引用本文： 鄧杲, 武鵬宇, 覃海知, 郗恒, 王欣欣, 陳敏. 胰癉通方聯合金黃散從“瘀”論治非重癥急性胰腺炎的回顧性隊列研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(2): 182-188. doi: 10.7507/1007-9424.202401049 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統常見的炎癥反應疾病。多種原因引起胰酶提前激活，致胰腺及其周圍組織發生自身消化、水腫、出血、壞死而發病[1]。脂餐與缺乏運動的生活方式致AP發病率逐年增高，重癥化傾向明顯，AP愈趨成為嚴重威脅人類生命安全的重大疾病[2]。中醫學將AP歸于“脾心痛”范疇，病機多強調“陽明腑實”，以大承氣湯系列方進行通里攻下為主要治法[3]。但腑實之下，氣滯、濕阻、熱壅于中焦，易釀成瘀毒互結，致病情復雜危重化[4]，因此治療除通腑外，更應強調及早活血化瘀，從而防止非重癥急性胰腺炎（non-severe acute pancreatitis，NSAP）進展至重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），提高療效。胰癉通方為四川省名中醫周紫娟主任醫師的經驗方，重用活血藥物為其組方特點。金黃散為20世紀60年代成都市第三人民醫院自制并使用至今的臨方調配藥，有清熱散結、活血止痛之效。本研究旨在回顧性收集在常規西醫治療基礎上使用胰癉通方保留灌腸聯合金黃散外敷治療NSAP患者的臨床資料，對其治療NSAP的臨床效果進行評價，以期為NSAP的中西醫結合治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
采用回顧性隊列研究設計方法，納入2019年9月至2022年8月期間成都市第三人民醫院收治的NSAP患者。患者納入標準：① 符合NSAP診斷標準[5]；② 發病年齡在18～70歲之間；③ 發病時間在48 h以內；④ 患者病歷資料信息完善，中醫證候積分記錄完整。排除標準：① 妊娠期或哺乳期婦女；② 合并嚴重心、腦、肺等臟器功能障礙；③ 合并惡性腫瘤；④ 中斷治療自動離院或轉院。
1.2 處理及分組
根據患者接受的處理措施，將其分為對照組和觀察組。
對照組予常規西醫治療，包括禁食禁水、注射用生長抑素4 mg（深圳瀚宇藥業股份有限公司，國藥準字H20045465，規格0.75 mg）抑制胰酶活性、注射用頭孢哌酮鈉（浙江亞太藥業股份有限公司，國藥準字H20045186，規格1.0 g）抗感染、注射用奧美拉唑40 mg（哈爾濱醫大藥業股份有限公司，國藥準字H20083717，規格40 mg）抑酸、乳酸鈉林格注射液 ［河南雙鶴華利藥業有限公司，國藥準字H41020707，規格500 mL；10～15 mL/（kg·h）］液體復蘇。
觀察組在對照組治療基礎上加用胰癉通方保留灌腸及金黃散外敷治療。胰癉通方組成：生大黃30 g（后下）、郁金30 g、三棱15 g、莪術20 g、桃仁15 g、赤芍20 g、川芎15 g、牡丹皮15 g、芒硝15 g（后下）、厚樸15 g、枳實30 g、檳榔15 g、黃連10 g、梔子15 g、蒲公英30 g。1劑水煎600 mL，過濾去渣冷卻至 38～40 ℃ 后灌腸，插管深度為30～35 cm，每次200 mL，保留1～2 h，3次/d。金黃散組成：酒大黃、黃柏、梔子、赤芍、白芷、乳香、沒藥、川烏、附子、冰片等，各藥打微細粉備用，每日1次以溫水、香油、蜂蜜調敷于患者腹部，厚度約0.5 cm，以棉紗覆蓋并固定，保留6～8 h。灌腸及外敷治療均持續5 d。
1.3 觀察指標
不良臨床轉歸事件發生率及治療后病情嚴重程度評分，其中不良臨床轉歸事件包括：多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、SAP、全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和死亡；病情嚴重程度評分包括：急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、急性胰腺炎嚴重程度床旁指數（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評分和蘭森（Ranson）評分。恢復排氣、排便時間及禁食禁水時間。