引用本文： 孫霞, 謝修濤, 袁培文, 王鍵, 洪健, 李超, 朱孝成, 姚立彬. LSG與SASI術后惡心嘔吐比較的隨機對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(8): 945-951. doi: 10.7507/1007-9424.202402063 復制
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減重代謝手術現在已經成為治療嚴重肥胖及其合并癥的最佳方式[1]。腹腔鏡下袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前最常用的手術方式[2]，雖然 LSG 短期減重降糖效果顯著，但通過長期隨訪結果發現，LSG術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、體質量反彈、糖尿病復發、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）等發生率較高[3]。Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、膽胰轉流-十二指腸轉位術等術式雖PONV發生率較LSG低，但手術操作復雜且術后營養不良等并發癥的發生率較高[4-5]。2016年，Mahdy等[6]在Mui等[7]提出的袖狀胃切除加單吻合口術式的基礎上將手術步驟進行簡化，并將這一術式稱為袖狀胃切除聯合胃回腸單吻合雙通路術（single-anastomosis sleeve ileal bypass，SASI），但此手術是否會出現嚴重的PONV暫無明確結論。因此，本研究旨在對比LSG與SASI 2組患者術后發生PONV的差異并試圖尋找出發生PONV的高危因素。
1 資料和方法
1.1 研究對象
本研究為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究。患者納入標準：① 年齡16～65周歲。對于年齡<16歲的患者，須經營養科、發育兒科等MDT討論，綜合評估可行性及風險，充分告知及知情同意后謹慎開展；對于年齡>65歲患者應積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，行MDT討論，充分評估心肺功能及手術耐受能力，知情同意后謹慎實施手術。② 體質量指數（body mass index，BMI）≥32.5 kg/m2。③ 符合手術指征且接受單純LSG/SASI手術的患者。④ 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者仍存在一定的胰島素分泌功能。患者排除標準：① 進行LSG/SASI手術時合并其他手術（如膽囊切除術）的患者；② 對止吐藥物過敏的患者；③ 既往有胃部手術史的患者；④ 既往存在長期慢性惡心嘔吐的患者；⑤ 有惡心嘔吐，長期使用止吐藥物或其他藥物服用史的患者；⑥ 有心理方面疾病的患者；⑦ 接受修正手術（由于并發癥或初次減重手術后減重效果不理想而再次接受減重手術）的患者。
1.2 樣本量計算
減重術后PONV發生率大約為65%，LSG術后PONV發生率大約為80%，檢驗水準α取0.5，檢驗效能1–β取0.8，利用PASS 15.0軟件計算出樣本量為200例，計算公式為：
 |
其中n是每組所需的樣本量。Zα/2是標準正態分布在雙側檢驗下的臨界值，對應檢驗水準α的雙側。Zβ是標準正態分布在檢驗效能1–β下的臨界值。p1和p2分別是2組的預期比例。考慮到10%的脫落率，最終納入220例。
1.3 數據收集
前瞻性收集2022年6月至2022年12月期間徐州醫科大學附屬醫院減重代謝外科團隊收治的220例患者，根據信封法隨機分組為LSG組（110例）和SASI組（110例）。
數據收集由研究者進行，在POD（postoperative day）0、POD1、POD2、POD30、POD60、POD90分別使用Rhodes指數評分（表1）對術后患者進行PONV評估，得分越高，PONV情況越嚴重。此外術前還收集：性別、年齡、BMI、高脂血癥、高血壓、T2DM、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、GERD情況等。
