引用本文： 文君, 單晶, 武鵬宇, 蔣崔楠, 呂海龍, 任波, 張榮, 潘傳亮. 外科干預聯合超聲內鏡下穿刺引流治療感染性胰腺壞死的臨床效果評價：單中心回顧性歷史對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(2): 175-181. doi: 10.7507/1007-9424.202402009 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
15%～20%的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者會出現胰腺實質或胰周組織壞死，其中約30%的患者會進展為感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）[1]，繼而發生膿毒癥和多器官功能衰竭，是急性壞死性胰腺炎患者高病死率的主要原因[2]。在升階梯模式（step-up approach）[3]指導下，過去10年經皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）是手術治療IPN的第1步選擇。PCD失敗后，微創壞死組織清除手術逐漸替代傳統開腹胰腺壞死組織清除術（open pancreatic necrosectomy，OPN）成為標準治療方案[4]。它通常包括視頻輔助腹膜后清創手術（video-assisted retroperitoneal debridement，VARD）、小切口胰腺壞死組織清除（small incision pancreatic necrosectomy，SIPN）、超聲內鏡引導下經腔壁引流術（endoscopic ultrasound-guided transluminal drainage，EUS-TD）等。OPN成為升階梯模式下的最后一個手術方式選擇。目前VARD、SIPN等微創壞死組織清除手術方式被廣泛應用[5]，其中VARD可使用腹腔鏡、經皮腎鏡等硬鏡，也可使用膽道鏡、胃鏡等軟鏡進行操作[6-7]。關于超聲內鏡（endoscopicultrasound，EUS）引導下經腔壁引流與清創術的報道也逐漸增多[8-9]。目前有不少臨床研究比較不同微創壞死組織清除手術方式的療效，如比較VARD與SIPN[]，比較微創清除與EUS-TD[11-12]，但鮮有關于外科干預與EUS-TD聯合應用治療IPN的報道。成都市第三人民醫院（后文簡稱我院）普外科肝膽胰病區在AP診治過程中較早聯合消化內科、中醫科、ICU、營養科等多個科室施行多學科協作診治模式。筆者所在團隊自2020年6月開始將各種外科干預方式（包括PCD、VARD、SIPN、OPN等）與EUS-TD聯合治療IPN患者（根據IPN分布位置不同選擇性使用EUS-TD）。本研究擬通過歷史對照、回顧性分析方法，探討外科干預聯合EUS引導下穿刺引流治療IPN的療效。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① AP合并IPN患者，其診斷標準參考2012年亞特蘭大修訂版中關于AP疾病診斷及分類標準的國際共識[13]；② 年齡18～70歲。排除標準：① 合并腫瘤、血液病、凝血功能異常等嚴重全身疾病；② 慢性胰腺炎再次發作；③ 妊娠或哺乳期患者；④ 臨床資料不完整；⑤ 使用免疫抑制劑。
1.2 分組
我院于2020年6月開展EUS引導下穿刺引流技術。本研究將2020年5月及之前的患者分入非EUS組，將2020年6月及之后的患者分入EUS組。
1.3 治療方法
2組患者在早期階段均接受常規保守治療，入院后予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰酶分泌、解痙鎮痛、適當液體復蘇、早期腸內營養支持等，必要時進行抗感染治療，出現器官功能障礙者予以器官功能支持治療。在治療過程中，一旦確診IPN，則立即予以外科干預治療（在創傷遞升式策略指導下依次采用PCD、腹膜后入路胰腺壞死組織清除引流術、經腹腔入路腹腔鏡手術清創引流、OPN），其中腹膜后入路胰腺壞死組織清除引流術包括經皮腎鏡、腹腔鏡、軟質內鏡、微小切口等多種手術方式。非EUS組接受常規保守治療、外科干預治療；EUS組接受常規保守治療，同時根據IPN分布位置不同，在外科干預治療的同時選擇性聯合使用EUS-TD。2組患者的外科干預均由同一外科診療團隊實施。
