引用本文： 彭一耘, 楊國淵, 黃亞龍, 馬云濤. 臨床預測模型在胃癌術后并發癥中應用的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(5): 619-624. doi: 10.7507/1007-9424.202312020 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率一直居高不下。據GLOBOCAN 2020報告表明，全球胃癌病例新增超過100萬例，死亡病例超過76萬，發病率位居第5位，死亡率位居第4位[1]。目前，胃癌在各治療領域都取得了重要突破，但根治性手術仍是胃癌治療的主要手段[2-3]。在外科領域，隨著現代影像學和微創技術的革新，手術逐漸向微創化方向發展，使得胃癌的手術治療取得了重大進展[4]。但是，手術治療仍存在不可逆的創傷，從而誘發各種并發癥。有研究[5-6]表明，手術治療后并發癥發生率在10%～34%，嚴重影響患者的生存質量。預測患者術后發生并發癥，有助于降低并發癥的發生率和患者的死亡率，實現縮短患者住院時間和延長生存時間的目標。臨床預測模型有助于預測手術后并發癥，顯著降低手術風險。目前針對胃癌術后并發癥的預測模型缺乏綜述性報道，筆者現就臨床預測模型在預測胃癌術后并發癥方面的研究進展作一綜述。
1 臨床預測模型概述
臨床預測模型利用特定預測因子評估疾病發生的概率，有助于在臨床實踐中對疾病嚴重程度進行分層，并對疾病風險或疾病預后進行表征[7]。風險預測模型為參數模型或半參數模型，對于研究短期和長期結局，可以考慮使用logistic回歸和Cox比例風險回歸模型來分析數據。logistic回歸適用于短期結局的二分類問題，而Cox比例風險回歸模型適用于生存數據的分析，包括長期結局的研究[8]。預測模型的效能評價主要包括區分度和校準度兩方面。區分度可通過受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）、C-指數和C-統計量來顯示模型的優劣程度。校準度使用校準度曲線評價，通過觀察實際曲線與理想曲線的貼合程度，判斷預測模型的校準度。目前預測模型的常見形式包括評分系統、風險預測公式、列線圖等。選擇合理的預測模型，可幫助醫生在臨床實踐中為患者做出合理的臨床決策，以改善患者的結局和生存質量[9-10]。
2 胃癌術后并發癥臨床預測模型
胃癌術后常見并發癥的臨床預測模型，對識別高風險人群十分重要。目前，研究者利用預測模型對胃癌術后并發癥進行研究，包括手術部位感染（surgical site infection，SSI）、吻合口漏（anastomotic leakage，AL）、十二指腸殘端瘺（duodenal stump fistula，DSF）、肺部感染、術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）、術后腸梗阻等近期并發癥以及術后膽囊結石形成、營養性并發癥等遠期并發癥的預測模型。
2.1 臨床預測模型在胃癌術后近期并發癥中的應用
2.1.1 SSI
SSI 是最常見的并發癥之一，包括切口 SSI和器官/間隙 SSI。切口 SSI被劃分為兩類，即淺層切口 SSI （僅限于皮膚和皮下組織感染）和深層切口 SSI（涉及筋膜和肌肉層感染）；而器官/間隙SSI為腹壁切口處以外的任何器官或間隙感染[11]。與未發生SSI的患者相比，SSI患者的住院時間可延長7～11 d[12]。因此，國內外研究人員利用臨床預測模型，對SSI進行預估，并取得了很大進展。如Tu等[13]對2 364例腹腔鏡胃癌切除術患者的臨床資料進行分析，結果表明：身體質量指數（body mass index，BMI）≥25 kg/m2、術中出血量 ≥75 mL、手術時間 ≥240 min和圍手術期輸血是獨立危險因素，并構建了風險評分系統，其AUC為0.734，在驗證組中，觀察和預測的SSI發生率十分吻合，表明該評分系統有助于選擇適合的干預措施，以降低SSI的發生率。