引用本文： 楊媛, 余得水, 陳心足. 國家三級公立醫院績效考核導向下地市級三級公立醫院發展日間手術的探索與實踐. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(5): 593-599. doi: 10.7507/1007-9424.202312055 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2021年國務院辦公廳印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，標志著公立醫院進入高質量發展新階段，國家三級公立醫院績效考核（以下簡稱“國考”）是對三級公立醫院高質量發展的一個評價體系[1]。國考基于“三轉變、三提升”內涵建設的基本原理，構建了多維度的評價指標體系。國考重視三級公立醫院的醫療質量與安全，將外科能力發展放在功能定位更加突出的位置[2]。三級公立醫院在國考導向下均聚焦于考核指標進行醫療改革和發展，其中日間手術占擇期手術比例、出院患者三級/四級手術比例及出院患者微創手術占比的逐年持續提升是各家公立醫院需要著力實現的指標[3]。筆者現總結分析了宜賓市第二人民醫院·四川大學華西醫院宜賓醫院（以下簡稱“我院”）按國考導向推進日間手術探索及實踐情況。
1 資料與方法
1.1 我院日間手術管理舉措
我院自2019年開始按照國考導向著力推進日間手術的開展，以“系統治理思維、多措并舉思路”，具體實施有16項管理工作。① 政策研讀。系統學習和解讀2015年國家衛生健康委員會（簡稱“國家衛健委”）發布的《〈進一步改善醫療服務行動計劃〉實施方案》[4]以及推進日間手術開展的相關政策文件[5]。② 目標導向。基于《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》[6-8]，我院將發展日間手術納入醫療質量持續改進的重點項目，接受長期調度和動態評價。③ 明確要素。確定需要微創手術技術、外科快速康復理念、麻醉技術、多學科協作、服務內涵改進等方面同時推進，打通“最后一公里”，明確三準入機制—術式準入、醫師準入、患者準入。④ 培訓學習。充分依托領辦機構四川大學華西醫院優質資源下沉，學習并借鑒四川大學華西醫院日間手術的實踐經驗[9-15]和按DRGs（疾病診斷相關分組）付費管理經驗，并全覆蓋下沉科室宣教培訓日間手術模式，共3輪。⑤ 業務設計。通過院科兩級管理、國家目錄和院內目錄并行，醫務管理部門強化患者準入、落實術式目錄建設和醫師授權，績效管理部門持續優化薪酬績效改革，調動外科科室開展日間手術的積極性。⑥ 醫保政策。主動對接和爭取宜賓市醫保局的認可和政策支持，實現將擬行日間手術的患者入院前7 d內臨床路徑內檢查項目費用并入住院醫保報銷，解決患者接受度的障礙。⑦ 組織建設。為加強頂層設計，成立了日間手術領導小組、管理委員會及職能部門多部門協作機制，保障工作推動有序、有力。⑧ 制度建設。強化日間手術相關醫務管理的制度建設，不斷結合工作實際進行補充和優化并落實制度的落地執行。⑨ 模式探索。從2019年2月推動時采用的集中收治、集中管理，結合醫院實際條件過渡為分散收治、集中管理，至2020年3年實行分散收治、分散管理、集中質控的現行去中心化模式，而手術室的設置為中心手術室相關固定的手術間。⑩ 流程建設。現行流程為：專科醫師評估，麻醉醫師評估，術前檢查與準備，知情告知與簽署同意書（包括術后觀察事項宣講，安排手術計劃，各專科入院，病房護理完成術前宣教，手術實施，符合離院標準出院，術后按方案隨訪）。? 目錄管理。截至2023年6月，院內目錄包括1 084種日間手術，其中394種與國家衛健委《日間手術推薦目錄（2022年版）》相匹配[16]，有690種未在國家衛健委發布的目錄中，另外國家衛健委發布的目錄中尚有314種術式待推廣；醫師授權目錄為副高級職稱及以上。? 日常質量控制（簡稱“質控”），醫務管理部門常態化按照《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》開展全院日間手術案例全過程內涵質控檢查，并將日間手術納入每月醫療質量與安全專報[17]。? 區域質控，宜賓市日間手術質控分中心2022年成立并掛靠在我院，定期到開展日間手術的區縣級醫療機構進行質控督導、培訓幫扶，重點是建立日間手術流程和制度體系。? 質控標準，基于華西版日間手術26項指標開展各類質控工作[18]，現階段結合實際選取了7項指標開展核心質控，包括國家目錄中患者占比、日間手術后再手術率、日間手術出院后再入院率、日間手術24 h出院率、日間手術延遲出院率、日間手術患者爽約率、日間手術預約取消率、日間手術住院患者滿意度。? 績效考核，建立基于臨床路徑的日間手術績效考核機制，通過績效獎勵機制的杠桿作用引導醫生的診療行為，從初期基于藥耗占比分層的績效激勵方案向國家目錄/院內目錄+有/無臨床路徑的綜合分類激勵方案改革。? 宣傳推廣，在區域內面向醫務人員、面向社會大眾、面向手術患者進行針對性的矩陣式宣傳，提高日間手術的知曉率和接受度。
