引用本文： 黃苠杰, 趙強, 李秋. 不同病因行脾切除術后門靜脈血栓形成情況及其相關凝血功能指標變化分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(8): 968-975. doi: 10.7507/1007-9424.202401059 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
在臨床上，對于脾腫大造成了明顯的壓迫癥狀以及肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進（簡稱“脾亢”）造成的嚴重溶血性貧血、顯著血小板（platelet，PLT）減少而引起出血、粒細胞極度減少并有反復感染史患者常需切除脾臟；對于Ⅱ～Ⅳ級的外傷性脾損傷可引起腹腔內大出血，嚴重者可發生失血性休克甚至導致患者死亡，也常需行脾切除術以及時止血，從而挽救患者生命；此外，對于脾臟占位性病變如脾腫瘤、脾巨大囊腫、脾膿腫以及胰腺體尾部腫瘤患者，其治療方案也往往需要將脾臟完整切除，以達到完整去除病灶、緩解癥狀及延長患者生命的目的。但脾切除術后有門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）的風險。本研究擬通過對比分析不同病因行脾切除術后患者血細胞、凝血功能指標的變化趨勢以及PVT發生情況，以期發現其潛在規律，從而更合理地為患者提供術后抗凝方案，以預防PVT。
1 資料與方法
1.1 研究對象的納入和排除標準及分組
收集2013年1月至2022年12月期間西南醫科大學附屬醫院（簡稱“我院”）收治且術中完整切除脾臟的所有患者為研究對象，有研究所需實驗室指標。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。所有研究對象均知情同意。納入患者依據其病因分為占位組、脾亢組和脾破組，其中占位組患者為經術后病理檢查結果證實為脾臟占位、胰腺體尾部腫瘤等；脾亢組患者為經臨床、影像學及術后組織病理學檢查結果確診為門靜脈高壓癥及脾亢；脾破組患者均為車禍傷、高處跌落傷等外傷原因致脾臟破裂。排除標準：① 術前檢查證實存在PVT；② 合并其他嚴重器質性或感染性疾病，包括嚴重的心、肺、腎功能不全，血液系統疾病，凝血功能紊亂等；③ 妊娠及哺乳期女性；④ 正在接受抗凝劑藥物治療；⑤ 術中或術后輸注PLT治療；⑥ 嚴重外傷、多發傷、顱腦損傷致需在重癥監護室治療患者。
1.2 資料收集
收集患者的基本資料如性別、年齡及術前血常規指標，根據患者術前總膽紅素、血漿白蛋白、凝血酶原延長時間、是否有腹水及是否存在肝性腦病行Child-Pugh評分；同時收集患者術后第1、4、7、14、28天時的血細胞指標如PLT、白細胞（white blood cell，WBC）、紅細胞（red blood cells，RBC）以及凝血功能指標如凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚體（D-dimer，DD）；此外，觀察術后PVT發生情況。術后第5～7天時的門靜脈超聲復查結果及術后第28天時的超聲或增強CT復查結果。
1.3 統計學方法
使用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。對計數資料采用R×C列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法。經箱線圖判斷計量資料有無異常值；經Shapiro-Wilk檢驗判斷各組數據是否服從正態分布（P>0.05服從正態分布），符合正態分布者用均數±標準差（x±s）描述。多組間比較采用單因素方差分析，采用LSD法進行多重比較。采用重復測量資料的方差分析方法判斷3組患者術后不同時間點的血細胞和凝血功能指標變化情況；經Mauchly球形假設檢驗，對不滿足者則通過Greenhouse-Geisser方法校正ε值。檢驗水準α=0.05，兩兩比較采用校正檢驗水準α'=0.017。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到166例患者，其中占位組42例、脾亢組22例、脾破組102例；發生PVT患者12例（7.2%），其中占位組2例、脾亢組6例及脾破組4例，3組患者PVT發生率總體比較差異有統計學意義（Fisher確切概率法，P=0.003），兩兩比較發現，脾亢組高于占位組（P=0.016）和脾破組（P=0.002），而占位組與脾破組比較差異無統計學意義（P=1.000）。3組患者的年齡和術前Child-Pugh評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；3組患者的性別構成總體比較差異有統計學意義（χ2=12.696，P=0.002）。見表1。