表1
惡心嘔吐的Rhodes指數評分
1.4 手術方法
所有手術均由同一名主刀醫生完成，所有患者使用相同的麻醉方案，術前未使用止吐或鎮痛藥物。患者使用環泊酚誘導，并使用吸入麻醉藥維持，麻醉醫生在術中酌情使用麻醉藥，最常用的是瑞芬太尼。所有患者術后使用相同的止吐鎮痛方案，術后即使用氟比洛芬酯（50 mg）、昂丹司瓊（8 mg）靜脈滴注，在術后6 h重復用藥1次，之后根據患者需求使用止吐或鎮痛藥，若惡心嘔吐癥狀持續存在，則使用鹽酸氯丙嗪作為輔助藥物。一般術后所有患者采用相同方案的止吐藥。
1.4.1 LSG
袖狀胃切除術是全世界目前最為流行的減重術式，是限制性手術的主要代表。LSG 的手術方式是沿著胃大彎的方向切掉胃的大部分組織，使其成為1個管型胃（圖1a）。
圖1
LSG（a）和SASI（b）示意圖
1.4.2 SASI
SASI 的完整手術步驟包括袖狀胃切除和胃腸吻合2部分。第1步完成袖狀胃切除術。第2步，從回盲部開始測量回腸約250 cm，使用 45 mm 線性吻合器，在距離幽門 5 cm 處胃竇和回腸之間行側側吻合，吻合口直徑約 3 cm，前壁共同開口采用 3-0 縫線連續縫合（圖1b）。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件進行數據處理，采用 GraphPad Prism 7.0 軟件作圖。計量資料采用 Shapiro-Wilk 進行正態分布檢驗，對服從正態分布者采用均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用兩樣本方差分析和t檢驗；服從偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，并使用 Mann-Whitney U 檢驗進行比較。采用多重線性回歸探索術前因素對PONV Rhodes指數評分的影響。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的基線資料比較
本研究總共納入220例符合研究標準的患者，6個時間段中共完成1 320份Rhodes指數評分問卷。其中，LSG和SASI組患者分別110例，Rhodes指數評分問卷分別660份。2組患者術中、術后均未出現并發癥，術前一般基線資料見表2，可見LSG組和SASI組患者的年齡、BMI、性別，術前合并高脂血癥、高血壓、T2DM、OSAS、GERD情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
LSG組與SASI組患者的術前基線資料比較
2.2 2組患者的Rhodes指數評分比較
LSG組患者的Rhodes指數評分總分為（25.56±13.54）分，SASI組患者為（16.06±11.28）分，SASI組較低（P＜0.05）。在POD0、POD1、POD2時2組患者的Rhodes指數評分比較差異具有統計學意義（P＜0.05），在其余時間點上的差異無統計學意義（P＞0.05），見圖2。
圖2
示LSG與SASI組患者術后Rhodes指數評分情況，*表示該時間點2組間比較P＜0.05
2.3 PONV的影響因素分析
多重線性回歸分析結果表明：女性、LSG、年齡小、BMI低是PONV的危險因素（P<0.05），而高脂血癥、T2DM、高血壓、OSAS、GERD、手術時間、吸煙史等因素無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
Rhodes指數評分總分影響因素的多重線性回歸分析結果
2.3.1 性別
LSG組中，女性患者的Rhodes指數評分總分與男性比較差異無統計學意義（P=0.617），但在SASI組中女性患者的Rhodes指數評分總分高于男性（P＜0.001）。LSG組患者中，男女患者的Rhodes指數評分在POD0、POD1、POD2時比較差異有統計學意義（P<0.05）。SASI組患者中，男女患者的Rhodes指數評分在POD0和POD1時的差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