中醫證候積分[4]：將腹痛、腹脹作為主要中醫證候，按照無、輕、中和重度分別對應0、2、4、6分進行評分；將惡心嘔吐、口干口苦作為次要中醫證候，按照無、輕、中和重度分別對應0、1、2、3分進行評分。中醫證候療效[6]：① 顯效，癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；② 有效，癥狀較前好轉，證候積分減少≥30%，但＜70%；③ 無效，癥狀較前無變化或加重，證候積分減少＜30%。顯效率+有效率=總有效率。血淀粉酶（amylase，AMY）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平，分別于治療前及治療后7 d時采集外周靜脈血3.0 mL，采用比色法檢測；C反應蛋白（c-reactive protein，CRP）水平采用免疫比濁法檢測。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0進行數據分析。計數資料的組間比較使用成組χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較使用獨立樣本比較的t檢驗，不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較使用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料比較
最終納入134例患者作為研究對象，其中觀察組68例，對照組66例。2組患者的基線資料比較詳見表1，由表1可見，2組患者的性別、年齡、BMI、發病時間、病因、病情嚴重程度（APACHEⅡ評分、BISAP評分和Ranson評分）、血清炎癥因子（CRP）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
表1
2組患者的基線資料比較
2.2 不良臨床轉歸事件發生率及治療后病情嚴重程度評分比較
觀察組患者的MODS和SAP發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），2組患者的SIRS發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），且無死亡患者，見表2。
表2
2組患者的不良臨床轉歸事件發生率、病情嚴重程度評分、恢復排氣時間、恢復排便時間、禁食禁水時間比較
觀察組患者治療后的APACHEⅡ評分和Ranson評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但2組治療后BISAP評分差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組3項評分的治療前后差值均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。
2.3 恢復排氣、排便時間及禁食禁水時間比較
觀察組患者恢復排氣、排便時間及禁食禁水時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表2。
2.4 中醫證候積分比較
2組患者治療前的各證候積分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后2組證候積分均下降（P<0.05），且觀察組的腹痛、腹脹、口干口苦證候積分，以及總證候積分均低于對照組（P<0.05），但2組惡心嘔吐的證候積分比較差異無統計學意義（P=0.077）；觀察組腹痛、腹脹、口干口苦及總證候積分的治療前后差值均大于對照組（P<0.05）。具體見表3。
表3
2組患者的中醫證候積分、中醫證候療效和血液指標比較
2.5 中醫證候療效比較
觀察組顯效51例，有效14例，無效3例，總有效率95.59%；對照組顯效35例，有效20例，無效11例，總有效率83.33%。觀察組的總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P=0.020），見表3。
2.6 治療前后血液指標比較
2組患者治療前的AMY、ALT、AST和CRP值的差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后均下降（P<0.05），且觀察組的AMY、ALT、AST和CRP值均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組AMY、ALT、AST和CRP的治療前后差值均大于對照組（P<0.05），見表3。
