引用本文： 張云峰, 胡冉, 胡偉明, 李昂. Whipple胰十二指腸切除術圍手術期不安置鼻胃管的可行性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(2): 199-204. doi: 10.7507/1007-9424.202401003 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭、鉤突以及壺腹周圍良惡性腫瘤的重要手段[1-2]。該手術術式復雜，涉及多個器官結構的切除和多種精細復雜的重建方式[3-5]，術后并發癥發生率高達30%～60%[6]，因此如何促進患者快速康復、降低術后并發癥發生率是臨床關注的重點。既往研究[7]表明，胃腸道術后患者存在胃腸道動力減弱和液體潴留，術后胃腸減壓可以促進胃腸道功能恢復，減少術后患者惡心、嘔吐的發生從而預防肺部并發癥，同時還能降低吻合口漏的風險，縮短住院時間。然而，近年來，一些針對于腹部術后留置鼻胃管的研究得出的結論卻并不支持傳統觀點[8-11]，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）相關研究也提出可不常規放置鼻胃管。有文獻[12-13]報道，PD后24 h內早期拔管，甚至手術結束立即拔管是安全可行的，并不會增加并發癥發生率，反而有利于患者的康復。因此，PD 圍手術期是否常規留置鼻胃管仍存在爭議。為了探究經典Whipple PD 圍手術期全程不安置鼻胃管的可行性，本研究回顧性比較了圍手術期全程不安置鼻胃管和常規安置鼻胃管對患者臨床結果的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 胰頭癌、中下段膽管癌、壺腹周圍癌、十二指腸癌等惡性腫瘤，反復發作的溝槽胰腺炎、慢性胰腺炎合并胰頭部腫塊及部分位置特殊無法局部切除的良性腫瘤者；② 行經典 Whipple PD者；③ 臨床資料完整者。排除標準：① 保留幽門的PD者；② 行腹腔鏡PD者；③ 術前合并消化道梗阻、需安置鼻胃管者；④ 術前超過1 d安置鼻胃管者；⑤ 術后恢復情況記錄不清楚者。回顧性收集2020年6月至2023年8月期間于四川大學華西醫院胰腺外科住院、行經典Whipple PD治療的63例患者納入研究，其中男42例，女21例；年齡28～81歲、（60±21）歲。32例患者圍手術期全程不留置鼻胃管（無鼻胃管組），31例患者常規留置鼻管（鼻胃管組）。所有患者及其家屬均知情同意。
1.2 方法
所有納入患者均接受經典Whipple胰十二指腸切除術，圍手術期抗生素使用符合預防性抗生素使用標準（有證據表明存在感染除外）。無鼻胃管組整個圍手術期未預防性安置鼻胃管，即從入院到手術結束均未安置鼻胃管，但包括術后因病情需要安置鼻胃管的患者。鼻胃管組術前常規留置鼻胃管，在術后3 d內拔管。2組患者均術后常規使用雷尼替丁等抑酸藥物至進食流質食物后。術后第2～3天開始自血漿引流管收集胰腸吻合口旁引流液檢測淀粉酶，并據檢測結果或引流液情況選擇復查時間。
1.3 觀察指標
通過收集病歷中病程、手術記錄、護理記錄、醫囑、手術材料清單、輔助檢查報告等資料，收集觀察指標：基線資料、術中指標和術后結局指標。
1.3.1 基線資料
包括性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、腫瘤良惡性和術前合并癥。其中術前合并癥包括：糖尿病、高血壓、心臟疾病、肺部疾病、梗阻性黃疸和胰腺炎。依據術前診斷中可能影響患者住院時間的心臟疾病和肺部疾病納入基線資料，心臟疾病包括冠心病、房顫、重度心功能不全等，肺部疾病包括肺炎、慢性阻塞性肺炎、重度肺功能障礙等。梗阻性黃疸以術前患者直接膽紅素數值、直接膽紅素/間接膽紅素比值及所記錄的術前診斷進行判斷。胰腺炎以術前患者血淀粉酶數值、CT或者MRI影像學診斷及所記錄的術前診斷進行判斷。
1.3.2 術中指標
包括胃腸吻合方式、胰腸吻合方式、術中是否輸血、手術時間（min）和術中出血量（mL）。其中胃腸吻合方式依據手術記錄中的相關描述，結合手術材料清單進行佐證。胰腸吻合方式則以手術記錄為主，分為胰管對黏膜吻合和套入法兩種。
1.3.3 結局指標