LSG 與SASI組不同性別患者的Rhodes指數評分比較（
±s，分）
2.3.2 BMI
多重線性回歸分析結果顯示，較低的BMI與較高的Rhodes指數評分相關。進一步進行BMI的分層分析，結果見圖3a、3b和表5。LSG組和SASI組的時間主效應均有統計學意義（P<0.001），2組分數均隨時間下降。
圖3
示LSG和SASI組中不同BMI、不同年齡亞組患者的Rhodes指數評分結果
a、b：LSG（a）和SASI（b）組中不同BMI亞組患者的Rhodes得分結果；c、d：LSG（c）和SASI（d）組中不同年齡亞組患者的Rhodes指數評分結果；*表示與后面組別比較差異有統計學意義（
表5
LSG組與SASI組中不同BMI亞組的Rhodes指數評分結果（
±s，分）
2.3.3 年齡
多重線性回歸分析結果顯示，較低的年齡與較高的Rhodes指數評分相關。相關指南中年齡以50歲作為劃分依據，但由于本研究中患者年齡普遍偏低，僅有5例年齡＞50歲，遂將LSG與SASI組患者分為≤30歲、31～40歲、＞40歲3組進行分層研究（圖3c、3d和表6）。LSG 組的組間主效應有統計學意義（P=0.009），≤30歲與31～40歲患者的Rhodes指數評分存在差異，而其余組間差異不大；SASI 組的組間主效應無統計學意義（P=0.277），即在各個時間點上年齡組間差異不大。
表6
LSG與SASI組中不同年齡亞組的Rhodes指數評分結果（
±s，分）
3 討論
術后PONV是全身麻醉手術后常見的不適癥狀，如何更好地預防和治療一直是外科醫生和麻醉醫生共同的目標。從患者角度考慮，避免術后PONV的發生是他們最關心的問題。Zheng等[8]的研究發現，接受LSG的患者比接受腹腔鏡婦科手術的患者PONV的風險增加。據報道[9]，即使所有患者都接受了預防措施，但術后24 h內PONV發生率仍高達65%，重度惡心發生率達34%。RYGB術后惡心嘔吐發生率低于LSG，但RYGB存在明顯弊端，開展例數逐年減少。根據文獻[10-11]報道，SASI在具有良好減重效果的同時，術后并發癥發生率低，且手術操作較為簡單，減重降糖效果可與RYGB媲美，因此本研究選擇SASI作為研究術式之一。
3.1 LSG的Rhodes指數評分高于SASI
本研究重點是在術后早期（POD0、POD1和POD2）評估2種術式之間的PONV情況，POD0評估時間選擇在術后12 h時進行，研究發現2組均在POD0得分最高，在術后當天PONV即出現高峰，這可能與術后胃壁水腫、胃形狀改變有關，這與Halliday等[9]的研究結果一致，該研究顯示在術后24 h內，大約65%的患者術后發生PONV，重度PONV發生率可達34%，在接下來的3 d時間內PONV逐漸改善。Kushner等[12]的研究結果顯示，患者在術后早期（POD0和POD1）、POD25～60分別出現PONV高峰，第2次高峰可能與患者不良的飲食習慣或者袖狀胃狹窄有關。盡管PONV很少造成嚴重的不良反應，但卻極大地降低了患者術后舒適度，不僅給患者增加痛苦，帶來不愉快的經歷，也使醫療保健成本有所增加。
從筆者對患者進行POD30至POD90的隨訪發現，患者在此階段PONV明顯較早期減輕。依據患者的自我描述，惡心、干嘔的發生率極低，主要是出現進食后嘔吐以及在接觸涼性或刺激性食物時嘔吐。結合筆者所在中心對術后患者的飲食指導經驗來看，患者出現這種情況主要是由于以往固有的飲食習慣難以改變，過快地進食或喜食涼性、辛辣刺激等食物。通過對患者進一步的飲食指導及患者良好生活習慣的養成，部分患者進食后嘔吐情況較前好轉。
3.2 SASI的PONV情況優于LSG
多項研究[8-9, 13]報道腹腔鏡減重手術后PONV發生率為44%～90%。Fathy等[13]進行了1項RCT研究，發現在所有減重手術中，LSG比其他類型的手術更容易引起PONV，其報道的PONV發生率高達90%。目前已有許多研究評估了LSG和RYGB術后PONV情況，其中Kushner等[12]的研究是研究減重術后患者PONV情況最大的系統研究，該研究指出與PONV最相關的因素是女性和LSG。
