引用本文： 曹又文, 馬江濤, 楊睿睿, 張建, 陳志龍, 鄭江華. 抗血小板聯合抗凝治療外周動脈疾病的有效性及安全性: meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(4): 444-454. doi: 10.7507/1007-9424.202312005 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
外周動脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）是一種常見的動脈粥樣硬化性疾病，根據其受累動脈位置不同常表現出不同的缺血癥狀[1]，其中以下肢間歇性跛行、疼痛等癥狀最常見，若未及時處理，可能會導致截肢甚至死亡等，嚴重影響著人們的生活質量[2]。目前PAD治療主要是保守治療及手術治療，手術治療以見效快、創傷小的優點已成為目前PAD的首選方案。但無論是選擇保守治療還是手術治療，藥物治療均十分重要。目前主要的藥物治療方案為抗血小板治療，它能夠通過抑制血小板聚集和血栓形成，從而改善微循環及缺血癥狀，因為由動脈粥樣硬化導致的PAD的病理表現與血栓形成有關[3]，而且多數動脈病變引起的嚴重肢體缺血也與血栓形成有關[4]，因此PAD患者的抗血栓治療便十分重要。然而單行抗血小板治療雖然能夠抑制血小板聚集，但會持續凝血[5]，由于血漿凝血過程在血栓形成及動脈粥樣硬化的進展過程中具有重要作用[6]，因此，在抗血小板治療的基礎上聯合抗凝治療是有必要的且能夠取得更好的臨床療效。本研究擬通過嚴格的文獻納入進行meta分析，以評價抗血小板藥物聯合抗凝藥物治療PAD的有效性以及安全性，以求為今后的研究及臨床應用提供較可靠的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究納入標準：① 研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCTs）或回顧性隊列研究，語種為中文和英文；② 研究對象為確診為PAD的患者且不受年齡、性別、種族等限制，診斷標準需符合國內外相關指南[7-9]；③ 研究組與對照組基線資料需具有可比性且資料完整、研究設計合理。本研究排除標準：① 研究類型為非RCTs或非回顧性隊列研究，如指南及解讀、綜述、細胞和物實驗等基礎研究；② 文獻本身不完整或研究方法存在較大錯誤，如方案不合理、資料不完整等；③ 來自同一研究中心的重復數據；④ 文獻為會議論文或學位論文等灰色文獻。
1.2 干預措施
① 對照組為在基礎治療的基礎上單獨行抗血小板治療，治療方案包括一種或兩種抗血小板藥物（后文分別簡稱“單抗”或“雙抗”）；② 研究組在對照組治療的基礎上加用抗凝藥物治療。2組的基礎治療包括已進行腔內血運重建或針對其他合并疾病如高血壓、糖尿病等的治療，2組的給藥途徑均為口服，具體的藥物干預措施見納入文獻特征描述中。
表1
納入的回顧性隊列研究的質量評價結果（分）
1.3 結局指標
主要結局指標包括血管通暢率及出血風險；次要結局指標包括踝肱指數、血漿D-2聚體，最小腔內直徑、主要不良心血管事件、心肌梗死、中風、心血管死亡、肢體缺血及截肢。
1.4 文獻檢索策略
分別對國內中國知網（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數據、維普、中國生物醫學文獻（China biology medicine disc，CBMdisc）等數據庫及國外PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等數據庫進行檢索，檢索時間截至2023年11月1日，語種限制為中文和英文，出版日期不限。中文檢索詞：外周動脈疾病、外周動脈硬化、外周動脈閉塞、外周動脈狹窄、下肢動脈疾病、下肢動脈硬化、下肢動脈閉塞、下肢動脈狹窄、阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、抗血小板治療、利伐沙班、華法林、依度沙班、抗凝治療等；英文檢索詞：Peripheral arterial disease，Peripheral arteriosclerosis，Peripheral arterial occlusion，Peripheral arterial stenosis，Lower limb arterial disease，Lower limb arteriosclerosis，Lower limb arterial occlusion，Lower limb arterial stenosis，Aspirin，Clopidogrel，Cilostazol，Antiplatelet therapy，Rivaroxaban，Warfarin，Edoxaban，Anticoagulant therapy等。根據不同數據庫情況使用主題詞、關鍵詞或自由詞組合的方式進行檢索，檢索策略嚴格按照Cochrane協作網制定的規范進行，同時對檢索文獻中的參考文獻進一步檢索朔源，同時輔以手工檢索，以保證檢索結果的完整性。以PubMed為例的檢索策略見框1。
