引用本文： 馬利娜, 馮蘇, 秦瑞浩, 奚海林. 穿刺上腹部皮下組織內甲狀旁腺移植治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(8): 940-944. doi: 10.7507/1007-9424.202403012 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
慢性腎功能衰竭常導致繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT），對保守治療無效的患者采用手術治療是有效方案[1]。目前，甲狀旁腺次全切除、全切除和全切除聯合自體甲狀旁腺移植術是頑固性或進展性SHPT的主要治療方式[2]。多數醫生選擇甲狀旁腺全切除聯合自體甲狀旁腺移植術，以避免再次頸部手術風險[3]。盡管自體甲狀旁腺移植術可有效降低甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但存在移植部位功能亢進復發的風險[4]。目前關于哪種手術方式最佳尚無定論，且各研究的結論也不一致[5-7]，各手術方法的療效和安全性尚待明確[8]。鑒于當前手術治療策略的局限性和復雜性，探索及評估新技術尤為重要。甲狀旁腺種植于胸鎖乳突肌內、前臂皮下或者肌肉內、鎖骨下組織、腳踝處皮下組織等已有報道[9-10]，然而到目前為止，還沒有關于穿刺上腹部皮下組織內進行甲狀旁腺移植的報道。筆者團隊已證實上腹部切開甲狀旁腺移植的有效性[11]，即通過改良的穿刺移植技術，實現了甲狀旁腺組織在上腹部皮下的簡單、有效移植。本研究回顧性分析了徐州市中心醫院（簡稱“我院”）實施的穿刺上腹部皮下組織內甲狀旁腺移植治療SHPT患者的臨床資料，總結其短期效果，希望能為未來的治療策略提供新的實用技術。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集我院2020年1月至2022年6月期間行甲狀旁腺全切除聯合上腹部穿刺甲狀旁腺自體移植患者的臨床資料。所有患者均符合長期透析導致的SHPT，經過內科治療后失敗，無手術禁忌可行手術治療，且符合以下條件中的1條：① 血清PTH水平＞800 ng/L；② 不能藥物控制的高鈣血癥；③ 不能藥物控制的高磷血癥；④ 嚴重的骨痛、異位軟組織鈣化、鈣化防御或骨活檢提示纖維囊性骨炎等骨病；⑤ 超聲檢查提示單個甲狀旁腺直徑＞1 cm或體積＞500 mm3。排除標準：① 有上腹部手術史患者；② 既往頸部手術史患者。所有患者術前簽署了知情同意書并允許相關臨床資料用于科學研究。本研究通過了我院倫理委員會的審查和批準（批準文號：XZXY-LJ-
1.2 方法
1.2.1 術前檢查
所有患者術前行頸部彩超、頸部CT平掃+增強高分辨CT和甲狀旁腺ECT檢查，以評估甲狀旁腺位置、數量及診斷異位甲狀旁腺。
1.2.2 移植過程
手術由同一手術外科團隊實施，圍術期護理由同一護理團隊完成。頸部采取衣領式切口，探查雙側甲狀旁腺并實施其全部切除術，切下的甲狀旁腺組織放于冰水混合物中保存，術中快速病理明確甲狀旁腺組織。自制甲狀旁腺移植穿刺器械，將50 mL注射器針頭去掉尾端喇叭構狀結構制作成直筒狀穿刺主體，10 mL注射器針頭尖銳處折平、進入50 mL注射器針頭內部構成推注內芯，作為穿刺上腹部皮下組織內實施移植的自制專用器械。選取相對較小、質地較軟、增生不明顯的甲狀旁腺組織作為移植供體。選取符合移植條件的甲狀旁腺組織后使用新手術刀將一部分甲狀旁腺組織切成直徑為1～2 mm的碎片，大約30 g左右，并分成6部分。選擇劍突下上腹部區域，順皮紋正中線兩側間隔1 cm穿刺植入甲狀旁腺組織，每個點5個甲狀旁腺碎片植入，然后使用醫用膠水封閉穿刺點。見圖1。
圖1
示穿刺上腹部皮下組織進行甲狀旁腺移植