與以上研究類似，本研究發現LSG術后PONV的得分更高，這種差異在POD0和POD1最明顯（圖2）。通過多重線性回歸分析發現，LSG是PONV的危險因素，LSG與較高的Rhodes指數評分相關。Mion等[14]的1項回顧性研究通過評估袖狀胃切除術對食管動力的影響，結果發現，大約有77%的患者在袖狀胃切除術后胃內壓升高。筆者認為這和LSG的解剖生理有關，LSG術后胃底被切除，膈肌角變小，胃容量急劇減少，剩余胃囊擴張性與順應性顯著降低，從而導致胃腔壓力升高，以及食管下括約肌張力降低等，這些原因均會增加惡心嘔吐的機會。
SASI是Mui等[7]在Santoro等[15]提出的袖狀胃切除術+雙通路術（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG+TB）的手術步驟基礎上進行簡化改良，2016年Mahdy等[6]將這一改良術式稱為SASI。多中心[15-16]研究證明SASI具有良好的減重降糖、緩解肥胖合并癥等效果，并且無術后因PONV而二次入院的報道。與RYGB相比，SASI在袖狀胃的基礎上保留了胃器官的一般結構，如胃、幽門、十二指腸等，維持了胃的正常生理解剖功能。與LSG相比，SASI的雙通路設計可使食物更快地進入腸道，縮短食物在胃內的停留時間從而降低胃內壓。其次，SASI的胃腸吻合口位置位于幽門上方，這可能意味著術后狹窄胃腔內的壓力可以隨時釋放到腸管內，胃腔壓力降低可減少術后PONV的發生，也可減少胃內酸性物質對食管黏膜的侵襲。當然也需要進一步研究這些解剖生理因素與PONV的相關性。
3.3 男性的PONV情況優于女性
多重線性回歸分析結果表明，女性患者的Rhodes指數評分高于男性，女性是術后PONV的危險因素，這與很多研究一致[9, 17-18]。Apfel等[18]首次提出女性是減重術后PONV的危險因素，Halliday等[9]發現接受減重手術的女性中有78%發生PONV，Zheng等[8]提到2/3的肥胖女性患者在LSG后至少會出現1次PONV。盡管女性與較高的PONV發生率之間的機制目前尚不清楚，但在臨床中可以對女性這一高危人群實行針對措施，有助于女性術后更快地進行口服液體的攝入、蛋白質的攝入以及進行運動恢復，保證早期、安全地出院。
3.4 高齡者的PONV情況優于低齡者
腹腔鏡胃袖狀切除術后惡心嘔吐預防與處理中國專家共識（2022版）[19]指出，年輕群體（＜50歲）是PONV的重要危險因素。本研究發現，年齡小是術后PONV的危險因素，較小的年齡與較高的Rhodes指數評分相關。但在進一步根據年齡分層的研究中，各個年齡段的Rhodes指數評分之間差異無統計學意義。在本研究中，51%的患者年齡在30～40歲之間，＞50歲的患者僅5例，這可能與本研究納入的年齡段跨度較小有關，今后仍需大量樣本進一步研究二者之間的聯系。
3.5 高BMI者的PONV情況優于低BMI者
大多數麻醉師認為BMI升高會增加PONV的發生率[20]。與Kim等[21]的研究結果一致，在本研究中，較低的BMI與較高的Rhodes指數評分有關。然而，這種反向關聯的機制尚不清楚。據研究，肥胖患者比非肥胖患者的藥物消除速率更快[22]。在肥胖患者中，一些揮發性麻醉劑、潑尼松、一些苯二氮卓類等藥物消除速度有時會更快[23]。這可能與肥胖患者脂肪含量增加有關，在肥胖患者中，脂肪組織量占肥胖人群超重部分的20%～40%，肥胖會引起解剖學、生理學和代謝的變化，從而影響藥物的藥代動力學（包括其吸收、分布、代謝、排泄等）[24-25]。BMI與減重術后PONV發生的關聯機制目前尚存在爭議，仍需大量研究去進一步驗證二者之間的聯系。
綜上所述，SASI術后PONV情況優于LSG；與PONV發生相關的危險因素是女性、LSG、BMI及年齡，但BMI與PONV之間的相關性仍需多中心臨床RCT研究來進一步探索；對于有高危因素患者可以建議其慎重選擇LSG。
本研究有以下幾項局限性，首先本研究樣本量相對較小，存在一定的局限性；其次，本研究未對胃腔壓力進行測定，無法更準確直觀地對比2種術式之間的胃腔壓力。因此，今后仍需更進一步深入研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫霞負責文稿撰寫；謝修濤、袁培文、王鍵，洪健負責相應的文獻查閱；朱孝成、李超、姚立彬負責文稿總體指導及全文質量控制。
