引用本文： 許兆萬, 董博. 胃癌胃切除術后微量營養素缺乏癥的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(9): 1135-1140. doi: 10.7507/1007-9424.202404072 復制
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胃切除術作為胃癌治療的重要手段，在有效切除病灶的同時也改變了患者的胃腸道解剖結構和生理功能，造成正常營養吸收難以維持，進而引發一系列與微量營養素缺乏相關的并發癥。微量營養素包括微量元素和維生素，其嚴重缺陷不僅會降低患者的生活質量，還可能影響其生存情況。因此，全面了解胃癌胃切除術后微量營養素缺乏的發生情況及發生原因，對于制定科學合理的管理策略至關重要。現通過系統回顧和綜合分析國內外關于胃癌胃切除術后微量營養素缺乏癥相關研究的文獻，對文獻結果和觀點進行歸納總結，力求為臨床醫生提供全面、系統的參考依據，以期指導臨床實踐，改善胃癌患者的營養狀況，提高其生存質量和改善其預后。在綜述過程中特別關注了術前營養不良對術后微量營養素缺乏的影響，以及針對微量營養素缺乏癥患者的術后營養支持，同時還探討了微量營養素監測的重要性及其在臨床實踐中的應用，以期為提高胃癌患者的營養管理水平提供有力支持。
1 胃癌患者胃切除術前營養不良及對術后微量營養素缺乏的影響
在胃腸道癌患者中，術前有56.2%的患者體質量減輕超過5%，31.9%的患者體質量減輕超過10%[1]。Matsui等[2]報道，術前營養不良（根據全球領導人營養不良倡議標準）患者的生存率顯著低于無營養不良患者（P<0.001）。提示術前營養狀況對患者長期結局有重要影響。胃癌患者術前發生營養不良的原因可能有：惡性腫瘤本身可能導致吞咽疼痛、吞咽困難等癥狀使營養攝入減少，還可能阻礙胃排空而進一步加劇營養不良；此外，癌癥通過釋放促炎細胞因子和誘發慢性炎癥，導致惡病質的發生，表現為肌肉萎縮、體質量減輕和代謝改變[3]；同時化療、放療等新輔助治療手段可能引發厭食效應以及食管炎、黏膜炎、吸收不良等副作用，進一步加劇營養狀況的惡化[4]；由于手術應激反應會進一步誘導機體處于分解代謝狀態，術前營養不良的患者在行胃癌胃切除術后機體的持續分解代謝狀態會持續數月甚至更長時間，更會增加胃癌胃切除術后營養不良的風險[5]。微量營養素作為營養物質的一部分，術前營養不良必然也會增加胃癌胃切除術后微量營養素缺乏的風險，從而影響腫瘤的發生及發展，使患者抗腫瘤治療的耐受性下降，不良反應增加，對患者的生活質量產生負面影響，縮短患者生存期[6]。因此，需重視胃癌胃切除術患者術前的營養狀態，在相關指南的指導下并結合患者的個體情況，對于嚴重營養不良患者適當進行微量營養素的補充是有必要的，對提高腫瘤治療療效、降低治療不良反應具有一定的臨床意義。但是由于目前微量營養素的攝入、治療劑量、使用時限等還沒有統一標準，在補充微量營養素時需要注意避免微量營養素過量引發的毒性反應[6]。
2 胃癌胃切除術后微量營養素缺乏
由于胃癌患者飲食攝入不足以及營養素的消化和吸收發生變化，其術后有營養不良的風險，易出現微量營養素缺乏癥，尤其是鐵、鋅、銅、脂溶性維生素（維生素A、D、E）、維生素B12、葉酸等關鍵營養素的缺乏。有研究者[7]報道，食管胃癌手術后有60.3%的患者至少有一種微量營養素缺乏癥。微量營養素缺乏癥發生原因多是由于手術切除和消化道重建導致的解剖學結構和功能改變，特別是十二指腸和小腸上部（鐵、鋅、銅等礦物質的主要吸收部位）的繞過，以及胃酸分泌的減少、脂肪吸收不良和食物攝入限制，導致了一系列微量營養素的吸收障礙[8]。因此，胃癌胃切除術后患者需要密切關注微量營養素的缺乏情況，并采取適當的補充措施以維持其營養狀態和整體健康。雖然目前已經認識到微量營養素缺乏的風險，并且嘗試通過術后預防性補充多種微量營養素（通常為高劑量）和頻繁的常規生化微量營養素監測來降低其風險[9]，但目前文獻中關于生化微量營養素監測頻率和適當劑量微量營養素補充的證據質量仍較為有限[10]，而且關于胃癌胃切除術后微量營養素缺乏和補充研究的文獻不充分，仍需要進一步研究以確定其最佳微量營養素補充方案[7]。