1.4 EUS引導下穿刺引流治療
患者完成全身麻醉后，首先通過EUS檢查感染性壞死病灶的位置、大小、周邊包裹是否完整、與周圍臟器位置關系，據此選定穿刺部位，多普勒檢查避開血管。EUS引導下緊貼胃壁或十二指腸腸壁，采用超聲穿刺針穿刺病灶，抽出壞死膿液確認穿刺成功，將膿液送細菌培養。通過穿刺針引入斑馬導絲，沿導絲引入囊腫切開刀貫通穿刺通道。用擴張球囊擴張通道，沿導絲置入支架，必要時置入鼻膽管進行引流。再次確認支架管位置、引流通暢，觀察穿刺部位有無活動性出血，必要時鏡下止血。結束操作。
1.5 數據收集
我院于2016年6月開始綜合開展各類微創清創手術治療IPN，2020年6月開展EUS-TD。回顧性收集我院普外科肝膽胰病區、消化內科、ICU 2016年6月到2023年1月期間收治的98例符合納入和排除標準的AP合并IPN患者的臨床病例資料。其中EUS組（2020年6月到2023年1月）46例，非EUS組（2016年6月到2020年5月）52例。記錄患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、病因（膽源性、高甘油三酯血癥、酒精性、其他）、CT嚴重指數、急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、胰腺壞死范圍、分型[14]、PCD次數、PCD引流管留置數目、開腹手術次數、經腹腔入路腹腔鏡手術次數、經腹膜后清創引流次數、經內鏡胰管支架置入次數、總住院時間、入住監護室時間、感染時間、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、近期并發癥（腹腔出血、消化道瘺、消化道梗阻）、死亡、遠期并發癥（殘余感染、慢性胰瘺、慢性胰腺炎、切口疝）等指標。
EUS穿刺引流治療效果評價：治愈，患者的臨床癥狀、體征完全消失，實驗室檢驗相關指標恢復正常，無并發癥或并發癥消失；好轉，癥狀及體征出現明顯緩解，感染得到有效控制、壞死灶有縮小趨勢但未完全消失；無效，患者癥狀、體征無好轉甚至急劇加重，并發癥加重或死亡。總有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%[15]。
1.6 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析。計量資料使用Kolmogorov‐Smirnov法進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q25，Q75）表示，2組間比較使用非參數秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，2組間二分類及無序多分類資料比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的基線資料比較
2組患者的年齡、性別、BMI、病因、CT嚴重指數、APACHE-Ⅱ評分、胰腺壞死范圍及分型比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。EUS組實施PCD 32例次，開腹手術5例次，經腹腔入路腹腔鏡手術4例次，經腹膜后清創引流手術39例次，經內鏡胰管支架置入1例次。非EUS組實施PCD 56例次，開腹手術10例次，經腹腔入路腹腔鏡手術8例次，經腹膜后清創引流手術78例次，經內鏡胰管支架置入2例次。
表1
2組患者的基線資料比較
2.2 EUS組患者EUS-TD 實施情況
