引用本文： 葉茜琳, 胡浩翔, 許錦雄, 涂澤華, 盧增停. 通氣模式對肥胖患者腹腔鏡減重手術后肺部并發癥的影響分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(8): 976-980. doi: 10.7507/1007-9424.202402015 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腹腔鏡減重手術是治療肥胖癥的主要方式之一，但部分患者肺順應性差，促使術后氧合維持不佳，導致術后肺部并發癥（pulmonary complications，PCs）發生率高達40%[1]。相關專家共識推薦術中可采用呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）、潮氣量、維持較低的驅動壓及肺復張手法減少術后PCs發生[2-3]，但關于術中通氣模式的選擇尚未明確。臨床上常用的通氣模式有容量控制通氣（volume-controlled ventilation，VCV）模式和壓力控制-容量保證通氣（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式，前者采用輸送恒定容量的方式確保患者術中的有效通氣，后者可提高患者胸肺順應性，改善動脈氧合[4-5]。目前臨床上關于這兩種通氣模式的研究多集中于呼吸參數及氧合指數的比較[6]，而關于它影響患者術后PCs的研究較少。鑒于此，本研究以行腹腔鏡減重手術患者為研究對象，基于多因素logistic回歸分析探究通氣模式對腹腔鏡減重手術患者術后PCs的影響。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準及分組
回顧性收集2019年1月至2023年6月期間中山市小欖人民醫院行腹腔鏡減重手術治療的肥胖患者。患者納入標準：① 身體質量指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2 [7]；② 均成功完成腹腔鏡減重手術；③ 患者知情同意。排除標準：① 既往存在循環系統、嚴重呼吸機神經肌肉性病史；② 近期有過外科手術史或機械通氣；③ 合并重度慢性阻塞性肺部疾病；④ 合并嚴重心臟病、重度肺動脈高壓；⑤ 合并顱內壓升高、顱內損傷或惡性腫瘤等。本研究開始前就已獲得中山市小欖人民醫院醫學倫理委員會批準。將符合納入標準的患者根據術中采用的通氣方式分為PCV-VG組和VCV組。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及通氣管理
所有患者均進行常規術前準備，術中常規監測中心靜脈壓、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度等生命體征，同時監測麻醉深度Narcotrend指數。所有患者均按理想體質量計算靜脈給藥量，采用舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg進行麻醉誘導。采用氣管插管進行機械通氣，PCV-VG組和VCV組分別采用PCV-VG模式和VCV模式通氣，設置潮氣量為8 mL/kg、初始呼吸頻率為12次/min。正常呼氣與吸氣比值為1∶（1.5～2.0），吸入氧濃度為100%，調整呼吸頻率、維持呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。維持麻醉應用七氟烷（1.0%～2.5%）、瑞芬太尼 ［0.2～0.4 μg/（kg·min）］。麻醉深度維持在Narcotrend指數為40～60，心率和MAP維持在基礎值±20%范圍內，術畢氣管導管撥管后予面罩吸氧（氧流量為2 L/min）。
1.2.2 腹腔鏡減重手術
① 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）：術前進行常規檢查，采用全身麻醉，按常規做手術切口，建立氣腹，置入腹腔鏡及操作器械，利用切割吻合器橫斷胃體，制成胃小囊，游離遠端胃體，曠置十二指腸及近端空腸，吻合近端胃小囊和遠端空腸，根據患者自身情況設計回腸與近端空腸的側吻合，術畢，清洗腹腔，縫合切口。② 腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）：術前檢查和麻醉同LRYGB，建立氣腹，腹腔鏡下沿胃大彎離斷大網膜至脾門，同時離斷胃網膜做血管及胃端血管分支，完全游離胃后壁，置入Bougie管（38Fr）于幽門遠端，Bougie管引導下夾閉腔內直線切割閉合器，一次切割閉合胃壁組織至賁門His角處，完整切除胃大彎側胃，同時切除胃底組織，剩余殘胃呈管狀，縫合包埋胃切緣，術畢，檢查清洗腹腔，縫合切口，留置引流管。兩種術式均由同一手術團隊完成。
