引用本文： 唐世豪, 李藝媛, 劉洋, 趙紀春, 黃斌. 行全腔內治療的感染性胸腹主動脈假性動脈瘤1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(9): 1130-1132. doi: 10.7507/1007-9424.202401100 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胸腹主動脈假性動脈瘤（pseudoaneurysm of the thoracoabdominal aorta，PTAA）系指各種原因引起的胸腹主動脈壁破損，動脈血經破口流出并被主動脈鄰近組織局限包裹而形成血腫，其常見病因包括外傷性、醫源性、動脈粥樣硬化、免疫相關疾病等。然而，由感染所致PTAA的報道極少。PTAA常累及內臟動脈，手術情況復雜，難度大，鮮有感染性PTAA行全腔內治療的相關報道。現報道1例行全腔內治療的感染性PTAA患者的病例資料。
1 病例資料
患者男，52歲，藏區牧民，因“反復腰腹痛10個月，加重3個月”收入四川大學華西醫院普通外科血管外科（簡稱我科）。患者自患病以來，最高體溫達39.2 ℃；3個月前于庫車縣人民醫院行主動脈計算機斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示PTAA，血培養提示人葡萄球菌陽性，當地醫院序貫予頭孢曲松鈉1 g、靜脈滴注、每8小時1次（2周），亞胺培南-西司他丁鈉0.5 g、靜脈滴注、每12小時1次（2周）抗感染治療后，體溫恢復正常，但腰腹痛癥狀持續加重，遂就診于我科。查體：體溫36.5 ℃，血壓94/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全腹壓痛，上腹部可捫及搏動性包塊，邊緣不規則，壓痛明顯。實驗室檢查：血紅蛋白80 g/L，白細胞計數7.45×109/L；免疫學抗體譜、免疫球蛋白等指標陰性；多次血培養、布魯桿菌試管凝集試驗、T-spot試驗陰性。主動脈CTA提示：胸主動脈遠端及腹主動脈上段假性動脈瘤，最大約10.0 cm×7.6 cm，累及長度約11.7 cm，破口位于腹腔干水平（圖1）。
圖1
示PTAA三維成像及橫斷面圖像
a：三維成像見PTAA；b：紅箭指示PTAA破口，黃箭指示腹腔干，綠箭指示腸系膜上動脈，藍箭指示右腎動脈，白箭為原始圖片中對假性動脈瘤部位的表示；c：CTA見假性動脈瘤破口（藍箭）
積極完善術前準備后，患者于急診全身麻醉下行：PTAA覆膜支架植入術、腹腔干封堵術及腸系膜上動脈支架植入術。術中造影見：胸腹主動脈平腹腔干水平見假性動脈瘤（圖2a），破口直徑約35 mm，假性動脈瘤最大直徑約100 mm，腸系膜上動脈距離假性動脈瘤破口約4 mm。筆者首先使用1枚9-AVP2-012 12 mm×10 mm Ⅱ型血管塞（Abbott Laboratories，美國）封堵腹腔干；再于腸系膜上動脈使用潛望鏡技術置入1枚肝素涂層血管內覆膜支架系統（戈爾） ［VBJR080502W 8 mm×50 mm（Abbott Laboratories，美國）］，續接1枚C08060SV 8 mm×60 mm鎳鈦支架（Cordis，美國）加固支架支撐力；最后于主動脈置入2枚ENEW2424C80EE 24 mm×80 mm覆膜支架系統（Medtronic，美國），見圖2b。手術順利，術中出血量約10 mL，手術時間140 min，復查造影見主動脈支架貼壁良好，假性動脈瘤未見顯影，脾動脈及肝動脈經交通支顯影，腸系膜上動脈、雙腎動脈顯影良好（圖2c）。術后予以頭孢呋辛鈉750 mg、2次/d靜脈輸注6 d抗感染治療，術后第1天患者腹痛及腰背部疼痛明顯緩解。術后第6天康復出院。術后1個月復查主動脈CTA示：主動脈支架未見造影劑外漏，脾動脈、肝動脈經交通支顯影，腸系膜上動脈支架通暢（圖2d和2e）。術后予頭孢呋辛酯片0.5 g、口服、每天2次。術后3個月電話隨訪無腹痛、發熱等臨床表現，繼續隨訪。