EUS組共計實施EUS-TD 21例（另外25例因感染壞死組織位置、毗鄰結構等原因，不適合或不需要，未進行EUS-TD治療），總有效率81.0%（17例），4例無效（19.0%），術中無消化道出血、消化道穿孔等嚴重并發癥發生。共置入9根雙豬尾塑料支架，17枚雙膨脹金屬支架，3根鼻膽管進入囊腔引流。其中有1例患者發生塑料支架移位；1例患者發生塑料支架堵塞，進行了再次支架置入；1例患者金屬支架術中脫入囊腔，取出后更換新支架置入；1例患者術后出現金屬支架移位，予以取出。7例患者術后經內鏡進行壞死組織清除術。
2.3 2組患者的外科治療情況比較
EUS組接受早期干預25例（54.3%），其中接受EUS-TD治療的21例患者中14例（66.7%）患者進行了早期干預；非EUS組17例（32.7%）患者進行了早期干預。EUS組的早期干預率高于非EUS組（χ2=4.674、P<0.05）；EUS組中EUS-TD患者與非EUS-TD患者的早期干預率比較差異無統計學意義（χ2=2.363，P>0.05）。EUS組的PCD次數、PCD引流管留置數量和經腹膜后清創引流次數均少于非EUS組（P<0.05），但2組患者經內鏡胰管支架置入次數、開腹手術次數和經腹腔腹腔鏡手術次數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
2組患者的外科治療和結果指標比較
2.4 2組患者的治療結果比較
EUS組3例（6.5%）患者死亡，非EUS組5例（9.6%）患者死亡，2組死亡率比較差異無統計學意義（P=0.850）。EUS組的總住院時間、ICU時間、感染時間、MODS發生率均短于（低于）非EUS組（P<0.05），但2組患者的腹腔出血、消化道瘺、消化道梗阻發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
2.5 2組患者的遠期并發癥比較
EUS組較非EUS組殘余感染發生率更低（P=0.045），但2組患者的慢性胰瘺、慢性胰腺炎和切口疝發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
3 討論
EUS引導下穿刺引流術（可附加胰腺壞死組織清除）是近年發展起來的治療IPN的安全有效的微創治療方法[8, 11-12]。一項來自美國的單中心隨機對照試驗[11]一共納入了66例IPN患者，其中32例行微創手術（腹腔鏡或VARD），34例行EUS-TD術（可附加壞死組織清除），結果發現后者可顯著減少器官功能衰竭（organ failure，OF）、出血、穿孔、消化道瘺等并發癥，降低花費，并且改善生活質量。另外一項來自荷蘭的多中心隨機對照研究TENSION[16]，比較了EUS-TD與升階梯模式手術（從PCD到微創清創手術）的近期療效，發現經過6個月隨訪，2組之間在生存率和主要并發癥發生率方面沒有差別，但EUS-TD組的胰腺皮膚瘺更少，住院時間更短。該研究進一步報道了其遠期療效，發現2組患者在生存率和主要并發癥發生率方面無差異，但EUS-TD組再干預次數更少[16]。筆者所在團隊在多年的IPN診治過程中發現，感染壞死物在體內位置不同其周圍鄰近臟器結構存在明顯差異，從而可能有利于或不利于某一種入路的治療方式，即不同部位的IPN其優先選擇的干預方式存在差異。2020年國內曹鋒等[17]根據IPN感染積液區域的分布特點提出分區分型，從而選擇相應不同入路進行腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除，可安全有效地治療IPN。2021年孫備團隊[18]結合臨床實踐及相關文獻，根據感染壞死的發生部位和處理方式不同，提出IPN的4種分型。上述美國和荷蘭的臨床研究在基線數據比較部分均未介紹2組患者IPN的空間位置分布，理論上可能會產生選擇偏倚，對研究結果造成影響。本研究為回顧性隊列研究，2020年5月及之前隊列（非EUS組）采用升階梯模式下手術干預，手段包括PCD、經腹膜后清創引流、經腹腔入路腹腔鏡手術、開腹手術、經內鏡胰管支架置入等。2020年6月及之后隊列（EUS組）在上述外科干預手段基礎上，根據不同感染壞死物空間位置和毗鄰結構的不同，選擇性地聯合EUS-TD。