1.2 觀察指標
1.2.1 根據《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》的觀察指標[6 -8 ]
因日間手術屬于擇期手術，我院通過開展和推廣日間手術快速提高了國考的相關核心指標，包括：① 一級指標中的醫療質量相關指標、運營效率相關指標及滿意度，其中醫療質量相關指標中的功能定位指標，如出院患者手術占比（逐步提高）、出院患者微創手術占比（逐步提高）、出院患者四級手術比例（逐步提高）、日間手術占擇期手術比例（逐步提高）；② 運營效率相關指標，如全院平均住院日；③ 住院患者滿意度（逐步提高）。
1.2.2 日間手術相關指標
由于日間手術缺乏全國統一的標準、規范及指標文件，本研究參照四川大學華西醫院日間手術質量安全管理規范[11]選擇相關統計指標，包括：① 本院開展術式占國家目錄比；② 質量和安全指標，如日間手術后再手術率、日間手術出院后再入院率；③ 評價過程指標，如日間手術24 h出院率、日間手術延遲出院率；④ 效率指標，如日間手術患者爽約率、日間手術預約取消率；⑤ 日間手術住院患者滿意度。
1.2.3 日間手術代表性術種的效率、效益及成本相關指標
選取了2021年和2022年我院開展日間手術中有代表性的5個術種，包括腹腔鏡下膽囊切除術、白內障超聲乳化及人工晶體植入術、內固定取出術、聲帶息肉切除術及內鏡下胃息肉切除術，并將它與常規擇期手術（稱為“非日間模式”）的效率、效益及成本相關指標進行對比。包括：① 平均住院日；② 每床日均費用；③ 除藥耗外每床日均費用；④ 住院次均費用；⑤ 除藥耗外住院次均費用；⑥ 藥耗費用總占比。
1.3 觀察周期
分為3個階段進行分析，第一階段（2016–2018年）、第二階段（2019–2020年）及第三階段（2021–2022年）。
1.4 統計學方法
采用Stata 14.0統計學軟件。相關指標以百分率或均數描述。手術占比相關指標和全院平均住院日采用Mann-Kendall趨勢檢驗和Spearman相關性檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。相關系數（rs）>0.9為高度相關、0.7～0.9為中度相關。以我院開展的腹腔鏡下膽囊切除術等5種在2021年行常規擇期手術（即非日間模式）和在2022年開始行日間手術（日間模式）后的評價指標的降/增幅進行比較。
2 結果
2.1 我院手術總體趨勢
2016–2022年期間，我院出院患者手術占比從22.4%增至35.7%（Ptrend=0.020），特別是進入國考期間醫院著力發展日間手術的第二、三階段增長幅度明顯提高；同期出院患者四級手術比例從16.1%增至19.9%（Ptrend=0.017），出院患者微創手術占比未見明確的增長變化趨勢（Ptrend=0.207）。我院日間手術從2018年起步，2018–2022年期間全院22個專科共完成日間手術29 857例，日間手術占擇期手術比例在2018年僅為1.2%，2019年后持續增長至2022年的34.7%（Ptrend=0.017）；全院平均住院日從10.9 d逐步降至8.1 d（Ptrend=0.016）。具體數據見表1。
表1
我院手術總體指標相關情況
2.2 我院日間手術情況及質量控制指標以及相關性分析結果
2.2.1 日間手術相關指標結果
在國家衛健委發布《日間手術推薦目錄（2022年版）》后，對2021年和2022年的數據進行了分析。① 本院開展術式占國家目錄比分別為70.4%和77.1%。② 質量和安全指標，如日間手術后再手術率均低于0.1%、日間手術出院后再入院率均為0%。③ 評價過程指標，如日間手術24 h出院率總體呈現逐年上升趨勢，到第三階段基本維持在45%左右，但尚未突破50%；日間手術延遲出院率逐年降低。效率指標，如日間手術患者爽約率和日間手術預約取消率逐年降低；④ 患者滿意度指標均超過95.0%，至2022年達97.0%。具體數據見表2。
表2
日間手術指標相關情況
2.2.2 相關性分析結果
Spearman相關性分析結果發現，日間手術占擇期手術比例指標與出院患者手術占比、出院患者四級手術比例及全院平均住院日指標存在高度線性相關性（分別為：rs=0.93，P=0.002；rs=0.98，P<0.001；rs=–0.99，P<0.001），而與出院患者微創手術占比未呈現出相關性（rs=0.47，P=0.285）。
2.3 單術種日間模式較非日間模式的效率、效益、成本評價結果