包括術后開始進食時間、術后住院時間、胰瘺（B、C級）、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DEG）、術后出血、術后30 d內死亡和術后并發癥及其Clavien-Dindo分級。術后各結局指標的定義標準如下：胰瘺，采用《胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識（2022）》中的胰瘺分級標準[14]，采集病歷中引流液淀粉酶濃度、持續胰周引流時間、胰瘺相關臨床決策改變、二次手術、胰瘺相關性死亡等共9項指標進行分級，因A級胰瘺不影響患者術后康復，故不予統計，僅對B、C級胰瘺進行統計分析。DEG，采用胰腺外科國際研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）推薦的標準[15-16]，分為A、B、C 3級。并發癥，術后并發癥嚴重程度評估采用Clavien-Dindo分級[17]，以便于對并發癥的嚴重程度進行量化分析，因2級及以上并發癥需采取針對性的臨床措施，故本研究以2級作為界值進行分類。
1.4 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。對性別、疾病良惡性分類、是否存在合并癥等計數資料采用四格表χ2檢驗。對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組t檢驗；對不符合正態分布者，如手術時間、術中出血量等以中位數和上下四分位數 ［M（P25，P75）］表示，統計方法采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的術前基線資料比較
2組患者的腫瘤性質和術前合并胰腺炎情況比較差異均存在統計學意義（P<0.05），無鼻胃管組的良性疾病占比及術前合并胰腺炎比例較高；但2組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級及其余術前合并癥（糖尿病、高血壓、心臟疾病、肺部疾病和梗阻性黃疸）的差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。2組患者的術前基線資料總體均衡可比。
表1
2組患者的術前基線資料比較
2.2 2組患者的術中指標比較
2組患者的胃腸吻合方式和手術時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），無鼻胃管組胃腸吻合采用管型吻合器的比例較高，且手術時間較短；但2組的胰腸吻合方式、術中輸血和術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
2組患者的術中指標和結局指標比較
2.3 2組患者的結局指標比較
無鼻胃管組的術后住院時間和DGE發生率短（低）于鼻胃管組，差異均有統計學意義（P<0.05）；2組患者的術后開始進食時間、胰瘺發生率、術后出血發生率及并發癥Clavien-Dindo分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），且2組均無術后30 d內死亡病例。見表2。
3 討論
傳統理念認為在行經典Whipple PD手術過程中安置鼻胃管可降低其術后并發癥的發生率[7]。但近年來，ERAS理念主張腹部擇期手術無需常規留置鼻胃管，認為留置鼻胃管并不能預防術后腸梗阻的發生，反而增加肺部感染的風險，影響患者術后的恢復[18-19]。學者[8-11]提出PD術后鼻胃管的放置與否對于術后患者主要并發癥無顯著影響，術后即刻拔出鼻胃管是安全可行的，并不會增加術后并發癥的發生率。但對于圍手術期均不予安置鼻胃管的臨床研究，鮮少有文獻提及，因此在筆者所在科室部分醫療組在整個Whipple手術圍手術期均未安置鼻胃管的基礎上，以科內同期行開腹WhipplePD 但常規放置鼻胃管患者的臨床資料進行回顧性分析，以期能夠為圍手術期均不安置鼻胃管的研究提供理論依據。