1.5 文獻質量評價及數據提取
根據預先制定的納入與排除標準，由2名研究者（曹又文與馬江濤）獨立進行文獻檢索并對檢索結果進行篩選，若遇分歧則商討解決或交由第3名研究者（鄭江華）解決。文獻數據提取包括文獻題目、第一作者、發表年份、主要結局指標、次要結局指標等。其中RCTs的文獻質量評價根據Cochrane協作網所提供的風險偏倚評估工具[10]進行，包括6個方面：① 選擇偏倚（隨機序列的產生、分配隱藏）；② 實施偏倚（對受試者及研究人員施盲）；③ 測量偏倚（結果評估的盲法）；④ 隨訪偏倚（結局數據完整性）；⑤ 報告偏倚（選擇性報告）；⑥ 其他偏倚（其他來源）。如果完全滿足上述6條標準，則認為發生偏倚的風險較小；如果部分滿足上述6條標準，則認為發生偏倚的可能性為中度；如果完全不滿足上述6條標準，則認為發生偏倚的可能性高。回顧性隊列研究的文獻質量評價根據紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）進行，包括人群選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）和結果（3個條目，3分），量表總分為9分，認定7分及以上為高質量文獻。文獻質量評價也由2名研究者（曹又文與馬江濤）獨立進行，若評價結果存在較大分歧則進行商討解決或交由第3名研究者（鄭江華）進行評價。
1.6 統計學方法
采用Stata 14.0軟件以及Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4.1軟件進行數據分析，其中計數資料采用風險比率（risk ratio，RR）合并統計量、計量資料采用均數差（mean defference，MD）合并統計量，同時采用95%可信區間（confidence interval，CI）描述。異質性評價同時采用Q檢驗及I2檢驗進行，其中認定Q檢驗中P＞0.1且I2檢驗中I2＜50%為不存在異質性或存在輕度異質性并采用固定效應模型合并；Q檢驗中P≤0.1且 I2檢驗中I2≥50%為存在異質性并采用隨機效應模型合并，同時進行異質性分析，首先檢查納入研究的原始數據或提取數據的方法是否正確，若異質性來源于藥物種類、療程、劑量、種族等資料可使用亞組分析或meta回歸，如果仍無法解釋異質性原因則采用隨機效應模型合并統計效應量。發表偏倚的評估采用Egger檢驗，當P<0.05則認為存在發表偏倚。在必要時進行敏感性分析，即通過改變合并效應量模型、排除權重大的研究或采用去除單項研究的方法，逐一將單項研究刪除并重新合并分析數據，查看效應量是否穩健。
1.7 注冊
根據系統評價和meta分析優先報告規范《PRISMA》清單的要求，本研究已在國際系統評價與meta分析注冊平臺PROSPERO（International prospective register of systematic reviews）進行注冊，注冊題目為“Meta analysis of the effectiveness and safety of antiplatelet combined with anticoagulation therapy for peripheral arterial diseases”，注冊號為CRD42023485784。
2 結果
2.1 文獻篩選與質量評價結果
本研究共檢索出文獻784篇，最終納入了15篇[11-25]文獻共15 383例患者進行meta合并分析，其中研究組7 692例，對照組7 691例。文獻檢索流程及結果見圖1。納入的研究中回顧性隊列研究6篇[12-14, 17-19]，RCTs 9篇[11, 15-16, 20-25]，其文獻質量評價結果見表1和表2。納入文獻的基本特征見表3。
圖1
示文獻檢索流程及結果
表2
納入的RCTs的質量評價結果
表3
納入文獻的基本特征
2.2 meta分析結果
2.2.1 主要結局指標—血管通暢率
① 有8篇文獻[11-14, 16, 19, 21-22]對血管通暢率進行了報道，根據異質性檢驗結果（I2=24.7%，P=0.182）采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，研究組的血管通暢概率大于對照組 ［RR（95%CI）=1.13（1.08，1.17）］。8篇文獻中分別均只有1條文獻報道了術后第1個月[11]和第2個月[14]的血管通暢率，直接采用描述性報道，其結果顯示，研究組和對照組在術后第1和第2個月時的血管通暢率比較差異無統計學意義［RR（95%CI）=0.98（0.88，1.08）；RR（95%CI）=1.09（0.95，1.25）］；分別有4篇文獻[11, 16, 19, 22]、5篇文獻[11, 16, 19, 21-22]及4篇文獻[12-13, 19, 22]報道了術后第3、6、12個月時的血管通暢率，meta合并分析發現，研究組術后第3、6、12個月時的血管通暢概率均大于對照組 ［RR（95%CI）=1.10（1.04，1.16）；RR（95%CI）=1.10（1.03，1.19）；RR（95%CI）=1.24（1.12，1.36）］，見圖2。