EUS組Ⅰ型患者9例（19.6%），Ⅱ型患者15例（32.6%），Ⅲ型患者20例（43.5%），Ⅳ型[14]患者2例（4.3%），其中分別有7、2、12、0例患者進行了EUS-TD。提示該治療方式可能更適合Ⅰ型、Ⅲ型和個別Ⅱ型患者。本研究發現EUS組與非EUS組比較，聯合EUS-TD可減少PCD次數和引流管留置數目，同時縮短患者的總住院時間、ICU時間、感染時間，降低MODS發生率，但對患者生存率和主要并發癥無明顯影響，該結果與荷蘭的TENSION研究[12]結果一致。術后隨訪中發現EUS組3例（6.5%）存在慢性胰瘺，非EUS組7例（13.5%）存在慢性胰瘺，但差別無統計學意義，未達到TENSION研究能減少胰腺皮膚瘺的結果。
關于IPN手術時機（包括EUS-TD）的選擇一直存在爭議[19-22]。近年來，也有不少研究對該問題進行了探索。2022年Gao等[23]發表的一篇系統回顧分析共納入7項臨床研究、合計742例IPN患者，其中321例接受了早期干預，421例接受延遲干預，研究結果發現早期微創干預并不增加住院死亡率，但卻明顯延長了住院時間，提高了胃腸瘺或穿孔的發生率。但受限于研究質量，該研究者建議進一步開展更堅實的前瞻性研究。2021年Albers等[8]報道的49例IPN患者均在胰腺壞死確診后30 d內實施內鏡下金屬支架置入治療，結果技術成功率、臨床成功率分別達到98.3%、87.8%，死亡率為8.2%，該研究者認為胰腺壞死出現后30 d內在內鏡引導下置入金屬支架后再進行內鏡壞死組織清除術是安全有效的。2018年Trikudanathan等[24]報道了305例胰腺壞死患者，其中193例（63%）需要干預，76例進行了早期干預，117例患者進行了標準干預；144例患者采取了內鏡引流（部分附加壞死組織清除）。早期干預組中感染患者占比更高（91% vs. 39%，P<0.05），OF患者占比也更高，但并發癥并無增加，器官功能改善率相似，手術率輕微升高。約25%的IPN可能在AP病程前4周內發生[25]。高堃等[19]同樣認為由于壞死組織尚未完全包裹，感染極易擴散，導致一部分患者新發OF，或者原有OF加重惡化。為了糾正膿毒癥和OF，早期干預不可避免。微創引流可以減輕全身膿毒癥反應，促進壞死組織的液化和包裹[21]。本研究中EUS組中25例（54.3%）患者早期（發現胰腺壞死30 d內）進行了干預，可能受近年干預時機觀念的更新影響，EUS組早期干預率高于非EUS組。
IPN位置復雜、壞死物性質多樣，很難通過一種干預方式達到理想效果，所以升階梯模式得到廣泛認可和實踐。2018年英國國家衛生與臨床優化研究所發布的胰腺炎指南提出：在解剖學可行的情況下可采用內鏡的方法處理感染或疑似感染的包裹性壞死（walled-off necrosis，WON），當經胃或十二指腸入路在解剖學上不可行時，再選擇經皮腹膜后入路行PCD[19]。本研究中即使采用EUS-TD治療的21例患者也非單一模式治療，其中有11例患者聯合PCD治療，14例患者聯合腹膜后清創治療。荷蘭的TENSION研究[12]中的內鏡治療組也有部分患者接受額外的PCD。本研究中采用EUS-TD治療的12例Ⅲ型患者較Ⅰ型、Ⅱ型患者更多聯合了PCD和經腹膜后清創治療。對于壞死伴感染范圍大且分散的患者，內鏡和微創外科的雙重引流模式可能有更大的臨床獲益[]。
本研究的局限性在于是一項單中心研究且樣本量較小，可能存在一定選擇偏倚。另外，本研究采用回顧性分析、歷史對照研究設計，證據級別較低。此外，EUS組治療技術的成熟、治療理念的更新也可能對研究結果造成影響。但本研究2組患者均接受同一團隊診治，一定程度減少了組間人為差異對結果的影響。
綜上所述，對于合并IPN的AP患者，外科干預聯合EUS引導下穿刺引流治療可減少PCD次數和引流管留置數目，同時縮短總住院時間、ICU 時間、感染時間，降低MODS發生率，減少殘余感染的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。
作者貢獻聲明：文君負責課題設計、資料分析、撰寫論文；單晶、武鵬宇，蔣崔楠、呂海龍、張榮、任波核查數據；潘傳亮負責擬定寫作思路，審核并最后定稿。