表1
3組患者的基本資料比較結果
2.2 3組患者脾切除術后PLT計數變化情況
3組患者術后PLT計數的動態變化結果見表2和圖1a。各組數據服從正態分布（P>0.05），不滿足球形假設檢驗（W=0.064、P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系數。時間與組別間的交互效應（F=103.823、P＜0.001）、組別效應（F=22.131、P＜0.001）及時間效應（F=10.127、P＜0.001）有統計學意義。進一步組間兩兩比較（后述中未提及的術后時間點組間比較差異無統計學意義，P>0.017）：脾亢組在術后第1、4、7、14天時均低于占位組（P<0.017）和脾破組（P<0.017），至第28天時，脾亢組高于占位組（P<0.017），而占位組低于脾破組（P<0.017）。在觀察時間范圍內，3組術后開始呈上升趨勢，至第14天時均達峰值后開始呈下降趨勢。
表2
3組患者脾切除手術前后PLT計數的動態變化結果（x±s，×109/L）
圖1
示脾切除術后各指標的動態變化趨勢
a～h：分別為脾亢組、占位組和脾破組患者脾切除術后PLT 計數（a）、WBC計數（b）、Neut計數（c）、RBC計數（d）、PT（e）、APTT（f）、Fib（g）及DD（h）的變化趨勢；i：為脾亢患者中發生和未發生PVT患者術前術后PLT計數的變化趨勢。d1：第1天；d4：第4天；d7：第7天；d14：第14天；d28：第28天
2.3 脾切除術后血細胞變化情況
3組患者術后WBC、Neut、RBC指標的動態變化結果見表3～5和圖1b～1d。各組數據均服從正態分布（P>0.05）。3個指標均不滿足球形假設檢驗（WBC：W=0.098、P＜0.001；Neut：W=0.378、P＜0.001；RBC：W=0.297、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系數。WBC、Neut、RBC指標的時間與組別間交互效應、組別效應及時間效應均有統計學意義（P<0.05）。進一步組間及組內比較：① 術后WBC計數比較，見表3和圖1b。脾亢組的WBC計數術后第1天高于占位組（P＜0.017），而該組在術后第14和28天時低于脾破組（P＜0.017）；脾破組在術后第4、7、14及28天時均高于占位組（P＜0.017）。在觀察時間范圍內，脾亢組和占位組WBC計數從術后第1天達峰值后逐漸下降，而脾破組中WBC計數在術后開始即出現下降趨勢。② 術后Neut計數比較，見表4和圖1c。Neut與WBC計數結果相類似。③ 術后RBC計數比較，見表5和圖1d。脾亢組術后第28天時高于脾破組（P＜0.017）；脾破組在術后第1、4、14、28天時均低于占位組（P＜0.017）。在觀察時間范圍內，脾亢組在第14天時急速升高；占位組術后持續下降，至第術后4天時緩慢上升，第14天上升明顯；脾破組術后平穩上升，至第4天開始急速上升之后平穩，至第14天又快速上升。
表3
3組脾切除手術前后患者WBC計數的動態變化結果（x±s，×109/L）
表5
3組脾切除手術前后患者RBC計數的動態變化結果（x±s，×1012/L）
表4
3組脾切除手術前后患者Neut計數的動態變化結果（x±s，×109/L）
2.4 脾切除術后凝血功能及DD變化情況
