引用本文： 栗嘉成, 翁誠馨, 趙紀春, 袁丁. 腹主動脈瘤腔內修復術錨定區形態評估與臨床結局的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(8): 992-997. doi: 10.7507/1007-9424.202402038 復制
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腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種臨床上高危的血管疾病，其特征為腹主動脈的局限性、進行性擴大[1]。AAA好發于腎動脈水平以下的腹主動脈，通常定義為影像學檢查最大主動脈直徑≥30 mm或超過正常主動脈直徑1.5倍[2]。腔內覆膜支架修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）是目前AAA的主流治療方式[3]。選擇合適的錨定區是EVAR手術成功的關鍵。目前關于近端瘤頸解剖特征對于臨床結局的影響已有大量研究報道[4–6]，而關于遠端錨定區解剖結構的影響卻鮮有探索。常規EVAR手術通常選擇髂總動脈作為支架的遠端錨定區，然而髂總動脈的解剖形態較為復雜多變，相比非動脈瘤人群更易出現不良解剖結構[7]。此外，大多數現有覆膜支架的設計中，遠端的設計相對簡單，且缺乏倒鉤等主動錨定系統，這是否會導致并發癥發生率及再干預率增加尚不得而知。基于此，筆者就EVAR術中近、遠端錨定區幾何形態對臨床結局的影響，EVAR手術近、遠端錨定區相關并發癥的評估方法，以及遠端錨定區幾何形態相關不良結局的預防措施進行總結。
1 檢索策略及數據庫
采用主題詞與自由詞相結合的方式，以“腹主動脈瘤/腹主動脈瘤腔內修復術/腹主動脈瘤腔內隔絕術” “錨定區/髂總動脈/瘤頸” “內漏/支架移位/錨定區血管擴張”為檢索詞，利用布爾運算符（AND/OR），在中文數據庫（中國知網、萬方數據、維普中文期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫）中進行檢索。以“abdominal aortic aneurysm/endovascular aneurysm repair” “distal landing zone/common iliac artery/aortic neck” “endoleak/adverse limb event”為檢索詞在英文數據庫（Ovid Medline、Science Direct、PubMed、EBSCO）中進行檢索。檢索時間為2000年1月至2024年1月。文獻納入標準為：錨定區解剖結構、錨定區相關并發癥等方面的臨床與基礎研究；文獻研究類型為臨床指南、專家共識、系統綜述、Meta分析、RCT研究、橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究、病例報道等。排除標準：非英文或中文文章；影響因子低于1分的英文期刊或未收錄于中國科技核心的中文期刊。共檢索到833篇文獻，按納入排除標準篩選后共納入49篇文獻。
2 EVAR術中近遠端錨定區幾何形態對臨床結局的影響
2.1 近端錨定區幾何形態對臨床結局的影響
有研究[8]表明近端錨定區不規則的幾何形態與EVAR術后不良事件相關，包括Ⅰ型內漏、支架移位、術后再干預等。既往研究指出，由于不規則的血管形態與圓柱形覆膜支架無法完全匹配，當根據最小直徑選擇覆膜支架時，便可能出現錨定不充分，導致支架移位或Ⅰ型內漏[9]。McDonnell等[10]則提出了瘤頸不同形態的分型，包括喇叭形、平行形、不規則形、錐形、桶形和沙漏形。Pitoulias等[11]通過對2007年至2015年期間共156例患者的回顧性隊列研究，探索了復雜瘤頸指標（瘤頸成角、瘤頸鈣化或血栓、錐形瘤頸、大瘤頸）對于短瘤頸AAA EVAR術后不良事件發生率的影響，該研究提出錐形瘤頸形態是EVAR術后Ⅰ型內漏的危險因素，錐形瘤頸患者相比圓柱形瘤頸患者其Ⅰ型內漏發生率約增加6.7倍。