2.1 缺鐵
缺鐵性貧血作為胃切除術后常見并發癥，發病率較高。Veeralakshmanan等[7]報道，食管胃癌手術后有42.86%的患者鐵蛋白（血清鐵蛋白是健康人群體內鐵儲存的指標）缺乏；另有研究者[11]報道，胃癌胃切除術后3年缺鐵發生率為69.1%，其中31%的患者出現缺鐵性貧血。缺鐵性貧血發病率會隨著術后時間間隔的增加而增高[12]，它是一種較為嚴重的長期代謝后遺癥[13]。胃切除術后患者身體缺鐵的可能原因：因營養不良和飲食鐵攝入量減少[14]；手術后消化道改變和鐵吸收受損是胃切除術后導致缺鐵的主要因素[12, 15-16]；胃切除術的程度（比如全胃切除和部分胃切除）和胃切除術后的一些重建方法可能使鐵吸收的主要部位如十二指腸和近端空腸繞過，使鐵吸收減少[11, 17]；胃切除術后小腸中胃酸減少也影響了鐵轉化為更易吸收的形式[13, 15]；若胃癌胃切除術后采用Roux-en-Y式吻合或Billroth-Ⅱ式吻合會繞過十二指腸和小腸上部而導致鐵的有效吸收受阻，同時會導致食物經空腸快速排空而限制了鐵吸收的時間[18]。以上這些因素可能導致了胃切除術后缺鐵的高發生率。為了改善遠端胃切除術后的鐵代謝，盡可能采用胃十二指腸造口術進行重建。另外采用比如空腸間置全胃切除術和使用各種重建方法保留十二指腸通道的近端胃切除術可能對鐵代謝有益處；此外，口服或靜脈補充元素鐵是常用的方法，其中靜脈補充被證明更為有效[11, 19]；術前預防性補鐵可以預防胃切除術后缺鐵的發生[11]。術后在隨訪期間，在貧血和持續性嚴重疲勞的情況下或對疑似缺乏和鐵過載的情況下，應對胃切除患者進行鐵水平監測[19]，早期及時發現并處理。在2022年版《ESPEN 微量營養素指南》[19]中建議，腸內營養應提供鐵18～30 mg/d，腸外營養應提供鐵至少1 mg/d；在缺鐵性貧血嚴重且經低肝素水平證實的患者則應提供1 g鐵作為近期的碳水化合物產品之一，在鐵過載的情況下應通過切開靜脈來緩解。
2.2 鋅缺乏癥
目前文獻報道中對胃切除術后鋅缺乏的發生率有爭議。Blonk等[20]對42例行胃癌胃切除術后的患者進行研究發現，有27.6%的患者發生了鋅缺乏。而Namikawa等[21]對617例接受胃癌胃切除術的患者行前瞻性研究發現，高達68.6%的患者存在血清鋅缺乏的問題，并且發現這種缺乏與血清白蛋白水平之間有著緊密的關系。鋅的吸收過程主要集中在十二指腸和空腸這兩個部位，而胃切除術后的患者常面臨著吸收動力學方面的改變。除此之外，胃切除術后鋅的缺乏，還與攝入量減少、丟失增加[22]、鋅利用度降低、腸道微環境的改變、術方式的不同等有關[23]。由于目前發現在胃切除術后的患者中，鋅缺乏并不嚴重且多無癥狀，因此對于胃癌胃切除術后患者是否需要補充鋅，現仍存在爭議[20]。
2.3 銅缺乏癥
銅的吸收主要發生在胃和十二指腸的近端部位，Roux-en-Y手術是導致獲得性銅缺乏的主要原因。目前關于胃癌胃切除術后Roux-en-Y手術重建患者的血清銅狀態的研究較少[24]。有一項個案[25]報道全胃切除術伴傾倒綜合征可導致銅缺乏。更多的是關于行Roux-en-Y減重手術患者術后銅缺乏的報道，如Gletsu-Miller等[26]報道Roux-en-Y減重手術后銅缺乏的患病率和發生率分別為9.6%和18.8%；Ernst等[27]報道Roux-en-Y減重手術后銅缺乏癥的患病率為15.4%。鑒于銅缺乏癥如果不及時治療會導致嚴重且不可逆的并發癥，而且有研究者[28]報道銅缺乏會引起脊髓神經病變。因此，需要監測胃癌術后患者的銅狀態。在治療方面，銅缺乏癥可以通過口服或靜脈注射葡萄糖酸銅、硫酸銅或氯化銅的形式進行銅替代治療，通過及時補充銅，多數患者在4～12周內可以觀察到血液學表現的完全逆轉[29]。盡管補充銅能夠部分緩解神經系統癥狀，但并不能完全逆轉其影響。特別值得注意的是，補鐵治療在某些情況下可能會進一步加劇銅缺乏的狀況[30]。