② 不同干預措施的結果顯示，雙抗+抗凝的血管通暢率最高 ［效應量（effect size，ES）及95%CI=0.90（0.86，0.94）］，其他干預措施的血管通暢率從高到低依次為單抗+抗凝 ［ES（95%CI）=0.82（0.76，0.89）］、雙抗 ［ES（95%CI）=0.79（0.72，0.85）］及單抗 ［ES（95%CI）=0.71（0.54，0.87）］，見圖3。③ 不同抗凝藥物種類進行干預后的結果顯示，研究組中采用維生素K拮抗劑的血管通暢概率大于對照組 ［RR（95%CI）=1.15（1.10，1.20）］，而研究組中采用Ⅹa抑制劑的血管通暢概率與對照組比較差異無統計學意義 ［RR（95%CI）=1.04（0.95，1.15）］，見圖4。
圖2
示研究組相對于對照組血管通暢率的meta分析結果
圖4
示研究組相對于對照組不同類型抗凝藥物干預后血管通暢率的meta分析結果
圖3
示不同干預措施血管通暢率的meta分析結果
2.2.2 主要結局指標—出血風險
有12篇文獻[11-13, 15-16, 19-25]對出血風險進行了報道，其中2項研究[21, 24]同時采用心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）及國際血栓與止血學會（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）定義的出血標準，1項研究[19]采用TIMI定義的出血標準，1項研究[20]采用ISTH定義的出血標準，其余研究[11-13, 15-16, 22-23, 25]未報道是否采用TIMI及ISTH定義的出血標準。根據異質性檢驗結果（I2=25.0%，P=0.198）采用固定效應模型進行meta分析的結果顯示，研究組出血風險高于對照組 ［RR（95%CI）=1.55（1.27，1.89）］，見圖5。不同干預措施的出血發生率的meta分析結果顯示，單抗治療出血率最低 ［ES（95%CI）=0.02（0.01，0.02）］，其他措施出血率從低到高依次為單抗+抗凝治療［ES（95%CI）=0.04（0.03，0.06）］、雙抗治療 ［ES（95%CI）=0.08（0.06，0.10）］及雙抗+抗凝治療 ［ES（95%CI）=0.12（0.06，0.18）］，見圖6。不同抗凝藥物種類進行干預后研究組相對于對照組出血發生概率分析結果顯示，研究組中采用維生素K拮抗劑及采用Ⅹa抑制劑的出血發生概率均高于對照組［RR（95%CI）=1.76（1.28，2.42）；RR（95%CI）=1.44（1.12，1.84）］，見圖7。
圖5
示研究組相對于對照組出血發生的meta分析結果
圖6
示不同干預措施出血發生率的meta分析結果
圖7
示研究組相對于對照組不同類型抗凝藥物干預后出血發生風險的meta分析結果
2.2.3 次要結局指標
9個次要結局指標的異質性檢驗和meta分析結果或描述性結果見表4。meta分析結果或描述性結果顯示，研究組踝肱指數［MD=0.04，95%CI（0.02，0.06）］及最小腔內直徑［MD=0.48，95%CI（0.40，0.55）］均大于對照組；研究組血漿D-2聚體水平低于對照組 ［MD=–0.55，95%CI（–0.57，–0.52）］且肢體缺血風險也小于對照組 ［RR=0.67，95%CI（0.56，0.80）］；研究組與對照組主要不良心血管事件、心肌梗死、中風、心血管死亡及截肢的發生風險方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。因各項次要結局指標中納入文獻數目相對較少，行發表偏倚檢驗價值不大，故未行發表偏倚檢驗。
表4
次要結局指標的異質性檢驗和meta分析結果
2.3 發表偏倚評價結果
對報道血管通暢率和出血風險的文獻進行發表偏倚分析均未發現有明顯發表偏倚（P＞|t|=0.945；P＞|t|=0.441），見圖8a和8b。
圖8
示研究組相較于對照組的血管通暢率（a）和出血發生率（b）研究的發表偏倚Egger檢驗圖
注：圖a中由于按不同時間點區分了亞組，同一研究的不同時間點的數據當作不同研究進行分析，以保證結果更加準確，雖然僅納入了8篇文獻，但按時間點區分亞組后則有15項研究
3 討論
2017年的文獻[26]報道，全球大約有超過2億人患有PAD，且其發病率還呈進一步上升趨勢。盡管PAD與腦血管疾病及冠狀動脈疾病有著相同的病因即動脈粥樣硬化，但PAD能夠造成嚴重的不良事件，如肢體嚴重缺血、截肢、嚴重的心血管不良事件等[27-28]，極大地威脅著人們的健康。
血小板聚集在PAD的發生及發展中起重要作用，因此對PAD患者抗血小板治療便十分重要。目前常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等，這些藥物既可單獨使用也可聯合使用，目前無論單獨或聯合使用在臨床上均有廣泛運用。