羅進等[14]篩查了906例患者的臨床資料并進行了單因素和多因素統計學分析，多因素分析顯示：年齡、全胃切除、引流管數量和手術時間是獨立的危險因素，根據多因素分析結果建立了預測模型，通過列線圖將危險因素可視化，實現了預測獨立個體胃癌根治術后的SSI風險，模型C-指數為0.726，具有良好的診斷效能。術前識別BMI超重和年齡較大的患者并將其轉診給經驗更豐富的手術人員，有助于減少手術風險和并發癥的發生。此外，密切關注術中或術后出現的其他危險因素，并進行必要的監測和檢查，有助于及時發現和處理術后SSI等并發癥，提高手術成功率和患者康復率。上述研究結果表明，臨床預測模型在SSI方面具有重要的指導意義，臨床醫師可利用該預測模型識別高危人群，有助于改善胃癌患者的術后管理。
2.1.2 AL
AL 與胃癌患者胃切除術后死亡率密切相關，決定了胃癌患者的生存概率[15-16]，因此，早期預測AL的危險因素對于術后預防AL至關重要。目前，可通過測定腹腔引流液中的炎性因子（inflammatory factors，IFs）診斷早期吻合口漏。 Shi等[17]通過檢測326例患者術后腹腔引流液中的IFs，使用最小絕對收縮和選擇算子回歸（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）深度分析了IFs，制定了術后第3天的吻合評分系統（anastomotic score system on postoperative day3，AScore-POD3），該系統具有很高的診斷效能，AUC=0.87，通過將AScore-POD3系統與AL的其他臨床危險因素相結合，進一步構建了基于AScore-POD3的列線圖，該列線圖的C-指數為 0.930，該研究結果表明，通過測量腹腔引流液中的IFs可以在胃癌手術后早期診斷AL。Tu等[18]分析了3 632例胃癌切除術患者的臨床資料，通過多因素分析確定了年齡 ≥65歲、血紅蛋白 ≤8.0 g/dL和營養不良是AL的危險因素，并構建了列線圖，該模型具有較高的準確率，C-指數為0.675，可以精確識別AL的高危患者。提示臨床預測模型能為胃癌切除術后可能發生 AL的患者定制個體化手術方案。
2.1.3 DSF
DSF是胃癌切除術后一種罕見的并發癥，但其死亡率高達20%[19]。 DSF主要發生在接受Bilroth Ⅱ（畢Ⅱ式） 和Roux-en-Y重建且存在十二指腸殘端的患者。 因此，早期識別DSF對于改善胃癌患者的預后尤為重要。舒旭峰[20]采用回顧性隊列研究方法，通過分析1 305例患者的臨床資料，結果顯示，術后發生DSF 28例（2.15%），并確定了畢Ⅱ式吻合、腫瘤邊緣距幽門環的距離 ＜2 cm及cTNM Ⅲ期為獨立危險因素，構建了預測模型，該模型的AUC為0.787，具有良好的預測效能；進一步的臨床決策曲線分析顯示：閾值概率在10%～90%之間患者均有臨床凈收益，說明該風險預測模型具有較好的臨床獲益。該研究構建的列線圖雖然預測DSF風險概率相對較低（在0.1～0.3之間），但預測效能較好（AUC=0.787），具有一定的可靠性，可以指導臨床醫生做出更好的臨床決策。
2.1.4 術后肺部感染