2.4 脂溶性維生素
胃癌胃切除術后由于脂肪吸收不良、食物攝入的抑制以及消化道重建方式不同，脂溶性維生素（維生素A、D、E）的潛在缺乏問題較為突出[31]，尤其是接受Roux-en-Y式吻合手術后，最嚴重的是維生素D缺乏（37%～51%） [32-33]。相對而言，維生素A和E缺乏癥較少見，有文獻[34]報道在胃癌胃切除術后，有約20%的患者血清維生素E水平降低，而只有1.8%的患者血清維生素A水平下降。需注意，短腸綜合征由于脂肪吸收減少的風險，維生素A和E維生素缺乏癥更有可能會出現[19, 35]； Heneghan等[36]對行胃癌切除術后患者隨訪也發現維生素A和維生素E較術前明顯降低（P<0.01）。至于胃癌胃切除術后維生素K缺乏癥的研究尚未檢索到。雖然補充維生素D并非胃癌胃切除術后的標準做法，但根據已有研究[37]，維生素D補充劑已被證明有助于改善其血清濃度降低情況并可改善骨密度；并且該研究還發現將維生素D補充劑與鈣和雙膦酸鹽相結合時可獲得更好的結果。由于消化道重建方式不同也會影響血清維生素D及其代謝物的水平，因此全胃切除術或部分胃切除術和十二指腸吻合通道的維持仍然是預防維生素D缺乏的重要因素[37]。目前較多研究是在胃癌發展風險或胃切除術后骨密度變化導致骨軟化癥或骨質疏松癥的背景下討論維生素D水平，而檢索到直接研究胃癌胃切除術后患者血清維生素D及其代謝物濃度變化的研究較少，未來需要隨機對照試驗來關注此問題。
2.5 維生素 B12 缺乏癥
胃癌胃切除術后維生素B12缺乏發生率較高[38]。在Veeralakshmanan等[7]的研究中報道，食管胃癌手術后有6.35%的患者維生素B12缺乏癥。一項納入了14項研究的meta分析顯示，胃癌患者胃切除術后維生素B12缺乏癥的患病率為48.8%[39]。維生素B12缺乏原因之一是胃癌胃切除術后胃酸不足以及潛在的內因子或壁細胞減少所致[40]。不同的手術方式對維生素B12的影響也不同，特別是Roux-en-Y吻合術后患者的患病率明顯更高，約1/3或更多患者受到影響[41]。Kim等[42]的一項關于胃癌胃切除術后5年血液學和營養參數長期趨勢的研究中發現，Roux-en-Y重建術后患者維生素B12缺乏的5年累積發生率為37.0%，明顯高于Billroth- Ⅰ組（1.6%）和Billroth- Ⅱ組（2.9%）。近年來，對于胃癌胃切除患者術后維生素B12缺乏和補充的研究也逐漸增多。雖然在德國POMGAT指南中缺乏關于胃切除術后長期補充維生素B12的充分建議的數據[43]，但維生素B12缺乏會導致永久性巨幼紅細胞性貧血，因此胃切除術后需要通過腸內或腸外補充劑進行終生治療[41]，并且對于腸內補充與腸外補充相比，建議患者優先采用腸內補充。Namikawa等[44]對133例接受胃癌全胃切除的患者進行研究發現，有高達71.4%的患者發生維生素B12的缺乏，腸內補充的患者在補充維生素B12后 3、6和12個月的水平明顯高于腸外補充的患者（P<0.001），還提出腸內維生素B12補充劑可有效改善這些患者的貧血。對于維生素B12 的監測，由于維生素B12的儲存量可達12～18個月，因此通常在手術后2年或更長時間內才可發現此缺乏癥，且胃切除術后并發癥的發生和輔助化療是術后維生素B12缺乏的危險因素[45]，因此需要每年進行長期實驗室監測[46]；此外，通常由于缺鐵和維生素B12缺乏并存，對于計劃接受胃切除術的胃癌患者中測量血液維生素B12濃度是有必要的，而且由于維生素B12缺乏可能會引起神經損傷且是不可逆轉的，因此不可忽視維生素B12缺乏問題[47]。