3組患者術后PT、APTT、Fib、DD指標的動態變化結果見表6～9和圖1e～1h。采用重復測量資料的方差分析判斷占位組、脾亢組及脾破組3組患者隨著時間變化PT、APTT、Fib、DD指標的變化情況，各組數據服從正態分布（P>0.05），PT、APTT、Fib指標均不滿足球形假設檢驗（PT：W=0.057、P<0.001；APTT：W=0.241、P<0.001；Fib：W=0.164、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系數；DD滿足球形假設檢驗（W=0.991、P=0.466）。PT、APTT、Fib、DD這4個指標均存在時間與組別間的交互效應、組別效應及時間效應（P<0.05）。進一步組間及組內比較：① 術后PT值比較，見表6和圖1e。脾亢組的PT值均高于占位組（除術后第4天外，其余時間點P＜0.017），也高于脾破組（僅術后第7、14天時P＜0.017），脾破組在術后第1天時高于占位組（P＜0.017）。3組均在術后第1天時呈一過性升高，然后脾破組持續下降，而脾亢組在下降之后在第4天又持續升高，而占位組術后第4天后趨于平穩。② 術后APTT值比較，見表7和圖1f。脾亢組的APTT值在術后第1、7天時高于占位組（P＜0.017），而在第14天時低于占位組（P＜0.017），且該組的APTT值在術后第4、7天時也均高于脾破組（P＜0.017）；脾破組的APTT值在術后第4、7、14天時均低于占位組（P＜0.017）。脾亢組和占位組均在術后第4天達峰值后下降，脾亢組持續下降，而占位組下降之后于第7天開始上升；脾破組于術后第1天達峰值后下降，至第7天達最低值后又開始上升。③ 術后Fib值比較，見表8和圖1g。脾亢組的Fib值在術后第4、14天時均低于占位組（P＜0.017），且該組在術后第4和7天時低于脾破組（P＜0.017），脾破組在術后第4和14天時低于占位組（P＜0.017）。脾亢組和占位組均在術后第4天達峰值后下降，而脾破組則在術后第7天達峰值后開始下降。④ 術后DD值比較，見表9和圖1h。脾亢組在術后第1天時低于占位組（P＜0.017）。脾亢組術后DD值持續升高，占位組術后第1天快速升高之后開始下降，脾破組術后變化較平穩。
表6
3組脾切除手術前后患者PT值的動態變化結果（x±s，s）
表9
3組脾切除手術前后患者DD值的動態變化結果（x±s，mg/L）
表7
3組脾切除手術前后患者APTT值的動態變化結果（x±s，s）
表8
3組脾切除手術前后患者Fib值的動態變化結果（x±s，g/L）
2.5 脾亢患者中發生和未發生PVT患者術前及術后PLT計數變化結果
脾亢患者中發生和未發生PVT患者術后PLT計數變化結果見表10和圖1i。各組數據服從正態分布（P>0.05）。采用重復測量資料的方差分析，數據不滿足球形假設檢驗（W=0.007、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系數。2組患者的時間效應有統計學意義（F=41.398，P<0.001），提示未發生PVT和發生PVT組患者在觀察期內PLT計數隨時間而改變（未發生PVT組：F=60.238，P<0.001；發生PVT組：F=9.700，P=0.043），即2組患者術后均呈持續上升趨勢，至第14天時均達峰值后開始呈下降趨勢。2組患者的PLT計數的時間與組別間交互效應（F=0.701、P=0.631）和組間效應（F=0.056、P=0.816）均無統計學意義。
表10
脾亢患者中發生和未發生PVT患者脾切除手術前后PLT計數的動態變化結果（x±s，×109/L）
3 討論
脾臟是人體內最大的免疫器官，是人體的“血庫”，其儲存的PLT約占人體的30%[1]；脾臟還是血液循環中重要的過濾器，能清除血液中衰老死亡的血細胞，特別是RBC和PLT。對于門靜脈高壓脾亢患者，由于脾臟功能亢進，致儲留和破壞的PLT增多，因而循環中的PLT減少[2]；而當外傷性脾破裂、脾亢等原因行脾切除術后，PLT失去了儲留及清除的場所，且人體中PLT的生成并未減少，血液中PLT水平會急劇上升[3]，并在2～3周左右達到峰值之后逐漸降低[4-5]。本研究中3種不同原因行脾切除術后患者的結果基本與此一致。