隨著手術技術和圍手術期管理的改善，胃癌根治性切除術后的死亡率和并發癥發生率顯著降低，但術后仍存在肺部感染的風險，其特征群體為老年或免疫功能低下患者，導致住院時間延長，醫療費用增加，甚至對遠期預后產生嚴重的不良影響[21-22]。為了減少術后肺部感染風險，有必要闡明風險因素并預測術后肺部感染風險最高的患者，進行早期干預以降低其發生率。Xiao等[23] 為構建預測根治性胃癌切除術后患者術后肺部感染風險的臨床預測模型，對2 469例接受根治性切除術的胃癌患者進行了分析，其中65例（2.63%）患者在術后30 d內發生肺部感染，構建的列線圖表明，開放手術、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、術中輸血、腫瘤位于胃的上1/3和（或）中1/3以及手術時長（≥4 h）是術后肺部感染的危險因素，該模型的C-指數為0.756；校準曲線結果表明實際曲線與理想曲線具有較好的一致性。基于模型中的這些重要因素，便于醫生在可能的情況下對患者選擇性進行腹腔鏡手術，特別是對那些伴有COPD、腫瘤位于胃上1/3等高危因素的患者。改進手術經驗，縮短手術時間，術前輸血代替術中輸血，有利于臨床上降低胃癌根治術后肺部感染的發生率。
2.1.5 PGS
PGS的癥狀包括胃排空延遲，沒有機械性梗阻[24-25]，表現為胃切除術后胃肌肉功能異常。據報道，胃切除術后其發生率為0.4%～5.0%，給患者帶來巨大的社會和經濟負擔，包括住院時間延長、醫療費用增加等[26-27]；而針對PGS的預防和治療措施如限制飲食、加速排空的藥物或非藥物干預和心理治療，能收到顯著的效果[28]。因此，利用臨床預測模型識別PGS的高危患者，并提供有針對性的預防措施十分重要。Mao等[26]對633例患者進行回顧性分析，確定了術前血糖水平、BMI和吻合方法是影響PGS預后的獨立危險因素，腫瘤直徑 ≤4.75 cm 患者發生PGS的風險增加了1.9倍，但P=0.09；該研究構建了包含上述4個危險因素的列線圖，其C-指數為0.710，具有臨床應用價值，有利于PGS的早期預防和優化治療措施。杜耀等[29]通過分析810例遠端胃癌根治性切除術患者的臨床資料，通過多因素logistic回歸分析得出術前合并高血壓、術前低蛋白血癥、術前合并幽門梗阻、有腹部手術史和畢Ⅱ式消化道重建為影響PGS預后的獨立危險因素，并以此構建風險預測模型，經檢驗該模型表現出良好的校準度（Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，P＞0.05），AUC為0.846，敏感度為71.4%，特異度為88.3%。該模型可以為外科醫生進行早期預警，盡早采取預防措施。
2.1.6 術后腸梗阻
術后腸梗阻是指在腹部手術后出現正常腸道蠕動受阻的情況。臨床表現為腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴音缺失、氣體和液體積聚、不能耐受固體飲食和大便延遲，通常在2～3 d內自行緩解[30-31]。如果癥狀持續超過4 d，則被定義為延長的術后腸梗阻（prolonged postoperative ileus，PPOI）[32]。PPOI是腹部手術最常見的術后并發癥之一，有3%～30%的患者在腹部手術后發生PPOI，是住院時間延長和再住院的重要原因，增加了患者和醫療系統的成本[33-34]。然而，以往對PPOI的研究大多是基于結腸或直腸切除的患者，對胃癌切除的研究很少。 Liang等[35]通過納入162例胃切除術患者的臨床數據，結果表明發生PPOI有32例 ［19.75%，95%CI為（14.1%，26.8%）］，確定了年齡、術后阿片類鎮痛藥、手術方式及腫瘤分期為PPOI的預測因素（均P＜0.05），構建了一個可預測PPOI的列線圖，該模型的AUC為0.836，具有良好的診斷效能，其最佳截斷值的敏感度為84.4%，特異度為75.4%；通過內部驗證對該預測模型進行評價，顯示該模型的AUC為0.832 ［95%CI為（0.741，0.924）］，校正曲線和決策曲線分析表明，模型與理想曲線具有良好的擬合效果，并且具有良好的正凈效益，提示該模型在臨床實踐中具有較高的適用性，可作為胃癌患者PPOI的重要早期預警信號。如果預測患者存在較高的風險，則可以采取創傷性較小的手術技術，避免術后使用止痛藥，以降低PPOI的發生概率。
2.2 臨床預測模型在胃癌術后遠期并發癥中的應用