1.3 收集一般資料及觀察指標
收集患者的人口學資料包括性別、年齡、BMI、吸煙史等。術前資料，包括合并基礎疾病（冠心病、高血壓、糖尿病）、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。手術相關資料，包括手術類型如LSG和LRYGB，麻醉時間，術中呼吸參數如潮氣量、峰值吸氣壓力（peak inspiratory pressure，PIP）、PEEP、驅動壓，手術時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件對數據進行分析。計數資料采用頻率和百分率（%）描述，采用成組χ2檢驗或Fisher精確檢驗（簡稱“Fisher法”）。計量資料服從正態分布者采用均數±標準差（x±s）描述并采用獨立樣本比較的t檢驗，不服從正態分布者采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述并采用Mann-Whitney U檢驗。采用非條件logistic回歸分析探索影響術后發生PCs的相關因素，并進行共線性分析。檢驗標準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
共納入了294例接受腹腔鏡減重手術治療的肥胖患者，男138例，女156例；年齡18～60歲、（43.5±13.6）歲；BMI 30～55 kg/m2、（42.40±4.87）kg/m2；ASA分級Ⅰ級201例，Ⅱ級93例。術后發生PCs患者63例（21.4%）。其中PCV-VG組160例，VCV組134例。PCV-VG組的麻醉時間、（氣管插管后5 min時的）潮氣量、（氣管插管后5 min、氣腹后60 min及手術結束時的）PIP和驅動壓，以及術后PCs發生率少或低于VCV組（P<0.05），未發現2組間其他資料比較差異有統計學意義（P＞0.05），見表1。
表1
PCV-VG組和VCV組臨床資料及術后PCs發生情況比較
2.2 分析影響術后PCs發生的相關風險因素
單因素分析結果（表2）發現，BMI、手術時間、術中通氣模式與術后PCs發生有關（P<0.05），術后發生PCs患者較未發生PCs患者的BMI更高、手術時間更長，術中通氣模式采用VCV者占比更高、PCV-VG模式者占比更低（P<0.05），未發現其他因素與術后發生PCs有關（P＞0.05）。將單因素分析有統計學意義的指標及結合有臨床意義的指標如吸煙史、ASA分級、高血壓、BMI、術前FEV1、FEV1/FVC等納入進行多因素logistic回歸分析，共線性檢驗分析結果顯示不存在共線性（容差均＞0.1，且方差膨脹因子<10）。多因素logistic回歸分析結果顯示，患者BMI高及術中采用VCV模式增加腹腔鏡減重手術后PCs發生的概率（P<0.05），見表3。
表2
影響肥胖患者腹腔鏡減重手術后PCs發生的單因素分析結果
表3
多因素分析影響肥胖患者腹腔鏡減重手術后PCs發生的危險因素
3 討論
全球肥胖癥患病率呈現明顯的升高趨勢[8-10]，越來越多的病態肥胖患者采用腹腔鏡減重手術干預肥胖[11-12]。但是病態肥胖患者腹部脂肪的大量堆積影響肺和胸壁順應性，阻礙氣體交換，降低功能殘氣量；此外，腹腔鏡手術中為了更好地暴露腹腔內組織結構，使手術視野更清晰，需要建立人工氣腹，此又可增加胸內壓，使得胸肺順應性下降，且腹膜吸收CO2可能誘發高碳酸血癥，最終導致此類患者術后更易發生PCs[13-14]。本研究納入的294例腹腔鏡減重手術患者術后有63例（21.4%）發生PCs，這與既往文獻[15]報道的結果（23%）接近。提示腹腔鏡減重手術后PCs發生率不低，在臨床工作中應了解影響術后PCs發生的可能因素并采取干預措施，以期降低該并發癥發生率。
現有研究[15]顯示，肺保護性通氣可有效降低外科手術后PCs的發生率，但既往研究[2, 16]對通氣模式在術中的作用關注較少。術中不同通氣模式對肺部產生的生理改變亦不同，可能是影響患者術后發生PCs的因素。Wang等[17]以80例老年腹腔鏡手術患者為研究對象，分析了VCV與PCV-VG對患者呼吸力學及血流動力學指標的影響，結果PCV-VG模式在低PIP、動態順應性的通氣能力方面明顯優于VCV。郝立迎[18]在100例腹腔鏡胃癌根治術研究中發現，PCV-VG模式在術后PIP、動脈血氧分壓、肺順應性方面優于VCV模式，術后PCs發生率低于VCV組。在本研究中發現，PCV-VG組麻醉時間、（氣管插管后5 min時的）潮氣量、（氣管插管后5 min、氣腹后60 min及手術結束時的）PIP和驅動壓，以及PCs發生率均少（或低）于VCV組（P<0.05）。與上述研究觀點基本一致，提示PCV-VG模式在腹腔鏡減重手術中獲得更好的呼吸力學，降低術后PCs發生率。