本研究在比較基線指標時，發現鼻胃管組中良性腫瘤比例低，且無術前合并胰腺炎病例，存在基線不等情況，但在比較了2組BMI及ASA分級指標后，發現不存在因惡性腫瘤惡病質或因胰腺炎引起的負營養狀態導致該2項指標存在差異，故該基線不等沒有提示因患者營養狀態問題而影響術后并發癥發生率。并且營養較差情況下最容易出現的PD術后并發癥指標—胰瘺，經統計比較差異無統計學意義，進一步說明無該方面的影響。在排除營養狀態因素情況下，良惡性腫瘤行PD的主要差別在于淋巴結清掃程度，而該操作可能會影響術中手術時間，但并不影響術后并發癥結果，故在2組良惡性腫瘤這項基線指標不等的情況下，且因手術時間受影響因素較多，在缺乏大樣本量情況下較難以下結論，需進一步進行多因素分析，故在分析術中指標時雖無鼻胃管組的手術時間要短于鼻胃管組，但僅作為參考。其余基線指標年齡、性別、術前合并癥的差異無統計學意義，總體2組基線資料基本齊平，在進一步統計對比術中及結局數據時，因患者術后第1次排氣、排便相關資料記錄較少，故未將其納入統計分析，術中指標另統計了術中輸血、術中出血量，結果2組無明顯差異。另術中重點收集了胃腸吻合方式及胰腸吻合方式，這是由于：在經典Whipple PD術中重建胃腸吻合通常采用Billroth Ⅱ式重建，即殘胃斷端與空腸采取端側或側側吻合的方式。而在此基礎上發展出保留幽門的Billroth Ⅱ式胃腸吻合也屬于該術式范圍，但因目前有研究[20]表明，其與傳統不保留幽門的吻合方式相對比術后結局存在差異，故將行保留幽門方式的病例排除，本研究63例行Whipple手術的吻合方式均為傳統不保留幽門方式。因考慮到胃腸吻合過程中吻合器械的不同會導致安置鼻胃管的結局指標產生偏差，故本研究統計了2組患者手術過程中使用的吻合器類型。此外有研究[21-22]表明，BillrothⅡ式重建術中使用管型吻合器和直線吻合器者的術后出血量、術后吻合口狹窄、吻合口漏等并發癥的差異存在統計學意義，直線吻合器在控制并發癥方面有更好的表現。然而本研究中無鼻胃管組在全部使用管型吻合器的情況下，其結局指標DEG發生率卻優于鼻胃管組，故反向證明了并不是由于吻合器的使用造成的術后DEG的結局差異，而是與鼻胃管相關。此外2組患者的胰腸吻合方式的差異無統計學意義（P=0.964），故排除了胰腸吻合方式對研究結果的干擾。鼻胃管與DEG的相關性，考慮可能與鼻胃管作為異物干擾胃腸道功能恢復，甚至因刺激咽部引起嘔吐，或者過度抽吸消化液使胃腸道無法得到正常的刺激等因素有關，故在相關專家共識[23]中已提出擇期腹部手術不推薦常規留置鼻胃管減壓。
本研究的結局指標包括術后進食時間、術后住院時間、胰瘺（B、C級）、DEG、術后出血、術后30 d內死亡以及術后并發癥Clavien-Dindo分級，這些指標可在一定程度上反映不安置鼻胃管的安全性及可行性。2組患者均無術后30 d內死亡，且術后開始進食時間差異無統計學意義，但在術后住院時間方面，無鼻胃管組要短于鼻胃管組（P<0.001）。在術后并發癥方面，因膽漏、乳糜漏和腹腔內感染與是否留置鼻胃管無直接相關性，故未納入分析。納入的63例患者均未發現有胃腸瘺出現，故排除該項指標。因此本研究中分析的并發癥主要有以下3種。① 胰瘺：因胰腸吻合側腸袢術后排空功能障礙可能影響胰腸吻合引發胰瘺，且胰瘺是PD最常見的并發癥，是最主要的致死性并發癥[24-27]，故將胰瘺納入分析。但由于術后A級胰瘺無需特殊治療并且臨床預后好，所以將B、C級胰瘺發生率納入統計分析。結果鼻胃管組的B級瘺發生率為6.3%，無鼻胃管組為6.5%，均未發生C級胰瘺，2組胰瘺發生率差異無統計學意義。② 術后出血：胰腺手術后出血是最危險的并發癥，文獻[27]報道其發生率為2%～7%。本研究無鼻胃管組的術后出血發生率為6.5%，鼻胃管組為12.5%，差異無統計學意義。③ DEG：本研究無鼻胃管組的A級DEG發生率為0.0%、B級DEG發生率為9.7%；鼻胃管組A級DEG發生為34.4%、B級DEG發生率為9.4%，無鼻胃管組的DGE發生率低于鼻胃管組。此外，本研究結果顯示：2組患者的術后開始進食時間、術后出血、胰瘺、Clavien-Dindo分級比較差異無統計學意義，表明經典Whipple PD圍手術期不常規留置鼻胃管并不會增加術后并發癥的發生率，反而會降低DGE發生率，縮短住院時間，與目前加速康復外科[22]所提倡理念一致，并為開腹PD 術中不常規放置鼻胃管這一觀點進一步提供了數據支持。