本研究對于腹腔鏡下膽囊切除術、白內障超聲乳化及人工晶體植入術、內固定取出術、聲帶息肉切除術及內鏡下胃息肉切除術這5個術種分析發現，與非日間模式比較，日間模式的平均住院日均縮短，降幅均超過50%，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術降幅超過80%；雖然每床日均費用增幅較高，除白內障超聲乳化及人工晶體植入術外，其余4種均超過100%，但住院次均費用均下降，部分如內固定取出術、聲帶息肉切除術降幅超過20%；除腹腔鏡下膽囊切除術外的4個病種，藥耗費用總占比降幅分別為4.4%、6.7%、13.4%、9.0%，具體數據見表3。
表3
單術種在日間模式與非日間模式的效率、效益、成本比較結果
3 討論
目前，我國的優質醫療資源主要集中在區域大型公立醫院，而老百姓到這些醫院“看病難、住院難”的問題日益突出[19]，需手術治療時更是一床難求。因此，為了實現“健康中國2030”戰略目標，緩解患者住院難和手術難的問題，提出了合理調配診療資源、暢通急診綠色通道的工作任務，其中包括著力推行日間手術，以提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間[20]。自2013年“中國日間手術合作聯盟”最早提出日間手術的國內定義（即除門診手術外，患者在24 h內入、出院完成的手術或操作，特殊病例住院最長時間不超過48 h）以來[21]，中國越來越多的醫療機構接觸、了解并開始實施日間手術。日間手術是將術前檢查和術前準備前移至門診，將術后康復回歸家庭或社區，能有效縮短住院時間，無疑是提高醫院服務效率的一種選擇[22]，而且它具有高質量、高效率、高效益等特點，能夠提高醫療資源使用效率[23]。
國考是以具體定量和定性指標來落實對公立醫院高質量發展的評價[24]。三級公立醫院基于國考指標導向，加強運行管理、調整結構，以實現醫療質量的持續提升。因此，推進日間手術模式作為國考的重要內容，它要求在保障醫療質量與安全的前提下，在符合條件的三級公立醫院穩步開展，且逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術比例，縮短患者等待住院時間和等待手術時間，其中日間手術占擇期手術比例被納入國考的監測指標[24]。本研究對“十三五”規劃（2016–2020年）和“十四五”規劃（2021–2025年，本組資料截至2022年）期間我院的日間手術情況進行分析，我院從2018年開始設立獨立的日間手術科，開始實施的是集中式和分散式日間手術的并行管理，經過前期的管理體系建設和質量評價標準設置，日間手術占擇期手術比例在2018年僅為1.2%，從2019年開始進入快速增長，至2022年達34.7%（Ptrend=0.017），體現了國考導向下的持續改進趨勢；并且住院患者滿意度均超過95%，其他質量和安全指標、評價過程指標及效率指標均向醫院預期改革方向發展。在日間手術的引領驅動下，我院多項國考指標，特別是分值占比高的“重倉”指標出現了明顯提升。從2016至2022年，出院患者手術占比和出院患者四級手術占比從22.4%和16.1%分別提高至35.7%和19.9%，出院患者微創手術占比也從18.6%提高到22.9%，這些正向指標的提升有力助推了我院醫療質量迅速提升和可持續性發展。同時，隨著開展日間手術病種范圍的逐步擴大，日間手術占擇期手術比例穩步提升，我院患者的平均住院日從10.9 d下降到8.1 d，患者等待住院和等待手術時間明顯縮短，醫療服務效率顯著提高，部分緩解了患者住院難和手術難問題，患者的滿意度和就醫體驗也隨之提升。
在日間手術的質控方面，由于目前暫時沒有國家級的質控中心和質控要求，各省級質控中心均根據本省的實際情況制定質控標準。我院根據《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》[17]和四川大學華西醫院（四川省日間手術醫療質量控制中心掛靠單位）日間手術質量安全管理規范[11]建立我院的日間手術質量控制體系。在日間手術開展術式方面，根據國家衛健委《日間手術推薦目錄（2022年版）》[16]中列舉的708個術種進行分析統計，本院開展術式占國家目錄比從2021年的70.4%上升至2022年的77.1%。由于在此之前，國家和各省均無明確的日間手術術式，我院經過院內日間手術管理委員會的討論和授權，確定了我院開展的日間手術術式并以此為指導開展。因此，我院開展的日間手術術式并未完全限定和拘泥于國家衛健委推薦的目錄，更有利于推動此項工作的開展。經過幾年的實踐，由于我院嚴格把關日間手術的準入和過程質控，因此日間手術后的再手術率都控制在0.1%以下，并且未發生患者出院后的非計劃再入院。通過不斷地完善院內流程，日間手術24h出院率從2018年的10.3%快速提升到2022年的44.5%，日間手術的延遲出院率、爽約率和預約取消率均保持在較低水平，這也正好契合國考要求日間手術原則上應該在24 h內完成的發展趨勢。隨著各項指標的不斷改善，日間手術住院患者滿意度也逐漸提升，同樣也助力推動全院國考滿意度指標不斷向好。