倫理聲明：本研究通過了成都市第三人民醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：成都三院倫 2024-S-20）。
15%～20%的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者會出現胰腺實質或胰周組織壞死，其中約30%的患者會進展為感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）[1]，繼而發生膿毒癥和多器官功能衰竭，是急性壞死性胰腺炎患者高病死率的主要原因[2]。在升階梯模式（step-up approach）[3]指導下，過去10年經皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）是手術治療IPN的第1步選擇。PCD失敗后，微創壞死組織清除手術逐漸替代傳統開腹胰腺壞死組織清除術（open pancreatic necrosectomy，OPN）成為標準治療方案[4]。它通常包括視頻輔助腹膜后清創手術（video-assisted retroperitoneal debridement，VARD）、小切口胰腺壞死組織清除（small incision pancreatic necrosectomy，SIPN）、超聲內鏡引導下經腔壁引流術（endoscopic ultrasound-guided transluminal drainage，EUS-TD）等。OPN成為升階梯模式下的最后一個手術方式選擇。目前VARD、SIPN等微創壞死組織清除手術方式被廣泛應用[5]，其中VARD可使用腹腔鏡、經皮腎鏡等硬鏡，也可使用膽道鏡、胃鏡等軟鏡進行操作[6-7]。關于超聲內鏡（endoscopicultrasound，EUS）引導下經腔壁引流與清創術的報道也逐漸增多[8-9]。目前有不少臨床研究比較不同微創壞死組織清除手術方式的療效，如比較VARD與SIPN[]，比較微創清除與EUS-TD[11-12]，但鮮有關于外科干預與EUS-TD聯合應用治療IPN的報道。成都市第三人民醫院（后文簡稱我院）普外科肝膽胰病區在AP診治過程中較早聯合消化內科、中醫科、ICU、營養科等多個科室施行多學科協作診治模式。筆者所在團隊自2020年6月開始將各種外科干預方式（包括PCD、VARD、SIPN、OPN等）與EUS-TD聯合治療IPN患者（根據IPN分布位置不同選擇性使用EUS-TD）。本研究擬通過歷史對照、回顧性分析方法，探討外科干預聯合EUS引導下穿刺引流治療IPN的療效。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① AP合并IPN患者，其診斷標準參考2012年亞特蘭大修訂版中關于AP疾病診斷及分類標準的國際共識[13]；② 年齡18～70歲。排除標準：① 合并腫瘤、血液病、凝血功能異常等嚴重全身疾病；② 慢性胰腺炎再次發作；③ 妊娠或哺乳期患者；④ 臨床資料不完整；⑤ 使用免疫抑制劑。
1.2 分組
我院于2020年6月開展EUS引導下穿刺引流技術。本研究將2020年5月及之前的患者分入非EUS組，將2020年6月及之后的患者分入EUS組。
1.3 治療方法
2組患者在早期階段均接受常規保守治療，入院后予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰酶分泌、解痙鎮痛、適當液體復蘇、早期腸內營養支持等，必要時進行抗感染治療，出現器官功能障礙者予以器官功能支持治療。在治療過程中，一旦確診IPN，則立即予以外科干預治療（在創傷遞升式策略指導下依次采用PCD、腹膜后入路胰腺壞死組織清除引流術、經腹腔入路腹腔鏡手術清創引流、OPN），其中腹膜后入路胰腺壞死組織清除引流術包括經皮腎鏡、腹腔鏡、軟質內鏡、微小切口等多種手術方式。非EUS組接受常規保守治療、外科干預治療；EUS組接受常規保守治療，同時根據IPN分布位置不同，在外科干預治療的同時選擇性聯合使用EUS-TD。2組患者的外科干預均由同一外科診療團隊實施。