2.2 遠端錨定區幾何形態對臨床結局的影響
目前國內外鮮有關于遠端錨定區幾何形態的研究。Herman等[12]的多中心回顧性研究發現，目前EVAR手術超說明書使用率約為43.8%，其中，髂動脈尺寸不匹配的情況最為常見，約占21.4%。Kirkwood等[13]在2011年的一項研究中指出，將直徑大于20 mm的擴張髂動脈作為EVAR手術的遠端錨定點，不會增加EVAR術后髂動脈擴張或再干預的風險。而Gibello等[14]在2020年對此問題的研究卻提出了不同的觀點，該研究采用回顧性隊列研究方法，將髂總動脈直徑是否超過18 mm作為分組標準，分為正常組（兩側髂總動脈直徑均不超過18 mm）和髂動脈擴張組（至少一側超過18 mm），研究發現選擇擴張的髂動脈作為錨定點與EVAR術后發生Ⅰ B型內漏及再干預的風險相關，且再干預率是正常組的1.94倍。Bastos Gon?alves等[15]則提出，評估EVAR術后遠端錨定區相關并發癥的難度較大，以往研究結果的不一致可能源于評估方法的不精確。基于這一問題，他們開發了一種新的測量方法，即CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）定位法，以評估EVAR患者術后遠端錨定區的相關并發癥，如髂總動脈擴張、髂支回縮、Ⅰ B型內漏等。通過對452例患者的回顧性研究，以術后首次CTA隨訪為基準，分析了遠端錨定區隨訪期間的動態變化。該研究發現，在隨訪期間，約9.1%的患者出現髂支回縮，49.4%的患者支架末端髂動脈直徑的擴張超過20%，且有28.7%的患者在末次隨訪時髂動脈直徑超過置入支架的尺寸。
根據最大直徑選擇覆膜支架時，則可能導致血管直徑較小處支架不完全展開而形成褶皺，從而增加髂支閉塞的風險，同時可能有應力分布不均勻情況出現。Hemmler等[16]通過有限元分析的方法模擬圓柱形覆膜支架在不規則瘤頸中釋放時褶皺產生的情況及其在狹窄區域應力增加的效應，指出這種情況可能促使錨定區的進一步擴張。Chen等[17]通過進行動物實驗和血流動力學的分析，發現支架過大區域應力過大可能會刺激血管內皮細胞的增生，導致血管遠期出現再狹窄。Mantas等[18]則通過病例對照研究發現，支架過大可能導致髂支閉塞的風險增加約5倍。
綜上，遠端錨定區的形態實際上比近端更為復雜，且位置選擇更多變。這種復雜性和變異性導致了評估遠端錨定區相關并發癥（如錨定區擴張等）的方法相對更為困難。這些因素共同作用，可能是目前針對遠端錨定區研究相對較少且研究結論存在爭議的主要原因。
3 EVAR近遠端錨定區相關并發癥的評估方法
腹主動脈覆膜支架錨定區相關并發癥包括Ⅰ型內漏、支架移位、錨定區血管擴張等。值得注意的是，除了Ⅰ型內漏外，其他并發癥的評估大多依賴于對比多次影像資料，以此來確立EVAR手術后支架相對于血管的具體位置進而確定并發癥的發生。現有文獻已報道了多種方法用于錨定區的相關研究[19]，這些方法通過確定支架與解剖標志的相對位置以及支架與血管壁的貼附情況分析其與預后的關系。目前文獻中對于錨定區研究常用的方法包括中心線距離法（CTA定位法）、最小距離法、錨定面積法等。這些方法的核心在于通過精確的影像分析，來預測和評估EVAR手術的長期成效以及潛在的風險，從而為臨床決策提供更為科學的依據。
3.1 中心線距離法
中心線距離法作為評估主動脈支架錨定效果的一種常用測量方式[20-21]，得到了廣泛的應用。該方法需要使用中心線多平面重建圖像，通過測量錨定區近端和遠端兩個平面在中心線上的距離（即錨定長度）來評估錨定效果。具體操作時，通過測量術后首次CT支架入口（或出口）至特定解剖標志的距離（如距最低腎動脈起始部、腸系膜上動脈起始部、髂內動脈起始部等的距離），以此定位起始測量平面。