此外，本研究還特地對于腹腔鏡下膽囊切除術、白內障超聲乳化及人工晶體植入術、內固定取出術、聲帶息肉切除術及內鏡下胃息肉切除術這5個具有代表性的日間手術術種的效率、效益、成本進行評價，結果發現，日間手術與傳統擇期手術相比，隨著平均住院日的降低，上述5個術種住院次均費用均下降，有的降幅超過20%；除腹腔鏡下膽囊切除術外的4個病種，藥耗費用總占比均下降，有的降幅達13.4%。從本研究觀察指標的結果提示，國考導向下對提升地市級三級公立醫院的日間手術占擇期手術比例有明確的指揮棒作用，而且能夠實施持續改進的目標；日間手術通過流程的優化，縮短患者在院治療過程，患者能夠在家中進行術后恢復和療養，不必再受制于醫院床位和資源，方便快捷，將手術對日常工作和生活影響降至最低，縮短就醫周期，改善了就醫體驗和提高了滿意度；同時通過病種費用的分析發現，住院次均費用明顯降低且藥耗費用總占比下降，與文獻[25]報道基本一致。另一方面，我院開展日間手術后，醫院總體平均住院日逐年下降，雖然每床日均費用出現較大幅度提升，但出院患者手術占比提高及住院次均費用降低，醫院可為更多的患者提供健康服務，從而可提升了醫院的效率和美譽度，也有利于醫院的可持續發展。可見，地市級醫院開展日間手術同樣能夠惠及患者、醫院和醫保，減輕患者疾病負擔，加強醫院內涵建設，提高優質醫療資源的使用效率及節省醫療費用。
但也需要看到，我國日間手術的管理模式與國外還是有較大差異[26]，國外尤其是美國是以獨立的日間手術中心為主要模式收治日間手術患者，而早前我國的日間手術通常是在綜合性三級甲等醫院率先開展。隨著近幾年國家相繼出臺多項相關重要文件強化日間手術管理體系的建立，日間手術模式才日趨成熟起來，目前已基本形成了3種管理模式：① 集中管理模式，是建立綜合管理的日間手術中心病區，各種疾病患者匯集到日間手術中心，以集中住院、手術和術后護理及隨訪的一體化管理模式；② 分散管理模式，是由能開展日間手術的相應科室自行收治患者，分別開展日間手術的一種模式，其管理流程傾向于各科室獨立收治后的擇期手術流程，在各個科室設立日間預約及隨訪點進行流程整合；③ 集中與分散管理并行，是介于前兩者之間的一種新模式。對于大型醫療機構，集中式日間資源在不能滿足日間手術發展的情況下，需要充分調動科室的醫療資源，形成新的資源整合日間手術管理模式，該模式下日間手術流程的預約及隨訪由日間手術中心負責，但患者會被分配到日間手術中心及科室日間病房，實現醫院整體床位資源的利用及日間手術流程再造，但這種集中與分散并行的日間手術管理模式會加大醫院日間手術管理的難度，涉及患者分流、日間手術排程等會對醫院管理提出挑戰。因此，有必要探索適合各自醫院自身發展的日間手術管理模式。
我院的日間手術管理模式，2019年2月開始時采用集中收治、集中管理，設置了專門的日間手術中心，獨立收治日間手術患者，但在運行中發現，因為在“一院多區”較分散的情況下，日間手術集中收治管理在實際運行中人力成本投入較多，院區手術室及專科設備不能有效利用，患者在院區間穿梭的就醫體驗與滿意度不高。2020年開始，我院日間手術開始實行分散收治、分散管理、集中質控的去中心化模式運行，在各專科病房設置固定的日間手術病房，各院區設置相對固定的手術室，此舉提升了患者的就醫體驗與滿意度，各院區的手術室及設備得到有效利用，手術醫師術前、術后質控更加便捷和及時；同時去中心化的管理模式也激發了各科室的收治積極性，醫院的日間手術開展進入了發展的快車道。可見，雖然集中式的管理模式具有較高的效率，可以實現同質化的管理，有利于日間手術流程的規范化和標準化，同時有利于日間手術中心各種制度的監管和執行，也充分體現了日間手術的高效率、專業化等特點，但是在一些硬件受限或者病例數不多的情況下，分散收治可以作為集中式日間手術中心的補充，因為分散收治對于病房等硬件設施改造的要求低，易于快速開展工作，各醫院可以根據自身實際情況進行管理模式的具體探索。但是也要注意到，由于我國對日間手術的界限沒有明確定義，國考也將48 h內完成的手術納入統計，我院大部分科室對日間手術也是按照48h內完成手術并辦理出院來進行管理，因此24 h完成整個流程的患者比例還不高。下一步的工作我院將通過流程再造和績效調整，在保證醫療質量安全的前提下引導更多的日間手術在24 h內完成。
總之，通過近3年的運行也發現，我院日間手術信息化運用滯后，下一步準備加快基于日間診療的全過程信息化管理應用平臺使用。通過全過程信息化管理，將日間手術患者的門診流程與住院流程無縫對接，對患者從門診就診、入院登記到出院的各個環節進行全過程、全方位管理，從而引導患者有序治療，提高患者的滿意度，同時提高日間手術環節質控和工作效率[27-28]。總體來看，在國考導向下各級醫院日間手術已進入發展上升階段，而且還有較大的發展空間[29]。通過推進規范化、精細化和信息化的日間手術管理可帶動醫院高質量發展的內涵建設；同時日間手術還需要衛生行政部門和醫保管理部門共同發力[30]，營造友好的政策環境，通過模式創新，以推動日間手術的良性發展。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊媛收集數據、統計分析、 論文撰寫與修訂；余得水統計分析及論文撰寫；陳心足負責研究設計、學術指導及論文撰寫。