2.2.1 術后膽囊結石形成
胃癌術后膽囊結石的發生嚴重影響患者的生存質量。胃切除術后膽囊結石的病因尚未完全闡明，迷走神經的損傷或切除或腸道激素分泌的變化可能導致膽囊和Oddi括約肌的生理功能障礙，膽汁中的成分也發生改變，最終導致結石形成[36]。據報道，胃癌切除術后膽囊結石的發生率為10%～25%，近年來有上升趨勢，明顯高于普通人群[36-37]。劉杰[38]分析了800例患者的臨床資料，使用LASSO回歸方法在年齡、性別、BMI、有無高血壓、有無糖尿病、有無既往腹部手術史等44個因素中篩選危險因子，通過logistic回歸分析得出BMI、總膽紅素、全胃切除及近端胃切除4個因素是獨立危險因素，并構建了列線圖，該模型的C-統計量為0.816，使用不同中心的數據集對預測模型進行外部驗證，其C-統計量為0.729，提示該預測模型具有較為良好的鑒別能力，校準度和決策曲線分析表明，該預測模型具有良好的臨床實用性。目前對于胃癌術后膽囊結石形成的防治沒有指南和共識來指導臨床醫生在術前擬定治療計劃，大部分取決于患者個人情況和外科醫生的決定。建立有效的預測模型能夠指導臨床醫師術前合理評估，根據預測模型制定個體化治療方案，可以在術前、術中及術后給予適當和及時的干預。
2.2.2 營養性并發癥
根治性胃癌切除術是胃癌最有效的治療方法，可能導致胃切除術后體質量下降。研究[39]表明，胃癌患者術后體質量減輕10%～20%。 體質量減輕可能會降低生活質量，嚴重的體質量減輕可能會導致營養不良，并對短期或長期預后產生不利影響[40-41]。Park等[42]通過隨訪1 421例胃癌術后患者，使用基于群體軌跡建模的BMI-loss模型，通過多因素分析篩選出術前BMI、性別及手術類型3個危險因素，建立了胃切除術后6個月營養不良的預測模型，該預測模型的C-指數為0.91 ［95%CI 為（0.89，0.94）］；進一步經內部驗證C-指數為0.91。該模型根據胃切除術后體質量減輕模式隨時間變化，使用基于群體的軌跡建模調查患者的特征，對胃切除術后6個月營養不良風險預測提供了一定的參考依據，從而對高風險營養不良的患者進行分診，并計劃適當的營養支持策略。楊眉等[43]分析了263例胃癌患者的資料，通過評估患者的營養狀態，采用logistic回歸分析方法，得出了年齡、術前營養不良、全胃切除、術后并發癥以及術后輔助化療為術后營養不良的獨立危險因素，進一步推導風險預測公式，并得到該模型的AUC為0.849 ［95%CI為（0.790，0.907）］，具有良好的區分度。該結果表明，該模型有助于早期判斷營養不良的患者并提出干預措施，以改善胃癌患者的生存質量。筆者歸納總結的有關胃癌術后并發癥的臨床預測模型見表1。
表1
胃癌術后并發癥臨床預測模型
3 總結與展望
胃癌術后并發癥是由多種因素共同作用所導致，隨著疾病風險預測模型的逐漸成熟，國內外針對胃癌術后并發癥構建了不同的預測模型，分析胃癌術后各種并發癥的危險因素，并提供降低并發癥發生概率的手段。然而，現有的預測模型還存在一些局限性：① 大多數研究是基于單中心、回顧性數據，缺少前瞻性、多中心及大樣本的人群資料進行驗證，模型可能受到樣本特征、時期、地域等因素的影響。② 缺乏外部數據對列線圖模型進行評估和驗證，模型可靠性會降低，同時預測模型的推廣會受到限制。未來，我們應該建立完備的胃癌患者數據庫，進一步篩選可能存在的風險因素，完善及優化胃癌術后臨床預測模型，降低胃癌術后并發癥的發生率。其次，我們要對預測模型進行普遍的外部驗證，進一步評估這些模型的效果和性能，更全面地了解模型的準確性和可靠性。通過meta分析或文獻篩選預測因子進行定量分析，制定完善的胃癌術后并發癥評估和篩查工具，對每一例胃癌患者定制個體化的手術方案，有助于降低患者手術后的并發癥發生率，為患者提供更加個性化和有效的臨床治療和護理方案，以促進患者的康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：彭一耘負責論文的設計與撰寫；楊國淵負責文獻分析、協助論文撰寫；黃亞龍負責數據整理；馬云濤負責論文審校。
胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率一直居高不下。據GLOBOCAN 2020報告表明，全球胃癌病例新增超過100萬例，死亡病例超過76萬，發病率位居第5位，死亡率位居第4位[1]。目前，胃癌在各治療領域都取得了重要突破，但根治性手術仍是胃癌治療的主要手段[2-3]。在外科領域，隨著現代影像學和微創技術的革新，手術逐漸向微創化方向發展，使得胃癌的手術治療取得了重大進展[4]。但是，手術治療仍存在不可逆的創傷，從而誘發各種并發癥。有研究[5-6]表明，手術治療后并發癥發生率在10%～34%，嚴重影響患者的生存質量。預測患者術后發生并發癥，有助于降低并發癥的發生率和患者的死亡率，實現縮短患者住院時間和延長生存時間的目標。臨床預測模型有助于預測手術后并發癥，顯著降低手術風險。目前針對胃癌術后并發癥的預測模型缺乏綜述性報道，筆者現就臨床預測模型在預測胃癌術后并發癥方面的研究進展作一綜述。
1 臨床預測模型概述
臨床預測模型利用特定預測因子評估疾病發生的概率，有助于在臨床實踐中對疾病嚴重程度進行分層，并對疾病風險或疾病預后進行表征[7]。風險預測模型為參數模型或半參數模型，對于研究短期和長期結局，可以考慮使用logistic回歸和Cox比例風險回歸模型來分析數據。logistic回歸適用于短期結局的二分類問題，而Cox比例風險回歸模型適用于生存數據的分析，包括長期結局的研究[8]。預測模型的效能評價主要包括區分度和校準度兩方面。區分度可通過受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）、C-指數和C-統計量來顯示模型的優劣程度。校準度使用校準度曲線評價，通過觀察實際曲線與理想曲線的貼合程度，判斷預測模型的校準度。目前預測模型的常見形式包括評分系統、風險預測公式、列線圖等。選擇合理的預測模型，可幫助醫生在臨床實踐中為患者做出合理的臨床決策，以改善患者的結局和生存質量[9-10]。
2 胃癌術后并發癥臨床預測模型
胃癌術后常見并發癥的臨床預測模型，對識別高風險人群十分重要。目前，研究者利用預測模型對胃癌術后并發癥進行研究，包括手術部位感染（surgical site infection，SSI）、吻合口漏（anastomotic leakage，AL）、十二指腸殘端瘺（duodenal stump fistula，DSF）、肺部感染、術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）、術后腸梗阻等近期并發癥以及術后膽囊結石形成、營養性并發癥等遠期并發癥的預測模型。
2.1 臨床預測模型在胃癌術后近期并發癥中的應用
2.1.1 SSI
SSI 是最常見的并發癥之一，包括切口 SSI和器官/間隙 SSI。切口 SSI被劃分為兩類，即淺層切口 SSI （僅限于皮膚和皮下組織感染）和深層切口 SSI（涉及筋膜和肌肉層感染）；而器官/間隙SSI為腹壁切口處以外的任何器官或間隙感染[11]。與未發生SSI的患者相比，SSI患者的住院時間可延長7～11 d[12]。因此，國內外研究人員利用臨床預測模型，對SSI進行預估，并取得了很大進展。如Tu等[13]對2 364例腹腔鏡胃癌切除術患者的臨床資料進行分析，結果表明：身體質量指數（body mass index，BMI）≥25 kg/m2、術中出血量 ≥75 mL、手術時間 ≥240 min和圍手術期輸血是獨立危險因素，并構建了風險評分系統，其AUC為0.734，在驗證組中，觀察和預測的SSI發生率十分吻合，表明該評分系統有助于選擇適合的干預措施，以降低SSI的發生率。