在遠端錨定區的評估中，統一采用髂動脈分叉平面作為起始測量平面，可能不能完全反映實際的錨定情況，這是由于覆膜支架的末端并不一定平齊髂內動脈開口。值得注意的是，由于實際中因血管扭曲、支架順應性等因素，覆膜支架近、遠端平面與中心線并不總是垂直的，覆膜支架在大彎側及小彎側的錨定長度可能并不等于中心線的距離[22-24]。
中心線距離法的優點是熟悉操作的醫生可以較為簡單且迅速地完成對術后CTA的評估，但缺點是該方法將復雜的主動脈幾何形態簡化為圓柱形，在血管條件復雜的患者中，該方法可能存在較大的誤差。
3.2 最小距離法和錨定面積法
在針對近端錨定區的評價中還有最小距離法[22, 25]以及錨定面積法[26]。最小距離法以瘤頸近、遠端兩平面在血管壁上的最短距離作為錨定效果的評估方式，錨定面積法則是以這兩平面之間的血管壁面積，即支架覆蓋面積作為錨定效果的評估方式。這兩種方法的優點是綜合考慮了覆膜支架入口平面與血管中心線不垂直的情況，主要缺點是都需要特殊的圖像后處理軟件，測量所需時間更長。中心線距離法、最小距離法和錨定面積法在臨床研究中應用的樣本量大于20例的文獻資料見表1。
表1
中心線距離法、最小距離法和錨定面積法在臨床研究中的應用情況
此外，既往還有研究[27]通過CT橫斷面圖像進行評估，以橫斷面上支架首次構成閉合曲線的截面為起始，序貫測量連續斷面直徑，該方法雖簡單易行，但由于髂動脈走行與人體長軸并不垂直，且常有扭曲現象，在橫斷面上直接測量存在較大誤差，該方法的適用性有待進一步研究。
采用合理的方法來評估覆膜支架與血管的相對位置關系，對于EVAR術后患者的危險分層以及制定更為精確的隨訪計劃具有重要意義。但遠端錨定區選擇位置多變，其測量方式相對近端較復雜，目前尚無統一的標準。
4 遠端錨定區幾何形態相關不良結局的預防措施
遠端錨定區相關的并發癥主要有Ⅰ B型內漏、支架移位、髂支閉塞等[15, 28]。其中Ⅰ B型內漏和支架移位是目前關注較多的并發癥，它們常常伴隨出現，導致瘤腔的再灌注，可能進一步引起動脈瘤破裂。EUROSTAR研究[29]報道了34例EVAR術后AAA破裂患者，其中7例在隨訪期間及破裂時存在ⅠB型內漏。髂支閉塞也是引起EVAR術后再干預的主要原因之一[30]。因此，如何預防EVAR術后遠端錨定區相關并發癥也是臨床關注的熱點問題。
4.1 增大徑向支撐力及貼附面積
球囊貼附技術是一種在EVAR手術中常用的術中輔助操作，特別是當術中造影顯示存在Ⅰ型內漏、支架展開欠佳或遠端延遲顯影等情況時。使用順應性球囊擴張支架錨定區可以幫助支架更充分地展開，增加支架與血管壁的接觸貼合度，從而改善錨定效果[31-32]。然而，這一操作需要謹慎進行，以避免過度擴張導致的血管損傷，如血管夾層或破裂，有報道[33]指出過度擴張可能破壞正常血管壁的結構，加速血管退行性變，容易引起遠期血管擴張。若單獨使用球囊擴張效果不佳，可以考慮在已放置的覆膜支架內再加用裸支架，以提供持續的額外徑向支撐力，增強錨定效果，并減少由于覆膜支架展開不全而產生的褶皺的影響[34]。
“喇叭腿”技術是另一種針對AAA合并髂總動脈擴張的EVAR手術中使用的技術，特別是當髂總動脈的直徑不超過25 mm時。早在2001年，Karch等[35]即報道了這項技術的使用，其通過使用較大直徑的延長支架增加支架與擴張血管的貼附程度，且能夠有效保留髂內動脈、減少臀肌缺血等并發癥的發生。由于其在術后呈喇叭狀展開，因此被稱為“喇叭腿”技術。但關于擴張的髂總動脈在遠期是否會進一步擴大，從而引發內漏或支架移位的問題，目前在學術界仍存在爭議[36-37]。
4.2 主動錨定系統
血管腔內釘（endostaples）的開發和應用為EVAR手術中治療和預防Ⅰ型內漏提供了一種創新方法。這種技術通過加強覆膜支架與自體血管壁之間的貼合，有效利用有限的錨定區來提高手術成功率。既往研究[38]報道了其在近端錨定區的應用，顯示能夠有效預防和治療復雜瘤頸近端的Ⅰ A型內漏以及防止支架移位。近年來也有該技術用于遠端錨定區的報道，Mitchell等[39]于2021年報道了第1例在AAA合并雙側髂總動脈瘤患者的遠端錨定區使用“喇叭腿”技術聯合血管腔內釘（Medtronic Helix-FX Endoanchors）預防EVAR術后Ⅰ B型內漏以及支架移位，在術中造影及術后1、3、6、12個月的隨訪中均未查見Ⅰ B型內漏，且髂總動脈及瘤體最大直徑較術前有所縮小，展現了血管腔內釘技術在提高EVAR穩定性和減少并發癥方面的潛力。