倫理聲明：本研究已通過宜賓市第二人民醫院·四川大學華西醫院宜賓醫院的倫理審核批準。
致謝：感謝四川大學華西醫院醫院管理研究所的支持。
2021年國務院辦公廳印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，標志著公立醫院進入高質量發展新階段，國家三級公立醫院績效考核（以下簡稱“國考”）是對三級公立醫院高質量發展的一個評價體系[1]。國考基于“三轉變、三提升”內涵建設的基本原理，構建了多維度的評價指標體系。國考重視三級公立醫院的醫療質量與安全，將外科能力發展放在功能定位更加突出的位置[2]。三級公立醫院在國考導向下均聚焦于考核指標進行醫療改革和發展，其中日間手術占擇期手術比例、出院患者三級/四級手術比例及出院患者微創手術占比的逐年持續提升是各家公立醫院需要著力實現的指標[3]。筆者現總結分析了宜賓市第二人民醫院·四川大學華西醫院宜賓醫院（以下簡稱“我院”）按國考導向推進日間手術探索及實踐情況。
1 資料與方法
1.1 我院日間手術管理舉措
我院自2019年開始按照國考導向著力推進日間手術的開展，以“系統治理思維、多措并舉思路”，具體實施有16項管理工作。① 政策研讀。系統學習和解讀2015年國家衛生健康委員會（簡稱“國家衛健委”）發布的《〈進一步改善醫療服務行動計劃〉實施方案》[4]以及推進日間手術開展的相關政策文件[5]。② 目標導向。基于《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》[6-8]，我院將發展日間手術納入醫療質量持續改進的重點項目，接受長期調度和動態評價。③ 明確要素。確定需要微創手術技術、外科快速康復理念、麻醉技術、多學科協作、服務內涵改進等方面同時推進，打通“最后一公里”，明確三準入機制—術式準入、醫師準入、患者準入。④ 培訓學習。充分依托領辦機構四川大學華西醫院優質資源下沉，學習并借鑒四川大學華西醫院日間手術的實踐經驗[9-15]和按DRGs（疾病診斷相關分組）付費管理經驗，并全覆蓋下沉科室宣教培訓日間手術模式，共3輪。⑤ 業務設計。通過院科兩級管理、國家目錄和院內目錄并行，醫務管理部門強化患者準入、落實術式目錄建設和醫師授權，績效管理部門持續優化薪酬績效改革，調動外科科室開展日間手術的積極性。⑥ 醫保政策。主動對接和爭取宜賓市醫保局的認可和政策支持，實現將擬行日間手術的患者入院前7 d內臨床路徑內檢查項目費用并入住院醫保報銷，解決患者接受度的障礙。⑦ 組織建設。為加強頂層設計，成立了日間手術領導小組、管理委員會及職能部門多部門協作機制，保障工作推動有序、有力。⑧ 制度建設。強化日間手術相關醫務管理的制度建設，不斷結合工作實際進行補充和優化并落實制度的落地執行。⑨ 模式探索。從2019年2月推動時采用的集中收治、集中管理，結合醫院實際條件過渡為分散收治、集中管理，至2020年3年實行分散收治、分散管理、集中質控的現行去中心化模式，而手術室的設置為中心手術室相關固定的手術間。⑩ 流程建設。現行流程為：專科醫師評估，麻醉醫師評估，術前檢查與準備，知情告知與簽署同意書（包括術后觀察事項宣講，安排手術計劃，各專科入院，病房護理完成術前宣教，手術實施，符合離院標準出院，術后按方案隨訪）。? 目錄管理。截至2023年6月，院內目錄包括1 084種日間手術，其中394種與國家衛健委《日間手術推薦目錄（2022年版）》相匹配[16]，有690種未在國家衛健委發布的目錄中，另外國家衛健委發布的目錄中尚有314種術式待推廣；醫師授權目錄為副高級職稱及以上。? 日常質量控制（簡稱“質控”），醫務管理部門常態化按照《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》開展全院日間手術案例全過程內涵質控檢查，并將日間手術納入每月醫療質量與安全專報[17]。? 區域質控，宜賓市日間手術質控分中心2022年成立并掛靠在我院，定期到開展日間手術的區縣級醫療機構進行質控督導、培訓幫扶，重點是建立日間手術流程和制度體系。? 質控標準，基于華西版日間手術26項指標開展各類質控工作[18]，現階段結合實際選取了7項指標開展核心質控，包括國家目錄中患者占比、日間手術后再手術率、日間手術出院后再入院率、日間手術24 h出院率、日間手術延遲出院率、日間手術患者爽約率、日間手術預約取消率、日間手術住院患者滿意度。? 績效考核，建立基于臨床路徑的日間手術績效考核機制，通過績效獎勵機制的杠桿作用引導醫生的診療行為，從初期基于藥耗占比分層的績效激勵方案向國家目錄/院內目錄+有/無臨床路徑的綜合分類激勵方案改革。? 宣傳推廣，在區域內面向醫務人員、面向社會大眾、面向手術患者進行針對性的矩陣式宣傳，提高日間手術的知曉率和接受度。
1.2 觀察指標
1.2.1 根據《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》的觀察指標[6 -8 ]