1.4 EUS引導下穿刺引流治療
患者完成全身麻醉后，首先通過EUS檢查感染性壞死病灶的位置、大小、周邊包裹是否完整、與周圍臟器位置關系，據此選定穿刺部位，多普勒檢查避開血管。EUS引導下緊貼胃壁或十二指腸腸壁，采用超聲穿刺針穿刺病灶，抽出壞死膿液確認穿刺成功，將膿液送細菌培養。通過穿刺針引入斑馬導絲，沿導絲引入囊腫切開刀貫通穿刺通道。用擴張球囊擴張通道，沿導絲置入支架，必要時置入鼻膽管進行引流。再次確認支架管位置、引流通暢，觀察穿刺部位有無活動性出血，必要時鏡下止血。結束操作。
1.5 數據收集
我院于2016年6月開始綜合開展各類微創清創手術治療IPN，2020年6月開展EUS-TD。回顧性收集我院普外科肝膽胰病區、消化內科、ICU 2016年6月到2023年1月期間收治的98例符合納入和排除標準的AP合并IPN患者的臨床病例資料。其中EUS組（2020年6月到2023年1月）46例，非EUS組（2016年6月到2020年5月）52例。記錄患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、病因（膽源性、高甘油三酯血癥、酒精性、其他）、CT嚴重指數、急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、胰腺壞死范圍、分型[14]、PCD次數、PCD引流管留置數目、開腹手術次數、經腹腔入路腹腔鏡手術次數、經腹膜后清創引流次數、經內鏡胰管支架置入次數、總住院時間、入住監護室時間、感染時間、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、近期并發癥（腹腔出血、消化道瘺、消化道梗阻）、死亡、遠期并發癥（殘余感染、慢性胰瘺、慢性胰腺炎、切口疝）等指標。
EUS穿刺引流治療效果評價：治愈，患者的臨床癥狀、體征完全消失，實驗室檢驗相關指標恢復正常，無并發癥或并發癥消失；好轉，癥狀及體征出現明顯緩解，感染得到有效控制、壞死灶有縮小趨勢但未完全消失；無效，患者癥狀、體征無好轉甚至急劇加重，并發癥加重或死亡。總有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%[15]。
1.6 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析。計量資料使用Kolmogorov‐Smirnov法進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q25，Q75）表示，2組間比較使用非參數秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，2組間二分類及無序多分類資料比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的基線資料比較
2組患者的年齡、性別、BMI、病因、CT嚴重指數、APACHE-Ⅱ評分、胰腺壞死范圍及分型比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。EUS組實施PCD 32例次，開腹手術5例次，經腹腔入路腹腔鏡手術4例次，經腹膜后清創引流手術39例次，經內鏡胰管支架置入1例次。非EUS組實施PCD 56例次，開腹手術10例次，經腹腔入路腹腔鏡手術8例次，經腹膜后清創引流手術78例次，經內鏡胰管支架置入2例次。
表1
2組患者的基線資料比較
2.2 EUS組患者EUS-TD 實施情況
EUS組共計實施EUS-TD 21例（另外25例因感染壞死組織位置、毗鄰結構等原因，不適合或不需要，未進行EUS-TD治療），總有效率81.0%（17例），4例無效（19.0%），術中無消化道出血、消化道穿孔等嚴重并發癥發生。共置入9根雙豬尾塑料支架，17枚雙膨脹金屬支架，3根鼻膽管進入囊腔引流。其中有1例患者發生塑料支架移位；1例患者發生塑料支架堵塞，進行了再次支架置入；1例患者金屬支架術中脫入囊腔，取出后更換新支架置入；1例患者術后出現金屬支架移位，予以取出。7例患者術后經內鏡進行壞死組織清除術。