有研究[29-30]發現，PAD患者心血管不良事件可能與凝血酶持續升高相關，它能夠通過誘導炎癥、內皮功能障礙和血栓形成導致心血管疾病的進展，因血漿凝血過程對PAD進展發揮著不可忽視的作用，因此，在抗血小板治療的基礎上聯用抗凝治療便可能會有心血管獲益。目前抗凝藥物主要以維生素K拮抗劑（即華法林）及新型第三代非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑（即Ⅹa抑制劑，如利伐沙班、依度沙班等）為主。雖然抗血小板聯合抗凝治療會有一定的出血風險，但因它們具有的心血管益處及強大的雙重阻斷抗血栓形成的作用[31-32]，在臨床上仍有廣泛應用。本研究采用meta分析方法匯總近年來的相關研究并分析PAD患者采用抗血小板聯合抗凝治療的有效性及安全性。
本研究根據納入標準納入了15項相關研究進行meta分析的結果顯示，在基礎治療基礎上，抗血小板聯合抗凝治療能夠改善PAD患者的踝肱指數及最小腔內直徑及降低血漿D-2聚體水平，并且隨著時間延長效果更加明顯，此結果提示，抗血小板聯合抗凝治療能夠較好地改善PAD患者的微循環及缺血癥狀。同時與單獨行抗血小板治療相比，抗血小板聯合抗凝治療后的血管通暢概率更大，但出血風險的概率較單行抗血小板治療也更大；進一步對不同干預方案進行的亞組分析結果顯示，在雙抗血小板治療的基礎上聯合抗凝治療的血管通暢率最高（達90%），但出血風險也最高（達12%）；對各項用藥方案的血管通暢率及出血風險進行綜合評估，單抗聯合抗凝治療能夠取得最大的臨床效應，即較高的血管通暢率（達82%）和較低的出血風險（僅為4%）。進一步對不同抗凝藥物種類進行的亞組分析結果顯示，維生素K拮抗劑者的血管通暢概率大于對照組 ［RR（95%CI）=1.15（1.10，1.20）］，而采用Ⅹa抑制劑者的血管通暢概率與對照組比較差異未見有統計學意義［RR（95%CI）=1.04（0.95，1.15）］，但也發現采用維生素K拮抗劑及采用Ⅹa抑制劑的出血發生的概率均高于對照組 ［RR（95%CI）=1.76（1.28，2.42）；RR（95%CI）=1.44（1.12，1.84）］。分析其原因可能是由于維生素K拮抗劑的抗凝作用具有一定的不可預測和個體差異性，它需要監測國際標準化比值，抗凝作用強度和時間都難以準確把握，這使得抗凝過強、過長，即過度抗凝導致了出血的風險；同時維生素K拮抗劑能夠抑制多條凝血途徑，其抑制凝血作用持續時間長，停藥后恢復凝血功能需要更長時間，不利于控制潛在的出血并發癥，這可能是抗血小板聯合維生素K拮抗劑出血風險較高的原因。而Ⅹa抑制劑作為新型第三代非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑，抗凝效應更加可預測，劑量調整更加靈活，其口服生物利用度高、藥代動力學特征穩定、用藥更加方便，且擁有并不亞于維生素K拮抗劑的抗凝療效及更低的出血風險[33]，但在本研究中Ⅹa抑制劑組的血管通暢率相較于對照組未見差異有統計學意義，這可能是由于納入文獻數量的限制，因為目前對于抗血小板聯合Ⅹa抑制劑治療PAD的相關研究還較少，無法進一步排除隨訪時間及不同抗凝劑量的影響，因此后期需進一步納入更多高質量的RCTs以提高結果的穩健性。對于其他結局指標，抗血小板聯合抗凝治療能夠降低肢體缺血的風險，但對于主要不良心血管事件、心肌梗死、中風、心血管死亡、截肢的發生風險尚無明顯影響，此結果提示，抗血小板聯合抗凝治療并不會明顯增加這類事件發生的風險，具有一定的安全性，但也需要看到，并未降低這類事件發生的風險，其原因也有可能與納入文獻的數量較少有關，但具體的準確原因還需后續進一步的研究進行驗證。
對于本研究存在的局限性：首先，不同研究的方法學質量參差不齊，部分研究設計較為簡單且未采用盲法，存在一定的偏倚風險；部分指標的定義不統一，例如出血風險中不同研究采取了不同的出血定義標準或根本就沒有出血定義標準。其次，抗凝治療方案的差異性較大，包括抗凝藥物種類、抗凝劑量及療程均不統一，這也是本研究多個指標存在中重度異質性的主要原因之一，盡管已通過亞組分析、敏感性分析等方法減少了異質性的影響，但今后仍需更加規范的研究進一步驗證；最后，本研究納入的文獻量相對較少，存在一定的選擇性偏倚風險，今后的研究還應進一步優化研究設計，擴大樣本量和文獻納入量，更加系統性地比較不同抗凝治療方案的療效和安全性差異，以獲得更加可靠的結論，為臨床藥物治療選擇提供更加可靠的循證醫學依據。
總之，本研究的meta分析結果提示，抗血小板聯合抗凝治療能夠有效改善PAD患者的癥狀，提高血管通暢率，但也伴有一定的出血風險；該治療方案中又以單抗+抗凝治療能夠取得最大的臨床效應和較低的出血風險，但本研究仍存在一定的局限性，即無法確定最佳的抗凝藥物類型及劑量的選擇，因此在今后仍需開展更大樣本量、嚴格設計的RCTs進一步驗證本研究的結論，并進一步探討抗血小板聯合抗凝治療的最佳組合方案以及最佳抗凝藥物類型和劑量的選擇，以求在取得最大臨床效應的同時最大程度地降低出血風險。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曹又文負責文章撰寫和文獻質量評價；馬江濤負責文獻檢索和文獻質量評價；楊睿睿和張建負責文獻數據分析；陳志龍負責文獻數據提取；鄭江華負責文獻質量評價、文章的修改和整體把控。