4.3 延長錨定區
由于支架與血管貼附不良或后期髂總動脈擴張出現支架移位或Ⅰ B型內漏，此時若髂總動脈還有足夠的錨定區，可于原支架遠端加用合適尺寸的延長支架，或跨過髂內動脈至髂外動脈以獲得充分的錨定[40-41]。若需跨越髂內動脈則涉及是否保留髂內動脈。
為了防止髂內動脈反流血對瘤腔的再灌注，采用預先栓塞髂內動脈然后將延長支架延伸至髂外動脈的策略是目前較為常見的做法[42]。但栓塞髂內動脈可能導致一系列相關并發癥，如臀肌跛行、臀肌缺血壞死、性功能障礙等，少數情況下還會出現結腸壞死等嚴重并發癥[43]。有研究[44]表明，29.2%的患者栓塞單側髂內動脈后可能發生臀肌跛行，而栓塞雙側髂內動脈的并發癥發生率明顯更高（雙側栓塞：36.5% vs. 單側栓塞：27.2%）。雖然大部分患者能夠耐受臀肌跛行的癥狀，但仍有部分患者在術后1年仍持續出現相關癥狀[45]。
為了保留髂內動脈并避免相關并發癥，近年來發展了多種新技術和產品，包括“三明治”技術、髂動脈分支支架等，前者通過在髂動脈支架中并行置入2枚支架，其中一枚延至髂內動脈，另一枚延至髂外動脈。由于“三明治”技術的固有特點，各支架之間存在縫隙，可能導致內漏的發生，而髂動脈分支支架為一體式的分支構型，避免了上述固有間隙的缺點。Oliveira-Pinto等[46]于2019年的一項meta分析指出，髂動脈分支支架與“三明治”技術在短期結局上相當，但髂動脈分支支架的遠期療效在一些研究中得到肯定，其9年的無內漏生存率約為83%，髂內動脈通暢率為81%～90%，未再干預率為64%～75%。但亞洲人的髂動脈平均長度較短[47-48]，約30 mm，可能會限制髂動脈分支支架的使用。此外Wu等[49]也報道了“翻山煙囪”技術用于保留髂內動脈的中期結局，其髂內動脈一期通暢率達92.8%，但同“三明治”技術一樣，這種技術同樣存在支架間隙的問題。
針對部分特殊情況，也有中心[40]報道了使用腔內栓塞材料填充支架與血管或支架之間的間隙來降低內漏的發生率，如彈簧圈、凝血酶原復合物等，但腔內栓塞材料填充多作為其他技術的輔助手段，較少被單獨使用。
5 遠端錨定區相關并發癥的病理生理學機制
遠端錨定區相關并發癥的病理生理學機制不僅僅局限于動脈直徑和幾何形態，除了這些顯而易見的因素，遠端錨定區還可能受到多種病理條件的影響，包括動脈潰瘍、局限性夾層、附壁血栓、鈣化等。Wyss等[50]2011年的回顧性研究中指出，遠端錨定區的附壁血栓和近端錨定區的鈣化增加了EVAR術后并發癥的風險。在專門針對復雜AAA進行的分支支架內治療研究中，Ribeiro等[51]與Sandri等[52]都采用了一種通過體積來量化描述錨定區血栓負荷及其對近遠期腎功能影響的指標，即主動脈壁血栓指數（aortic wall thrombus）。該研究重點探討了覆膜支架釋放后由于附壁血栓受到擠壓而脫落，可能導致腎臟部分栓塞的問題。實際上，類似的情況也可能在遠端錨定區發生，即覆膜支架釋放后遠端錨定區的附壁血栓受擠壓脫落，有可能導致急性下肢栓塞或髂內動脈栓塞等情況。這些問題是未來研究需要著重關注的重要方面。
6 小結
綜上，遠端錨定區相關的并發癥，如Ⅰ B型內漏、髂支移位、髂動脈擴張等同樣是EVAR術后再干預的主要原因。目前近端錨定區相關并發癥已得到廣泛研究，然而幾何形態更為復雜的遠端錨定區卻缺乏重視。此外，由于遠端錨定區相關參數測量方法較復雜，目前尚無統一標準來評估相應并發癥的發生。因此，如何有效預防遠端錨定區不規則形態對EVAR術后不良事件的影響，以及如何妥善處理與錨定區相關的病理影響，成為了需要進一步探索和研究的重要領域。未來的研究應當致力于開發新的技術和方法，以改善遠端錨定區的評估和處理，進而減少EVAR術后的并發癥，提高手術的成功率和患者的生存質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：栗嘉成負責查閱文獻、起草和撰寫文章；翁誠馨修訂論文格式、文章結構及文章重要論點；趙紀春參與論文大綱的制定并對最終文稿進行修訂；袁丁給予指導性意見并對最終文稿的內容進行審閱。