綜上所述，經典Whipple PD患者圍手術期全程不安置鼻胃管安全可行，初步分析有利于縮短患者術后住院時間，降低術后DGE發生率，建議結合實際臨床工作應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張云峰負責提出研究選題、實施研究過程、采集整理數據、起草撰寫論文；胡冉負責設計論文框架、統計分析、修訂論文；胡偉明負責提供數據、技術指導支持；李昂負責指導性支持、設計研究方案、論文評審、通訊聯系。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭、鉤突以及壺腹周圍良惡性腫瘤的重要手段[1-2]。該手術術式復雜，涉及多個器官結構的切除和多種精細復雜的重建方式[3-5]，術后并發癥發生率高達30%～60%[6]，因此如何促進患者快速康復、降低術后并發癥發生率是臨床關注的重點。既往研究[7]表明，胃腸道術后患者存在胃腸道動力減弱和液體潴留，術后胃腸減壓可以促進胃腸道功能恢復，減少術后患者惡心、嘔吐的發生從而預防肺部并發癥，同時還能降低吻合口漏的風險，縮短住院時間。然而，近年來，一些針對于腹部術后留置鼻胃管的研究得出的結論卻并不支持傳統觀點[8-11]，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）相關研究也提出可不常規放置鼻胃管。有文獻[12-13]報道，PD后24 h內早期拔管，甚至手術結束立即拔管是安全可行的，并不會增加并發癥發生率，反而有利于患者的康復。因此，PD 圍手術期是否常規留置鼻胃管仍存在爭議。為了探究經典Whipple PD 圍手術期全程不安置鼻胃管的可行性，本研究回顧性比較了圍手術期全程不安置鼻胃管和常規安置鼻胃管對患者臨床結果的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 胰頭癌、中下段膽管癌、壺腹周圍癌、十二指腸癌等惡性腫瘤，反復發作的溝槽胰腺炎、慢性胰腺炎合并胰頭部腫塊及部分位置特殊無法局部切除的良性腫瘤者；② 行經典 Whipple PD者；③ 臨床資料完整者。排除標準：① 保留幽門的PD者；② 行腹腔鏡PD者；③ 術前合并消化道梗阻、需安置鼻胃管者；④ 術前超過1 d安置鼻胃管者；⑤ 術后恢復情況記錄不清楚者。回顧性收集2020年6月至2023年8月期間于四川大學華西醫院胰腺外科住院、行經典Whipple PD治療的63例患者納入研究，其中男42例，女21例；年齡28～81歲、（60±21）歲。32例患者圍手術期全程不留置鼻胃管（無鼻胃管組），31例患者常規留置鼻管（鼻胃管組）。所有患者及其家屬均知情同意。
1.2 方法
所有納入患者均接受經典Whipple胰十二指腸切除術，圍手術期抗生素使用符合預防性抗生素使用標準（有證據表明存在感染除外）。無鼻胃管組整個圍手術期未預防性安置鼻胃管，即從入院到手術結束均未安置鼻胃管，但包括術后因病情需要安置鼻胃管的患者。鼻胃管組術前常規留置鼻胃管，在術后3 d內拔管。2組患者均術后常規使用雷尼替丁等抑酸藥物至進食流質食物后。術后第2～3天開始自血漿引流管收集胰腸吻合口旁引流液檢測淀粉酶，并據檢測結果或引流液情況選擇復查時間。
1.3 觀察指標
通過收集病歷中病程、手術記錄、護理記錄、醫囑、手術材料清單、輔助檢查報告等資料，收集觀察指標：基線資料、術中指標和術后結局指標。
1.3.1 基線資料
包括性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、腫瘤良惡性和術前合并癥。其中術前合并癥包括：糖尿病、高血壓、心臟疾病、肺部疾病、梗阻性黃疸和胰腺炎。依據術前診斷中可能影響患者住院時間的心臟疾病和肺部疾病納入基線資料，心臟疾病包括冠心病、房顫、重度心功能不全等，肺部疾病包括肺炎、慢性阻塞性肺炎、重度肺功能障礙等。梗阻性黃疸以術前患者直接膽紅素數值、直接膽紅素/間接膽紅素比值及所記錄的術前診斷進行判斷。胰腺炎以術前患者血淀粉酶數值、CT或者MRI影像學診斷及所記錄的術前診斷進行判斷。
1.3.2 術中指標
包括胃腸吻合方式、胰腸吻合方式、術中是否輸血、手術時間（min）和術中出血量（mL）。其中胃腸吻合方式依據手術記錄中的相關描述，結合手術材料清單進行佐證。胰腸吻合方式則以手術記錄為主，分為胰管對黏膜吻合和套入法兩種。
1.3.3 結局指標