外周動脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）是一種常見的動脈粥樣硬化性疾病，根據其受累動脈位置不同常表現出不同的缺血癥狀[1]，其中以下肢間歇性跛行、疼痛等癥狀最常見，若未及時處理，可能會導致截肢甚至死亡等，嚴重影響著人們的生活質量[2]。目前PAD治療主要是保守治療及手術治療，手術治療以見效快、創傷小的優點已成為目前PAD的首選方案。但無論是選擇保守治療還是手術治療，藥物治療均十分重要。目前主要的藥物治療方案為抗血小板治療，它能夠通過抑制血小板聚集和血栓形成，從而改善微循環及缺血癥狀，因為由動脈粥樣硬化導致的PAD的病理表現與血栓形成有關[3]，而且多數動脈病變引起的嚴重肢體缺血也與血栓形成有關[4]，因此PAD患者的抗血栓治療便十分重要。然而單行抗血小板治療雖然能夠抑制血小板聚集，但會持續凝血[5]，由于血漿凝血過程在血栓形成及動脈粥樣硬化的進展過程中具有重要作用[6]，因此，在抗血小板治療的基礎上聯合抗凝治療是有必要的且能夠取得更好的臨床療效。本研究擬通過嚴格的文獻納入進行meta分析，以評價抗血小板藥物聯合抗凝藥物治療PAD的有效性以及安全性，以求為今后的研究及臨床應用提供較可靠的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究納入標準：① 研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCTs）或回顧性隊列研究，語種為中文和英文；② 研究對象為確診為PAD的患者且不受年齡、性別、種族等限制，診斷標準需符合國內外相關指南[7-9]；③ 研究組與對照組基線資料需具有可比性且資料完整、研究設計合理。本研究排除標準：① 研究類型為非RCTs或非回顧性隊列研究，如指南及解讀、綜述、細胞和物實驗等基礎研究；② 文獻本身不完整或研究方法存在較大錯誤，如方案不合理、資料不完整等；③ 來自同一研究中心的重復數據；④ 文獻為會議論文或學位論文等灰色文獻。
1.2 干預措施
① 對照組為在基礎治療的基礎上單獨行抗血小板治療，治療方案包括一種或兩種抗血小板藥物（后文分別簡稱“單抗”或“雙抗”）；② 研究組在對照組治療的基礎上加用抗凝藥物治療。2組的基礎治療包括已進行腔內血運重建或針對其他合并疾病如高血壓、糖尿病等的治療，2組的給藥途徑均為口服，具體的藥物干預措施見納入文獻特征描述中。
表1
納入的回顧性隊列研究的質量評價結果（分）
1.3 結局指標
主要結局指標包括血管通暢率及出血風險；次要結局指標包括踝肱指數、血漿D-2聚體，最小腔內直徑、主要不良心血管事件、心肌梗死、中風、心血管死亡、肢體缺血及截肢。
1.4 文獻檢索策略
分別對國內中國知網（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數據、維普、中國生物醫學文獻（China biology medicine disc，CBMdisc）等數據庫及國外PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等數據庫進行檢索，檢索時間截至2023年11月1日，語種限制為中文和英文，出版日期不限。中文檢索詞：外周動脈疾病、外周動脈硬化、外周動脈閉塞、外周動脈狹窄、下肢動脈疾病、下肢動脈硬化、下肢動脈閉塞、下肢動脈狹窄、阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、抗血小板治療、利伐沙班、華法林、依度沙班、抗凝治療等；英文檢索詞：Peripheral arterial disease，Peripheral arteriosclerosis，Peripheral arterial occlusion，Peripheral arterial stenosis，Lower limb arterial disease，Lower limb arteriosclerosis，Lower limb arterial occlusion，Lower limb arterial stenosis，Aspirin，Clopidogrel，Cilostazol，Antiplatelet therapy，Rivaroxaban，Warfarin，Edoxaban，Anticoagulant therapy等。根據不同數據庫情況使用主題詞、關鍵詞或自由詞組合的方式進行檢索，檢索策略嚴格按照Cochrane協作網制定的規范進行，同時對檢索文獻中的參考文獻進一步檢索朔源，同時輔以手工檢索，以保證檢索結果的完整性。以PubMed為例的檢索策略見框1。
1.5 文獻質量評價及數據提取