2.3 2組患者的外科治療情況比較
EUS組接受早期干預25例（54.3%），其中接受EUS-TD治療的21例患者中14例（66.7%）患者進行了早期干預；非EUS組17例（32.7%）患者進行了早期干預。EUS組的早期干預率高于非EUS組（χ2=4.674、P<0.05）；EUS組中EUS-TD患者與非EUS-TD患者的早期干預率比較差異無統計學意義（χ2=2.363，P>0.05）。EUS組的PCD次數、PCD引流管留置數量和經腹膜后清創引流次數均少于非EUS組（P<0.05），但2組患者經內鏡胰管支架置入次數、開腹手術次數和經腹腔腹腔鏡手術次數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
2組患者的外科治療和結果指標比較
2.4 2組患者的治療結果比較
EUS組3例（6.5%）患者死亡，非EUS組5例（9.6%）患者死亡，2組死亡率比較差異無統計學意義（P=0.850）。EUS組的總住院時間、ICU時間、感染時間、MODS發生率均短于（低于）非EUS組（P<0.05），但2組患者的腹腔出血、消化道瘺、消化道梗阻發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
2.5 2組患者的遠期并發癥比較
EUS組較非EUS組殘余感染發生率更低（P=0.045），但2組患者的慢性胰瘺、慢性胰腺炎和切口疝發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
3 討論
EUS引導下穿刺引流術（可附加胰腺壞死組織清除）是近年發展起來的治療IPN的安全有效的微創治療方法[8, 11-12]。一項來自美國的單中心隨機對照試驗[11]一共納入了66例IPN患者，其中32例行微創手術（腹腔鏡或VARD），34例行EUS-TD術（可附加壞死組織清除），結果發現后者可顯著減少器官功能衰竭（organ failure，OF）、出血、穿孔、消化道瘺等并發癥，降低花費，并且改善生活質量。另外一項來自荷蘭的多中心隨機對照研究TENSION[16]，比較了EUS-TD與升階梯模式手術（從PCD到微創清創手術）的近期療效，發現經過6個月隨訪，2組之間在生存率和主要并發癥發生率方面沒有差別，但EUS-TD組的胰腺皮膚瘺更少，住院時間更短。該研究進一步報道了其遠期療效，發現2組患者在生存率和主要并發癥發生率方面無差異，但EUS-TD組再干預次數更少[16]。筆者所在團隊在多年的IPN診治過程中發現，感染壞死物在體內位置不同其周圍鄰近臟器結構存在明顯差異，從而可能有利于或不利于某一種入路的治療方式，即不同部位的IPN其優先選擇的干預方式存在差異。2020年國內曹鋒等[17]根據IPN感染積液區域的分布特點提出分區分型，從而選擇相應不同入路進行腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除，可安全有效地治療IPN。2021年孫備團隊[18]結合臨床實踐及相關文獻，根據感染壞死的發生部位和處理方式不同，提出IPN的4種分型。上述美國和荷蘭的臨床研究在基線數據比較部分均未介紹2組患者IPN的空間位置分布，理論上可能會產生選擇偏倚，對研究結果造成影響。本研究為回顧性隊列研究，2020年5月及之前隊列（非EUS組）采用升階梯模式下手術干預，手段包括PCD、經腹膜后清創引流、經腹腔入路腹腔鏡手術、開腹手術、經內鏡胰管支架置入等。2020年6月及之后隊列（EUS組）在上述外科干預手段基礎上，根據不同感染壞死物空間位置和毗鄰結構的不同，選擇性地聯合EUS-TD。EUS組Ⅰ型患者9例（19.6%），Ⅱ型患者15例（32.6%），Ⅲ型患者20例（43.5%），Ⅳ型[14]患者2例（4.3%），其中分別有7、2、12、0例患者進行了EUS-TD。提示該治療方式可能更適合Ⅰ型、Ⅲ型和個別Ⅱ型患者。本研究發現EUS組與非EUS組比較，聯合EUS-TD可減少PCD次數和引流管留置數目，同時縮短患者的總住院時間、ICU時間、感染時間，降低MODS發生率，但對患者生存率和主要并發癥無明顯影響，該結果與荷蘭的TENSION研究[12]結果一致。術后隨訪中發現EUS組3例（6.5%）存在慢性胰瘺，非EUS組7例（13.5%）存在慢性胰瘺，但差別無統計學意義，未達到TENSION研究能減少胰腺皮膚瘺的結果。