2.6 葉酸缺乏癥
葉酸缺乏不如維生素B12缺乏常見，因為它能被整個小腸吸收，其發生率為10%～29%[32-33]。由于胃切除術后胃腸道重建方式不同，對葉酸的影響也不同，比如在Roux-en-Y術后葉酸吸收不良的情況較為少見[48]；汪洋等[49]的研究也發現，胃切除術后Billroth-Ⅰ式吻合相較于Billroth-Ⅱ式吻合和Roux-en-Y式吻合對葉酸的影響更小。基于此，由于葉酸主要是在十二指腸和空腸中通過pH依賴的載體介導過程被吸收[19]，因此，在充分評估和權衡利弊的前提下，在胃腸切除術后可酌情考慮胃腸道重建方式選擇。但是目前對于胃癌胃切除術后葉酸缺乏的文獻報道仍比較少，還需要大樣本、多中心的隨機對照研究來提供高質量的臨床證據。
3 術后微量營養素缺乏的管理
對于經歷部分或全胃切除術的胃癌患者，專業指南推薦術后立即啟動營養補充計劃，旨在降低分解代謝效應，促進腸道功能的迅速恢復，從而最大限度地減少潛在并發癥，并縮短患者的住院時間[50]。有研究[51-52]表明，胃切除術后48 h內行腸內營養可顯著降低手術后3個月營養不良的風險。但是由于大多數胃癌胃切除術至少切除了70%的胃，胃體積縮小以及饑餓和飽腹感系統發生變化，很難口服足夠的攝入量；此外，由于腸道運輸時間快、細菌過度生長等原因，易導致體質量減輕和營養素缺乏，增加營養不良的風險[53]。因此，對于那些無法通過正常飲食攝入滿足至少60%必要熱量需求的患者，建議提供個體化的營養支持方案[54]。在營養支持方式上，應優先考慮采用高能量經口喂養，當經口攝入受限或不可行時，可轉而選擇腸內管飼。僅在腸道功能嚴重受損或無法通過腸內途徑進行營養補充時才考慮采用腸外營養。值得注意的是，術后強化營養教育能改善營養狀況、飲食攝入和生活質量[53]。有研究者[50]建議，所有胃癌胃切除術患者均應考慮使用空腸造瘺管以確保營養支持的順利進行。由于嚴重微量營養素缺乏癥的患病率較高，因此應仔細篩查這些缺乏癥并進行相應干預非常重要。鑒于胃切除術本身固有的潛在營養缺乏風險，建議組建由營養師組成的多學科團隊，負責全面監督患者的營養平衡，并定期評估其微量營養素的水平，建議的評估間隔為術后1、3、6、12、24個月，并持續5年，長期跟蹤監測能夠準確識別并糾正患者出現的微量營養素缺乏。
4 總結與展望
微量營養素缺乏癥在接受部分或全胃切除術后的胃癌患者中較為常見，尤其是鐵、鋅、銅、脂溶性維生素（維生素A、D、E）、維生素B12、葉酸等關鍵營養素的缺乏，須提高對此類問題的重視、強調預防和治療接受過胃癌胃切除手術患者微量營養素缺乏癥的重要性。多數微量營養素是通過十二指腸或空腸吸收，因此微量營養素的缺乏情況通常與胃切除術后消化道重建方式有關，應在充分評估和權衡利弊的前提下合理選擇消化道重建方式；此外，考慮其他潛在影響因素，如術前營養不良、新輔助治療、術后早期和晚期其他并發癥以及術后輔助治療的采用可能進一步加劇微量營養素缺乏癥的風險，因此建議對胃癌胃切除手術患者進行定期營養監測，一旦發現缺乏，在進行充分評估并在相關指南指導下提供必要的微量營養素補充，以預防包括神經系統疾病、骨骼疾病或貧血在內的長期并發癥。盡管目前對于胃癌胃切除術后關于微量營養素缺乏及補充的文獻研究仍較為缺乏，但是目前少有文獻報道對接受胃切除術患者進行營養支持的不良后果，均較支持對于嚴重營養不良的患者在手術前后提供營養支持。未來可進行大樣本、多中心的隨機對照研究分析胃癌胃切除術后患者微量營養素缺乏癥情況及其相對應的處理策略。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：許兆萬負責文獻查閱、文獻總結和文章撰寫；董博對文章重要論點給予指導性意見并對最終文稿內容進行審閱。