圖2
示該患者的腔內治療情況及術后CTA三維成像
a：主動脈造影結果見破口處造影劑外溢明顯；b：示支架定位，其中白箭指示腹腔干血管塞，綠箭指示主動脈支架，黃箭指示腸系膜上動脈支架；c：術后造影假性動脈瘤未見顯影，腹腔干封堵成功，破口封堵完全（藍箭），脾動脈及肝動脈經交通支顯影（白箭），腸系膜上動脈血流通暢（黃箭）；d、e：術后1個月CTA檢查示內臟動脈及分支血流通暢，未見內漏
2 討論
PTAA常見于創傷、醫源性損傷、動脈粥樣硬化、白塞病、感染以及主動脈不典型夾層的轉化[1]，感染性PTAA屬于PTAA中較為特殊的一種類型，其發病率極低，其常見的病原菌包括沙門菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結核桿菌及布魯桿菌[2]。本例患者無結核病史，無低熱、盜汗，T-spot試驗及布魯桿菌試管凝集試驗陰性，不支持結核桿菌及布魯桿菌感染。沙門菌、鏈球菌、葡萄球菌等所致假性動脈瘤通常繼發于菌血癥，本例患者發病以來反復高熱，外院血培養提示人葡萄球菌感染，經長時間抗感染治療后才有效緩解。因此筆者團隊考慮本例PTAA為人葡萄球菌感染所致。
PTAA無法自愈，再次破裂風險極大，保守治療后再破裂風險高達53%[3]，因此明確診斷后應及時進行手術干預。感染性PTAA的手術方式包括開放手術、腔內治療及雜交手術。開放手術可完全重建病變動脈、清除瘤體、減少再破裂風險，但存在創傷大、并發癥發生率高、技術水平要求高等不足，其術后30 d死亡率達25%～36%[4]。腔內治療具有創傷小、手術時間短、技術水平要求相對較低等優點，圍手術期患者死亡率為10%～20%[5]，但卻存在再破裂、內漏、感染復發、腹腔高壓綜合征等問題。一項發表于Circulation的研究[6]發現，開放手術及腔內治療的1年和5年總體生存率差異并無統計學意義 ［（73%、60%）比 （84%、58%）］，感染相關并發癥（infection-related complications，IRCs）發生率亦無明顯差異（18%比 24%）。同時Han等[7]的薈萃分析也表明，腔內治療可提供更好的短期生存，在中遠期生存和再干預率方面兩者無明顯差異，但腔內治療患者術后發生IRCs的風險相對更高。因此，腔內治療可作為外科手術高風險或感染控制良好患者的替代治療，近年來腔內治療在感染性動脈瘤的應用也逐年增加[8]。
本例患者一般情況較差、病情持續進展、圍手術期風險高，難以耐受開放手術；充分抗感染治療后炎癥水平控制良好；同時，感染性動脈瘤破裂患者為防止進一步血流動力學損害，無論是否發熱均可考慮腔內治療[9]；因此最終筆者團隊選擇急診行全腔內治療。感染性假性動脈瘤腔內治療術后需持續抗感染治療，然而國內外多項指南在抗菌藥物選擇、抗感染療程等方面仍無統一推薦[10]。有研究者[11]建議感染性動脈瘤術后應連續使用抗生素至少6周。但一項歐洲多中心研究[11]分析了123例患者，術后抗生素療程平均為30周，隨訪期間高達26.8%的患者發生IRCs，其中大多數復發感染發生于術后1年內。有瑞典學者[12]分析了全國范圍內70例患者，術后抗感染療程中位時間為16周，平均隨訪41個月時24%的患者發生IRCs，多因素回歸分析顯示抗感染療程 ≥6個月能有效提高患者術后5年總體生存率。因此，結合文獻報道及本中心治療經驗，筆者團隊囑患者規律口服抗生素6～12個月，門診定期監測感染指標及影像學變化。
綜上所述，腔內治療感染性PTAA是一種行之有效的治療方式，但術后應注意延長敏感抗生素的使用療程。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：唐世豪撰寫論文并擔任手術助理；李藝媛和劉洋修改論文；趙紀春手術指導，黃斌手術。所有作者均對文章有貢獻，并對提交的版本表示認可。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審核批準 ［批文編號：2024年審（953）號］。