關于IPN手術時機（包括EUS-TD）的選擇一直存在爭議[19-22]。近年來，也有不少研究對該問題進行了探索。2022年Gao等[23]發表的一篇系統回顧分析共納入7項臨床研究、合計742例IPN患者，其中321例接受了早期干預，421例接受延遲干預，研究結果發現早期微創干預并不增加住院死亡率，但卻明顯延長了住院時間，提高了胃腸瘺或穿孔的發生率。但受限于研究質量，該研究者建議進一步開展更堅實的前瞻性研究。2021年Albers等[8]報道的49例IPN患者均在胰腺壞死確診后30 d內實施內鏡下金屬支架置入治療，結果技術成功率、臨床成功率分別達到98.3%、87.8%，死亡率為8.2%，該研究者認為胰腺壞死出現后30 d內在內鏡引導下置入金屬支架后再進行內鏡壞死組織清除術是安全有效的。2018年Trikudanathan等[24]報道了305例胰腺壞死患者，其中193例（63%）需要干預，76例進行了早期干預，117例患者進行了標準干預；144例患者采取了內鏡引流（部分附加壞死組織清除）。早期干預組中感染患者占比更高（91% vs. 39%，P<0.05），OF患者占比也更高，但并發癥并無增加，器官功能改善率相似，手術率輕微升高。約25%的IPN可能在AP病程前4周內發生[25]。高堃等[19]同樣認為由于壞死組織尚未完全包裹，感染極易擴散，導致一部分患者新發OF，或者原有OF加重惡化。為了糾正膿毒癥和OF，早期干預不可避免。微創引流可以減輕全身膿毒癥反應，促進壞死組織的液化和包裹[21]。本研究中EUS組中25例（54.3%）患者早期（發現胰腺壞死30 d內）進行了干預，可能受近年干預時機觀念的更新影響，EUS組早期干預率高于非EUS組。
IPN位置復雜、壞死物性質多樣，很難通過一種干預方式達到理想效果，所以升階梯模式得到廣泛認可和實踐。2018年英國國家衛生與臨床優化研究所發布的胰腺炎指南提出：在解剖學可行的情況下可采用內鏡的方法處理感染或疑似感染的包裹性壞死（walled-off necrosis，WON），當經胃或十二指腸入路在解剖學上不可行時，再選擇經皮腹膜后入路行PCD[19]。本研究中即使采用EUS-TD治療的21例患者也非單一模式治療，其中有11例患者聯合PCD治療，14例患者聯合腹膜后清創治療。荷蘭的TENSION研究[12]中的內鏡治療組也有部分患者接受額外的PCD。本研究中采用EUS-TD治療的12例Ⅲ型患者較Ⅰ型、Ⅱ型患者更多聯合了PCD和經腹膜后清創治療。對于壞死伴感染范圍大且分散的患者，內鏡和微創外科的雙重引流模式可能有更大的臨床獲益[]。
本研究的局限性在于是一項單中心研究且樣本量較小，可能存在一定選擇偏倚。另外，本研究采用回顧性分析、歷史對照研究設計，證據級別較低。此外，EUS組治療技術的成熟、治療理念的更新也可能對研究結果造成影響。但本研究2組患者均接受同一團隊診治，一定程度減少了組間人為差異對結果的影響。
綜上所述，對于合并IPN的AP患者，外科干預聯合EUS引導下穿刺引流治療可減少PCD次數和引流管留置數目，同時縮短總住院時間、ICU 時間、感染時間，降低MODS發生率，減少殘余感染的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。
作者貢獻聲明：文君負責課題設計、資料分析、撰寫論文；單晶、武鵬宇，蔣崔楠、呂海龍、張榮、任波核查數據；潘傳亮負責擬定寫作思路，審核并最后定稿。
倫理聲明：本研究通過了成都市第三人民醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：成都三院倫 2024-S-20）。