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種臨床上高危的血管疾病，其特征為腹主動脈的局限性、進行性擴大[1]。AAA好發于腎動脈水平以下的腹主動脈，通常定義為影像學檢查最大主動脈直徑≥30 mm或超過正常主動脈直徑1.5倍[2]。腔內覆膜支架修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）是目前AAA的主流治療方式[3]。選擇合適的錨定區是EVAR手術成功的關鍵。目前關于近端瘤頸解剖特征對于臨床結局的影響已有大量研究報道[4–6]，而關于遠端錨定區解剖結構的影響卻鮮有探索。常規EVAR手術通常選擇髂總動脈作為支架的遠端錨定區，然而髂總動脈的解剖形態較為復雜多變，相比非動脈瘤人群更易出現不良解剖結構[7]。此外，大多數現有覆膜支架的設計中，遠端的設計相對簡單，且缺乏倒鉤等主動錨定系統，這是否會導致并發癥發生率及再干預率增加尚不得而知。基于此，筆者就EVAR術中近、遠端錨定區幾何形態對臨床結局的影響，EVAR手術近、遠端錨定區相關并發癥的評估方法，以及遠端錨定區幾何形態相關不良結局的預防措施進行總結。
1 檢索策略及數據庫
采用主題詞與自由詞相結合的方式，以“腹主動脈瘤/腹主動脈瘤腔內修復術/腹主動脈瘤腔內隔絕術” “錨定區/髂總動脈/瘤頸” “內漏/支架移位/錨定區血管擴張”為檢索詞，利用布爾運算符（AND/OR），在中文數據庫（中國知網、萬方數據、維普中文期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫）中進行檢索。以“abdominal aortic aneurysm/endovascular aneurysm repair” “distal landing zone/common iliac artery/aortic neck” “endoleak/adverse limb event”為檢索詞在英文數據庫（Ovid Medline、Science Direct、PubMed、EBSCO）中進行檢索。檢索時間為2000年1月至2024年1月。文獻納入標準為：錨定區解剖結構、錨定區相關并發癥等方面的臨床與基礎研究；文獻研究類型為臨床指南、專家共識、系統綜述、Meta分析、RCT研究、橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究、病例報道等。排除標準：非英文或中文文章；影響因子低于1分的英文期刊或未收錄于中國科技核心的中文期刊。共檢索到833篇文獻，按納入排除標準篩選后共納入49篇文獻。
2 EVAR術中近遠端錨定區幾何形態對臨床結局的影響
2.1 近端錨定區幾何形態對臨床結局的影響
有研究[8]表明近端錨定區不規則的幾何形態與EVAR術后不良事件相關，包括Ⅰ型內漏、支架移位、術后再干預等。既往研究指出，由于不規則的血管形態與圓柱形覆膜支架無法完全匹配，當根據最小直徑選擇覆膜支架時，便可能出現錨定不充分，導致支架移位或Ⅰ型內漏[9]。McDonnell等[10]則提出了瘤頸不同形態的分型，包括喇叭形、平行形、不規則形、錐形、桶形和沙漏形。Pitoulias等[11]通過對2007年至2015年期間共156例患者的回顧性隊列研究，探索了復雜瘤頸指標（瘤頸成角、瘤頸鈣化或血栓、錐形瘤頸、大瘤頸）對于短瘤頸AAA EVAR術后不良事件發生率的影響，該研究提出錐形瘤頸形態是EVAR術后Ⅰ型內漏的危險因素，錐形瘤頸患者相比圓柱形瘤頸患者其Ⅰ型內漏發生率約增加6.7倍。
2.2 遠端錨定區幾何形態對臨床結局的影響