羅進等[14]篩查了906例患者的臨床資料并進行了單因素和多因素統計學分析，多因素分析顯示：年齡、全胃切除、引流管數量和手術時間是獨立的危險因素，根據多因素分析結果建立了預測模型，通過列線圖將危險因素可視化，實現了預測獨立個體胃癌根治術后的SSI風險，模型C-指數為0.726，具有良好的診斷效能。術前識別BMI超重和年齡較大的患者并將其轉診給經驗更豐富的手術人員，有助于減少手術風險和并發癥的發生。此外，密切關注術中或術后出現的其他危險因素，并進行必要的監測和檢查，有助于及時發現和處理術后SSI等并發癥，提高手術成功率和患者康復率。上述研究結果表明，臨床預測模型在SSI方面具有重要的指導意義，臨床醫師可利用該預測模型識別高危人群，有助于改善胃癌患者的術后管理。
2.1.2 AL
AL 與胃癌患者胃切除術后死亡率密切相關，決定了胃癌患者的生存概率[15-16]，因此，早期預測AL的危險因素對于術后預防AL至關重要。目前，可通過測定腹腔引流液中的炎性因子（inflammatory factors，IFs）診斷早期吻合口漏。 Shi等[17]通過檢測326例患者術后腹腔引流液中的IFs，使用最小絕對收縮和選擇算子回歸（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）深度分析了IFs，制定了術后第3天的吻合評分系統（anastomotic score system on postoperative day3，AScore-POD3），該系統具有很高的診斷效能，AUC=0.87，通過將AScore-POD3系統與AL的其他臨床危險因素相結合，進一步構建了基于AScore-POD3的列線圖，該列線圖的C-指數為 0.930，該研究結果表明，通過測量腹腔引流液中的IFs可以在胃癌手術后早期診斷AL。Tu等[18]分析了3 632例胃癌切除術患者的臨床資料，通過多因素分析確定了年齡 ≥65歲、血紅蛋白 ≤8.0 g/dL和營養不良是AL的危險因素，并構建了列線圖，該模型具有較高的準確率，C-指數為0.675，可以精確識別AL的高危患者。提示臨床預測模型能為胃癌切除術后可能發生 AL的患者定制個體化手術方案。
2.1.3 DSF
DSF是胃癌切除術后一種罕見的并發癥，但其死亡率高達20%[19]。 DSF主要發生在接受Bilroth Ⅱ（畢Ⅱ式） 和Roux-en-Y重建且存在十二指腸殘端的患者。 因此，早期識別DSF對于改善胃癌患者的預后尤為重要。舒旭峰[20]采用回顧性隊列研究方法，通過分析1 305例患者的臨床資料，結果顯示，術后發生DSF 28例（2.15%），并確定了畢Ⅱ式吻合、腫瘤邊緣距幽門環的距離 ＜2 cm及cTNM Ⅲ期為獨立危險因素，構建了預測模型，該模型的AUC為0.787，具有良好的預測效能；進一步的臨床決策曲線分析顯示：閾值概率在10%～90%之間患者均有臨床凈收益，說明該風險預測模型具有較好的臨床獲益。該研究構建的列線圖雖然預測DSF風險概率相對較低（在0.1～0.3之間），但預測效能較好（AUC=0.787），具有一定的可靠性，可以指導臨床醫生做出更好的臨床決策。
2.1.4 術后肺部感染
隨著手術技術和圍手術期管理的改善，胃癌根治性切除術后的死亡率和并發癥發生率顯著降低，但術后仍存在肺部感染的風險，其特征群體為老年或免疫功能低下患者，導致住院時間延長，醫療費用增加，甚至對遠期預后產生嚴重的不良影響[21-22]。為了減少術后肺部感染風險，有必要闡明風險因素并預測術后肺部感染風險最高的患者，進行早期干預以降低其發生率。Xiao等[23] 為構建預測根治性胃癌切除術后患者術后肺部感染風險的臨床預測模型，對2 469例接受根治性切除術的胃癌患者進行了分析，其中65例（2.63%）患者在術后30 d內發生肺部感染，構建的列線圖表明，開放手術、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、術中輸血、腫瘤位于胃的上1/3和（或）中1/3以及手術時長（≥4 h）是術后肺部感染的危險因素，該模型的C-指數為0.756；校準曲線結果表明實際曲線與理想曲線具有較好的一致性。基于模型中的這些重要因素，便于醫生在可能的情況下對患者選擇性進行腹腔鏡手術，特別是對那些伴有COPD、腫瘤位于胃上1/3等高危因素的患者。改進手術經驗，縮短手術時間，術前輸血代替術中輸血，有利于臨床上降低胃癌根治術后肺部感染的發生率。