倫理聲明：本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準（批文編號：XYFY2023-KL230-01）。
減重代謝手術現在已經成為治療嚴重肥胖及其合并癥的最佳方式[1]。腹腔鏡下袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前最常用的手術方式[2]，雖然 LSG 短期減重降糖效果顯著，但通過長期隨訪結果發現，LSG術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、體質量反彈、糖尿病復發、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）等發生率較高[3]。Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、膽胰轉流-十二指腸轉位術等術式雖PONV發生率較LSG低，但手術操作復雜且術后營養不良等并發癥的發生率較高[4-5]。2016年，Mahdy等[6]在Mui等[7]提出的袖狀胃切除加單吻合口術式的基礎上將手術步驟進行簡化，并將這一術式稱為袖狀胃切除聯合胃回腸單吻合雙通路術（single-anastomosis sleeve ileal bypass，SASI），但此手術是否會出現嚴重的PONV暫無明確結論。因此，本研究旨在對比LSG與SASI 2組患者術后發生PONV的差異并試圖尋找出發生PONV的高危因素。
1 資料和方法
1.1 研究對象
本研究為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究。患者納入標準：① 年齡16～65周歲。對于年齡<16歲的患者，須經營養科、發育兒科等MDT討論，綜合評估可行性及風險，充分告知及知情同意后謹慎開展；對于年齡>65歲患者應積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，行MDT討論，充分評估心肺功能及手術耐受能力，知情同意后謹慎實施手術。② 體質量指數（body mass index，BMI）≥32.5 kg/m2。③ 符合手術指征且接受單純LSG/SASI手術的患者。④ 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者仍存在一定的胰島素分泌功能。患者排除標準：① 進行LSG/SASI手術時合并其他手術（如膽囊切除術）的患者；② 對止吐藥物過敏的患者；③ 既往有胃部手術史的患者；④ 既往存在長期慢性惡心嘔吐的患者；⑤ 有惡心嘔吐，長期使用止吐藥物或其他藥物服用史的患者；⑥ 有心理方面疾病的患者；⑦ 接受修正手術（由于并發癥或初次減重手術后減重效果不理想而再次接受減重手術）的患者。
1.2 樣本量計算
減重術后PONV發生率大約為65%，LSG術后PONV發生率大約為80%，檢驗水準α取0.5，檢驗效能1–β取0.8，利用PASS 15.0軟件計算出樣本量為200例，計算公式為：
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其中n是每組所需的樣本量。Zα/2是標準正態分布在雙側檢驗下的臨界值，對應檢驗水準α的雙側。Zβ是標準正態分布在檢驗效能1–β下的臨界值。p1和p2分別是2組的預期比例。考慮到10%的脫落率，最終納入220例。
1.3 數據收集
前瞻性收集2022年6月至2022年12月期間徐州醫科大學附屬醫院減重代謝外科團隊收治的220例患者，根據信封法隨機分組為LSG組（110例）和SASI組（110例）。
數據收集由研究者進行，在POD（postoperative day）0、POD1、POD2、POD30、POD60、POD90分別使用Rhodes指數評分（表1）對術后患者進行PONV評估，得分越高，PONV情況越嚴重。此外術前還收集：性別、年齡、BMI、高脂血癥、高血壓、T2DM、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、GERD情況等。
表1
惡心嘔吐的Rhodes指數評分