因日間手術屬于擇期手術，我院通過開展和推廣日間手術快速提高了國考的相關核心指標，包括：① 一級指標中的醫療質量相關指標、運營效率相關指標及滿意度，其中醫療質量相關指標中的功能定位指標，如出院患者手術占比（逐步提高）、出院患者微創手術占比（逐步提高）、出院患者四級手術比例（逐步提高）、日間手術占擇期手術比例（逐步提高）；② 運營效率相關指標，如全院平均住院日；③ 住院患者滿意度（逐步提高）。
1.2.2 日間手術相關指標
由于日間手術缺乏全國統一的標準、規范及指標文件，本研究參照四川大學華西醫院日間手術質量安全管理規范[11]選擇相關統計指標，包括：① 本院開展術式占國家目錄比；② 質量和安全指標，如日間手術后再手術率、日間手術出院后再入院率；③ 評價過程指標，如日間手術24 h出院率、日間手術延遲出院率；④ 效率指標，如日間手術患者爽約率、日間手術預約取消率；⑤ 日間手術住院患者滿意度。
1.2.3 日間手術代表性術種的效率、效益及成本相關指標
選取了2021年和2022年我院開展日間手術中有代表性的5個術種，包括腹腔鏡下膽囊切除術、白內障超聲乳化及人工晶體植入術、內固定取出術、聲帶息肉切除術及內鏡下胃息肉切除術，并將它與常規擇期手術（稱為“非日間模式”）的效率、效益及成本相關指標進行對比。包括：① 平均住院日；② 每床日均費用；③ 除藥耗外每床日均費用；④ 住院次均費用；⑤ 除藥耗外住院次均費用；⑥ 藥耗費用總占比。
1.3 觀察周期
分為3個階段進行分析，第一階段（2016–2018年）、第二階段（2019–2020年）及第三階段（2021–2022年）。
1.4 統計學方法
采用Stata 14.0統計學軟件。相關指標以百分率或均數描述。手術占比相關指標和全院平均住院日采用Mann-Kendall趨勢檢驗和Spearman相關性檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。相關系數（rs）>0.9為高度相關、0.7～0.9為中度相關。以我院開展的腹腔鏡下膽囊切除術等5種在2021年行常規擇期手術（即非日間模式）和在2022年開始行日間手術（日間模式）后的評價指標的降/增幅進行比較。
2 結果
2.1 我院手術總體趨勢
2016–2022年期間，我院出院患者手術占比從22.4%增至35.7%（Ptrend=0.020），特別是進入國考期間醫院著力發展日間手術的第二、三階段增長幅度明顯提高；同期出院患者四級手術比例從16.1%增至19.9%（Ptrend=0.017），出院患者微創手術占比未見明確的增長變化趨勢（Ptrend=0.207）。我院日間手術從2018年起步，2018–2022年期間全院22個專科共完成日間手術29 857例，日間手術占擇期手術比例在2018年僅為1.2%，2019年后持續增長至2022年的34.7%（Ptrend=0.017）；全院平均住院日從10.9 d逐步降至8.1 d（Ptrend=0.016）。具體數據見表1。
表1
我院手術總體指標相關情況
2.2 我院日間手術情況及質量控制指標以及相關性分析結果
2.2.1 日間手術相關指標結果
在國家衛健委發布《日間手術推薦目錄（2022年版）》后，對2021年和2022年的數據進行了分析。① 本院開展術式占國家目錄比分別為70.4%和77.1%。② 質量和安全指標，如日間手術后再手術率均低于0.1%、日間手術出院后再入院率均為0%。③ 評價過程指標，如日間手術24 h出院率總體呈現逐年上升趨勢，到第三階段基本維持在45%左右，但尚未突破50%；日間手術延遲出院率逐年降低。效率指標，如日間手術患者爽約率和日間手術預約取消率逐年降低；④ 患者滿意度指標均超過95.0%，至2022年達97.0%。具體數據見表2。
表2
日間手術指標相關情況
2.2.2 相關性分析結果
Spearman相關性分析結果發現，日間手術占擇期手術比例指標與出院患者手術占比、出院患者四級手術比例及全院平均住院日指標存在高度線性相關性（分別為：rs=0.93，P=0.002；rs=0.98，P<0.001；rs=–0.99，P<0.001），而與出院患者微創手術占比未呈現出相關性（rs=0.47，P=0.285）。
2.3 單術種日間模式較非日間模式的效率、效益、成本評價結果
本研究對于腹腔鏡下膽囊切除術、白內障超聲乳化及人工晶體植入術、內固定取出術、聲帶息肉切除術及內鏡下胃息肉切除術這5個術種分析發現，與非日間模式比較，日間模式的平均住院日均縮短，降幅均超過50%，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術降幅超過80%；雖然每床日均費用增幅較高，除白內障超聲乳化及人工晶體植入術外，其余4種均超過100%，但住院次均費用均下降，部分如內固定取出術、聲帶息肉切除術降幅超過20%；除腹腔鏡下膽囊切除術外的4個病種，藥耗費用總占比降幅分別為4.4%、6.7%、13.4%、9.0%，具體數據見表3。