根據預先制定的納入與排除標準，由2名研究者（曹又文與馬江濤）獨立進行文獻檢索并對檢索結果進行篩選，若遇分歧則商討解決或交由第3名研究者（鄭江華）解決。文獻數據提取包括文獻題目、第一作者、發表年份、主要結局指標、次要結局指標等。其中RCTs的文獻質量評價根據Cochrane協作網所提供的風險偏倚評估工具[10]進行，包括6個方面：① 選擇偏倚（隨機序列的產生、分配隱藏）；② 實施偏倚（對受試者及研究人員施盲）；③ 測量偏倚（結果評估的盲法）；④ 隨訪偏倚（結局數據完整性）；⑤ 報告偏倚（選擇性報告）；⑥ 其他偏倚（其他來源）。如果完全滿足上述6條標準，則認為發生偏倚的風險較小；如果部分滿足上述6條標準，則認為發生偏倚的可能性為中度；如果完全不滿足上述6條標準，則認為發生偏倚的可能性高。回顧性隊列研究的文獻質量評價根據紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）進行，包括人群選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）和結果（3個條目，3分），量表總分為9分，認定7分及以上為高質量文獻。文獻質量評價也由2名研究者（曹又文與馬江濤）獨立進行，若評價結果存在較大分歧則進行商討解決或交由第3名研究者（鄭江華）進行評價。
1.6 統計學方法
采用Stata 14.0軟件以及Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4.1軟件進行數據分析，其中計數資料采用風險比率（risk ratio，RR）合并統計量、計量資料采用均數差（mean defference，MD）合并統計量，同時采用95%可信區間（confidence interval，CI）描述。異質性評價同時采用Q檢驗及I2檢驗進行，其中認定Q檢驗中P＞0.1且I2檢驗中I2＜50%為不存在異質性或存在輕度異質性并采用固定效應模型合并；Q檢驗中P≤0.1且 I2檢驗中I2≥50%為存在異質性并采用隨機效應模型合并，同時進行異質性分析，首先檢查納入研究的原始數據或提取數據的方法是否正確，若異質性來源于藥物種類、療程、劑量、種族等資料可使用亞組分析或meta回歸，如果仍無法解釋異質性原因則采用隨機效應模型合并統計效應量。發表偏倚的評估采用Egger檢驗，當P<0.05則認為存在發表偏倚。在必要時進行敏感性分析，即通過改變合并效應量模型、排除權重大的研究或采用去除單項研究的方法，逐一將單項研究刪除并重新合并分析數據，查看效應量是否穩健。
1.7 注冊
根據系統評價和meta分析優先報告規范《PRISMA》清單的要求，本研究已在國際系統評價與meta分析注冊平臺PROSPERO（International prospective register of systematic reviews）進行注冊，注冊題目為“Meta analysis of the effectiveness and safety of antiplatelet combined with anticoagulation therapy for peripheral arterial diseases”，注冊號為CRD42023485784。
2 結果
2.1 文獻篩選與質量評價結果
本研究共檢索出文獻784篇，最終納入了15篇[11-25]文獻共15 383例患者進行meta合并分析，其中研究組7 692例，對照組7 691例。文獻檢索流程及結果見圖1。納入的研究中回顧性隊列研究6篇[12-14, 17-19]，RCTs 9篇[11, 15-16, 20-25]，其文獻質量評價結果見表1和表2。納入文獻的基本特征見表3。
圖1
示文獻檢索流程及結果
表2
納入的RCTs的質量評價結果
表3
納入文獻的基本特征
2.2 meta分析結果
2.2.1 主要結局指標—血管通暢率
① 有8篇文獻[11-14, 16, 19, 21-22]對血管通暢率進行了報道，根據異質性檢驗結果（I2=24.7%，P=0.182）采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，研究組的血管通暢概率大于對照組 ［RR（95%CI）=1.13（1.08，1.17）］。8篇文獻中分別均只有1條文獻報道了術后第1個月[11]和第2個月[14]的血管通暢率，直接采用描述性報道，其結果顯示，研究組和對照組在術后第1和第2個月時的血管通暢率比較差異無統計學意義［RR（95%CI）=0.98（0.88，1.08）；RR（95%CI）=1.09（0.95，1.25）］；分別有4篇文獻[11, 16, 19, 22]、5篇文獻[11, 16, 19, 21-22]及4篇文獻[12-13, 19, 22]報道了術后第3、6、12個月時的血管通暢率，meta合并分析發現，研究組術后第3、6、12個月時的血管通暢概率均大于對照組 ［RR（95%CI）=1.10（1.04，1.16）；RR（95%CI）=1.10（1.03，1.19）；RR（95%CI）=1.24（1.12，1.36）］，見圖2。② 不同干預措施的結果顯示，雙抗+抗凝的血管通暢率最高 ［效應量（effect size，ES）及95%CI=0.90（0.86，0.94）］，其他干預措施的血管通暢率從高到低依次為單抗+抗凝 ［ES（95%CI）=0.82（0.76，0.89）］、雙抗 ［ES（95%CI）=0.79（0.72，0.85）］及單抗 ［ES（95%CI）=0.71（0.54，0.87）］，見圖3。③ 不同抗凝藥物種類進行干預后的結果顯示，研究組中采用維生素K拮抗劑的血管通暢概率大于對照組 ［RR（95%CI）=1.15（1.10，1.20）］，而研究組中采用Ⅹa抑制劑的血管通暢概率與對照組比較差異無統計學意義 ［RR（95%CI）=1.04（0.95，1.15）］，見圖4。