脾切除術是脾相關疾病或脾損傷后的重要治療手段，然而脾切除術后PVT發生率不低（1.6%～18.9%）[6-7]。在本研究中脾切除術后PVT發生率為7.2%，而且發現門靜脈高壓脾亢較因腫瘤占位或脾破裂行脾切除術后發生PVT風險更高。有文獻[8-9]報道，脾切除術后PVT發生的機制可能與術后血液高凝狀態、PLT升高并激活、血管內膜損傷、門靜脈血流動力學改變如門靜脈流速降低（<15 cm/s）、脾靜脈直徑（最佳截斷值是10.0 mm）[10-12]有關。PLT的表面有一層糖衣，它能夠吸附血漿蛋白和部分凝血因子，且PLT顆粒內含有與凝血有關的物質，當行脾切除術后，血液內PLT數量明顯增多，并因術中血管牽拉、結扎等使得血管受損，PLT受到激活后由靜止相變為機能相，隨即發生形變，表面黏度增大，PLT凝聚成團；同時在凝血因子的作用下，使血漿內的凝血酶原轉化為凝血酶，后者又催化Fib轉化為纖維蛋白，從而和血細胞共同形成凝血塊；此外，PLT還可以釋放5-羥色胺、兒茶酚胺等血管收縮素，引起受損傷的血管發生不同程度地收縮，使得血管內血流量減少，從而進一步促進止血和凝血。既往普遍認為，脾切除術后PLT計數升高是導致血栓形成的主要原因。在本研究中，脾破組及占位組術前PLT計數均在正常范圍內，而脾亢組因術前即存在脾亢、PLT計數低于正常值；當行脾切除術后第1天，除脾破組外，脾亢組和占位組的PLT計數均開始出現上升趨勢，至術后第4天起PLT快速升高，隨后持續上升直至第14天時達峰值后開始下降，但脾亢組較另外2組患者PLT峰值更低且在術后第14天至第28天間降低速率相對緩慢。在本研究中雖然脾亢組PVT發生率更高，但其術后PLT計數及峰值均較另外2組反而較低。
有研究者[13]報道，WBC、Neut等炎性細胞參與靜脈血栓形成過程，而RBC即為血栓形成的一部分。在本研究中，脾亢組患者術前因脾亢，術前WBC計數和Neut計數均偏低；行脾切除術后，占位組和脾亢組WBC計數及Neut計數術后第1天時因手術刺激等與術前相比急速升高達峰值后逐漸下降；而脾破組因外傷應激、感染等存在，WBC計數和Neut計數在術前已較高，術后第1天變化不明顯，之后一直逐漸降低；此外脾破組患者因術前即可能存在腹腔出血，故其術前RBC計數明顯低于占位組及脾亢組，隨后3組患者可能因術中失血、手術消耗等原因，在術后第1～4天時均一直下降，從術后第7天時開始RBC計數逐漸回升并基本恢復至正常區間。
肝硬化脾亢患者可伴隨肝功能及凝血功能異常。有研究[14]表明，行脾切除+賁門周圍血管離斷術可以有效地改善患者肝功能及凝血功能；但也有研究者[15]認為，脾切除手術前后凝血指標無明顯變化。在本研究中，脾亢組患者術后凝血功能指標基本在正常范圍內，對凝血功能影響不大。但有研究者[16]指出，對于肝功能評估為C級的患者，PT、APTT、Fib等在術前即存在明顯異常，行脾切除術后會隨著肝功能好轉而凝血功能將會有一定程度的改善。在本研究中，未發現3組患者手術前后PT、APTT及Fib值呈現出特定的變化規律。DD作為纖維蛋白降解的標志物，常被用于監測體內的纖溶功能，以作為血栓的監測指標[17] 。在本研究中，占位組和脾亢組患者DD值在術后均有所升高，除術后第1天脾亢組與占位組比較差異有統計學意義外，其他時間組間比較差異無統計學意義，分析其原因可能為患者術后隨訪中未定期復查DD值，其術后第7、14、28天時DD值缺失，無法進行更加完善的統計學分析。但在實際臨床中，應經驗性認為DD值增高則血栓形成的風險相應增加，后期可進一步對此進行驗證。
目前臨床上對于脾切除術后是否應該預防性抗凝仍未達成統一共識。有研究者[18-20]指出，預防性抗凝能有效降低血栓形成的發生率。但由于肝硬化患者常合并凝血功能異常如凝血因子的匱乏等，過早地啟用預防性抗凝可能會增加術后出血風險，而脾破裂等患者因術前多無凝血功能的異常，行脾切除術后抗凝治療風險則相對較低。因此，在實際臨床過程中，應個體化判斷患者病情，多方面、多角度分析抗凝指征，科學地選擇抗凝藥物及劑量，準確地把握抗凝藥物的使用時機，從而盡可能地降低血栓形成風險；同時還應該注意定期對患者進行復查，以便及時發現血栓形成并采取相應的治療措施。
從本研究數據分析看，脾切除術后，3組患者PLT計數均有所上升，雖然脾亢組術后PLT計數升高的絕對值低于另外2組，但其PVT風險反而更高；未發現本研究中3組患者術后WBC、Neut、RBC計數及凝血指標PT、APTT、Fib等的變化規律，也未發現作為臨床常用的血栓預測指標DD的變化規律。總之，從本研究結果可發現，脾亢患者行脾切除后發生PVT風險更高，且發生和未發生PVT患者的PLT計數未呈現出有統計學意義的差異。但在臨床工作中仍需時刻警惕脾切除術后PLT計數等急劇升高所帶來的PVT風險，尤其是術前脾功能亢進患者，更需動態監測PLT計數變化，綜合評估患者病情，及時發現和處理可能形成的血栓。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。