3 討論
《難經》載“脾重二斤二兩……有散膏半斤主裹血”，這里所謂的“散膏”，張錫純《醫學衷中參西錄》進一步解釋為“胰之質為胰子，形如膏”，因此胰腺即對應于中醫之脾，其“主裹血”的生理特點決定了病變時容易出現出血、血瘀等改變。《傷寒論·辨脈法》指出“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉……血凝不流”，提示脾運化失司早期即可致瘀血形成，這也奠定了本研究從“瘀”論治NSAP的理論基礎。在NSAP的發病過程中，酒食不節、膽石內積等各類病因所致的氣滯、食積、肝膽脾胃郁熱因腑氣不通而滯留中焦，均可伴發并加重瘀血內結。而瘀結既成，則可令氣滯更篤，食積愈堅，郁熱更甚，循環往復，最終導致病情加重，即“瘀結、瘀閉、陷于瘀”三部曲[7]，因此貫徹治療全程的活血化瘀藥物的應用對防止NSAP重癥化至關重要。在現代研究方面，AP發病機制中，除胰酶消化、氧化應激、胰腺炎性介質等學說外，凝血功能異常而致胰腺血管內皮細胞損傷、血栓形成而造成的胰腺微循環障礙[8]備受關注，是對應于中醫瘀血病機的重要病理因素。柴黃清胰活血顆粒可通過調控KEAP1/NRF2信號通路減輕SAP模型大鼠的氧化應激，調節胰腺微循環障礙[9]，瀉熱逐瘀方的代表大黃牡丹湯灌腸能抑制炎癥反應，調節NO/ET-1平衡，改善胰腺微循環[10]，各類動物實驗及臨床試驗均表明活血化瘀法對改善胰腺微循環具有重要作用[11]。此外，作為通下藥物代表的大承氣湯可減少AP對血管內皮細胞的損傷，提高血管通透性以改善腸道功能[12]，黃連、梔子等清熱解毒藥物可協助改善腸道微循環[13]。由此可見，除發揮藥物本身“瀉下”“清熱”的中醫功效以針對“腑氣不通”“熱結”等病機外，通里攻下及清熱解毒藥物在藥理的角度也具有改善微循環的治療機制，即與“化瘀”相關，瘀血消散則腑氣暢通、熱結得解，基于“瘀結”治療NSAP很有討論價值。
本研究給予NSAP患者胰癉通方灌腸治療，方中生大黃瀉熱通腑，兼有逐瘀之效，《神農本草經》謂其“破癥瘕積聚”“推陳致新”；郁金行氣解郁、涼血破瘀，明·倪朱謨《本草匯言》載其“心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗”，方中重用30 g，以上兩者共為君藥。三棱、莪術破血化瘀、理氣消積，二藥相伍，張錫純《醫學衷中參西錄》謂其能治“一切血凝氣滯之證”，共為臣藥。桃仁活血祛瘀，赤芍清熱散瘀，川芎活血行氣，牡丹皮清熱活血化瘀，以上諸藥佐君臣藥功專破血逐瘀。至此，方中具有活血作用的藥物共達8種，且用量偏大，力求在瘀血證候未顯的NSAP患者治療中“化瘀于瘀結未成”。另佐芒硝瀉熱通便，厚樸下氣除滿，枳實破氣消積，檳榔降氣消積，黃連、梔子清熱解毒，蒲公英清熱消癰，全方共奏破血逐瘀、攻下熱結之功。
此外，采用中藥外敷的方式輔助治療AP在中醫界已形成共識[4]，經皮給藥可顯著提升病變部位的血藥濃度，充分發揮藥效[14]，眾多醫家單用芒硝或采用復方藥物外敷輔助治療AP，思路多以清熱通腑為主，起到瀉熱通腸的作用，獲得良好療效[15-16]。金黃散原名如意金黃散，出自明·《外科啟玄》，該膏性寒，為陽性瘡瘍腫毒而設。筆者所在醫院自制金黃散的特點為在清熱之余重視活血走竄，使得涼而不滯。本方以酒大黃為君，保留瀉下通腑之力，且較生大黃長于活血化瘀，黃柏、梔子清熱解毒療瘡為臣藥。佐以赤芍清熱散瘀，白芷消腫排膿，乳香、沒藥活血止痛，反佐以少量川烏、附子，取其辛溫走竄之特性，可增強活血化瘀之效，兼為使藥，引諸涼藥出入皮肉臟腑之間。另加冰片為使藥，取其通竅走竄之力透過皮膚屏障，引領諸藥直達病所。
本研究結果顯示，觀察組MODS、SAP發生率低于對照組，且APACHEⅡ評分、BISAP評分和Ranson評分的治療前后降低值均大于對照組，提示加用胰癉通方保留灌腸聯合金黃散外敷可防止NSAP患者重癥化，究其原因，兩方共同君藥大黃可提高血漿滲透壓，增加血容量，抑制血管通透性[17]，郁金抑制血小板聚集、保護血管內皮[18]，從而改善胰腺微循環，保護胰腺組織，方中大量活血化瘀藥物有效防治了NSAP“瘀毒互結”病機的形成和發展。觀察組腹痛、腹脹、口干口苦及總證候積分的治療前后差值均大于對照組，中醫證候療效總有效率高于對照組，提示以活血為主的治法卻能顯著降低“氣滯”“熱壅”證候的積分，說明瘀血得散而氣滯不篤、熱結不堅，佐用的攻下、清熱藥物更易發揮療效，疾病向愈，體現了中醫治療的整體觀念。