a：選取合適的甲狀旁腺切成直徑1～2 mm的碎塊；b：將碎塊裝入自制的50 mL注射器針頭；c：50 mL注射器針頭穿刺進入皮下組織內；d：自制的穿刺注射器進入皮下組織后將內芯推入，使甲狀旁腺碎塊搗入皮下組織內；e：將內芯保持完全進入狀態后拔出，以免甲狀旁腺隨著針道溢出；f：將穿刺的針孔采用醫用膠水封閉
1.2.3 移植術后處理
術后護理團隊常規預防行葡萄糖酸鈣注射液20 mL靜脈滴注，預防因鈣離子濃度降低導致的臨床癥狀，包括頭頸面部的皮膚發麻、四肢抽搐、肢體無力等，由主管醫生根據癥狀及血清濃度指標決定是否增加葡萄糖酸鈣注射液的輸注量。
1.3 資料收集
收集患者的基本信息，包括患者的年齡、性別、透析史的時間、合并癥等，術前（指術前1 d）、術后第1天時的PTH水平、鈣離子濃度、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平、磷離子濃度。手術成功的定義是術后第1天時血清PTH水平<15 ng/L（即低于正常水平下限）。
1.4 術后隨訪
所有患者通過微信或者手機進行隨訪提醒，并要求患者在第3、6、12個月時返院門診復查，主要復查血清PTH以及彩超評估上腹部甲狀旁腺移植物的大小。我院PTH參考范圍為15～88 ng/L。
1.5 統計學方法
數據分析采用SPSS 23.0軟件。Kolmogorov-Smirnov檢驗用于確定計量數據是否服從正態分布，服從正態分布者以均數±標準差（x±s）描述，不服從正態分布者使用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述。術前術后資料比較采用配對樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.01。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
我院2020年1月至2022年6月期間行甲狀旁腺全切除聯合上腹部穿刺甲狀旁腺自體移植患者21例，其中女9例、男12例；年齡32～71歲、中位48歲。透析時間4～12年、（8.62±2.27）年。術前鈣離子濃度為1.82～2.99 mmol/L、（2.49±0.24）mmol/L；術前PTH水平為1 044.00～3 061.10 ng/L、（1 893.23±539.30）ng/L。術前合并高血壓12例、貧血9例、骨痛17例、皮膚瘙癢11例。
2.2 手術相關結果
所有行甲狀旁腺全切除聯合穿刺上腹部皮下組織內甲狀旁腺移植治療者均成功。切除的甲狀旁腺均經術中快速病理確診，術后常規組織病理學檢查提示均符合甲狀旁腺增生。術后無聲音嘶啞、飲水嗆咳、切口感染等并發癥發生。其中有1例患者切除了3枚甲狀旁腺，術前影像學檢查未發現存在異位甲狀旁腺，考慮左側甲狀旁腺體積較大，可能存在融合，術中探查左側甲狀旁腺僅有1枚且體積較大，術中切除全部甲狀旁腺后檢測血清PTH水平降低至2.601 5 ng/L，證實了左側2枚甲狀旁腺增生后融合為1枚的可能，因此認為手術是成功的，術中探查也未發現可疑的甲狀旁腺。
2.3 術后結果
所有患者術后第1天時血清PTH水平、鈣離子濃度和磷離子濃度均較術前下降且差異有統計學意義（P值分別為＜0.001、0.003及0.006），ALP水平盡管下降但差異無統計學意義（P＞0.01），見表1。術后12例伴有高血壓的患者有6例好轉且減少了降壓藥的使用，9例貧血患者有3例在出院前改善，17例伴骨痛患者出院前明顯緩解，11例伴有皮膚瘙癢患者有9例在出院前緩解；其余患者術后的相關癥狀變化不明顯。
表1
21例患者手術前后的實驗室檢測結果（x±s）
2.4 出院后隨訪結果
21例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，隨訪過程中生存狀態良好，隨訪期間無患者死亡，無術后并發癥發生，無復發。21例患者的PTH水平在術后第1天快速降低并逐漸恢復到正常水平，術后第3、6、12個月時均低于術前（P<0.001），見圖2。其中在術后第3個月時有3例、術后第6個月時有16例、術后第12個月時有2例患者的PTH水平恢復至正常，恢復至正常水平時間為1～12個月、（5.86±2.70）個月。術后第6個月時有11例和術后第12個月時有5例彩超發現上腹部皮下2～3 mm大小的混合回聲包塊，考慮可能為移植后成活的甲狀旁腺組織。