圖2
示研究組相對于對照組血管通暢率的meta分析結果
圖4
示研究組相對于對照組不同類型抗凝藥物干預后血管通暢率的meta分析結果
圖3
示不同干預措施血管通暢率的meta分析結果
2.2.2 主要結局指標—出血風險
有12篇文獻[11-13, 15-16, 19-25]對出血風險進行了報道，其中2項研究[21, 24]同時采用心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）及國際血栓與止血學會（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）定義的出血標準，1項研究[19]采用TIMI定義的出血標準，1項研究[20]采用ISTH定義的出血標準，其余研究[11-13, 15-16, 22-23, 25]未報道是否采用TIMI及ISTH定義的出血標準。根據異質性檢驗結果（I2=25.0%，P=0.198）采用固定效應模型進行meta分析的結果顯示，研究組出血風險高于對照組 ［RR（95%CI）=1.55（1.27，1.89）］，見圖5。不同干預措施的出血發生率的meta分析結果顯示，單抗治療出血率最低 ［ES（95%CI）=0.02（0.01，0.02）］，其他措施出血率從低到高依次為單抗+抗凝治療［ES（95%CI）=0.04（0.03，0.06）］、雙抗治療 ［ES（95%CI）=0.08（0.06，0.10）］及雙抗+抗凝治療 ［ES（95%CI）=0.12（0.06，0.18）］，見圖6。不同抗凝藥物種類進行干預后研究組相對于對照組出血發生概率分析結果顯示，研究組中采用維生素K拮抗劑及采用Ⅹa抑制劑的出血發生概率均高于對照組［RR（95%CI）=1.76（1.28，2.42）；RR（95%CI）=1.44（1.12，1.84）］，見圖7。
圖5
示研究組相對于對照組出血發生的meta分析結果
圖6
示不同干預措施出血發生率的meta分析結果
圖7
示研究組相對于對照組不同類型抗凝藥物干預后出血發生風險的meta分析結果
2.2.3 次要結局指標
9個次要結局指標的異質性檢驗和meta分析結果或描述性結果見表4。meta分析結果或描述性結果顯示，研究組踝肱指數［MD=0.04，95%CI（0.02，0.06）］及最小腔內直徑［MD=0.48，95%CI（0.40，0.55）］均大于對照組；研究組血漿D-2聚體水平低于對照組 ［MD=–0.55，95%CI（–0.57，–0.52）］且肢體缺血風險也小于對照組 ［RR=0.67，95%CI（0.56，0.80）］；研究組與對照組主要不良心血管事件、心肌梗死、中風、心血管死亡及截肢的發生風險方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。因各項次要結局指標中納入文獻數目相對較少，行發表偏倚檢驗價值不大，故未行發表偏倚檢驗。
表4
次要結局指標的異質性檢驗和meta分析結果
2.3 發表偏倚評價結果
對報道血管通暢率和出血風險的文獻進行發表偏倚分析均未發現有明顯發表偏倚（P＞|t|=0.945；P＞|t|=0.441），見圖8a和8b。
圖8
示研究組相較于對照組的血管通暢率（a）和出血發生率（b）研究的發表偏倚Egger檢驗圖
注：圖a中由于按不同時間點區分了亞組，同一研究的不同時間點的數據當作不同研究進行分析，以保證結果更加準確，雖然僅納入了8篇文獻，但按時間點區分亞組后則有15項研究
3 討論
2017年的文獻[26]報道，全球大約有超過2億人患有PAD，且其發病率還呈進一步上升趨勢。盡管PAD與腦血管疾病及冠狀動脈疾病有著相同的病因即動脈粥樣硬化，但PAD能夠造成嚴重的不良事件，如肢體嚴重缺血、截肢、嚴重的心血管不良事件等[27-28]，極大地威脅著人們的健康。
血小板聚集在PAD的發生及發展中起重要作用，因此對PAD患者抗血小板治療便十分重要。目前常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等，這些藥物既可單獨使用也可聯合使用，目前無論單獨或聯合使用在臨床上均有廣泛運用。