1.4 手術方法
所有手術均由同一名主刀醫生完成，所有患者使用相同的麻醉方案，術前未使用止吐或鎮痛藥物。患者使用環泊酚誘導，并使用吸入麻醉藥維持，麻醉醫生在術中酌情使用麻醉藥，最常用的是瑞芬太尼。所有患者術后使用相同的止吐鎮痛方案，術后即使用氟比洛芬酯（50 mg）、昂丹司瓊（8 mg）靜脈滴注，在術后6 h重復用藥1次，之后根據患者需求使用止吐或鎮痛藥，若惡心嘔吐癥狀持續存在，則使用鹽酸氯丙嗪作為輔助藥物。一般術后所有患者采用相同方案的止吐藥。
1.4.1 LSG
袖狀胃切除術是全世界目前最為流行的減重術式，是限制性手術的主要代表。LSG 的手術方式是沿著胃大彎的方向切掉胃的大部分組織，使其成為1個管型胃（圖1a）。
圖1
LSG（a）和SASI（b）示意圖
1.4.2 SASI
SASI 的完整手術步驟包括袖狀胃切除和胃腸吻合2部分。第1步完成袖狀胃切除術。第2步，從回盲部開始測量回腸約250 cm，使用 45 mm 線性吻合器，在距離幽門 5 cm 處胃竇和回腸之間行側側吻合，吻合口直徑約 3 cm，前壁共同開口采用 3-0 縫線連續縫合（圖1b）。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件進行數據處理，采用 GraphPad Prism 7.0 軟件作圖。計量資料采用 Shapiro-Wilk 進行正態分布檢驗，對服從正態分布者采用均數±標準差（±s）表示，統計方法采用兩樣本方差分析和t檢驗；服從偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，并使用 Mann-Whitney U 檢驗進行比較。采用多重線性回歸探索術前因素對PONV Rhodes指數評分的影響。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的基線資料比較
本研究總共納入220例符合研究標準的患者，6個時間段中共完成1 320份Rhodes指數評分問卷。其中，LSG和SASI組患者分別110例，Rhodes指數評分問卷分別660份。2組患者術中、術后均未出現并發癥，術前一般基線資料見表2，可見LSG組和SASI組患者的年齡、BMI、性別，術前合并高脂血癥、高血壓、T2DM、OSAS、GERD情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
LSG組與SASI組患者的術前基線資料比較
2.2 2組患者的Rhodes指數評分比較
LSG組患者的Rhodes指數評分總分為（25.56±13.54）分，SASI組患者為（16.06±11.28）分，SASI組較低（P＜0.05）。在POD0、POD1、POD2時2組患者的Rhodes指數評分比較差異具有統計學意義（P＜0.05），在其余時間點上的差異無統計學意義（P＞0.05），見圖2。
圖2
示LSG與SASI組患者術后Rhodes指數評分情況，*表示該時間點2組間比較P＜0.05
2.3 PONV的影響因素分析
多重線性回歸分析結果表明：女性、LSG、年齡小、BMI低是PONV的危險因素（P<0.05），而高脂血癥、T2DM、高血壓、OSAS、GERD、手術時間、吸煙史等因素無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
Rhodes指數評分總分影響因素的多重線性回歸分析結果
2.3.1 性別
LSG組中，女性患者的Rhodes指數評分總分與男性比較差異無統計學意義（P=0.617），但在SASI組中女性患者的Rhodes指數評分總分高于男性（P＜0.001）。LSG組患者中，男女患者的Rhodes指數評分在POD0、POD1、POD2時比較差異有統計學意義（P<0.05）。SASI組患者中，男女患者的Rhodes指數評分在POD0和POD1時的差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
LSG 與SASI組不同性別患者的Rhodes指數評分比較（±s，分）
2.3.2 BMI