圖2
示術后PTH水平均值變化趨勢
D1：第1天；M3：第3個月；M6：第6個月；M12：第12個月
3 討論
嚴重的SHPT常需甲狀旁腺切除術，隨著透析治療的繼續，甲狀旁腺切除術變得越來越普遍[1, 12]。但SHPT術后有5.0%～7.5%的患者會出現復發[13-14]，而且部分患者有特定禁忌證或對藥物治療產生不良反應，此時不得不對治療方式進行選擇。甲狀旁腺全切除伴自體甲狀旁腺移植術仍然是SHPT的一種較好的治療選擇[15-17]，此種方法可使患者在余生中不必服用碳酸鈣和維生素D3補充劑，并可以避免無動力性骨病[18-19]。但是甲狀旁腺切除術后再移植的部位選擇目前仍存在爭議，包括首次干預和自體切除術后復發后的移植[20-22]。
有研究者[23-24]提出，前臂往往是透析患者血透通路建立的首選區域，一旦被用于甲狀旁腺自體移植勢必會影響患者血透通路的建立，因此前臂位置的移植存在一定弊端；而且前臂肌肉內移植復發率高于9%[9]，在肌肉內移植局部復發后可能需要進行全面的肌肉切除，這大大增加了手術創傷，特別是頸部肌肉內移植[8, 10, 25]；此外，肌肉內移植往往會浸潤至鄰近肌肉，使得難以區分移植組織和肌肉。基于此，采用皮下移植有望預防這些問題，皮下組織能為甲狀旁腺細胞提供良好的環境[8, 10, 23, 25]，而且它與肌肉內移植途徑相比，直接、快捷，并且不太可能引起移植物依賴性甲狀旁腺功能亢進[26]，在需要再次手術時從皮下部位取出自體移植物比從肌肉內取出自體移植物更容易[20]；同時有文獻[27-28]報道，肌肉內或皮下移植后的成功率和復發率比較接近。
本研究團隊采用了甲狀旁腺上腹部皮下穿刺植入技術，該技術與前面相關研究報道的方法相比，其優越性包括：適當的皮下組織空間；在需要再次手術時易于暴露手術位置；上腹部皮下組織空間大且充滿脂肪組織，脂肪組織有利于保持移植的甲狀旁腺組織碎片的功能[9, 11]；而且皮下移植物與周圍的皮下脂肪相比，其顏色和稠度不同，易于識別，即使出現復發，切除復發的穿刺部位即可，以保留足夠的甲狀旁腺功能，也利于后期復發后的處理。本組患者在隨訪期間未見甲狀旁腺功能亢進復發，PTH 在術后1年內降至15 ~ 88 ng/L（我院正常范圍內）。本研究中持續性SHPT的定義為PTH＞88 ng/L，因此認為PTH＜88 ng/L即為移植成功，并在后續的患者隨訪中得到支持。
總之，從本研究初步研究結果看，采用穿刺上腹部皮下組織內甲狀旁腺移植治療SHPT效果較為滿意，并且上腹部穿刺皮下組織移植易于操作，若存在復發可局部麻醉下行自體移植甲狀旁腺切除。但是由于目前病例數量仍較少，不能排除隨訪期短的問題，還需要進一步進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：馬利娜分析、解釋數據及文章撰寫；馮蘇研究設計和數據收集；秦瑞浩進行統計分析及數據整理；奚海林提供經費、行政、技術指導等。
倫理聲明：本研究通過了徐州市中心醫院醫學倫理委員會的審批（批準文號：XZXY-LJ-202001021）。
慢性腎功能衰竭常導致繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT），對保守治療無效的患者采用手術治療是有效方案[1]。目前，甲狀旁腺次全切除、全切除和全切除聯合自體甲狀旁腺移植術是頑固性或進展性SHPT的主要治療方式[2]。多數醫生選擇甲狀旁腺全切除聯合自體甲狀旁腺移植術，以避免再次頸部手術風險[3]。盡管自體甲狀旁腺移植術可有效降低甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但存在移植部位功能亢進復發的風險[4]。