觀察組患者的恢復排氣、排便時間及禁食禁水時間均短于對照組，原因可能是活血化瘀治法在促進胰腺微循環恢復的同時改善了腸道的微循環[19]，促進腸道血流灌注恢復，且大黃酸的藥理作用、芒硝帶來的高滲環境均可刺激腸道產生蠕動[20]，大黃蒽醌減少腸道細菌移位[21]，從而加速胃腸道功能恢復。AMY為AP發病后快速釋放的糖苷鏈水解酶，CRP為炎癥發生時的急性時相反應蛋白；此外，NSAP產生的炎癥介質可經由門靜脈造成肝臟損傷，誘發肝臟產生更多炎性因子，ALT及AST作為肝功能指標，與AP嚴重程度呈正相關[22-23]。觀察組AMY、CRP、ALT和AST的治療前后降低值均大于對照組，說明加用胰癉通方保留灌腸聯合金黃散外敷可以有效降低NSAP患者血清炎癥因子水平并保護肝臟，原因可能是大黃的逐瘀作用可增加血容量，改善血流動力學，抑制并快速清除炎癥因子[17]，且胰癉通方內含的大承氣湯可抑制白介素18而降低全身性炎癥反應[24]，還可抑制RIP3-MCP1信號通路，抗炎護肝[25]，佐用的清熱解毒藥中蒲公英對NSAP感染常見的多種革蘭陰性菌具有抑菌活性[26]，黃連的生物堿類成分具有廣譜抗菌活性[27]。
綜上所述，在西醫常規治療的基礎上，胰癉通方保留灌腸聯合金黃散外敷治療NSAP可有效降低患者重癥化率，改善中醫證候，降低血清炎癥因子水平。但本研究存在一定局限，其為單中心回顧性研究，病例數偏少，少數患者病情加重而進展至SAP后其病情嚴重程度分級已經發生變化，并非全程處于NSAP狀態，這都對結果的準確性造成了一定影響，且中醫證候資料記錄較少，尚不足以全面反映臨床療效。今后有必要深入開展多中心前瞻性對照研究，在病情嚴重程度尚未明確的情況下進行干預，以準確評估治療干預對病情嚴重程度的影響，并增加相關中醫證候、血液檢查變量，從多維度評價胰癉通方聯合金黃散對NSAP乃至SAP的療效，以期更好地指導臨床。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄧杲和武鵬宇負責資料分析與論文撰寫；鄧杲、武鵬宇、覃海知和郗恒參與收集數據與修改論文；陳敏和王欣欣負責選題，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最終定稿。
倫理聲明：本研究已通過成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會的批準，批文編號為成都三院倫［2024］ S-5號。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統常見的炎癥反應疾病。多種原因引起胰酶提前激活，致胰腺及其周圍組織發生自身消化、水腫、出血、壞死而發病[1]。脂餐與缺乏運動的生活方式致AP發病率逐年增高，重癥化傾向明顯，AP愈趨成為嚴重威脅人類生命安全的重大疾病[2]。中醫學將AP歸于“脾心痛”范疇，病機多強調“陽明腑實”，以大承氣湯系列方進行通里攻下為主要治法[3]。但腑實之下，氣滯、濕阻、熱壅于中焦，易釀成瘀毒互結，致病情復雜危重化[4]，因此治療除通腑外，更應強調及早活血化瘀，從而防止非重癥急性胰腺炎（non-severe acute pancreatitis，NSAP）進展至重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），提高療效。胰癉通方為四川省名中醫周紫娟主任醫師的經驗方，重用活血藥物為其組方特點。金黃散為20世紀60年代成都市第三人民醫院自制并使用至今的臨方調配藥，有清熱散結、活血止痛之效。本研究旨在回顧性收集在常規西醫治療基礎上使用胰癉通方保留灌腸聯合金黃散外敷治療NSAP患者的臨床資料，對其治療NSAP的臨床效果進行評價，以期為NSAP的中西醫結合治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
采用回顧性隊列研究設計方法，納入2019年9月至2022年8月期間成都市第三人民醫院收治的NSAP患者。患者納入標準：① 符合NSAP診斷標準[5]；② 發病年齡在18～70歲之間；③ 發病時間在48 h以內；④ 患者病歷資料信息完善，中醫證候積分記錄完整。排除標準：① 妊娠期或哺乳期婦女；② 合并嚴重心、腦、肺等臟器功能障礙；③ 合并惡性腫瘤；④ 中斷治療自動離院或轉院。
1.2 處理及分組
根據患者接受的處理措施，將其分為對照組和觀察組。
