引用本文： 李國, 胡斌, 張宇, 王登映. 膽總管結石急性梗阻性膽管炎漏診膽管癌： 1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(9): 1133-1134. doi: 10.7507/1007-9424.202401087 復制
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1 病例資料
患者，男，43歲。因“膽道術后4+ 個月、皮膚及鞏膜黃染10+ d”收入涼山彝族自治州第一人民醫院（簡稱“我院” ）。① 患者外院就診情況。本次入院前4+ 個月時因膽總管結石（圖1a、1b）伴急性梗阻性膽管炎行膽囊切除+膽道探查取石+T管引流術，此次術中發現膽總管壁水腫，外徑約1.5 cm，膽總管中下段見數枚直徑0.5～0.8 cm結石，膽總管內壁黏膜充血水腫，管壁欠光滑，未見腫物，十二指腸乳頭開口處水腫伴狹窄，膽道鏡不能進入十二指腸，取石網可通過乳頭開口，未予擴探；術后2周時夾閉T管后患者不耐受，行MRCP（磁共振胰膽管成像）檢查見膽總管狹窄（圖1c）、增強CT檢查未見膽總管壁強化及占位（圖1d），行ERCP（逆行胰膽管造影）+膽道內支架植入術，過程順利，拔除T管后患者好轉出院。② 患者第1次入我院就診情況。本次入院前10+ d時再次出現黃疸。查體：體溫36.8 ℃，脈搏93次/min，呼吸頻率20次/min，血壓99/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，貧血貌，皮膚及鞏膜中度黃染，瞼結膜蒼白，腹平坦，右側肋緣下見一陳舊性弧形手術瘢痕，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：白細胞計數3.87×109/L，血紅蛋白65 g/L，總膽紅素108.61 μmol/L，直接膽紅素 82.21 μmol/L，間接膽紅素 26.40 μmol/L，丙氨酸轉氨酶 89 U/L，天冬氨酸轉氨酶43 U/L，白蛋白33.5 g/L，CA19-9>1 000 U/mL。行腹部增強CT檢查提示：膽囊缺如，肝內膽管稍擴張，肝門部至十二指腸降段見管狀高密度影（塑料支架，圖1e），走行區見多發小結節樣高密度影。入院后給予輸血、保肝、營養對癥支持治療，局部麻醉下行“ERCP+膽總管塑料支架拔除+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開+膽道球囊擴張+內鏡鼻胰管引流術” ，ERCP術中見乳頭部塑料支架在位，將它去除，然后造影見肝門部近端膽管擴張，膽總管中上段約1.5 cm長度未顯影（圖1f），狹窄部膽管壁黏膜粗糙且見黃白色黏液附著，胰管成像導管無法通過，試圖取活檢未成功，留置鼻膽管引流管，膽汁引流通暢，400～500 mL/d，顏色清亮；術后第5天時總膽紅素52.66 μmol/L、直接膽紅素為45.43 μmol/L，血紅蛋白升至109 g/L；術后第14天時行增強MRI+MRCP提示：肝內膽管稍擴張，膽總管上段管腔狹窄（圖1g），膽總管壁增厚強化（1h），腫瘤性病變？綜合以上情況，考慮患者膽管癌可能性大，建議行手術探查，患者及家屬拒絕，要求轉上級醫院進一步診治。③ 患者第2次入我院就診情況。患者出院后1個月時于某三甲醫院診斷為“膽總管中上段腫瘤”，行手術探查，據術中所見及術中快速冰凍病理檢查，考慮膽管癌合并腹腔多發轉移，故終止手術。于探查術后1周時局部麻醉下行PTCD（經皮經肝穿刺膽道引流術），未行化放療，PTCD后1個月時患者因引流管脫落再次就診于我院。入院時患者一般情況較第1次時差，白細胞總數9.76×109/L，血紅蛋白 77 g/L，總膽紅素 86.74 μmol/L，直接膽紅素 71.73 μmol/L，間接膽紅素 15.01 μmol/L，丙氨酸轉氨酶 36 U/L，天冬氨酸轉氨酶 27 U/L，白蛋白29.7 g/L。行增強CT檢查提示：肝內多發轉移灶、肝門部膽總管截斷（圖1i），肝內膽管擴張（圖1j）。入院后第2天局部麻醉下行PTCD，PTCD術中見左右肝內膽管擴張，肝總管呈截斷狀，腸道內無確切造影劑進入，術中引出黃綠色膽汁約50 mL。術后第2天帶管出院。隨訪2個月患者總膽紅素降至正常，一般情況尚可。
圖1
示患者多次就診時的影像學檢查結果