作者貢獻聲明：黃苠杰負責選題、收集并分析資料及撰寫文章；趙強參與選題和收集資料；李秋指導撰寫文章、提供修改意見并最終定稿。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：KY2023375）。
在臨床上，對于脾腫大造成了明顯的壓迫癥狀以及肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進（簡稱“脾亢”）造成的嚴重溶血性貧血、顯著血小板（platelet，PLT）減少而引起出血、粒細胞極度減少并有反復感染史患者常需切除脾臟；對于Ⅱ～Ⅳ級的外傷性脾損傷可引起腹腔內大出血，嚴重者可發生失血性休克甚至導致患者死亡，也常需行脾切除術以及時止血，從而挽救患者生命；此外，對于脾臟占位性病變如脾腫瘤、脾巨大囊腫、脾膿腫以及胰腺體尾部腫瘤患者，其治療方案也往往需要將脾臟完整切除，以達到完整去除病灶、緩解癥狀及延長患者生命的目的。但脾切除術后有門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）的風險。本研究擬通過對比分析不同病因行脾切除術后患者血細胞、凝血功能指標的變化趨勢以及PVT發生情況，以期發現其潛在規律，從而更合理地為患者提供術后抗凝方案，以預防PVT。
1 資料與方法
1.1 研究對象的納入和排除標準及分組
收集2013年1月至2022年12月期間西南醫科大學附屬醫院（簡稱“我院”）收治且術中完整切除脾臟的所有患者為研究對象，有研究所需實驗室指標。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。所有研究對象均知情同意。納入患者依據其病因分為占位組、脾亢組和脾破組，其中占位組患者為經術后病理檢查結果證實為脾臟占位、胰腺體尾部腫瘤等；脾亢組患者為經臨床、影像學及術后組織病理學檢查結果確診為門靜脈高壓癥及脾亢；脾破組患者均為車禍傷、高處跌落傷等外傷原因致脾臟破裂。排除標準：① 術前檢查證實存在PVT；② 合并其他嚴重器質性或感染性疾病，包括嚴重的心、肺、腎功能不全，血液系統疾病，凝血功能紊亂等；③ 妊娠及哺乳期女性；④ 正在接受抗凝劑藥物治療；⑤ 術中或術后輸注PLT治療；⑥ 嚴重外傷、多發傷、顱腦損傷致需在重癥監護室治療患者。
1.2 資料收集
收集患者的基本資料如性別、年齡及術前血常規指標，根據患者術前總膽紅素、血漿白蛋白、凝血酶原延長時間、是否有腹水及是否存在肝性腦病行Child-Pugh評分；同時收集患者術后第1、4、7、14、28天時的血細胞指標如PLT、白細胞（white blood cell，WBC）、紅細胞（red blood cells，RBC）以及凝血功能指標如凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚體（D-dimer，DD）；此外，觀察術后PVT發生情況。術后第5～7天時的門靜脈超聲復查結果及術后第28天時的超聲或增強CT復查結果。
1.3 統計學方法
使用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。對計數資料采用R×C列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法。經箱線圖判斷計量資料有無異常值；經Shapiro-Wilk檢驗判斷各組數據是否服從正態分布（P>0.05服從正態分布），符合正態分布者用均數±標準差（x±s）描述。多組間比較采用單因素方差分析，采用LSD法進行多重比較。采用重復測量資料的方差分析方法判斷3組患者術后不同時間點的血細胞和凝血功能指標變化情況；經Mauchly球形假設檢驗，對不滿足者則通過Greenhouse-Geisser方法校正ε值。檢驗水準α=0.05，兩兩比較采用校正檢驗水準α'=0.017。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到166例患者，其中占位組42例、脾亢組22例、脾破組102例；發生PVT患者12例（7.2%），其中占位組2例、脾亢組6例及脾破組4例，3組患者PVT發生率總體比較差異有統計學意義（Fisher確切概率法，P=0.003），兩兩比較發現，脾亢組高于占位組（P=0.016）和脾破組（P=0.002），而占位組與脾破組比較差異無統計學意義（P=1.000）。3組患者的年齡和術前Child-Pugh評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；3組患者的性別構成總體比較差異有統計學意義（χ2=12.696，P=0.002）。見表1。