2.1.5 PGS
PGS的癥狀包括胃排空延遲，沒有機械性梗阻[24-25]，表現為胃切除術后胃肌肉功能異常。據報道，胃切除術后其發生率為0.4%～5.0%，給患者帶來巨大的社會和經濟負擔，包括住院時間延長、醫療費用增加等[26-27]；而針對PGS的預防和治療措施如限制飲食、加速排空的藥物或非藥物干預和心理治療，能收到顯著的效果[28]。因此，利用臨床預測模型識別PGS的高危患者，并提供有針對性的預防措施十分重要。Mao等[26]對633例患者進行回顧性分析，確定了術前血糖水平、BMI和吻合方法是影響PGS預后的獨立危險因素，腫瘤直徑 ≤4.75 cm 患者發生PGS的風險增加了1.9倍，但P=0.09；該研究構建了包含上述4個危險因素的列線圖，其C-指數為0.710，具有臨床應用價值，有利于PGS的早期預防和優化治療措施。杜耀等[29]通過分析810例遠端胃癌根治性切除術患者的臨床資料，通過多因素logistic回歸分析得出術前合并高血壓、術前低蛋白血癥、術前合并幽門梗阻、有腹部手術史和畢Ⅱ式消化道重建為影響PGS預后的獨立危險因素，并以此構建風險預測模型，經檢驗該模型表現出良好的校準度（Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，P＞0.05），AUC為0.846，敏感度為71.4%，特異度為88.3%。該模型可以為外科醫生進行早期預警，盡早采取預防措施。
2.1.6 術后腸梗阻
術后腸梗阻是指在腹部手術后出現正常腸道蠕動受阻的情況。臨床表現為腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴音缺失、氣體和液體積聚、不能耐受固體飲食和大便延遲，通常在2～3 d內自行緩解[30-31]。如果癥狀持續超過4 d，則被定義為延長的術后腸梗阻（prolonged postoperative ileus，PPOI）[32]。PPOI是腹部手術最常見的術后并發癥之一，有3%～30%的患者在腹部手術后發生PPOI，是住院時間延長和再住院的重要原因，增加了患者和醫療系統的成本[33-34]。然而，以往對PPOI的研究大多是基于結腸或直腸切除的患者，對胃癌切除的研究很少。 Liang等[35]通過納入162例胃切除術患者的臨床數據，結果表明發生PPOI有32例 ［19.75%，95%CI為（14.1%，26.8%）］，確定了年齡、術后阿片類鎮痛藥、手術方式及腫瘤分期為PPOI的預測因素（均P＜0.05），構建了一個可預測PPOI的列線圖，該模型的AUC為0.836，具有良好的診斷效能，其最佳截斷值的敏感度為84.4%，特異度為75.4%；通過內部驗證對該預測模型進行評價，顯示該模型的AUC為0.832 ［95%CI為（0.741，0.924）］，校正曲線和決策曲線分析表明，模型與理想曲線具有良好的擬合效果，并且具有良好的正凈效益，提示該模型在臨床實踐中具有較高的適用性，可作為胃癌患者PPOI的重要早期預警信號。如果預測患者存在較高的風險，則可以采取創傷性較小的手術技術，避免術后使用止痛藥，以降低PPOI的發生概率。
2.2 臨床預測模型在胃癌術后遠期并發癥中的應用
2.2.1 術后膽囊結石形成