a～d：患者在外院入院時行CT檢查見擴張膽管（白箭，a）及膽總管結石（白箭，b），術后2周時行MRCP檢查示膽總管狹窄（白箭，c）及CT檢查未見膽管壁強化（白箭，d）；e～h：患者在我院第1次住院時術前行CT檢查見膽道內塑料支架（白箭，e）、ERCP示肝內膽管擴張（黑箭）、膽總管中上段不顯影（白箭，f），術后第14天時行MRCP見膽總管上段管腔狹窄（白箭，g）、MRI見管壁增厚強化（白箭，h）；i、j：患者第2次入我院時行CT檢查顯示腫瘤擴散、肝內多發轉移灶（黑箭）及膽總管截斷（白箭，i）及擴張膽管（白箭）及轉移腫瘤（黑箭，j）
2 討論
膽管癌早期臨床癥狀及體征不典型，發現時多為晚期，失去了手術根治機會，預后較差[1-3]。膽管癌發病與炎癥、膽汁淤積及細菌感染密切有關，因此對于合并膽管結石的膽管癌易漏診[4-5]。其原因是，長期的膽石癥病史并發膽管癌后臨床表現缺乏特異性，影像學檢查時會受炎癥、既往膽道手術史、纖維瘢痕組織等影響，膽管癌缺乏特異性高的腫瘤標志物，膽管癌細胞一般沿膽管壁及神經鞘轉移，質地較硬，與炎癥引起的纖維化及瘢痕組織相似，術中肉眼易漏診[6]。本例患者的臨床表現為膽總管結石合并急性膽管炎，鑒別較困難。在外院第1次住院時術前檢查僅做平掃CT，未做增強CT或MRI，手術探查時見膽管黏膜表現為急性炎癥，未發現膽管惡變，未取組織行病理學活檢，術中未擴探乳頭，乳頭開口是否通暢不確定，對于術后T管夾閉困難、術后出現黃疸是否因乳頭開口狹窄所致還是膽管占位病變所致不能判斷，術后行ERCP安置膽道內支架后出現黃疸，未行手術探查。轉入我院時患者梗阻性黃疸且有貧血，首先考慮膽管腫瘤，但顧慮到需排除外院膽道手術醫源性損傷可能而選擇先行ERCP，膽總管中上段不顯影，擬取活檢不成功，建議手術治療，但患者及家屬拒絕。患者出院后1個月于成都某三甲醫院就診時發現膽管腫瘤腹腔內廣泛轉移，最終僅行PTCD。提示對于膽管結石合并膽管感染時需提高認識，如本例患者第1次在外院時術后黃疸需考慮再次手術探查，雖第1次術中未見膽管明顯癌變表現，但術后出現黃疸，此時需高度警惕膽管癌可能，積極采用手術探查。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李國收集資料、文獻檢索和撰寫文章；胡斌和王登映指導臨床；張宇指導寫作和審校。
倫理聲明：本研究通過了涼山彝族自治州第一人民醫院醫學倫理和學術委員會審批（批文編號：2024-004）。
1 病例資料
患者，男，43歲。因“膽道術后4+ 個月、皮膚及鞏膜黃染10+ d”收入涼山彝族自治州第一人民醫院（簡稱“我院” ）。① 患者外院就診情況。本次入院前4+ 個月時因膽總管結石（圖1a、1b）伴急性梗阻性膽管炎行膽囊切除+膽道探查取石+T管引流術，此次術中發現膽總管壁水腫，外徑約1.5 cm，膽總管中下段見數枚直徑0.5～0.8 cm結石，膽總管內壁黏膜充血水腫，管壁欠光滑，未見腫物，十二指腸乳頭開口處水腫伴狹窄，膽道鏡不能進入十二指腸，取石網可通過乳頭開口，未予擴探；術后2周時夾閉T管后患者不耐受，行MRCP（磁共振胰膽管成像）檢查見膽總管狹窄（圖1c）、增強CT檢查未見膽總管壁強化及占位（圖1d），行ERCP（逆行胰膽管造影）+膽道內支架植入術，過程順利，拔除T管后患者好轉出院。② 患者第1次入我院就診情況。本次入院前10+ d時再次出現黃疸。查體：體溫36.8 ℃，脈搏93次/min，呼吸頻率20次/min，血壓99/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，貧血貌，皮膚及鞏膜中度黃染，瞼結膜蒼白，腹平坦，右側肋緣下見一陳舊性弧形手術瘢痕，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：白細胞計數3.87×109/L，血紅蛋白65 g/L，總膽紅素108.61 μmol/L，直接膽紅素 82.21 μmol/L，間接膽紅素 26.40 μmol/L，丙氨酸轉氨酶 89 U/L，天冬氨酸轉氨酶43 U/L，白蛋白33.5 g/L，CA19-9>1 000 U/mL。行腹部增強CT檢查提示：膽囊缺如，肝內膽管稍擴張，肝門部至十二指腸降段見管狀高密度影（塑料支架，圖1e），走行區見多發小結節樣高密度影。