表1
3組患者的基本資料比較結果
2.2 3組患者脾切除術后PLT計數變化情況
3組患者術后PLT計數的動態變化結果見表2和圖1a。各組數據服從正態分布（P>0.05），不滿足球形假設檢驗（W=0.064、P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系數。時間與組別間的交互效應（F=103.823、P＜0.001）、組別效應（F=22.131、P＜0.001）及時間效應（F=10.127、P＜0.001）有統計學意義。進一步組間兩兩比較（后述中未提及的術后時間點組間比較差異無統計學意義，P>0.017）：脾亢組在術后第1、4、7、14天時均低于占位組（P<0.017）和脾破組（P<0.017），至第28天時，脾亢組高于占位組（P<0.017），而占位組低于脾破組（P<0.017）。在觀察時間范圍內，3組術后開始呈上升趨勢，至第14天時均達峰值后開始呈下降趨勢。
表2
3組患者脾切除手術前后PLT計數的動態變化結果（x±s，×109/L）
圖1
示脾切除術后各指標的動態變化趨勢
a～h：分別為脾亢組、占位組和脾破組患者脾切除術后PLT 計數（a）、WBC計數（b）、Neut計數（c）、RBC計數（d）、PT（e）、APTT（f）、Fib（g）及DD（h）的變化趨勢；i：為脾亢患者中發生和未發生PVT患者術前術后PLT計數的變化趨勢。d1：第1天；d4：第4天；d7：第7天；d14：第14天；d28：第28天
2.3 脾切除術后血細胞變化情況
3組患者術后WBC、Neut、RBC指標的動態變化結果見表3～5和圖1b～1d。各組數據均服從正態分布（P>0.05）。3個指標均不滿足球形假設檢驗（WBC：W=0.098、P＜0.001；Neut：W=0.378、P＜0.001；RBC：W=0.297、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系數。WBC、Neut、RBC指標的時間與組別間交互效應、組別效應及時間效應均有統計學意義（P<0.05）。進一步組間及組內比較：① 術后WBC計數比較，見表3和圖1b。脾亢組的WBC計數術后第1天高于占位組（P＜0.017），而該組在術后第14和28天時低于脾破組（P＜0.017）；脾破組在術后第4、7、14及28天時均高于占位組（P＜0.017）。在觀察時間范圍內，脾亢組和占位組WBC計數從術后第1天達峰值后逐漸下降，而脾破組中WBC計數在術后開始即出現下降趨勢。② 術后Neut計數比較，見表4和圖1c。Neut與WBC計數結果相類似。③ 術后RBC計數比較，見表5和圖1d。脾亢組術后第28天時高于脾破組（P＜0.017）；脾破組在術后第1、4、14、28天時均低于占位組（P＜0.017）。在觀察時間范圍內，脾亢組在第14天時急速升高；占位組術后持續下降，至第術后4天時緩慢上升，第14天上升明顯；脾破組術后平穩上升，至第4天開始急速上升之后平穩，至第14天又快速上升。
表3
3組脾切除手術前后患者WBC計數的動態變化結果（x±s，×109/L）
表5
3組脾切除手術前后患者RBC計數的動態變化結果（x±s，×1012/L）
表4
3組脾切除手術前后患者Neut計數的動態變化結果（x±s，×109/L）
2.4 脾切除術后凝血功能及DD變化情況
3組患者術后PT、APTT、Fib、DD指標的動態變化結果見表6～9和圖1e～1h。采用重復測量資料的方差分析判斷占位組、脾亢組及脾破組3組患者隨著時間變化PT、APTT、Fib、DD指標的變化情況，各組數據服從正態分布（P>0.05），PT、APTT、Fib指標均不滿足球形假設檢驗（PT：W=0.057、P<0.001；APTT：W=0.241、P<0.001；Fib：W=0.164、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系數；DD滿足球形假設檢驗（W=0.991、P=0.466）。PT、APTT、Fib、DD這4個指標均存在時間與組別間的交互效應、組別效應及時間效應（P<0.05）。