胃切除術作為胃癌治療的重要手段，在有效切除病灶的同時也改變了患者的胃腸道解剖結構和生理功能，造成正常營養吸收難以維持，進而引發一系列與微量營養素缺乏相關的并發癥。微量營養素包括微量元素和維生素，其嚴重缺陷不僅會降低患者的生活質量，還可能影響其生存情況。因此，全面了解胃癌胃切除術后微量營養素缺乏的發生情況及發生原因，對于制定科學合理的管理策略至關重要。現通過系統回顧和綜合分析國內外關于胃癌胃切除術后微量營養素缺乏癥相關研究的文獻，對文獻結果和觀點進行歸納總結，力求為臨床醫生提供全面、系統的參考依據，以期指導臨床實踐，改善胃癌患者的營養狀況，提高其生存質量和改善其預后。在綜述過程中特別關注了術前營養不良對術后微量營養素缺乏的影響，以及針對微量營養素缺乏癥患者的術后營養支持，同時還探討了微量營養素監測的重要性及其在臨床實踐中的應用，以期為提高胃癌患者的營養管理水平提供有力支持。
1 胃癌患者胃切除術前營養不良及對術后微量營養素缺乏的影響
在胃腸道癌患者中，術前有56.2%的患者體質量減輕超過5%，31.9%的患者體質量減輕超過10%[1]。Matsui等[2]報道，術前營養不良（根據全球領導人營養不良倡議標準）患者的生存率顯著低于無營養不良患者（P<0.001）。提示術前營養狀況對患者長期結局有重要影響。胃癌患者術前發生營養不良的原因可能有：惡性腫瘤本身可能導致吞咽疼痛、吞咽困難等癥狀使營養攝入減少，還可能阻礙胃排空而進一步加劇營養不良；此外，癌癥通過釋放促炎細胞因子和誘發慢性炎癥，導致惡病質的發生，表現為肌肉萎縮、體質量減輕和代謝改變[3]；同時化療、放療等新輔助治療手段可能引發厭食效應以及食管炎、黏膜炎、吸收不良等副作用，進一步加劇營養狀況的惡化[4]；由于手術應激反應會進一步誘導機體處于分解代謝狀態，術前營養不良的患者在行胃癌胃切除術后機體的持續分解代謝狀態會持續數月甚至更長時間，更會增加胃癌胃切除術后營養不良的風險[5]。微量營養素作為營養物質的一部分，術前營養不良必然也會增加胃癌胃切除術后微量營養素缺乏的風險，從而影響腫瘤的發生及發展，使患者抗腫瘤治療的耐受性下降，不良反應增加，對患者的生活質量產生負面影響，縮短患者生存期[6]。因此，需重視胃癌胃切除術患者術前的營養狀態，在相關指南的指導下并結合患者的個體情況，對于嚴重營養不良患者適當進行微量營養素的補充是有必要的，對提高腫瘤治療療效、降低治療不良反應具有一定的臨床意義。但是由于目前微量營養素的攝入、治療劑量、使用時限等還沒有統一標準，在補充微量營養素時需要注意避免微量營養素過量引發的毒性反應[6]。
2 胃癌胃切除術后微量營養素缺乏
由于胃癌患者飲食攝入不足以及營養素的消化和吸收發生變化，其術后有營養不良的風險，易出現微量營養素缺乏癥，尤其是鐵、鋅、銅、脂溶性維生素（維生素A、D、E）、維生素B12、葉酸等關鍵營養素的缺乏。有研究者[7]報道，食管胃癌手術后有60.3%的患者至少有一種微量營養素缺乏癥。微量營養素缺乏癥發生原因多是由于手術切除和消化道重建導致的解剖學結構和功能改變，特別是十二指腸和小腸上部（鐵、鋅、銅等礦物質的主要吸收部位）的繞過，以及胃酸分泌的減少、脂肪吸收不良和食物攝入限制，導致了一系列微量營養素的吸收障礙[8]。因此，胃癌胃切除術后患者需要密切關注微量營養素的缺乏情況，并采取適當的補充措施以維持其營養狀態和整體健康。雖然目前已經認識到微量營養素缺乏的風險，并且嘗試通過術后預防性補充多種微量營養素（通常為高劑量）和頻繁的常規生化微量營養素監測來降低其風險[9]，但目前文獻中關于生化微量營養素監測頻率和適當劑量微量營養素補充的證據質量仍較為有限[10]，而且關于胃癌胃切除術后微量營養素缺乏和補充研究的文獻不充分，仍需要進一步研究以確定其最佳微量營養素補充方案[7]。