多重線性回歸分析結果顯示，較低的BMI與較高的Rhodes指數評分相關。進一步進行BMI的分層分析，結果見圖3a、3b和表5。LSG組和SASI組的時間主效應均有統計學意義（P<0.001），2組分數均隨時間下降。
圖3
示LSG和SASI組中不同BMI、不同年齡亞組患者的Rhodes指數評分結果
a、b：LSG（a）和SASI（b）組中不同BMI亞組患者的Rhodes得分結果；c、d：LSG（c）和SASI（d）組中不同年齡亞組患者的Rhodes指數評分結果；*表示與后面組別比較差異有統計學意義（
表5
LSG組與SASI組中不同BMI亞組的Rhodes指數評分結果（±s，分）
2.3.3 年齡
多重線性回歸分析結果顯示，較低的年齡與較高的Rhodes指數評分相關。相關指南中年齡以50歲作為劃分依據，但由于本研究中患者年齡普遍偏低，僅有5例年齡＞50歲，遂將LSG與SASI組患者分為≤30歲、31～40歲、＞40歲3組進行分層研究（圖3c、3d和表6）。LSG 組的組間主效應有統計學意義（P=0.009），≤30歲與31～40歲患者的Rhodes指數評分存在差異，而其余組間差異不大；SASI 組的組間主效應無統計學意義（P=0.277），即在各個時間點上年齡組間差異不大。
表6
LSG與SASI組中不同年齡亞組的Rhodes指數評分結果（±s，分）
3 討論
術后PONV是全身麻醉手術后常見的不適癥狀，如何更好地預防和治療一直是外科醫生和麻醉醫生共同的目標。從患者角度考慮，避免術后PONV的發生是他們最關心的問題。Zheng等[8]的研究發現，接受LSG的患者比接受腹腔鏡婦科手術的患者PONV的風險增加。據報道[9]，即使所有患者都接受了預防措施，但術后24 h內PONV發生率仍高達65%，重度惡心發生率達34%。RYGB術后惡心嘔吐發生率低于LSG，但RYGB存在明顯弊端，開展例數逐年減少。根據文獻[10-11]報道，SASI在具有良好減重效果的同時，術后并發癥發生率低，且手術操作較為簡單，減重降糖效果可與RYGB媲美，因此本研究選擇SASI作為研究術式之一。
3.1 LSG的Rhodes指數評分高于SASI
本研究重點是在術后早期（POD0、POD1和POD2）評估2種術式之間的PONV情況，POD0評估時間選擇在術后12 h時進行，研究發現2組均在POD0得分最高，在術后當天PONV即出現高峰，這可能與術后胃壁水腫、胃形狀改變有關，這與Halliday等[9]的研究結果一致，該研究顯示在術后24 h內，大約65%的患者術后發生PONV，重度PONV發生率可達34%，在接下來的3 d時間內PONV逐漸改善。Kushner等[12]的研究結果顯示，患者在術后早期（POD0和POD1）、POD25～60分別出現PONV高峰，第2次高峰可能與患者不良的飲食習慣或者袖狀胃狹窄有關。盡管PONV很少造成嚴重的不良反應，但卻極大地降低了患者術后舒適度，不僅給患者增加痛苦，帶來不愉快的經歷，也使醫療保健成本有所增加。
從筆者對患者進行POD30至POD90的隨訪發現，患者在此階段PONV明顯較早期減輕。依據患者的自我描述，惡心、干嘔的發生率極低，主要是出現進食后嘔吐以及在接觸涼性或刺激性食物時嘔吐。結合筆者所在中心對術后患者的飲食指導經驗來看，患者出現這種情況主要是由于以往固有的飲食習慣難以改變，過快地進食或喜食涼性、辛辣刺激等食物。通過對患者進一步的飲食指導及患者良好生活習慣的養成，部分患者進食后嘔吐情況較前好轉。
3.2 SASI的PONV情況優于LSG
多項研究[8-9, 13]報道腹腔鏡減重手術后PONV發生率為44%～90%。Fathy等[13]進行了1項RCT研究，發現在所有減重手術中，LSG比其他類型的手術更容易引起PONV，其報道的PONV發生率高達90%。目前已有許多研究評估了LSG和RYGB術后PONV情況，其中Kushner等[12]的研究是研究減重術后患者PONV情況最大的系統研究，該研究指出與PONV最相關的因素是女性和LSG。
與以上研究類似，本研究發現LSG術后PONV的得分更高，這種差異在POD0和POD1最明顯（圖2）。通過多重線性回歸分析發現，LSG是PONV的危險因素，LSG與較高的Rhodes指數評分相關。Mion等[14]的1項回顧性研究通過評估袖狀胃切除術對食管動力的影響，結果發現，大約有77%的患者在袖狀胃切除術后胃內壓升高。筆者認為這和LSG的解剖生理有關，LSG術后胃底被切除，膈肌角變小，胃容量急劇減少，剩余胃囊擴張性與順應性顯著降低，從而導致胃腔壓力升高，以及食管下括約肌張力降低等，這些原因均會增加惡心嘔吐的機會。