進一步組間及組內比較：① 術后PT值比較，見表6和圖1e。脾亢組的PT值均高于占位組（除術后第4天外，其余時間點P＜0.017），也高于脾破組（僅術后第7、14天時P＜0.017），脾破組在術后第1天時高于占位組（P＜0.017）。3組均在術后第1天時呈一過性升高，然后脾破組持續下降，而脾亢組在下降之后在第4天又持續升高，而占位組術后第4天后趨于平穩。② 術后APTT值比較，見表7和圖1f。脾亢組的APTT值在術后第1、7天時高于占位組（P＜0.017），而在第14天時低于占位組（P＜0.017），且該組的APTT值在術后第4、7天時也均高于脾破組（P＜0.017）；脾破組的APTT值在術后第4、7、14天時均低于占位組（P＜0.017）。脾亢組和占位組均在術后第4天達峰值后下降，脾亢組持續下降，而占位組下降之后于第7天開始上升；脾破組于術后第1天達峰值后下降，至第7天達最低值后又開始上升。③ 術后Fib值比較，見表8和圖1g。脾亢組的Fib值在術后第4、14天時均低于占位組（P＜0.017），且該組在術后第4和7天時低于脾破組（P＜0.017），脾破組在術后第4和14天時低于占位組（P＜0.017）。脾亢組和占位組均在術后第4天達峰值后下降，而脾破組則在術后第7天達峰值后開始下降。④ 術后DD值比較，見表9和圖1h。脾亢組在術后第1天時低于占位組（P＜0.017）。脾亢組術后DD值持續升高，占位組術后第1天快速升高之后開始下降，脾破組術后變化較平穩。
表6
3組脾切除手術前后患者PT值的動態變化結果（x±s，s）
表9
3組脾切除手術前后患者DD值的動態變化結果（x±s，mg/L）
表7
3組脾切除手術前后患者APTT值的動態變化結果（x±s，s）
表8
3組脾切除手術前后患者Fib值的動態變化結果（x±s，g/L）
2.5 脾亢患者中發生和未發生PVT患者術前及術后PLT計數變化結果
脾亢患者中發生和未發生PVT患者術后PLT計數變化結果見表10和圖1i。各組數據服從正態分布（P>0.05）。采用重復測量資料的方差分析，數據不滿足球形假設檢驗（W=0.007、P<0.001），采用Greenhouse-Geisser方法的ε校正系數。2組患者的時間效應有統計學意義（F=41.398，P<0.001），提示未發生PVT和發生PVT組患者在觀察期內PLT計數隨時間而改變（未發生PVT組：F=60.238，P<0.001；發生PVT組：F=9.700，P=0.043），即2組患者術后均呈持續上升趨勢，至第14天時均達峰值后開始呈下降趨勢。2組患者的PLT計數的時間與組別間交互效應（F=0.701、P=0.631）和組間效應（F=0.056、P=0.816）均無統計學意義。
表10
脾亢患者中發生和未發生PVT患者脾切除手術前后PLT計數的動態變化結果（x±s，×109/L）
3 討論
脾臟是人體內最大的免疫器官，是人體的“血庫”，其儲存的PLT約占人體的30%[1]；脾臟還是血液循環中重要的過濾器，能清除血液中衰老死亡的血細胞，特別是RBC和PLT。對于門靜脈高壓脾亢患者，由于脾臟功能亢進，致儲留和破壞的PLT增多，因而循環中的PLT減少[2]；而當外傷性脾破裂、脾亢等原因行脾切除術后，PLT失去了儲留及清除的場所，且人體中PLT的生成并未減少，血液中PLT水平會急劇上升[3]，并在2～3周左右達到峰值之后逐漸降低[4-5]。本研究中3種不同原因行脾切除術后患者的結果基本與此一致。
脾切除術是脾相關疾病或脾損傷后的重要治療手段，然而脾切除術后PVT發生率不低（1.6%～18.9%）[6-7]。在本研究中脾切除術后PVT發生率為7.2%，而且發現門靜脈高壓脾亢較因腫瘤占位或脾破裂行脾切除術后發生PVT風險更高。有文獻[8-9]報道，脾切除術后PVT發生的機制可能與術后血液高凝狀態、PLT升高并激活、血管內膜損傷、門靜脈血流動力學改變如門靜脈流速降低（<15 cm/s）、脾靜脈直徑（最佳截斷值是10.0 mm）[10-12]有關。PLT的表面有一層糖衣，它能夠吸附血漿蛋白和部分凝血因子，且PLT顆粒內含有與凝血有關的物質，當行脾切除術后，血液內PLT數量明顯增多，并因術中血管牽拉、結扎等使得血管受損，PLT受到激活后由靜止相變為機能相，隨即發生形變，表面黏度增大，PLT凝聚成團；同時在凝血因子的作用下，使血漿內的凝血酶原轉化為凝血酶，后者又催化Fib轉化為纖維蛋白，從而和血細胞共同形成凝血塊；此外，PLT還可以釋放5-羥色胺、兒茶酚胺等血管收縮素，引起受損傷的血管發生不同程度地收縮，使得血管內血流量減少，從而進一步促進止血和凝血。