包括術后開始進食時間、術后住院時間、胰瘺（B、C級）、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DEG）、術后出血、術后30 d內死亡和術后并發癥及其Clavien-Dindo分級。術后各結局指標的定義標準如下：胰瘺，采用《胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識（2022）》中的胰瘺分級標準[14]，采集病歷中引流液淀粉酶濃度、持續胰周引流時間、胰瘺相關臨床決策改變、二次手術、胰瘺相關性死亡等共9項指標進行分級，因A級胰瘺不影響患者術后康復，故不予統計，僅對B、C級胰瘺進行統計分析。DEG，采用胰腺外科國際研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）推薦的標準[15-16]，分為A、B、C 3級。并發癥，術后并發癥嚴重程度評估采用Clavien-Dindo分級[17]，以便于對并發癥的嚴重程度進行量化分析，因2級及以上并發癥需采取針對性的臨床措施，故本研究以2級作為界值進行分類。
1.4 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。對性別、疾病良惡性分類、是否存在合并癥等計數資料采用四格表χ2檢驗。對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計方法采用成組t檢驗；對不符合正態分布者，如手術時間、術中出血量等以中位數和上下四分位數 ［M（P25，P75）］表示，統計方法采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的術前基線資料比較
2組患者的腫瘤性質和術前合并胰腺炎情況比較差異均存在統計學意義（P<0.05），無鼻胃管組的良性疾病占比及術前合并胰腺炎比例較高；但2組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級及其余術前合并癥（糖尿病、高血壓、心臟疾病、肺部疾病和梗阻性黃疸）的差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。2組患者的術前基線資料總體均衡可比。
表1
2組患者的術前基線資料比較
2.2 2組患者的術中指標比較
2組患者的胃腸吻合方式和手術時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），無鼻胃管組胃腸吻合采用管型吻合器的比例較高，且手術時間較短；但2組的胰腸吻合方式、術中輸血和術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
2組患者的術中指標和結局指標比較
2.3 2組患者的結局指標比較
無鼻胃管組的術后住院時間和DGE發生率短（低）于鼻胃管組，差異均有統計學意義（P<0.05）；2組患者的術后開始進食時間、胰瘺發生率、術后出血發生率及并發癥Clavien-Dindo分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），且2組均無術后30 d內死亡病例。見表2。
3 討論
傳統理念認為在行經典Whipple PD手術過程中安置鼻胃管可降低其術后并發癥的發生率[7]。但近年來，ERAS理念主張腹部擇期手術無需常規留置鼻胃管，認為留置鼻胃管并不能預防術后腸梗阻的發生，反而增加肺部感染的風險，影響患者術后的恢復[18-19]。學者[8-11]提出PD術后鼻胃管的放置與否對于術后患者主要并發癥無顯著影響，術后即刻拔出鼻胃管是安全可行的，并不會增加術后并發癥的發生率。但對于圍手術期均不予安置鼻胃管的臨床研究，鮮少有文獻提及，因此在筆者所在科室部分醫療組在整個Whipple手術圍手術期均未安置鼻胃管的基礎上，以科內同期行開腹WhipplePD 但常規放置鼻胃管患者的臨床資料進行回顧性分析，以期能夠為圍手術期均不安置鼻胃管的研究提供理論依據。
本研究在比較基線指標時，發現鼻胃管組中良性腫瘤比例低，且無術前合并胰腺炎病例，存在基線不等情況，但在比較了2組BMI及ASA分級指標后，發現不存在因惡性腫瘤惡病質或因胰腺炎引起的負營養狀態導致該2項指標存在差異，故該基線不等沒有提示因患者營養狀態問題而影響術后并發癥發生率。并且營養較差情況下最容易出現的PD術后并發癥指標—胰瘺，經統計比較差異無統計學意義，進一步說明無該方面的影響。在排除營養狀態因素情況下，良惡性腫瘤行PD的主要差別在于淋巴結清掃程度，而該操作可能會影響術中手術時間，但并不影響術后并發癥結果，故在2組良惡性腫瘤這項基線指標不等的情況下，且因手術時間受影響因素較多，在缺乏大樣本量情況下較難以下結論，需進一步進行多因素分析，故在分析術中指標時雖無鼻胃管組的手術時間要短于鼻胃管組，但僅作為參考。