目前國內外鮮有關于遠端錨定區幾何形態的研究。Herman等[12]的多中心回顧性研究發現，目前EVAR手術超說明書使用率約為43.8%，其中，髂動脈尺寸不匹配的情況最為常見，約占21.4%。Kirkwood等[13]在2011年的一項研究中指出，將直徑大于20 mm的擴張髂動脈作為EVAR手術的遠端錨定點，不會增加EVAR術后髂動脈擴張或再干預的風險。而Gibello等[14]在2020年對此問題的研究卻提出了不同的觀點，該研究采用回顧性隊列研究方法，將髂總動脈直徑是否超過18 mm作為分組標準，分為正常組（兩側髂總動脈直徑均不超過18 mm）和髂動脈擴張組（至少一側超過18 mm），研究發現選擇擴張的髂動脈作為錨定點與EVAR術后發生Ⅰ B型內漏及再干預的風險相關，且再干預率是正常組的1.94倍。Bastos Gon?alves等[15]則提出，評估EVAR術后遠端錨定區相關并發癥的難度較大，以往研究結果的不一致可能源于評估方法的不精確。基于這一問題，他們開發了一種新的測量方法，即CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）定位法，以評估EVAR患者術后遠端錨定區的相關并發癥，如髂總動脈擴張、髂支回縮、Ⅰ B型內漏等。通過對452例患者的回顧性研究，以術后首次CTA隨訪為基準，分析了遠端錨定區隨訪期間的動態變化。該研究發現，在隨訪期間，約9.1%的患者出現髂支回縮，49.4%的患者支架末端髂動脈直徑的擴張超過20%，且有28.7%的患者在末次隨訪時髂動脈直徑超過置入支架的尺寸。
根據最大直徑選擇覆膜支架時，則可能導致血管直徑較小處支架不完全展開而形成褶皺，從而增加髂支閉塞的風險，同時可能有應力分布不均勻情況出現。Hemmler等[16]通過有限元分析的方法模擬圓柱形覆膜支架在不規則瘤頸中釋放時褶皺產生的情況及其在狹窄區域應力增加的效應，指出這種情況可能促使錨定區的進一步擴張。Chen等[17]通過進行動物實驗和血流動力學的分析，發現支架過大區域應力過大可能會刺激血管內皮細胞的增生，導致血管遠期出現再狹窄。Mantas等[18]則通過病例對照研究發現，支架過大可能導致髂支閉塞的風險增加約5倍。
綜上，遠端錨定區的形態實際上比近端更為復雜，且位置選擇更多變。這種復雜性和變異性導致了評估遠端錨定區相關并發癥（如錨定區擴張等）的方法相對更為困難。這些因素共同作用，可能是目前針對遠端錨定區研究相對較少且研究結論存在爭議的主要原因。
3 EVAR近遠端錨定區相關并發癥的評估方法
腹主動脈覆膜支架錨定區相關并發癥包括Ⅰ型內漏、支架移位、錨定區血管擴張等。值得注意的是，除了Ⅰ型內漏外，其他并發癥的評估大多依賴于對比多次影像資料，以此來確立EVAR手術后支架相對于血管的具體位置進而確定并發癥的發生。現有文獻已報道了多種方法用于錨定區的相關研究[19]，這些方法通過確定支架與解剖標志的相對位置以及支架與血管壁的貼附情況分析其與預后的關系。目前文獻中對于錨定區研究常用的方法包括中心線距離法（CTA定位法）、最小距離法、錨定面積法等。這些方法的核心在于通過精確的影像分析，來預測和評估EVAR手術的長期成效以及潛在的風險，從而為臨床決策提供更為科學的依據。
3.1 中心線距離法
中心線距離法作為評估主動脈支架錨定效果的一種常用測量方式[20-21]，得到了廣泛的應用。該方法需要使用中心線多平面重建圖像，通過測量錨定區近端和遠端兩個平面在中心線上的距離（即錨定長度）來評估錨定效果。具體操作時，通過測量術后首次CT支架入口（或出口）至特定解剖標志的距離（如距最低腎動脈起始部、腸系膜上動脈起始部、髂內動脈起始部等的距離），以此定位起始測量平面。
在遠端錨定區的評估中，統一采用髂動脈分叉平面作為起始測量平面，可能不能完全反映實際的錨定情況，這是由于覆膜支架的末端并不一定平齊髂內動脈開口。值得注意的是，由于實際中因血管扭曲、支架順應性等因素，覆膜支架近、遠端平面與中心線并不總是垂直的，覆膜支架在大彎側及小彎側的錨定長度可能并不等于中心線的距離[22-24]。