SASI是Mui等[7]在Santoro等[15]提出的袖狀胃切除術+雙通路術（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG+TB）的手術步驟基礎上進行簡化改良，2016年Mahdy等[6]將這一改良術式稱為SASI。多中心[15-16]研究證明SASI具有良好的減重降糖、緩解肥胖合并癥等效果，并且無術后因PONV而二次入院的報道。與RYGB相比，SASI在袖狀胃的基礎上保留了胃器官的一般結構，如胃、幽門、十二指腸等，維持了胃的正常生理解剖功能。與LSG相比，SASI的雙通路設計可使食物更快地進入腸道，縮短食物在胃內的停留時間從而降低胃內壓。其次，SASI的胃腸吻合口位置位于幽門上方，這可能意味著術后狹窄胃腔內的壓力可以隨時釋放到腸管內，胃腔壓力降低可減少術后PONV的發生，也可減少胃內酸性物質對食管黏膜的侵襲。當然也需要進一步研究這些解剖生理因素與PONV的相關性。
3.3 男性的PONV情況優于女性
多重線性回歸分析結果表明，女性患者的Rhodes指數評分高于男性，女性是術后PONV的危險因素，這與很多研究一致[9, 17-18]。Apfel等[18]首次提出女性是減重術后PONV的危險因素，Halliday等[9]發現接受減重手術的女性中有78%發生PONV，Zheng等[8]提到2/3的肥胖女性患者在LSG后至少會出現1次PONV。盡管女性與較高的PONV發生率之間的機制目前尚不清楚，但在臨床中可以對女性這一高危人群實行針對措施，有助于女性術后更快地進行口服液體的攝入、蛋白質的攝入以及進行運動恢復，保證早期、安全地出院。
3.4 高齡者的PONV情況優于低齡者
腹腔鏡胃袖狀切除術后惡心嘔吐預防與處理中國專家共識（2022版）[19]指出，年輕群體（＜50歲）是PONV的重要危險因素。本研究發現，年齡小是術后PONV的危險因素，較小的年齡與較高的Rhodes指數評分相關。但在進一步根據年齡分層的研究中，各個年齡段的Rhodes指數評分之間差異無統計學意義。在本研究中，51%的患者年齡在30～40歲之間，＞50歲的患者僅5例，這可能與本研究納入的年齡段跨度較小有關，今后仍需大量樣本進一步研究二者之間的聯系。
3.5 高BMI者的PONV情況優于低BMI者
大多數麻醉師認為BMI升高會增加PONV的發生率[20]。與Kim等[21]的研究結果一致，在本研究中，較低的BMI與較高的Rhodes指數評分有關。然而，這種反向關聯的機制尚不清楚。據研究，肥胖患者比非肥胖患者的藥物消除速率更快[22]。在肥胖患者中，一些揮發性麻醉劑、潑尼松、一些苯二氮卓類等藥物消除速度有時會更快[23]。這可能與肥胖患者脂肪含量增加有關，在肥胖患者中，脂肪組織量占肥胖人群超重部分的20%～40%，肥胖會引起解剖學、生理學和代謝的變化，從而影響藥物的藥代動力學（包括其吸收、分布、代謝、排泄等）[24-25]。BMI與減重術后PONV發生的關聯機制目前尚存在爭議，仍需大量研究去進一步驗證二者之間的聯系。
綜上所述，SASI術后PONV情況優于LSG；與PONV發生相關的危險因素是女性、LSG、BMI及年齡，但BMI與PONV之間的相關性仍需多中心臨床RCT研究來進一步探索；對于有高危因素患者可以建議其慎重選擇LSG。
本研究有以下幾項局限性，首先本研究樣本量相對較小，存在一定的局限性；其次，本研究未對胃腔壓力進行測定，無法更準確直觀地對比2種術式之間的胃腔壓力。因此，今后仍需更進一步深入研究。
重要聲明
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作者貢獻聲明：孫霞負責文稿撰寫；謝修濤、袁培文、王鍵，洪健負責相應的文獻查閱；朱孝成、李超、姚立彬負責文稿總體指導及全文質量控制。
倫理聲明：本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準（批文編號：XYFY2023-KL230-01）。