入院后給予輸血、保肝、營養對癥支持治療，局部麻醉下行“ERCP+膽總管塑料支架拔除+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開+膽道球囊擴張+內鏡鼻胰管引流術” ，ERCP術中見乳頭部塑料支架在位，將它去除，然后造影見肝門部近端膽管擴張，膽總管中上段約1.5 cm長度未顯影（圖1f），狹窄部膽管壁黏膜粗糙且見黃白色黏液附著，胰管成像導管無法通過，試圖取活檢未成功，留置鼻膽管引流管，膽汁引流通暢，400～500 mL/d，顏色清亮；術后第5天時總膽紅素52.66 μmol/L、直接膽紅素為45.43 μmol/L，血紅蛋白升至109 g/L；術后第14天時行增強MRI+MRCP提示：肝內膽管稍擴張，膽總管上段管腔狹窄（圖1g），膽總管壁增厚強化（1h），腫瘤性病變？綜合以上情況，考慮患者膽管癌可能性大，建議行手術探查，患者及家屬拒絕，要求轉上級醫院進一步診治。③ 患者第2次入我院就診情況。患者出院后1個月時于某三甲醫院診斷為“膽總管中上段腫瘤”，行手術探查，據術中所見及術中快速冰凍病理檢查，考慮膽管癌合并腹腔多發轉移，故終止手術。于探查術后1周時局部麻醉下行PTCD（經皮經肝穿刺膽道引流術），未行化放療，PTCD后1個月時患者因引流管脫落再次就診于我院。入院時患者一般情況較第1次時差，白細胞總數9.76×109/L，血紅蛋白 77 g/L，總膽紅素 86.74 μmol/L，直接膽紅素 71.73 μmol/L，間接膽紅素 15.01 μmol/L，丙氨酸轉氨酶 36 U/L，天冬氨酸轉氨酶 27 U/L，白蛋白29.7 g/L。行增強CT檢查提示：肝內多發轉移灶、肝門部膽總管截斷（圖1i），肝內膽管擴張（圖1j）。入院后第2天局部麻醉下行PTCD，PTCD術中見左右肝內膽管擴張，肝總管呈截斷狀，腸道內無確切造影劑進入，術中引出黃綠色膽汁約50 mL。術后第2天帶管出院。隨訪2個月患者總膽紅素降至正常，一般情況尚可。
圖1
示患者多次就診時的影像學檢查結果
a～d：患者在外院入院時行CT檢查見擴張膽管（白箭，a）及膽總管結石（白箭，b），術后2周時行MRCP檢查示膽總管狹窄（白箭，c）及CT檢查未見膽管壁強化（白箭，d）；e～h：患者在我院第1次住院時術前行CT檢查見膽道內塑料支架（白箭，e）、ERCP示肝內膽管擴張（黑箭）、膽總管中上段不顯影（白箭，f），術后第14天時行MRCP見膽總管上段管腔狹窄（白箭，g）、MRI見管壁增厚強化（白箭，h）；i、j：患者第2次入我院時行CT檢查顯示腫瘤擴散、肝內多發轉移灶（黑箭）及膽總管截斷（白箭，i）及擴張膽管（白箭）及轉移腫瘤（黑箭，j）
2 討論
膽管癌早期臨床癥狀及體征不典型，發現時多為晚期，失去了手術根治機會，預后較差[1-3]。膽管癌發病與炎癥、膽汁淤積及細菌感染密切有關，因此對于合并膽管結石的膽管癌易漏診[4-5]。其原因是，長期的膽石癥病史并發膽管癌后臨床表現缺乏特異性，影像學檢查時會受炎癥、既往膽道手術史、纖維瘢痕組織等影響，膽管癌缺乏特異性高的腫瘤標志物，膽管癌細胞一般沿膽管壁及神經鞘轉移，質地較硬，與炎癥引起的纖維化及瘢痕組織相似，術中肉眼易漏診[6]。本例患者的臨床表現為膽總管結石合并急性膽管炎，鑒別較困難。在外院第1次住院時術前檢查僅做平掃CT，未做增強CT或MRI，手術探查時見膽管黏膜表現為急性炎癥，未發現膽管惡變，未取組織行病理學活檢，術中未擴探乳頭，乳頭開口是否通暢不確定，對于術后T管夾閉困難、術后出現黃疸是否因乳頭開口狹窄所致還是膽管占位病變所致不能判斷，術后行ERCP安置膽道內支架后出現黃疸，未行手術探查。轉入我院時患者梗阻性黃疸且有貧血，首先考慮膽管腫瘤，但顧慮到需排除外院膽道手術醫源性損傷可能而選擇先行ERCP，膽總管中上段不顯影，擬取活檢不成功，建議手術治療，但患者及家屬拒絕。患者出院后1個月于成都某三甲醫院就診時發現膽管腫瘤腹腔內廣泛轉移，最終僅行PTCD。提示對于膽管結石合并膽管感染時需提高認識，如本例患者第1次在外院時術后黃疸需考慮再次手術探查，雖第1次術中未見膽管明顯癌變表現，但術后出現黃疸，此時需高度警惕膽管癌可能，積極采用手術探查。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李國收集資料、文獻檢索和撰寫文章；胡斌和王登映指導臨床；張宇指導寫作和審校。
倫理聲明：本研究通過了涼山彝族自治州第一人民醫院醫學倫理和學術委員會審批（批文編號：2024-004）。