中心線距離法的優點是熟悉操作的醫生可以較為簡單且迅速地完成對術后CTA的評估，但缺點是該方法將復雜的主動脈幾何形態簡化為圓柱形，在血管條件復雜的患者中，該方法可能存在較大的誤差。
3.2 最小距離法和錨定面積法
在針對近端錨定區的評價中還有最小距離法[22, 25]以及錨定面積法[26]。最小距離法以瘤頸近、遠端兩平面在血管壁上的最短距離作為錨定效果的評估方式，錨定面積法則是以這兩平面之間的血管壁面積，即支架覆蓋面積作為錨定效果的評估方式。這兩種方法的優點是綜合考慮了覆膜支架入口平面與血管中心線不垂直的情況，主要缺點是都需要特殊的圖像后處理軟件，測量所需時間更長。中心線距離法、最小距離法和錨定面積法在臨床研究中應用的樣本量大于20例的文獻資料見表1。
表1
中心線距離法、最小距離法和錨定面積法在臨床研究中的應用情況
此外，既往還有研究[27]通過CT橫斷面圖像進行評估，以橫斷面上支架首次構成閉合曲線的截面為起始，序貫測量連續斷面直徑，該方法雖簡單易行，但由于髂動脈走行與人體長軸并不垂直，且常有扭曲現象，在橫斷面上直接測量存在較大誤差，該方法的適用性有待進一步研究。
采用合理的方法來評估覆膜支架與血管的相對位置關系，對于EVAR術后患者的危險分層以及制定更為精確的隨訪計劃具有重要意義。但遠端錨定區選擇位置多變，其測量方式相對近端較復雜，目前尚無統一的標準。
4 遠端錨定區幾何形態相關不良結局的預防措施
遠端錨定區相關的并發癥主要有Ⅰ B型內漏、支架移位、髂支閉塞等[15, 28]。其中Ⅰ B型內漏和支架移位是目前關注較多的并發癥，它們常常伴隨出現，導致瘤腔的再灌注，可能進一步引起動脈瘤破裂。EUROSTAR研究[29]報道了34例EVAR術后AAA破裂患者，其中7例在隨訪期間及破裂時存在ⅠB型內漏。髂支閉塞也是引起EVAR術后再干預的主要原因之一[30]。因此，如何預防EVAR術后遠端錨定區相關并發癥也是臨床關注的熱點問題。
4.1 增大徑向支撐力及貼附面積
球囊貼附技術是一種在EVAR手術中常用的術中輔助操作，特別是當術中造影顯示存在Ⅰ型內漏、支架展開欠佳或遠端延遲顯影等情況時。使用順應性球囊擴張支架錨定區可以幫助支架更充分地展開，增加支架與血管壁的接觸貼合度，從而改善錨定效果[31-32]。然而，這一操作需要謹慎進行，以避免過度擴張導致的血管損傷，如血管夾層或破裂，有報道[33]指出過度擴張可能破壞正常血管壁的結構，加速血管退行性變，容易引起遠期血管擴張。若單獨使用球囊擴張效果不佳，可以考慮在已放置的覆膜支架內再加用裸支架，以提供持續的額外徑向支撐力，增強錨定效果，并減少由于覆膜支架展開不全而產生的褶皺的影響[34]。
“喇叭腿”技術是另一種針對AAA合并髂總動脈擴張的EVAR手術中使用的技術，特別是當髂總動脈的直徑不超過25 mm時。早在2001年，Karch等[35]即報道了這項技術的使用，其通過使用較大直徑的延長支架增加支架與擴張血管的貼附程度，且能夠有效保留髂內動脈、減少臀肌缺血等并發癥的發生。由于其在術后呈喇叭狀展開，因此被稱為“喇叭腿”技術。但關于擴張的髂總動脈在遠期是否會進一步擴大，從而引發內漏或支架移位的問題，目前在學術界仍存在爭議[36-37]。
4.2 主動錨定系統
血管腔內釘（endostaples）的開發和應用為EVAR手術中治療和預防Ⅰ型內漏提供了一種創新方法。這種技術通過加強覆膜支架與自體血管壁之間的貼合，有效利用有限的錨定區來提高手術成功率。既往研究[38]報道了其在近端錨定區的應用，顯示能夠有效預防和治療復雜瘤頸近端的Ⅰ A型內漏以及防止支架移位。近年來也有該技術用于遠端錨定區的報道，Mitchell等[39]于2021年報道了第1例在AAA合并雙側髂總動脈瘤患者的遠端錨定區使用“喇叭腿”技術聯合血管腔內釘（Medtronic Helix-FX Endoanchors）預防EVAR術后Ⅰ B型內漏以及支架移位，在術中造影及術后1、3、6、12個月的隨訪中均未查見Ⅰ B型內漏，且髂總動脈及瘤體最大直徑較術前有所縮小，展現了血管腔內釘技術在提高EVAR穩定性和減少并發癥方面的潛力。