腹腔鏡減重手術患者術后發生PCs受多種因素的影響。BMI水平越高，腹部脂肪堆積越多，膈肌上抬越嚴重，術中氣體交換異常程度越高，可增加PCs發生風險[19]。本研究中多因素logistic回歸分析結果顯示，BMI水平越高腹腔鏡減重手術患者術后PCs發生風險越高（OR=3.684，P<0.001），提示在臨床工作中，對于高BMI患者應事先采取針對性措施預防術后PCs的發生。在本研究中雖然多因素回歸分析結果顯示手術時間不是影響腹腔鏡減重手術后PCs發生的危險因素，但手術時間越長，表明患者器官組織暴露時間越長，不利于患者術后恢復，其原因有待進一步分析。術者仍需通過提升自身手術技能和熟練程度，縮短手術時間，減輕因手術時間過長帶來的手術副損傷。本研究多因素分析結果顯示，采用VCV通氣模式相對于PCV-VG通氣模式增加腹腔鏡減重手術患者術后發生PCs的風險（OR=4.276，P<0.001）。分析其原因，PCV-VG通氣模式可提升肺動態順應性，改善動脈氧合，更利于患者的肺功能保護；而VCV通氣模式可增加氣道壓力，通氣量過大，造成肺多發性氣壓傷，從而增加PCs發生風險。
綜上，對于行腹腔鏡減重手術的肥胖癥患者，通氣模式的選擇與術后PCs的發生風險關系密切，對于更高BMI患者行減重手術后發生PCs的風險更高。但結論仍需謹慎看待，因本研究仍存在一定不足，如本研究納入的樣本量較少且來自單中心，可能存在數據偏倚；因我院主要以PCV-VG、VCV這兩種通氣模式為主，未開展PCV模式，故關于PCV通氣模式是否會影響此類患者術后PCs的發生尚不明確，在后續的研究中應積極開展多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步驗證本研究的結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：葉茜琳和胡浩翔采集數據、分析并解釋數據及起草文章；許錦雄起草文章；涂澤華采集、分析并解釋數據；盧增停統計分析并獲取研究經費、行政、技術或材料支持、指導。
倫理聲明：本研究通過了中山市小欖人民醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：ZSXL-LL2019-033）。
腹腔鏡減重手術是治療肥胖癥的主要方式之一，但部分患者肺順應性差，促使術后氧合維持不佳，導致術后肺部并發癥（pulmonary complications，PCs）發生率高達40%[1]。相關專家共識推薦術中可采用呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）、潮氣量、維持較低的驅動壓及肺復張手法減少術后PCs發生[2-3]，但關于術中通氣模式的選擇尚未明確。臨床上常用的通氣模式有容量控制通氣（volume-controlled ventilation，VCV）模式和壓力控制-容量保證通氣（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式，前者采用輸送恒定容量的方式確保患者術中的有效通氣，后者可提高患者胸肺順應性，改善動脈氧合[4-5]。目前臨床上關于這兩種通氣模式的研究多集中于呼吸參數及氧合指數的比較[6]，而關于它影響患者術后PCs的研究較少。鑒于此，本研究以行腹腔鏡減重手術患者為研究對象，基于多因素logistic回歸分析探究通氣模式對腹腔鏡減重手術患者術后PCs的影響。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準及分組
回顧性收集2019年1月至2023年6月期間中山市小欖人民醫院行腹腔鏡減重手術治療的肥胖患者。患者納入標準：① 身體質量指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2 [7]；② 均成功完成腹腔鏡減重手術；③ 患者知情同意。排除標準：① 既往存在循環系統、嚴重呼吸機神經肌肉性病史；② 近期有過外科手術史或機械通氣；③ 合并重度慢性阻塞性肺部疾病；④ 合并嚴重心臟病、重度肺動脈高壓；⑤ 合并顱內壓升高、顱內損傷或惡性腫瘤等。本研究開始前就已獲得中山市小欖人民醫院醫學倫理委員會批準。將符合納入標準的患者根據術中采用的通氣方式分為PCV-VG組和VCV組。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及通氣管理