胸腹主動脈假性動脈瘤（pseudoaneurysm of the thoracoabdominal aorta，PTAA）系指各種原因引起的胸腹主動脈壁破損，動脈血經破口流出并被主動脈鄰近組織局限包裹而形成血腫，其常見病因包括外傷性、醫源性、動脈粥樣硬化、免疫相關疾病等。然而，由感染所致PTAA的報道極少。PTAA常累及內臟動脈，手術情況復雜，難度大，鮮有感染性PTAA行全腔內治療的相關報道。現報道1例行全腔內治療的感染性PTAA患者的病例資料。
1 病例資料
患者男，52歲，藏區牧民，因“反復腰腹痛10個月，加重3個月”收入四川大學華西醫院普通外科血管外科（簡稱我科）。患者自患病以來，最高體溫達39.2 ℃；3個月前于庫車縣人民醫院行主動脈計算機斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示PTAA，血培養提示人葡萄球菌陽性，當地醫院序貫予頭孢曲松鈉1 g、靜脈滴注、每8小時1次（2周），亞胺培南-西司他丁鈉0.5 g、靜脈滴注、每12小時1次（2周）抗感染治療后，體溫恢復正常，但腰腹痛癥狀持續加重，遂就診于我科。查體：體溫36.5 ℃，血壓94/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全腹壓痛，上腹部可捫及搏動性包塊，邊緣不規則，壓痛明顯。實驗室檢查：血紅蛋白80 g/L，白細胞計數7.45×109/L；免疫學抗體譜、免疫球蛋白等指標陰性；多次血培養、布魯桿菌試管凝集試驗、T-spot試驗陰性。主動脈CTA提示：胸主動脈遠端及腹主動脈上段假性動脈瘤，最大約10.0 cm×7.6 cm，累及長度約11.7 cm，破口位于腹腔干水平（圖1）。
圖1
示PTAA三維成像及橫斷面圖像
a：三維成像見PTAA；b：紅箭指示PTAA破口，黃箭指示腹腔干，綠箭指示腸系膜上動脈，藍箭指示右腎動脈，白箭為原始圖片中對假性動脈瘤部位的表示；c：CTA見假性動脈瘤破口（藍箭）
積極完善術前準備后，患者于急診全身麻醉下行：PTAA覆膜支架植入術、腹腔干封堵術及腸系膜上動脈支架植入術。術中造影見：胸腹主動脈平腹腔干水平見假性動脈瘤（圖2a），破口直徑約35 mm，假性動脈瘤最大直徑約100 mm，腸系膜上動脈距離假性動脈瘤破口約4 mm。筆者首先使用1枚9-AVP2-012 12 mm×10 mm Ⅱ型血管塞（Abbott Laboratories，美國）封堵腹腔干；再于腸系膜上動脈使用潛望鏡技術置入1枚肝素涂層血管內覆膜支架系統（戈爾） ［VBJR080502W 8 mm×50 mm（Abbott Laboratories，美國）］，續接1枚C08060SV 8 mm×60 mm鎳鈦支架（Cordis，美國）加固支架支撐力；最后于主動脈置入2枚ENEW2424C80EE 24 mm×80 mm覆膜支架系統（Medtronic，美國），見圖2b。手術順利，術中出血量約10 mL，手術時間140 min，復查造影見主動脈支架貼壁良好，假性動脈瘤未見顯影，脾動脈及肝動脈經交通支顯影，腸系膜上動脈、雙腎動脈顯影良好（圖2c）。術后予以頭孢呋辛鈉750 mg、2次/d靜脈輸注6 d抗感染治療，術后第1天患者腹痛及腰背部疼痛明顯緩解。術后第6天康復出院。術后1個月復查主動脈CTA示：主動脈支架未見造影劑外漏，脾動脈、肝動脈經交通支顯影，腸系膜上動脈支架通暢（圖2d和2e）。術后予頭孢呋辛酯片0.5 g、口服、每天2次。術后3個月電話隨訪無腹痛、發熱等臨床表現，繼續隨訪。
圖2
示該患者的腔內治療情況及術后CTA三維成像