4.3 延長錨定區
由于支架與血管貼附不良或后期髂總動脈擴張出現支架移位或Ⅰ B型內漏，此時若髂總動脈還有足夠的錨定區，可于原支架遠端加用合適尺寸的延長支架，或跨過髂內動脈至髂外動脈以獲得充分的錨定[40-41]。若需跨越髂內動脈則涉及是否保留髂內動脈。
為了防止髂內動脈反流血對瘤腔的再灌注，采用預先栓塞髂內動脈然后將延長支架延伸至髂外動脈的策略是目前較為常見的做法[42]。但栓塞髂內動脈可能導致一系列相關并發癥，如臀肌跛行、臀肌缺血壞死、性功能障礙等，少數情況下還會出現結腸壞死等嚴重并發癥[43]。有研究[44]表明，29.2%的患者栓塞單側髂內動脈后可能發生臀肌跛行，而栓塞雙側髂內動脈的并發癥發生率明顯更高（雙側栓塞：36.5% vs. 單側栓塞：27.2%）。雖然大部分患者能夠耐受臀肌跛行的癥狀，但仍有部分患者在術后1年仍持續出現相關癥狀[45]。
為了保留髂內動脈并避免相關并發癥，近年來發展了多種新技術和產品，包括“三明治”技術、髂動脈分支支架等，前者通過在髂動脈支架中并行置入2枚支架，其中一枚延至髂內動脈，另一枚延至髂外動脈。由于“三明治”技術的固有特點，各支架之間存在縫隙，可能導致內漏的發生，而髂動脈分支支架為一體式的分支構型，避免了上述固有間隙的缺點。Oliveira-Pinto等[46]于2019年的一項meta分析指出，髂動脈分支支架與“三明治”技術在短期結局上相當，但髂動脈分支支架的遠期療效在一些研究中得到肯定，其9年的無內漏生存率約為83%，髂內動脈通暢率為81%～90%，未再干預率為64%～75%。但亞洲人的髂動脈平均長度較短[47-48]，約30 mm，可能會限制髂動脈分支支架的使用。此外Wu等[49]也報道了“翻山煙囪”技術用于保留髂內動脈的中期結局，其髂內動脈一期通暢率達92.8%，但同“三明治”技術一樣，這種技術同樣存在支架間隙的問題。
針對部分特殊情況，也有中心[40]報道了使用腔內栓塞材料填充支架與血管或支架之間的間隙來降低內漏的發生率，如彈簧圈、凝血酶原復合物等，但腔內栓塞材料填充多作為其他技術的輔助手段，較少被單獨使用。
5 遠端錨定區相關并發癥的病理生理學機制
遠端錨定區相關并發癥的病理生理學機制不僅僅局限于動脈直徑和幾何形態，除了這些顯而易見的因素，遠端錨定區還可能受到多種病理條件的影響，包括動脈潰瘍、局限性夾層、附壁血栓、鈣化等。Wyss等[50]2011年的回顧性研究中指出，遠端錨定區的附壁血栓和近端錨定區的鈣化增加了EVAR術后并發癥的風險。在專門針對復雜AAA進行的分支支架內治療研究中，Ribeiro等[51]與Sandri等[52]都采用了一種通過體積來量化描述錨定區血栓負荷及其對近遠期腎功能影響的指標，即主動脈壁血栓指數（aortic wall thrombus）。該研究重點探討了覆膜支架釋放后由于附壁血栓受到擠壓而脫落，可能導致腎臟部分栓塞的問題。實際上，類似的情況也可能在遠端錨定區發生，即覆膜支架釋放后遠端錨定區的附壁血栓受擠壓脫落，有可能導致急性下肢栓塞或髂內動脈栓塞等情況。這些問題是未來研究需要著重關注的重要方面。
6 小結
綜上，遠端錨定區相關的并發癥，如Ⅰ B型內漏、髂支移位、髂動脈擴張等同樣是EVAR術后再干預的主要原因。目前近端錨定區相關并發癥已得到廣泛研究，然而幾何形態更為復雜的遠端錨定區卻缺乏重視。此外，由于遠端錨定區相關參數測量方法較復雜，目前尚無統一標準來評估相應并發癥的發生。因此，如何有效預防遠端錨定區不規則形態對EVAR術后不良事件的影響，以及如何妥善處理與錨定區相關的病理影響，成為了需要進一步探索和研究的重要領域。未來的研究應當致力于開發新的技術和方法，以改善遠端錨定區的評估和處理，進而減少EVAR術后的并發癥，提高手術的成功率和患者的生存質量。
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