所有患者均進行常規術前準備，術中常規監測中心靜脈壓、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度等生命體征，同時監測麻醉深度Narcotrend指數。所有患者均按理想體質量計算靜脈給藥量，采用舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg進行麻醉誘導。采用氣管插管進行機械通氣，PCV-VG組和VCV組分別采用PCV-VG模式和VCV模式通氣，設置潮氣量為8 mL/kg、初始呼吸頻率為12次/min。正常呼氣與吸氣比值為1∶（1.5～2.0），吸入氧濃度為100%，調整呼吸頻率、維持呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。維持麻醉應用七氟烷（1.0%～2.5%）、瑞芬太尼 ［0.2～0.4 μg/（kg·min）］。麻醉深度維持在Narcotrend指數為40～60，心率和MAP維持在基礎值±20%范圍內，術畢氣管導管撥管后予面罩吸氧（氧流量為2 L/min）。
1.2.2 腹腔鏡減重手術
① 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）：術前進行常規檢查，采用全身麻醉，按常規做手術切口，建立氣腹，置入腹腔鏡及操作器械，利用切割吻合器橫斷胃體，制成胃小囊，游離遠端胃體，曠置十二指腸及近端空腸，吻合近端胃小囊和遠端空腸，根據患者自身情況設計回腸與近端空腸的側吻合，術畢，清洗腹腔，縫合切口。② 腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）：術前檢查和麻醉同LRYGB，建立氣腹，腹腔鏡下沿胃大彎離斷大網膜至脾門，同時離斷胃網膜做血管及胃端血管分支，完全游離胃后壁，置入Bougie管（38Fr）于幽門遠端，Bougie管引導下夾閉腔內直線切割閉合器，一次切割閉合胃壁組織至賁門His角處，完整切除胃大彎側胃，同時切除胃底組織，剩余殘胃呈管狀，縫合包埋胃切緣，術畢，檢查清洗腹腔，縫合切口，留置引流管。兩種術式均由同一手術團隊完成。
1.3 收集一般資料及觀察指標
收集患者的人口學資料包括性別、年齡、BMI、吸煙史等。術前資料，包括合并基礎疾病（冠心病、高血壓、糖尿病）、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。手術相關資料，包括手術類型如LSG和LRYGB，麻醉時間，術中呼吸參數如潮氣量、峰值吸氣壓力（peak inspiratory pressure，PIP）、PEEP、驅動壓，手術時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件對數據進行分析。計數資料采用頻率和百分率（%）描述，采用成組χ2檢驗或Fisher精確檢驗（簡稱“Fisher法”）。計量資料服從正態分布者采用均數±標準差（x±s）描述并采用獨立樣本比較的t檢驗，不服從正態分布者采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述并采用Mann-Whitney U檢驗。采用非條件logistic回歸分析探索影響術后發生PCs的相關因素，并進行共線性分析。檢驗標準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
共納入了294例接受腹腔鏡減重手術治療的肥胖患者，男138例，女156例；年齡18～60歲、（43.5±13.6）歲；BMI 30～55 kg/m2、（42.40±4.87）kg/m2；ASA分級Ⅰ級201例，Ⅱ級93例。術后發生PCs患者63例（21.4%）。其中PCV-VG組160例，VCV組134例。PCV-VG組的麻醉時間、（氣管插管后5 min時的）潮氣量、（氣管插管后5 min、氣腹后60 min及手術結束時的）PIP和驅動壓，以及術后PCs發生率少或低于VCV組（P<0.05），未發現2組間其他資料比較差異有統計學意義（P＞0.05），見表1。
表1
PCV-VG組和VCV組臨床資料及術后PCs發生情況比較
2.2 分析影響術后PCs發生的相關風險因素