a：主動脈造影結果見破口處造影劑外溢明顯；b：示支架定位，其中白箭指示腹腔干血管塞，綠箭指示主動脈支架，黃箭指示腸系膜上動脈支架；c：術后造影假性動脈瘤未見顯影，腹腔干封堵成功，破口封堵完全（藍箭），脾動脈及肝動脈經交通支顯影（白箭），腸系膜上動脈血流通暢（黃箭）；d、e：術后1個月CTA檢查示內臟動脈及分支血流通暢，未見內漏
2 討論
PTAA常見于創傷、醫源性損傷、動脈粥樣硬化、白塞病、感染以及主動脈不典型夾層的轉化[1]，感染性PTAA屬于PTAA中較為特殊的一種類型，其發病率極低，其常見的病原菌包括沙門菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結核桿菌及布魯桿菌[2]。本例患者無結核病史，無低熱、盜汗，T-spot試驗及布魯桿菌試管凝集試驗陰性，不支持結核桿菌及布魯桿菌感染。沙門菌、鏈球菌、葡萄球菌等所致假性動脈瘤通常繼發于菌血癥，本例患者發病以來反復高熱，外院血培養提示人葡萄球菌感染，經長時間抗感染治療后才有效緩解。因此筆者團隊考慮本例PTAA為人葡萄球菌感染所致。
PTAA無法自愈，再次破裂風險極大，保守治療后再破裂風險高達53%[3]，因此明確診斷后應及時進行手術干預。感染性PTAA的手術方式包括開放手術、腔內治療及雜交手術。開放手術可完全重建病變動脈、清除瘤體、減少再破裂風險，但存在創傷大、并發癥發生率高、技術水平要求高等不足，其術后30 d死亡率達25%～36%[4]。腔內治療具有創傷小、手術時間短、技術水平要求相對較低等優點，圍手術期患者死亡率為10%～20%[5]，但卻存在再破裂、內漏、感染復發、腹腔高壓綜合征等問題。一項發表于Circulation的研究[6]發現，開放手術及腔內治療的1年和5年總體生存率差異并無統計學意義 ［（73%、60%）比 （84%、58%）］，感染相關并發癥（infection-related complications，IRCs）發生率亦無明顯差異（18%比 24%）。同時Han等[7]的薈萃分析也表明，腔內治療可提供更好的短期生存，在中遠期生存和再干預率方面兩者無明顯差異，但腔內治療患者術后發生IRCs的風險相對更高。因此，腔內治療可作為外科手術高風險或感染控制良好患者的替代治療，近年來腔內治療在感染性動脈瘤的應用也逐年增加[8]。
本例患者一般情況較差、病情持續進展、圍手術期風險高，難以耐受開放手術；充分抗感染治療后炎癥水平控制良好；同時，感染性動脈瘤破裂患者為防止進一步血流動力學損害，無論是否發熱均可考慮腔內治療[9]；因此最終筆者團隊選擇急診行全腔內治療。感染性假性動脈瘤腔內治療術后需持續抗感染治療，然而國內外多項指南在抗菌藥物選擇、抗感染療程等方面仍無統一推薦[10]。有研究者[11]建議感染性動脈瘤術后應連續使用抗生素至少6周。但一項歐洲多中心研究[11]分析了123例患者，術后抗生素療程平均為30周，隨訪期間高達26.8%的患者發生IRCs，其中大多數復發感染發生于術后1年內。有瑞典學者[12]分析了全國范圍內70例患者，術后抗感染療程中位時間為16周，平均隨訪41個月時24%的患者發生IRCs，多因素回歸分析顯示抗感染療程 ≥6個月能有效提高患者術后5年總體生存率。因此，結合文獻報道及本中心治療經驗，筆者團隊囑患者規律口服抗生素6～12個月，門診定期監測感染指標及影像學變化。
綜上所述，腔內治療感染性PTAA是一種行之有效的治療方式，但術后應注意延長敏感抗生素的使用療程。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：唐世豪撰寫論文并擔任手術助理；李藝媛和劉洋修改論文；趙紀春手術指導，黃斌手術。所有作者均對文章有貢獻，并對提交的版本表示認可。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審核批準 ［批文編號：2024年審（953）號］。