2.1 缺鐵
缺鐵性貧血作為胃切除術后常見并發癥，發病率較高。Veeralakshmanan等[7]報道，食管胃癌手術后有42.86%的患者鐵蛋白（血清鐵蛋白是健康人群體內鐵儲存的指標）缺乏；另有研究者[11]報道，胃癌胃切除術后3年缺鐵發生率為69.1%，其中31%的患者出現缺鐵性貧血。缺鐵性貧血發病率會隨著術后時間間隔的增加而增高[12]，它是一種較為嚴重的長期代謝后遺癥[13]。胃切除術后患者身體缺鐵的可能原因：因營養不良和飲食鐵攝入量減少[14]；手術后消化道改變和鐵吸收受損是胃切除術后導致缺鐵的主要因素[12, 15-16]；胃切除術的程度（比如全胃切除和部分胃切除）和胃切除術后的一些重建方法可能使鐵吸收的主要部位如十二指腸和近端空腸繞過，使鐵吸收減少[11, 17]；胃切除術后小腸中胃酸減少也影響了鐵轉化為更易吸收的形式[13, 15]；若胃癌胃切除術后采用Roux-en-Y式吻合或Billroth-Ⅱ式吻合會繞過十二指腸和小腸上部而導致鐵的有效吸收受阻，同時會導致食物經空腸快速排空而限制了鐵吸收的時間[18]。以上這些因素可能導致了胃切除術后缺鐵的高發生率。為了改善遠端胃切除術后的鐵代謝，盡可能采用胃十二指腸造口術進行重建。另外采用比如空腸間置全胃切除術和使用各種重建方法保留十二指腸通道的近端胃切除術可能對鐵代謝有益處；此外，口服或靜脈補充元素鐵是常用的方法，其中靜脈補充被證明更為有效[11, 19]；術前預防性補鐵可以預防胃切除術后缺鐵的發生[11]。術后在隨訪期間，在貧血和持續性嚴重疲勞的情況下或對疑似缺乏和鐵過載的情況下，應對胃切除患者進行鐵水平監測[19]，早期及時發現并處理。在2022年版《ESPEN 微量營養素指南》[19]中建議，腸內營養應提供鐵18～30 mg/d，腸外營養應提供鐵至少1 mg/d；在缺鐵性貧血嚴重且經低肝素水平證實的患者則應提供1 g鐵作為近期的碳水化合物產品之一，在鐵過載的情況下應通過切開靜脈來緩解。
2.2 鋅缺乏癥
目前文獻報道中對胃切除術后鋅缺乏的發生率有爭議。Blonk等[20]對42例行胃癌胃切除術后的患者進行研究發現，有27.6%的患者發生了鋅缺乏。而Namikawa等[21]對617例接受胃癌胃切除術的患者行前瞻性研究發現，高達68.6%的患者存在血清鋅缺乏的問題，并且發現這種缺乏與血清白蛋白水平之間有著緊密的關系。鋅的吸收過程主要集中在十二指腸和空腸這兩個部位，而胃切除術后的患者常面臨著吸收動力學方面的改變。除此之外，胃切除術后鋅的缺乏，還與攝入量減少、丟失增加[22]、鋅利用度降低、腸道微環境的改變、術方式的不同等有關[23]。由于目前發現在胃切除術后的患者中，鋅缺乏并不嚴重且多無癥狀，因此對于胃癌胃切除術后患者是否需要補充鋅，現仍存在爭議[20]。
2.3 銅缺乏癥
銅的吸收主要發生在胃和十二指腸的近端部位，Roux-en-Y手術是導致獲得性銅缺乏的主要原因。目前關于胃癌胃切除術后Roux-en-Y手術重建患者的血清銅狀態的研究較少[24]。有一項個案[25]報道全胃切除術伴傾倒綜合征可導致銅缺乏。更多的是關于行Roux-en-Y減重手術患者術后銅缺乏的報道，如Gletsu-Miller等[26]報道Roux-en-Y減重手術后銅缺乏的患病率和發生率分別為9.6%和18.8%；Ernst等[27]報道Roux-en-Y減重手術后銅缺乏癥的患病率為15.4%。鑒于銅缺乏癥如果不及時治療會導致嚴重且不可逆的并發癥，而且有研究者[28]報道銅缺乏會引起脊髓神經病變。因此，需要監測胃癌術后患者的銅狀態。在治療方面，銅缺乏癥可以通過口服或靜脈注射葡萄糖酸銅、硫酸銅或氯化銅的形式進行銅替代治療，通過及時補充銅，多數患者在4～12周內可以觀察到血液學表現的完全逆轉[29]。盡管補充銅能夠部分緩解神經系統癥狀，但并不能完全逆轉其影響。特別值得注意的是，補鐵治療在某些情況下可能會進一步加劇銅缺乏的狀況[30]。