單因素分析結果（表2）發現，BMI、手術時間、術中通氣模式與術后PCs發生有關（P<0.05），術后發生PCs患者較未發生PCs患者的BMI更高、手術時間更長，術中通氣模式采用VCV者占比更高、PCV-VG模式者占比更低（P<0.05），未發現其他因素與術后發生PCs有關（P＞0.05）。將單因素分析有統計學意義的指標及結合有臨床意義的指標如吸煙史、ASA分級、高血壓、BMI、術前FEV1、FEV1/FVC等納入進行多因素logistic回歸分析，共線性檢驗分析結果顯示不存在共線性（容差均＞0.1，且方差膨脹因子<10）。多因素logistic回歸分析結果顯示，患者BMI高及術中采用VCV模式增加腹腔鏡減重手術后PCs發生的概率（P<0.05），見表3。
表2
影響肥胖患者腹腔鏡減重手術后PCs發生的單因素分析結果
表3
多因素分析影響肥胖患者腹腔鏡減重手術后PCs發生的危險因素
3 討論
全球肥胖癥患病率呈現明顯的升高趨勢[8-10]，越來越多的病態肥胖患者采用腹腔鏡減重手術干預肥胖[11-12]。但是病態肥胖患者腹部脂肪的大量堆積影響肺和胸壁順應性，阻礙氣體交換，降低功能殘氣量；此外，腹腔鏡手術中為了更好地暴露腹腔內組織結構，使手術視野更清晰，需要建立人工氣腹，此又可增加胸內壓，使得胸肺順應性下降，且腹膜吸收CO2可能誘發高碳酸血癥，最終導致此類患者術后更易發生PCs[13-14]。本研究納入的294例腹腔鏡減重手術患者術后有63例（21.4%）發生PCs，這與既往文獻[15]報道的結果（23%）接近。提示腹腔鏡減重手術后PCs發生率不低，在臨床工作中應了解影響術后PCs發生的可能因素并采取干預措施，以期降低該并發癥發生率。
現有研究[15]顯示，肺保護性通氣可有效降低外科手術后PCs的發生率，但既往研究[2, 16]對通氣模式在術中的作用關注較少。術中不同通氣模式對肺部產生的生理改變亦不同，可能是影響患者術后發生PCs的因素。Wang等[17]以80例老年腹腔鏡手術患者為研究對象，分析了VCV與PCV-VG對患者呼吸力學及血流動力學指標的影響，結果PCV-VG模式在低PIP、動態順應性的通氣能力方面明顯優于VCV。郝立迎[18]在100例腹腔鏡胃癌根治術研究中發現，PCV-VG模式在術后PIP、動脈血氧分壓、肺順應性方面優于VCV模式，術后PCs發生率低于VCV組。在本研究中發現，PCV-VG組麻醉時間、（氣管插管后5 min時的）潮氣量、（氣管插管后5 min、氣腹后60 min及手術結束時的）PIP和驅動壓，以及PCs發生率均少（或低）于VCV組（P<0.05）。與上述研究觀點基本一致，提示PCV-VG模式在腹腔鏡減重手術中獲得更好的呼吸力學，降低術后PCs發生率。
腹腔鏡減重手術患者術后發生PCs受多種因素的影響。BMI水平越高，腹部脂肪堆積越多，膈肌上抬越嚴重，術中氣體交換異常程度越高，可增加PCs發生風險[19]。本研究中多因素logistic回歸分析結果顯示，BMI水平越高腹腔鏡減重手術患者術后PCs發生風險越高（OR=3.684，P<0.001），提示在臨床工作中，對于高BMI患者應事先采取針對性措施預防術后PCs的發生。在本研究中雖然多因素回歸分析結果顯示手術時間不是影響腹腔鏡減重手術后PCs發生的危險因素，但手術時間越長，表明患者器官組織暴露時間越長，不利于患者術后恢復，其原因有待進一步分析。術者仍需通過提升自身手術技能和熟練程度，縮短手術時間，減輕因手術時間過長帶來的手術副損傷。本研究多因素分析結果顯示，采用VCV通氣模式相對于PCV-VG通氣模式增加腹腔鏡減重手術患者術后發生PCs的風險（OR=4.276，P<0.001）。分析其原因，PCV-VG通氣模式可提升肺動態順應性，改善動脈氧合，更利于患者的肺功能保護；而VCV通氣模式可增加氣道壓力，通氣量過大，造成肺多發性氣壓傷，從而增加PCs發生風險。
綜上，對于行腹腔鏡減重手術的肥胖癥患者，通氣模式的選擇與術后PCs的發生風險關系密切，對于更高BMI患者行減重手術后發生PCs的風險更高。但結論仍需謹慎看待，因本研究仍存在一定不足，如本研究納入的樣本量較少且來自單中心，可能存在數據偏倚；因我院主要以PCV-VG、VCV這兩種通氣模式為主，未開展PCV模式，故關于PCV通氣模式是否會影響此類患者術后PCs的發生尚不明確，在后續的研究中應積極開展多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步驗證本研究的結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：葉茜琳和胡浩翔采集數據、分析并解釋數據及起草文章；許錦雄起草文章；涂澤華采集、分析并解釋數據；盧增停統計分析并獲取研究經費、行政、技術或材料支持、指導。
倫理聲明：本研究通過了中山市小欖人民醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：ZSXL-LL2019-033）。