對照組予常規西醫治療，包括禁食禁水、注射用生長抑素4 mg（深圳瀚宇藥業股份有限公司，國藥準字H20045465，規格0.75 mg）抑制胰酶活性、注射用頭孢哌酮鈉（浙江亞太藥業股份有限公司，國藥準字H20045186，規格1.0 g）抗感染、注射用奧美拉唑40 mg（哈爾濱醫大藥業股份有限公司，國藥準字H20083717，規格40 mg）抑酸、乳酸鈉林格注射液 ［河南雙鶴華利藥業有限公司，國藥準字H41020707，規格500 mL；10～15 mL/（kg·h）］液體復蘇。
觀察組在對照組治療基礎上加用胰癉通方保留灌腸及金黃散外敷治療。胰癉通方組成：生大黃30 g（后下）、郁金30 g、三棱15 g、莪術20 g、桃仁15 g、赤芍20 g、川芎15 g、牡丹皮15 g、芒硝15 g（后下）、厚樸15 g、枳實30 g、檳榔15 g、黃連10 g、梔子15 g、蒲公英30 g。1劑水煎600 mL，過濾去渣冷卻至 38～40 ℃ 后灌腸，插管深度為30～35 cm，每次200 mL，保留1～2 h，3次/d。金黃散組成：酒大黃、黃柏、梔子、赤芍、白芷、乳香、沒藥、川烏、附子、冰片等，各藥打微細粉備用，每日1次以溫水、香油、蜂蜜調敷于患者腹部，厚度約0.5 cm，以棉紗覆蓋并固定，保留6～8 h。灌腸及外敷治療均持續5 d。
1.3 觀察指標
不良臨床轉歸事件發生率及治療后病情嚴重程度評分，其中不良臨床轉歸事件包括：多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、SAP、全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和死亡；病情嚴重程度評分包括：急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、急性胰腺炎嚴重程度床旁指數（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評分和蘭森（Ranson）評分。恢復排氣、排便時間及禁食禁水時間。中醫證候積分[4]：將腹痛、腹脹作為主要中醫證候，按照無、輕、中和重度分別對應0、2、4、6分進行評分；將惡心嘔吐、口干口苦作為次要中醫證候，按照無、輕、中和重度分別對應0、1、2、3分進行評分。中醫證候療效[6]：① 顯效，癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；② 有效，癥狀較前好轉，證候積分減少≥30%，但＜70%；③ 無效，癥狀較前無變化或加重，證候積分減少＜30%。顯效率+有效率=總有效率。血淀粉酶（amylase，AMY）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平，分別于治療前及治療后7 d時采集外周靜脈血3.0 mL，采用比色法檢測；C反應蛋白（c-reactive protein，CRP）水平采用免疫比濁法檢測。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0進行數據分析。計數資料的組間比較使用成組χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本比較的t檢驗，不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較使用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料比較
最終納入134例患者作為研究對象，其中觀察組68例，對照組66例。2組患者的基線資料比較詳見表1，由表1可見，2組患者的性別、年齡、BMI、發病時間、病因、病情嚴重程度（APACHEⅡ評分、BISAP評分和Ranson評分）、血清炎癥因子（CRP）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
表1
2組患者的基線資料比較
2.2 不良臨床轉歸事件發生率及治療后病情嚴重程度評分比較
觀察組患者的MODS和SAP發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），2組患者的SIRS發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），且無死亡患者，見表2。
表2
2組患者的不良臨床轉歸事件發生率、病情嚴重程度評分、恢復排氣時間、恢復排便時間、禁食禁水時間比較