其余基線指標年齡、性別、術前合并癥的差異無統計學意義，總體2組基線資料基本齊平，在進一步統計對比術中及結局數據時，因患者術后第1次排氣、排便相關資料記錄較少，故未將其納入統計分析，術中指標另統計了術中輸血、術中出血量，結果2組無明顯差異。另術中重點收集了胃腸吻合方式及胰腸吻合方式，這是由于：在經典Whipple PD術中重建胃腸吻合通常采用Billroth Ⅱ式重建，即殘胃斷端與空腸采取端側或側側吻合的方式。而在此基礎上發展出保留幽門的Billroth Ⅱ式胃腸吻合也屬于該術式范圍，但因目前有研究[20]表明，其與傳統不保留幽門的吻合方式相對比術后結局存在差異，故將行保留幽門方式的病例排除，本研究63例行Whipple手術的吻合方式均為傳統不保留幽門方式。因考慮到胃腸吻合過程中吻合器械的不同會導致安置鼻胃管的結局指標產生偏差，故本研究統計了2組患者手術過程中使用的吻合器類型。此外有研究[21-22]表明，BillrothⅡ式重建術中使用管型吻合器和直線吻合器者的術后出血量、術后吻合口狹窄、吻合口漏等并發癥的差異存在統計學意義，直線吻合器在控制并發癥方面有更好的表現。然而本研究中無鼻胃管組在全部使用管型吻合器的情況下，其結局指標DEG發生率卻優于鼻胃管組，故反向證明了并不是由于吻合器的使用造成的術后DEG的結局差異，而是與鼻胃管相關。此外2組患者的胰腸吻合方式的差異無統計學意義（P=0.964），故排除了胰腸吻合方式對研究結果的干擾。鼻胃管與DEG的相關性，考慮可能與鼻胃管作為異物干擾胃腸道功能恢復，甚至因刺激咽部引起嘔吐，或者過度抽吸消化液使胃腸道無法得到正常的刺激等因素有關，故在相關專家共識[23]中已提出擇期腹部手術不推薦常規留置鼻胃管減壓。
本研究的結局指標包括術后進食時間、術后住院時間、胰瘺（B、C級）、DEG、術后出血、術后30 d內死亡以及術后并發癥Clavien-Dindo分級，這些指標可在一定程度上反映不安置鼻胃管的安全性及可行性。2組患者均無術后30 d內死亡，且術后開始進食時間差異無統計學意義，但在術后住院時間方面，無鼻胃管組要短于鼻胃管組（P<0.001）。在術后并發癥方面，因膽漏、乳糜漏和腹腔內感染與是否留置鼻胃管無直接相關性，故未納入分析。納入的63例患者均未發現有胃腸瘺出現，故排除該項指標。因此本研究中分析的并發癥主要有以下3種。① 胰瘺：因胰腸吻合側腸袢術后排空功能障礙可能影響胰腸吻合引發胰瘺，且胰瘺是PD最常見的并發癥，是最主要的致死性并發癥[24-27]，故將胰瘺納入分析。但由于術后A級胰瘺無需特殊治療并且臨床預后好，所以將B、C級胰瘺發生率納入統計分析。結果鼻胃管組的B級瘺發生率為6.3%，無鼻胃管組為6.5%，均未發生C級胰瘺，2組胰瘺發生率差異無統計學意義。② 術后出血：胰腺手術后出血是最危險的并發癥，文獻[27]報道其發生率為2%～7%。本研究無鼻胃管組的術后出血發生率為6.5%，鼻胃管組為12.5%，差異無統計學意義。③ DEG：本研究無鼻胃管組的A級DEG發生率為0.0%、B級DEG發生率為9.7%；鼻胃管組A級DEG發生為34.4%、B級DEG發生率為9.4%，無鼻胃管組的DGE發生率低于鼻胃管組。此外，本研究結果顯示：2組患者的術后開始進食時間、術后出血、胰瘺、Clavien-Dindo分級比較差異無統計學意義，表明經典Whipple PD圍手術期不常規留置鼻胃管并不會增加術后并發癥的發生率，反而會降低DGE發生率，縮短住院時間，與目前加速康復外科[22]所提倡理念一致，并為開腹PD 術中不常規放置鼻胃管這一觀點進一步提供了數據支持。
綜上所述，經典Whipple PD患者圍手術期全程不安置鼻胃管安全可行，初步分析有利于縮短患者術后住院時間，降低術后DGE發生率，建議結合實際臨床工作應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張云峰負責提出研究選題、實施研究過程、采集整理數據、起草撰寫論文；胡冉負責設計論文框架、統計分析、修訂論文；胡偉明負責提供數據、技術指導支持；李昂負責指導性支持、設計研究方案、論文評審、通訊聯系。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準。