2.4 脂溶性維生素
胃癌胃切除術后由于脂肪吸收不良、食物攝入的抑制以及消化道重建方式不同，脂溶性維生素（維生素A、D、E）的潛在缺乏問題較為突出[31]，尤其是接受Roux-en-Y式吻合手術后，最嚴重的是維生素D缺乏（37%～51%） [32-33]。相對而言，維生素A和E缺乏癥較少見，有文獻[34]報道在胃癌胃切除術后，有約20%的患者血清維生素E水平降低，而只有1.8%的患者血清維生素A水平下降。需注意，短腸綜合征由于脂肪吸收減少的風險，維生素A和E維生素缺乏癥更有可能會出現[19, 35]； Heneghan等[36]對行胃癌切除術后患者隨訪也發現維生素A和維生素E較術前明顯降低（P<0.01）。至于胃癌胃切除術后維生素K缺乏癥的研究尚未檢索到。雖然補充維生素D并非胃癌胃切除術后的標準做法，但根據已有研究[37]，維生素D補充劑已被證明有助于改善其血清濃度降低情況并可改善骨密度；并且該研究還發現將維生素D補充劑與鈣和雙膦酸鹽相結合時可獲得更好的結果。由于消化道重建方式不同也會影響血清維生素D及其代謝物的水平，因此全胃切除術或部分胃切除術和十二指腸吻合通道的維持仍然是預防維生素D缺乏的重要因素[37]。目前較多研究是在胃癌發展風險或胃切除術后骨密度變化導致骨軟化癥或骨質疏松癥的背景下討論維生素D水平，而檢索到直接研究胃癌胃切除術后患者血清維生素D及其代謝物濃度變化的研究較少，未來需要隨機對照試驗來關注此問題。
2.5 維生素 B12 缺乏癥
胃癌胃切除術后維生素B12缺乏發生率較高[38]。在Veeralakshmanan等[7]的研究中報道，食管胃癌手術后有6.35%的患者維生素B12缺乏癥。一項納入了14項研究的meta分析顯示，胃癌患者胃切除術后維生素B12缺乏癥的患病率為48.8%[39]。維生素B12缺乏原因之一是胃癌胃切除術后胃酸不足以及潛在的內因子或壁細胞減少所致[40]。不同的手術方式對維生素B12的影響也不同，特別是Roux-en-Y吻合術后患者的患病率明顯更高，約1/3或更多患者受到影響[41]。Kim等[42]的一項關于胃癌胃切除術后5年血液學和營養參數長期趨勢的研究中發現，Roux-en-Y重建術后患者維生素B12缺乏的5年累積發生率為37.0%，明顯高于Billroth- Ⅰ組（1.6%）和Billroth- Ⅱ組（2.9%）。近年來，對于胃癌胃切除患者術后維生素B12缺乏和補充的研究也逐漸增多。雖然在德國POMGAT指南中缺乏關于胃切除術后長期補充維生素B12的充分建議的數據[43]，但維生素B12缺乏會導致永久性巨幼紅細胞性貧血，因此胃切除術后需要通過腸內或腸外補充劑進行終生治療[41]，并且對于腸內補充與腸外補充相比，建議患者優先采用腸內補充。Namikawa等[44]對133例接受胃癌全胃切除的患者進行研究發現，有高達71.4%的患者發生維生素B12的缺乏，腸內補充的患者在補充維生素B12后 3、6和12個月的水平明顯高于腸外補充的患者（P<0.001），還提出腸內維生素B12補充劑可有效改善這些患者的貧血。對于維生素B12 的監測，由于維生素B12的儲存量可達12～18個月，因此通常在手術后2年或更長時間內才可發現此缺乏癥，且胃切除術后并發癥的發生和輔助化療是術后維生素B12缺乏的危險因素[45]，因此需要每年進行長期實驗室監測[46]；此外，通常由于缺鐵和維生素B12缺乏并存，對于計劃接受胃切除術的胃癌患者中測量血液維生素B12濃度是有必要的，而且由于維生素B12缺乏可能會引起神經損傷且是不可逆轉的，因此不可忽視維生素B12缺乏問題[47]。