觀察組患者治療后的APACHEⅡ評分和Ranson評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但2組治療后BISAP評分差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組3項評分的治療前后差值均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。
2.3 恢復排氣、排便時間及禁食禁水時間比較
觀察組患者恢復排氣、排便時間及禁食禁水時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表2。
2.4 中醫證候積分比較
2組患者治療前的各證候積分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后2組證候積分均下降（P<0.05），且觀察組的腹痛、腹脹、口干口苦證候積分，以及總證候積分均低于對照組（P<0.05），但2組惡心嘔吐的證候積分比較差異無統計學意義（P=0.077）；觀察組腹痛、腹脹、口干口苦及總證候積分的治療前后差值均大于對照組（P<0.05）。具體見表3。
表3
2組患者的中醫證候積分、中醫證候療效和血液指標比較
2.5 中醫證候療效比較
觀察組顯效51例，有效14例，無效3例，總有效率95.59%；對照組顯效35例，有效20例，無效11例，總有效率83.33%。觀察組的總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P=0.020），見表3。
2.6 治療前后血液指標比較
2組患者治療前的AMY、ALT、AST和CRP值的差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后均下降（P<0.05），且觀察組的AMY、ALT、AST和CRP值均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組AMY、ALT、AST和CRP的治療前后差值均大于對照組（P<0.05），見表3。
3 討論
《難經》載“脾重二斤二兩……有散膏半斤主裹血”，這里所謂的“散膏”，張錫純《醫學衷中參西錄》進一步解釋為“胰之質為胰子，形如膏”，因此胰腺即對應于中醫之脾，其“主裹血”的生理特點決定了病變時容易出現出血、血瘀等改變。《傷寒論·辨脈法》指出“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉……血凝不流”，提示脾運化失司早期即可致瘀血形成，這也奠定了本研究從“瘀”論治NSAP的理論基礎。在NSAP的發病過程中，酒食不節、膽石內積等各類病因所致的氣滯、食積、肝膽脾胃郁熱因腑氣不通而滯留中焦，均可伴發并加重瘀血內結。而瘀結既成，則可令氣滯更篤，食積愈堅，郁熱更甚，循環往復，最終導致病情加重，即“瘀結、瘀閉、陷于瘀”三部曲[7]，因此貫徹治療全程的活血化瘀藥物的應用對防止NSAP重癥化至關重要。在現代研究方面，AP發病機制中，除胰酶消化、氧化應激、胰腺炎性介質等學說外，凝血功能異常而致胰腺血管內皮細胞損傷、血栓形成而造成的胰腺微循環障礙[8]備受關注，是對應于中醫瘀血病機的重要病理因素。柴黃清胰活血顆粒可通過調控KEAP1/NRF2信號通路減輕SAP模型大鼠的氧化應激，調節胰腺微循環障礙[9]，瀉熱逐瘀方的代表大黃牡丹湯灌腸能抑制炎癥反應，調節NO/ET-1平衡，改善胰腺微循環[10]，各類動物實驗及臨床試驗均表明活血化瘀法對改善胰腺微循環具有重要作用[11]。此外，作為通下藥物代表的大承氣湯可減少AP對血管內皮細胞的損傷，提高血管通透性以改善腸道功能[12]，黃連、梔子等清熱解毒藥物可協助改善腸道微循環[13]。由此可見，除發揮藥物本身“瀉下”“清熱”的中醫功效以針對“腑氣不通”“熱結”等病機外，通里攻下及清熱解毒藥物在藥理的角度也具有改善微循環的治療機制，即與“化瘀”相關，瘀血消散則腑氣暢通、熱結得解，基于“瘀結”治療NSAP很有討論價值。
本研究給予NSAP患者胰癉通方灌腸治療，方中生大黃瀉熱通腑，兼有逐瘀之效，《神農本草經》謂其“破癥瘕積聚”“推陳致新”；郁金行氣解郁、涼血破瘀，明·倪朱謨《本草匯言》載其“心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗”，方中重用30 g，以上兩者共為君藥。三棱、莪術破血化瘀、理氣消積，二藥相伍，張錫純《醫學衷中參西錄》謂其能治“一切血凝氣滯之證”，共為臣藥。桃仁活血祛瘀，赤芍清熱散瘀，川芎活血行氣，牡丹皮清熱活血化瘀，以上諸藥佐君臣藥功專破血逐瘀。至此，方中具有活血作用的藥物共達8種，且用量偏大，力求在瘀血證候未顯的NSAP患者治療中“化瘀于瘀結未成”。另佐芒硝瀉熱通便，厚樸下氣除滿，枳實破氣消積，檳榔降氣消積，黃連、梔子清熱解毒，蒲公英清熱消癰，全方共奏破血逐瘀、攻下熱結之功。