表3
單術種在日間模式與非日間模式的效率、效益、成本比較結果
3 討論
目前，我國的優質醫療資源主要集中在區域大型公立醫院，而老百姓到這些醫院“看病難、住院難”的問題日益突出[19]，需手術治療時更是一床難求。因此，為了實現“健康中國2030”戰略目標，緩解患者住院難和手術難的問題，提出了合理調配診療資源、暢通急診綠色通道的工作任務，其中包括著力推行日間手術，以提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間[20]。自2013年“中國日間手術合作聯盟”最早提出日間手術的國內定義（即除門診手術外，患者在24 h內入、出院完成的手術或操作，特殊病例住院最長時間不超過48 h）以來[21]，中國越來越多的醫療機構接觸、了解并開始實施日間手術。日間手術是將術前檢查和術前準備前移至門診，將術后康復回歸家庭或社區，能有效縮短住院時間，無疑是提高醫院服務效率的一種選擇[22]，而且它具有高質量、高效率、高效益等特點，能夠提高醫療資源使用效率[23]。
國考是以具體定量和定性指標來落實對公立醫院高質量發展的評價[24]。三級公立醫院基于國考指標導向，加強運行管理、調整結構，以實現醫療質量的持續提升。因此，推進日間手術模式作為國考的重要內容，它要求在保障醫療質量與安全的前提下，在符合條件的三級公立醫院穩步開展，且逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術比例，縮短患者等待住院時間和等待手術時間，其中日間手術占擇期手術比例被納入國考的監測指標[24]。本研究對“十三五”規劃（2016–2020年）和“十四五”規劃（2021–2025年，本組資料截至2022年）期間我院的日間手術情況進行分析，我院從2018年開始設立獨立的日間手術科，開始實施的是集中式和分散式日間手術的并行管理，經過前期的管理體系建設和質量評價標準設置，日間手術占擇期手術比例在2018年僅為1.2%，從2019年開始進入快速增長，至2022年達34.7%（Ptrend=0.017），體現了國考導向下的持續改進趨勢；并且住院患者滿意度均超過95%，其他質量和安全指標、評價過程指標及效率指標均向醫院預期改革方向發展。在日間手術的引領驅動下，我院多項國考指標，特別是分值占比高的“重倉”指標出現了明顯提升。從2016至2022年，出院患者手術占比和出院患者四級手術占比從22.4%和16.1%分別提高至35.7%和19.9%，出院患者微創手術占比也從18.6%提高到22.9%，這些正向指標的提升有力助推了我院醫療質量迅速提升和可持續性發展。同時，隨著開展日間手術病種范圍的逐步擴大，日間手術占擇期手術比例穩步提升，我院患者的平均住院日從10.9 d下降到8.1 d，患者等待住院和等待手術時間明顯縮短，醫療服務效率顯著提高，部分緩解了患者住院難和手術難問題，患者的滿意度和就醫體驗也隨之提升。
在日間手術的質控方面，由于目前暫時沒有國家級的質控中心和質控要求，各省級質控中心均根據本省的實際情況制定質控標準。我院根據《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》[17]和四川大學華西醫院（四川省日間手術醫療質量控制中心掛靠單位）日間手術質量安全管理規范[11]建立我院的日間手術質量控制體系。在日間手術開展術式方面，根據國家衛健委《日間手術推薦目錄（2022年版）》[16]中列舉的708個術種進行分析統計，本院開展術式占國家目錄比從2021年的70.4%上升至2022年的77.1%。由于在此之前，國家和各省均無明確的日間手術術式，我院經過院內日間手術管理委員會的討論和授權，確定了我院開展的日間手術術式并以此為指導開展。因此，我院開展的日間手術術式并未完全限定和拘泥于國家衛健委推薦的目錄，更有利于推動此項工作的開展。經過幾年的實踐，由于我院嚴格把關日間手術的準入和過程質控，因此日間手術后的再手術率都控制在0.1%以下，并且未發生患者出院后的非計劃再入院。通過不斷地完善院內流程，日間手術24h出院率從2018年的10.3%快速提升到2022年的44.5%，日間手術的延遲出院率、爽約率和預約取消率均保持在較低水平，這也正好契合國考要求日間手術原則上應該在24 h內完成的發展趨勢。隨著各項指標的不斷改善，日間手術住院患者滿意度也逐漸提升，同樣也助力推動全院國考滿意度指標不斷向好。