2.6 葉酸缺乏癥
葉酸缺乏不如維生素B12缺乏常見，因為它能被整個小腸吸收，其發生率為10%～29%[32-33]。由于胃切除術后胃腸道重建方式不同，對葉酸的影響也不同，比如在Roux-en-Y術后葉酸吸收不良的情況較為少見[48]；汪洋等[49]的研究也發現，胃切除術后Billroth-Ⅰ式吻合相較于Billroth-Ⅱ式吻合和Roux-en-Y式吻合對葉酸的影響更小。基于此，由于葉酸主要是在十二指腸和空腸中通過pH依賴的載體介導過程被吸收[19]，因此，在充分評估和權衡利弊的前提下，在胃腸切除術后可酌情考慮胃腸道重建方式選擇。但是目前對于胃癌胃切除術后葉酸缺乏的文獻報道仍比較少，還需要大樣本、多中心的隨機對照研究來提供高質量的臨床證據。
3 術后微量營養素缺乏的管理
對于經歷部分或全胃切除術的胃癌患者，專業指南推薦術后立即啟動營養補充計劃，旨在降低分解代謝效應，促進腸道功能的迅速恢復，從而最大限度地減少潛在并發癥，并縮短患者的住院時間[50]。有研究[51-52]表明，胃切除術后48 h內行腸內營養可顯著降低手術后3個月營養不良的風險。但是由于大多數胃癌胃切除術至少切除了70%的胃，胃體積縮小以及饑餓和飽腹感系統發生變化，很難口服足夠的攝入量；此外，由于腸道運輸時間快、細菌過度生長等原因，易導致體質量減輕和營養素缺乏，增加營養不良的風險[53]。因此，對于那些無法通過正常飲食攝入滿足至少60%必要熱量需求的患者，建議提供個體化的營養支持方案[54]。在營養支持方式上，應優先考慮采用高能量經口喂養，當經口攝入受限或不可行時，可轉而選擇腸內管飼。僅在腸道功能嚴重受損或無法通過腸內途徑進行營養補充時才考慮采用腸外營養。值得注意的是，術后強化營養教育能改善營養狀況、飲食攝入和生活質量[53]。有研究者[50]建議，所有胃癌胃切除術患者均應考慮使用空腸造瘺管以確保營養支持的順利進行。由于嚴重微量營養素缺乏癥的患病率較高，因此應仔細篩查這些缺乏癥并進行相應干預非常重要。鑒于胃切除術本身固有的潛在營養缺乏風險，建議組建由營養師組成的多學科團隊，負責全面監督患者的營養平衡，并定期評估其微量營養素的水平，建議的評估間隔為術后1、3、6、12、24個月，并持續5年，長期跟蹤監測能夠準確識別并糾正患者出現的微量營養素缺乏。
4 總結與展望
微量營養素缺乏癥在接受部分或全胃切除術后的胃癌患者中較為常見，尤其是鐵、鋅、銅、脂溶性維生素（維生素A、D、E）、維生素B12、葉酸等關鍵營養素的缺乏，須提高對此類問題的重視、強調預防和治療接受過胃癌胃切除手術患者微量營養素缺乏癥的重要性。多數微量營養素是通過十二指腸或空腸吸收，因此微量營養素的缺乏情況通常與胃切除術后消化道重建方式有關，應在充分評估和權衡利弊的前提下合理選擇消化道重建方式；此外，考慮其他潛在影響因素，如術前營養不良、新輔助治療、術后早期和晚期其他并發癥以及術后輔助治療的采用可能進一步加劇微量營養素缺乏癥的風險，因此建議對胃癌胃切除手術患者進行定期營養監測，一旦發現缺乏，在進行充分評估并在相關指南指導下提供必要的微量營養素補充，以預防包括神經系統疾病、骨骼疾病或貧血在內的長期并發癥。盡管目前對于胃癌胃切除術后關于微量營養素缺乏及補充的文獻研究仍較為缺乏，但是目前少有文獻報道對接受胃切除術患者進行營養支持的不良后果，均較支持對于嚴重營養不良的患者在手術前后提供營養支持。未來可進行大樣本、多中心的隨機對照研究分析胃癌胃切除術后患者微量營養素缺乏癥情況及其相對應的處理策略。
重要聲明
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作者貢獻聲明：許兆萬負責文獻查閱、文獻總結和文章撰寫；董博對文章重要論點給予指導性意見并對最終文稿內容進行審閱。