既往普遍認為，脾切除術后PLT計數升高是導致血栓形成的主要原因。在本研究中，脾破組及占位組術前PLT計數均在正常范圍內，而脾亢組因術前即存在脾亢、PLT計數低于正常值；當行脾切除術后第1天，除脾破組外，脾亢組和占位組的PLT計數均開始出現上升趨勢，至術后第4天起PLT快速升高，隨后持續上升直至第14天時達峰值后開始下降，但脾亢組較另外2組患者PLT峰值更低且在術后第14天至第28天間降低速率相對緩慢。在本研究中雖然脾亢組PVT發生率更高，但其術后PLT計數及峰值均較另外2組反而較低。
有研究者[13]報道，WBC、Neut等炎性細胞參與靜脈血栓形成過程，而RBC即為血栓形成的一部分。在本研究中，脾亢組患者術前因脾亢，術前WBC計數和Neut計數均偏低；行脾切除術后，占位組和脾亢組WBC計數及Neut計數術后第1天時因手術刺激等與術前相比急速升高達峰值后逐漸下降；而脾破組因外傷應激、感染等存在，WBC計數和Neut計數在術前已較高，術后第1天變化不明顯，之后一直逐漸降低；此外脾破組患者因術前即可能存在腹腔出血，故其術前RBC計數明顯低于占位組及脾亢組，隨后3組患者可能因術中失血、手術消耗等原因，在術后第1～4天時均一直下降，從術后第7天時開始RBC計數逐漸回升并基本恢復至正常區間。
肝硬化脾亢患者可伴隨肝功能及凝血功能異常。有研究[14]表明，行脾切除+賁門周圍血管離斷術可以有效地改善患者肝功能及凝血功能；但也有研究者[15]認為，脾切除手術前后凝血指標無明顯變化。在本研究中，脾亢組患者術后凝血功能指標基本在正常范圍內，對凝血功能影響不大。但有研究者[16]指出，對于肝功能評估為C級的患者，PT、APTT、Fib等在術前即存在明顯異常，行脾切除術后會隨著肝功能好轉而凝血功能將會有一定程度的改善。在本研究中，未發現3組患者手術前后PT、APTT及Fib值呈現出特定的變化規律。DD作為纖維蛋白降解的標志物，常被用于監測體內的纖溶功能，以作為血栓的監測指標[17] 。在本研究中，占位組和脾亢組患者DD值在術后均有所升高，除術后第1天脾亢組與占位組比較差異有統計學意義外，其他時間組間比較差異無統計學意義，分析其原因可能為患者術后隨訪中未定期復查DD值，其術后第7、14、28天時DD值缺失，無法進行更加完善的統計學分析。但在實際臨床中，應經驗性認為DD值增高則血栓形成的風險相應增加，后期可進一步對此進行驗證。
目前臨床上對于脾切除術后是否應該預防性抗凝仍未達成統一共識。有研究者[18-20]指出，預防性抗凝能有效降低血栓形成的發生率。但由于肝硬化患者常合并凝血功能異常如凝血因子的匱乏等，過早地啟用預防性抗凝可能會增加術后出血風險，而脾破裂等患者因術前多無凝血功能的異常，行脾切除術后抗凝治療風險則相對較低。因此，在實際臨床過程中，應個體化判斷患者病情，多方面、多角度分析抗凝指征，科學地選擇抗凝藥物及劑量，準確地把握抗凝藥物的使用時機，從而盡可能地降低血栓形成風險；同時還應該注意定期對患者進行復查，以便及時發現血栓形成并采取相應的治療措施。
從本研究數據分析看，脾切除術后，3組患者PLT計數均有所上升，雖然脾亢組術后PLT計數升高的絕對值低于另外2組，但其PVT風險反而更高；未發現本研究中3組患者術后WBC、Neut、RBC計數及凝血指標PT、APTT、Fib等的變化規律，也未發現作為臨床常用的血栓預測指標DD的變化規律。總之，從本研究結果可發現，脾亢患者行脾切除后發生PVT風險更高，且發生和未發生PVT患者的PLT計數未呈現出有統計學意義的差異。但在臨床工作中仍需時刻警惕脾切除術后PLT計數等急劇升高所帶來的PVT風險，尤其是術前脾功能亢進患者，更需動態監測PLT計數變化，綜合評估患者病情，及時發現和處理可能形成的血栓。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。
作者貢獻聲明：黃苠杰負責選題、收集并分析資料及撰寫文章；趙強參與選題和收集資料；李秋指導撰寫文章、提供修改意見并最終定稿。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：KY2023375）。