此外，采用中藥外敷的方式輔助治療AP在中醫界已形成共識[4]，經皮給藥可顯著提升病變部位的血藥濃度，充分發揮藥效[14]，眾多醫家單用芒硝或采用復方藥物外敷輔助治療AP，思路多以清熱通腑為主，起到瀉熱通腸的作用，獲得良好療效[15-16]。金黃散原名如意金黃散，出自明·《外科啟玄》，該膏性寒，為陽性瘡瘍腫毒而設。筆者所在醫院自制金黃散的特點為在清熱之余重視活血走竄，使得涼而不滯。本方以酒大黃為君，保留瀉下通腑之力，且較生大黃長于活血化瘀，黃柏、梔子清熱解毒療瘡為臣藥。佐以赤芍清熱散瘀，白芷消腫排膿，乳香、沒藥活血止痛，反佐以少量川烏、附子，取其辛溫走竄之特性，可增強活血化瘀之效，兼為使藥，引諸涼藥出入皮肉臟腑之間。另加冰片為使藥，取其通竅走竄之力透過皮膚屏障，引領諸藥直達病所。
本研究結果顯示，觀察組MODS、SAP發生率低于對照組，且APACHEⅡ評分、BISAP評分和Ranson評分的治療前后降低值均大于對照組，提示加用胰癉通方保留灌腸聯合金黃散外敷可防止NSAP患者重癥化，究其原因，兩方共同君藥大黃可提高血漿滲透壓，增加血容量，抑制血管通透性[17]，郁金抑制血小板聚集、保護血管內皮[18]，從而改善胰腺微循環，保護胰腺組織，方中大量活血化瘀藥物有效防治了NSAP“瘀毒互結”病機的形成和發展。觀察組腹痛、腹脹、口干口苦及總證候積分的治療前后差值均大于對照組，中醫證候療效總有效率高于對照組，提示以活血為主的治法卻能顯著降低“氣滯”“熱壅”證候的積分，說明瘀血得散而氣滯不篤、熱結不堅，佐用的攻下、清熱藥物更易發揮療效，疾病向愈，體現了中醫治療的整體觀念。觀察組患者的恢復排氣、排便時間及禁食禁水時間均短于對照組，原因可能是活血化瘀治法在促進胰腺微循環恢復的同時改善了腸道的微循環[19]，促進腸道血流灌注恢復，且大黃酸的藥理作用、芒硝帶來的高滲環境均可刺激腸道產生蠕動[20]，大黃蒽醌減少腸道細菌移位[21]，從而加速胃腸道功能恢復。AMY為AP發病后快速釋放的糖苷鏈水解酶，CRP為炎癥發生時的急性時相反應蛋白；此外，NSAP產生的炎癥介質可經由門靜脈造成肝臟損傷，誘發肝臟產生更多炎性因子，ALT及AST作為肝功能指標，與AP嚴重程度呈正相關[22-23]。觀察組AMY、CRP、ALT和AST的治療前后降低值均大于對照組，說明加用胰癉通方保留灌腸聯合金黃散外敷可以有效降低NSAP患者血清炎癥因子水平并保護肝臟，原因可能是大黃的逐瘀作用可增加血容量，改善血流動力學，抑制并快速清除炎癥因子[17]，且胰癉通方內含的大承氣湯可抑制白介素18而降低全身性炎癥反應[24]，還可抑制RIP3-MCP1信號通路，抗炎護肝[25]，佐用的清熱解毒藥中蒲公英對NSAP感染常見的多種革蘭陰性菌具有抑菌活性[26]，黃連的生物堿類成分具有廣譜抗菌活性[27]。
綜上所述，在西醫常規治療的基礎上，胰癉通方保留灌腸聯合金黃散外敷治療NSAP可有效降低患者重癥化率，改善中醫證候，降低血清炎癥因子水平。但本研究存在一定局限，其為單中心回顧性研究，病例數偏少，少數患者病情加重而進展至SAP后其病情嚴重程度分級已經發生變化，并非全程處于NSAP狀態，這都對結果的準確性造成了一定影響，且中醫證候資料記錄較少，尚不足以全面反映臨床療效。今后有必要深入開展多中心前瞻性對照研究，在病情嚴重程度尚未明確的情況下進行干預，以準確評估治療干預對病情嚴重程度的影響，并增加相關中醫證候、血液檢查變量，從多維度評價胰癉通方聯合金黃散對NSAP乃至SAP的療效，以期更好地指導臨床。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄧杲和武鵬宇負責資料分析與論文撰寫；鄧杲、武鵬宇、覃海知和郗恒參與收集數據與修改論文；陳敏和王欣欣負責選題，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最終定稿。
倫理聲明：本研究已通過成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會的批準，批文編號為成都三院倫［2024］ S-5號。