有研究[29-30]發現，PAD患者心血管不良事件可能與凝血酶持續升高相關，它能夠通過誘導炎癥、內皮功能障礙和血栓形成導致心血管疾病的進展，因血漿凝血過程對PAD進展發揮著不可忽視的作用，因此，在抗血小板治療的基礎上聯用抗凝治療便可能會有心血管獲益。目前抗凝藥物主要以維生素K拮抗劑（即華法林）及新型第三代非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑（即Ⅹa抑制劑，如利伐沙班、依度沙班等）為主。雖然抗血小板聯合抗凝治療會有一定的出血風險，但因它們具有的心血管益處及強大的雙重阻斷抗血栓形成的作用[31-32]，在臨床上仍有廣泛應用。本研究采用meta分析方法匯總近年來的相關研究并分析PAD患者采用抗血小板聯合抗凝治療的有效性及安全性。
本研究根據納入標準納入了15項相關研究進行meta分析的結果顯示，在基礎治療基礎上，抗血小板聯合抗凝治療能夠改善PAD患者的踝肱指數及最小腔內直徑及降低血漿D-2聚體水平，并且隨著時間延長效果更加明顯，此結果提示，抗血小板聯合抗凝治療能夠較好地改善PAD患者的微循環及缺血癥狀。同時與單獨行抗血小板治療相比，抗血小板聯合抗凝治療后的血管通暢概率更大，但出血風險的概率較單行抗血小板治療也更大；進一步對不同干預方案進行的亞組分析結果顯示，在雙抗血小板治療的基礎上聯合抗凝治療的血管通暢率最高（達90%），但出血風險也最高（達12%）；對各項用藥方案的血管通暢率及出血風險進行綜合評估，單抗聯合抗凝治療能夠取得最大的臨床效應，即較高的血管通暢率（達82%）和較低的出血風險（僅為4%）。進一步對不同抗凝藥物種類進行的亞組分析結果顯示，維生素K拮抗劑者的血管通暢概率大于對照組 ［RR（95%CI）=1.15（1.10，1.20）］，而采用Ⅹa抑制劑者的血管通暢概率與對照組比較差異未見有統計學意義［RR（95%CI）=1.04（0.95，1.15）］，但也發現采用維生素K拮抗劑及采用Ⅹa抑制劑的出血發生的概率均高于對照組 ［RR（95%CI）=1.76（1.28，2.42）；RR（95%CI）=1.44（1.12，1.84）］。分析其原因可能是由于維生素K拮抗劑的抗凝作用具有一定的不可預測和個體差異性，它需要監測國際標準化比值，抗凝作用強度和時間都難以準確把握，這使得抗凝過強、過長，即過度抗凝導致了出血的風險；同時維生素K拮抗劑能夠抑制多條凝血途徑，其抑制凝血作用持續時間長，停藥后恢復凝血功能需要更長時間，不利于控制潛在的出血并發癥，這可能是抗血小板聯合維生素K拮抗劑出血風險較高的原因。而Ⅹa抑制劑作為新型第三代非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑，抗凝效應更加可預測，劑量調整更加靈活，其口服生物利用度高、藥代動力學特征穩定、用藥更加方便，且擁有并不亞于維生素K拮抗劑的抗凝療效及更低的出血風險[33]，但在本研究中Ⅹa抑制劑組的血管通暢率相較于對照組未見差異有統計學意義，這可能是由于納入文獻數量的限制，因為目前對于抗血小板聯合Ⅹa抑制劑治療PAD的相關研究還較少，無法進一步排除隨訪時間及不同抗凝劑量的影響，因此后期需進一步納入更多高質量的RCTs以提高結果的穩健性。對于其他結局指標，抗血小板聯合抗凝治療能夠降低肢體缺血的風險，但對于主要不良心血管事件、心肌梗死、中風、心血管死亡、截肢的發生風險尚無明顯影響，此結果提示，抗血小板聯合抗凝治療并不會明顯增加這類事件發生的風險，具有一定的安全性，但也需要看到，并未降低這類事件發生的風險，其原因也有可能與納入文獻的數量較少有關，但具體的準確原因還需后續進一步的研究進行驗證。
對于本研究存在的局限性：首先，不同研究的方法學質量參差不齊，部分研究設計較為簡單且未采用盲法，存在一定的偏倚風險；部分指標的定義不統一，例如出血風險中不同研究采取了不同的出血定義標準或根本就沒有出血定義標準。其次，抗凝治療方案的差異性較大，包括抗凝藥物種類、抗凝劑量及療程均不統一，這也是本研究多個指標存在中重度異質性的主要原因之一，盡管已通過亞組分析、敏感性分析等方法減少了異質性的影響，但今后仍需更加規范的研究進一步驗證；最后，本研究納入的文獻量相對較少，存在一定的選擇性偏倚風險，今后的研究還應進一步優化研究設計，擴大樣本量和文獻納入量，更加系統性地比較不同抗凝治療方案的療效和安全性差異，以獲得更加可靠的結論，為臨床藥物治療選擇提供更加可靠的循證醫學依據。
總之，本研究的meta分析結果提示，抗血小板聯合抗凝治療能夠有效改善PAD患者的癥狀，提高血管通暢率，但也伴有一定的出血風險；該治療方案中又以單抗+抗凝治療能夠取得最大的臨床效應和較低的出血風險，但本研究仍存在一定的局限性，即無法確定最佳的抗凝藥物類型及劑量的選擇，因此在今后仍需開展更大樣本量、嚴格設計的RCTs進一步驗證本研究的結論，并進一步探討抗血小板聯合抗凝治療的最佳組合方案以及最佳抗凝藥物類型和劑量的選擇，以求在取得最大臨床效應的同時最大程度地降低出血風險。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曹又文負責文章撰寫和文獻質量評價；馬江濤負責文獻檢索和文獻質量評價；楊睿睿和張建負責文獻數據分析；陳志龍負責文獻數據提取；鄭江華負責文獻質量評價、文章的修改和整體把控。