胃癌術后膽囊結石的發生嚴重影響患者的生存質量。胃切除術后膽囊結石的病因尚未完全闡明，迷走神經的損傷或切除或腸道激素分泌的變化可能導致膽囊和Oddi括約肌的生理功能障礙，膽汁中的成分也發生改變，最終導致結石形成[36]。據報道，胃癌切除術后膽囊結石的發生率為10%～25%，近年來有上升趨勢，明顯高于普通人群[36-37]。劉杰[38]分析了800例患者的臨床資料，使用LASSO回歸方法在年齡、性別、BMI、有無高血壓、有無糖尿病、有無既往腹部手術史等44個因素中篩選危險因子，通過logistic回歸分析得出BMI、總膽紅素、全胃切除及近端胃切除4個因素是獨立危險因素，并構建了列線圖，該模型的C-統計量為0.816，使用不同中心的數據集對預測模型進行外部驗證，其C-統計量為0.729，提示該預測模型具有較為良好的鑒別能力，校準度和決策曲線分析表明，該預測模型具有良好的臨床實用性。目前對于胃癌術后膽囊結石形成的防治沒有指南和共識來指導臨床醫生在術前擬定治療計劃，大部分取決于患者個人情況和外科醫生的決定。建立有效的預測模型能夠指導臨床醫師術前合理評估，根據預測模型制定個體化治療方案，可以在術前、術中及術后給予適當和及時的干預。
2.2.2 營養性并發癥
根治性胃癌切除術是胃癌最有效的治療方法，可能導致胃切除術后體質量下降。研究[39]表明，胃癌患者術后體質量減輕10%～20%。 體質量減輕可能會降低生活質量，嚴重的體質量減輕可能會導致營養不良，并對短期或長期預后產生不利影響[40-41]。Park等[42]通過隨訪1 421例胃癌術后患者，使用基于群體軌跡建模的BMI-loss模型，通過多因素分析篩選出術前BMI、性別及手術類型3個危險因素，建立了胃切除術后6個月營養不良的預測模型，該預測模型的C-指數為0.91 ［95%CI 為（0.89，0.94）］；進一步經內部驗證C-指數為0.91。該模型根據胃切除術后體質量減輕模式隨時間變化，使用基于群體的軌跡建模調查患者的特征，對胃切除術后6個月營養不良風險預測提供了一定的參考依據，從而對高風險營養不良的患者進行分診，并計劃適當的營養支持策略。楊眉等[43]分析了263例胃癌患者的資料，通過評估患者的營養狀態，采用logistic回歸分析方法，得出了年齡、術前營養不良、全胃切除、術后并發癥以及術后輔助化療為術后營養不良的獨立危險因素，進一步推導風險預測公式，并得到該模型的AUC為0.849 ［95%CI為（0.790，0.907）］，具有良好的區分度。該結果表明，該模型有助于早期判斷營養不良的患者并提出干預措施，以改善胃癌患者的生存質量。筆者歸納總結的有關胃癌術后并發癥的臨床預測模型見表1。
表1
胃癌術后并發癥臨床預測模型
3 總結與展望
胃癌術后并發癥是由多種因素共同作用所導致，隨著疾病風險預測模型的逐漸成熟，國內外針對胃癌術后并發癥構建了不同的預測模型，分析胃癌術后各種并發癥的危險因素，并提供降低并發癥發生概率的手段。然而，現有的預測模型還存在一些局限性：① 大多數研究是基于單中心、回顧性數據，缺少前瞻性、多中心及大樣本的人群資料進行驗證，模型可能受到樣本特征、時期、地域等因素的影響。② 缺乏外部數據對列線圖模型進行評估和驗證，模型可靠性會降低，同時預測模型的推廣會受到限制。未來，我們應該建立完備的胃癌患者數據庫，進一步篩選可能存在的風險因素，完善及優化胃癌術后臨床預測模型，降低胃癌術后并發癥的發生率。其次，我們要對預測模型進行普遍的外部驗證，進一步評估這些模型的效果和性能，更全面地了解模型的準確性和可靠性。通過meta分析或文獻篩選預測因子進行定量分析，制定完善的胃癌術后并發癥評估和篩查工具，對每一例胃癌患者定制個體化的手術方案，有助于降低患者手術后的并發癥發生率，為患者提供更加個性化和有效的臨床治療和護理方案，以促進患者的康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：彭一耘負責論文的設計與撰寫；楊國淵負責文獻分析、協助論文撰寫；黃亞龍負責數據整理；馬云濤負責論文審校。
