地塞米松10 mg/d，3 d后地塞米松改為5 mg/d，再3 d后停用，后繼續口服甲鈷胺片0.5 mg/次（3次/d）并輔助針灸治療（1 次/d），共7 d，術后第14天時左眼瞼下垂癥狀開始好轉，眼部充血消失，囑患者按計劃行促甲狀腺激素抑制治療，門診定期復查。術后第2個月時部分恢復，術后第6個月時完全恢復。
病例2，女，68歲，因“雙側甲狀腺癌術后7年時發現左頸部腫物約19個月”入我院。查體：頸前見一術后瘢痕，約6 cm長，左頸可觸及1枚腫物，約2.0 cm×1.0 cm大小，質硬，邊界不清，右頸未觸及明顯腫大淋巴結。既往史：雙側甲狀腺癌及雙側頸部淋巴結清掃手術史。彩超示：甲狀腺缺如，左頸Ⅱ區可見2個低回聲，邊界清，較大者2.2 cm×1.3 cm大小，考慮甲狀腺源可能性大，細針穿刺抽吸活檢示：左頸部淋巴結轉移性甲狀腺乳頭狀癌。入院后完善常規檢查。電子氣管鏡示左側聲帶麻痹，在全身麻醉下實施左側頸淋巴結清掃術、咽旁及食管表面腫物切除術及氣管表面切除術。 患者術后第1天出現雙眼不對稱，左眼球內陷明顯，瞳孔縮小，左眼瞼下垂，不伴視物模糊，左面部潮紅、無汗；右眼瞼及瞳孔正常。初步考慮為甲狀腺術后并發霍納綜合征，經耳鼻喉外科及腦外科協助臨床診斷為霍納綜合征，應用營養神經藥物，肌肉注射甲鈷胺0.5 mg/d（共3 d），地塞米松10 mg/d，3 d后地塞米松改為5 mg/d，3 d后停用，后繼續口服甲鈷胺片0.5 mg/次（3次/d）并輔助針灸治療（1次/d），共7 d，術后第20天左眼瞼下垂癥狀開始好轉，瞳孔縮小程度有所改善，囑患者按計劃行促甲狀腺激素抑制和核素治療，門診定期復查。術后第4個月時部分恢復，術后第7個月時完全恢復。
2 討論
霍納綜合征又稱頸交感神經綜合征，其病因較為復雜，可能是自下丘腦（瞳孔散大中樞）發出交感神經纖維經腦干及頸和胸髓的交感神經節及節后纖維的任何一處損害所致，可分為中樞病變、節前病變和節后病變3種類型。頸交感干上至顱底、下達頸根部，位于頸動脈鞘后方，椎前筋膜覆蓋下，由頸上、頸中和頸下3個神經節及聯系于神經節間的節間支構成。頸上神經節最大，位于頸動脈鞘與頭長肌之間，其分支包括血管支及灰交通支，血管支纏繞頸內外動脈，隨血管分支分布至頭頸部器官、血管壁等；灰交通支隨第1～4頸神經分布。頸中神經節是3個頸交感節中最小的一個，有時缺如，位于頸總動脈與甲狀腺下動脈之間，平第6頸椎，其分支有灰交通支（向外后隨第5、6頸神經分布）、甲狀腺支（與甲狀腺下動脈伴行，分布于甲狀腺與甲狀旁腺）及心中神經（右側的心中神經在頸總動脈后方下降，經鎖骨下動脈之前或后，然后沿氣管下降至心深叢；左側者在頸總動脈和鎖骨下動脈之間入胸腔至心深叢）。頸下神經節：位于第7頸椎橫突根部和第1肋骨頸之間，椎動靜脈后方，此節常與第一胸交感節合并為星狀神經節，其分支有灰交通支（至第7、8頸神經和第1胸神經）、血管支（分支纏繞鎖骨下動脈及其分支，形成動脈叢）及心下神經（經鎖骨下動脈后方入胸腔，沿氣管前面下行，加入心深叢）。
分化型甲狀腺癌術后霍納綜合征發生率較低[1-4]，屬于節后病變類型。Meng等[5]于2015年總結了自1993年以來22年國內外報道的甲狀腺術后霍納綜合征病例18例；此外有多位研究者[6-8]報道了甲狀腺術后霍納綜合征病例。總結霍納綜合征的特征[8]：眼瞼下垂、瞳孔縮小、患側面部少汗或無汗、患側眼球內陷、皮溫增高、結膜充血等。
在甲狀腺手術中，由于淋巴結侵及深筋膜，二次或多次手術患者因腫塊與周圍組織粘連嚴重或正常組織結構已被破壞，無法精細保護周圍神經，直接損傷神經的概率增加，但手術操作直接損傷神經的情況極少，大部分為間接損傷如單極電刀等能量器械造成的熱損傷。在分離保護下段喉返神經時易牽拉及損傷交感神經，頸側區清掃動脈鞘時牽拉頸總動脈易卡頓牽拉交感神經，術后局部組織炎癥水腫、血腫、術后缺血等是引起神經損傷的常見原因[8]。結合本研究中2例患者的特點，考慮均可能是頸上神經節血管支損傷所致。病例1術中發生甲狀腺上動脈出血，應用超聲刀凝閉，術后第6個月時完全恢復，考慮為超聲刀致頸上神經節血管支熱損傷所致；病例2為二次手術，左頸Ⅱ區淋巴結轉移較多，與周圍組織粘連，患者術后第7個月時完全恢復，考慮為術后組織水腫、缺血或術中牽拉等導致頸上神經節血管支功能障礙。
為避免甲狀腺術后霍納綜合征發生，應清楚頸交感神經的走行，熟知其毗鄰結構，在處理甲狀腺上極血管時要做到精細化解剖。處理頸部血管鞘附近時注意小心操作，避免不必要的過度解剖及牽拉[9]。在游離保護喉返神經時要精細解剖，避免牽拉或損傷交感神經或它與喉返神經的交通干，對于非返性喉返神經患者，要警惕交感神經存在變異，避免誤傷。在側頸淋巴結轉移、復發及淋巴結與周圍組織粘連嚴重時，在清掃淋巴結時切忌過深解剖，以淺筋膜為航標，盡可能使用小雙極，它對相鄰組織的熱損傷程度和影響范圍較小。此外，腔鏡甲狀腺手術處理腺體上極時，超聲刀刀頭要懸空，超聲刀的功能面一定要遠離甲狀腺背側面或者用小塊紗布隔離，減少超聲刀對交感神經的熱損傷并給予甲狀腺上動脈精細化分離，盡可能減少能量器械對神經的直接損傷。霍納綜合征與顱內病損、重癥肌無力或眼疾的癥狀相似，因此術后出現類似霍納綜合征時需要排除以上原因后才考慮由甲狀腺手術所致，據文獻[10]報道其恢復時間為2～24個月，部分患者癥狀不能完全恢復。本研究中2例患者規律服用神經營養劑、激素及中醫針灸后分別于第2和第4個月時僅部分恢復。分化型甲狀腺癌術后霍納綜合征發生率較低，一旦發現患者有霍納綜合征的臨床表現時，建議開始使用神經營養藥物，并給予適量的糖皮質激素，輔以中醫針灸治療，經過保守治療多可痊愈。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：付晶瑤和李朝軍撰寫文章；宋立友和張哲收集整理資料；張睿收集資料并閱讀整理文獻；靳彤修改文章；殷向黨文章設計及修訂。
倫理聲明：本研究通過了吉林省腫瘤醫院科技倫理委員會審批，批文編號：202404-002-01（論文）。