此外，本研究還特地對于腹腔鏡下膽囊切除術、白內障超聲乳化及人工晶體植入術、內固定取出術、聲帶息肉切除術及內鏡下胃息肉切除術這5個具有代表性的日間手術術種的效率、效益、成本進行評價，結果發現，日間手術與傳統擇期手術相比，隨著平均住院日的降低，上述5個術種住院次均費用均下降，有的降幅超過20%；除腹腔鏡下膽囊切除術外的4個病種，藥耗費用總占比均下降，有的降幅達13.4%。從本研究觀察指標的結果提示，國考導向下對提升地市級三級公立醫院的日間手術占擇期手術比例有明確的指揮棒作用，而且能夠實施持續改進的目標；日間手術通過流程的優化，縮短患者在院治療過程，患者能夠在家中進行術后恢復和療養，不必再受制于醫院床位和資源，方便快捷，將手術對日常工作和生活影響降至最低，縮短就醫周期，改善了就醫體驗和提高了滿意度；同時通過病種費用的分析發現，住院次均費用明顯降低且藥耗費用總占比下降，與文獻[25]報道基本一致。另一方面，我院開展日間手術后，醫院總體平均住院日逐年下降，雖然每床日均費用出現較大幅度提升，但出院患者手術占比提高及住院次均費用降低，醫院可為更多的患者提供健康服務，從而可提升了醫院的效率和美譽度，也有利于醫院的可持續發展。可見，地市級醫院開展日間手術同樣能夠惠及患者、醫院和醫保，減輕患者疾病負擔，加強醫院內涵建設，提高優質醫療資源的使用效率及節省醫療費用。
但也需要看到，我國日間手術的管理模式與國外還是有較大差異[26]，國外尤其是美國是以獨立的日間手術中心為主要模式收治日間手術患者，而早前我國的日間手術通常是在綜合性三級甲等醫院率先開展。隨著近幾年國家相繼出臺多項相關重要文件強化日間手術管理體系的建立，日間手術模式才日趨成熟起來，目前已基本形成了3種管理模式：① 集中管理模式，是建立綜合管理的日間手術中心病區，各種疾病患者匯集到日間手術中心，以集中住院、手術和術后護理及隨訪的一體化管理模式；② 分散管理模式，是由能開展日間手術的相應科室自行收治患者，分別開展日間手術的一種模式，其管理流程傾向于各科室獨立收治后的擇期手術流程，在各個科室設立日間預約及隨訪點進行流程整合；③ 集中與分散管理并行，是介于前兩者之間的一種新模式。對于大型醫療機構，集中式日間資源在不能滿足日間手術發展的情況下，需要充分調動科室的醫療資源，形成新的資源整合日間手術管理模式，該模式下日間手術流程的預約及隨訪由日間手術中心負責，但患者會被分配到日間手術中心及科室日間病房，實現醫院整體床位資源的利用及日間手術流程再造，但這種集中與分散并行的日間手術管理模式會加大醫院日間手術管理的難度，涉及患者分流、日間手術排程等會對醫院管理提出挑戰。因此，有必要探索適合各自醫院自身發展的日間手術管理模式。
我院的日間手術管理模式，2019年2月開始時采用集中收治、集中管理，設置了專門的日間手術中心，獨立收治日間手術患者，但在運行中發現，因為在“一院多區”較分散的情況下，日間手術集中收治管理在實際運行中人力成本投入較多，院區手術室及專科設備不能有效利用，患者在院區間穿梭的就醫體驗與滿意度不高。2020年開始，我院日間手術開始實行分散收治、分散管理、集中質控的去中心化模式運行，在各專科病房設置固定的日間手術病房，各院區設置相對固定的手術室，此舉提升了患者的就醫體驗與滿意度，各院區的手術室及設備得到有效利用，手術醫師術前、術后質控更加便捷和及時；同時去中心化的管理模式也激發了各科室的收治積極性，醫院的日間手術開展進入了發展的快車道。可見，雖然集中式的管理模式具有較高的效率，可以實現同質化的管理，有利于日間手術流程的規范化和標準化，同時有利于日間手術中心各種制度的監管和執行，也充分體現了日間手術的高效率、專業化等特點，但是在一些硬件受限或者病例數不多的情況下，分散收治可以作為集中式日間手術中心的補充，因為分散收治對于病房等硬件設施改造的要求低，易于快速開展工作，各醫院可以根據自身實際情況進行管理模式的具體探索。但是也要注意到，由于我國對日間手術的界限沒有明確定義，國考也將48 h內完成的手術納入統計，我院大部分科室對日間手術也是按照48h內完成手術并辦理出院來進行管理，因此24 h完成整個流程的患者比例還不高。下一步的工作我院將通過流程再造和績效調整，在保證醫療質量安全的前提下引導更多的日間手術在24 h內完成。
總之，通過近3年的運行也發現，我院日間手術信息化運用滯后，下一步準備加快基于日間診療的全過程信息化管理應用平臺使用。通過全過程信息化管理，將日間手術患者的門診流程與住院流程無縫對接，對患者從門診就診、入院登記到出院的各個環節進行全過程、全方位管理，從而引導患者有序治療，提高患者的滿意度，同時提高日間手術環節質控和工作效率[27-28]。總體來看，在國考導向下各級醫院日間手術已進入發展上升階段，而且還有較大的發展空間[29]。通過推進規范化、精細化和信息化的日間手術管理可帶動醫院高質量發展的內涵建設；同時日間手術還需要衛生行政部門和醫保管理部門共同發力[30]，營造友好的政策環境，通過模式創新，以推動日間手術的良性發展。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊媛收集數據、統計分析、 論文撰寫與修訂；余得水統計分析及論文撰寫；陳心足負責研究設計、學術指導及論文撰寫。
倫理聲明：本研究已通過宜賓市第二人民醫院·四川大學華西醫院宜賓醫院的倫理審核批準。
致謝：感謝四川大學華西醫院醫院管理研究所的支持。