目前關于哪種手術方式最佳尚無定論，且各研究的結論也不一致[5-7]，各手術方法的療效和安全性尚待明確[8]。鑒于當前手術治療策略的局限性和復雜性，探索及評估新技術尤為重要。甲狀旁腺種植于胸鎖乳突肌內、前臂皮下或者肌肉內、鎖骨下組織、腳踝處皮下組織等已有報道[9-10]，然而到目前為止，還沒有關于穿刺上腹部皮下組織內進行甲狀旁腺移植的報道。筆者團隊已證實上腹部切開甲狀旁腺移植的有效性[11]，即通過改良的穿刺移植技術，實現了甲狀旁腺組織在上腹部皮下的簡單、有效移植。本研究回顧性分析了徐州市中心醫院（簡稱“我院”）實施的穿刺上腹部皮下組織內甲狀旁腺移植治療SHPT患者的臨床資料，總結其短期效果，希望能為未來的治療策略提供新的實用技術。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集我院2020年1月至2022年6月期間行甲狀旁腺全切除聯合上腹部穿刺甲狀旁腺自體移植患者的臨床資料。所有患者均符合長期透析導致的SHPT，經過內科治療后失敗，無手術禁忌可行手術治療，且符合以下條件中的1條：① 血清PTH水平＞800 ng/L；② 不能藥物控制的高鈣血癥；③ 不能藥物控制的高磷血癥；④ 嚴重的骨痛、異位軟組織鈣化、鈣化防御或骨活檢提示纖維囊性骨炎等骨病；⑤ 超聲檢查提示單個甲狀旁腺直徑＞1 cm或體積＞500 mm3。排除標準：① 有上腹部手術史患者；② 既往頸部手術史患者。所有患者術前簽署了知情同意書并允許相關臨床資料用于科學研究。本研究通過了我院倫理委員會的審查和批準（批準文號：XZXY-LJ-
1.2 方法
1.2.1 術前檢查
所有患者術前行頸部彩超、頸部CT平掃+增強高分辨CT和甲狀旁腺ECT檢查，以評估甲狀旁腺位置、數量及診斷異位甲狀旁腺。
1.2.2 移植過程
手術由同一手術外科團隊實施，圍術期護理由同一護理團隊完成。頸部采取衣領式切口，探查雙側甲狀旁腺并實施其全部切除術，切下的甲狀旁腺組織放于冰水混合物中保存，術中快速病理明確甲狀旁腺組織。自制甲狀旁腺移植穿刺器械，將50 mL注射器針頭去掉尾端喇叭構狀結構制作成直筒狀穿刺主體，10 mL注射器針頭尖銳處折平、進入50 mL注射器針頭內部構成推注內芯，作為穿刺上腹部皮下組織內實施移植的自制專用器械。選取相對較小、質地較軟、增生不明顯的甲狀旁腺組織作為移植供體。選取符合移植條件的甲狀旁腺組織后使用新手術刀將一部分甲狀旁腺組織切成直徑為1～2 mm的碎片，大約30 g左右，并分成6部分。選擇劍突下上腹部區域，順皮紋正中線兩側間隔1 cm穿刺植入甲狀旁腺組織，每個點5個甲狀旁腺碎片植入，然后使用醫用膠水封閉穿刺點。見圖1。
圖1
示穿刺上腹部皮下組織進行甲狀旁腺移植
a：選取合適的甲狀旁腺切成直徑1～2 mm的碎塊；b：將碎塊裝入自制的50 mL注射器針頭；c：50 mL注射器針頭穿刺進入皮下組織內；d：自制的穿刺注射器進入皮下組織后將內芯推入，使甲狀旁腺碎塊搗入皮下組織內；e：將內芯保持完全進入狀態后拔出，以免甲狀旁腺隨著針道溢出；f：將穿刺的針孔采用醫用膠水封閉
1.2.3 移植術后處理
術后護理團隊常規預防行葡萄糖酸鈣注射液20 mL靜脈滴注，預防因鈣離子濃度降低導致的臨床癥狀，包括頭頸面部的皮膚發麻、四肢抽搐、肢體無力等，由主管醫生根據癥狀及血清濃度指標決定是否增加葡萄糖酸鈣注射液的輸注量。
1.3 資料收集
收集患者的基本信息，包括患者的年齡、性別、透析史的時間、合并癥等，術前（指術前1 d）、術后第1天時的PTH水平、鈣離子濃度、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平、磷離子濃度。手術成功的定義是術后第1天時血清PTH水平<15 ng/L（即低于正常水平下限）。
1.4 術后隨訪
所有患者通過微信或者手機進行隨訪提醒，并要求患者在第3、6、12個月時返院門診復查，主要復查血清PTH以及彩超評估上腹部甲狀旁腺移植物的大小。我院PTH參考范圍為15～88 ng/L。
1.5 統計學方法
數據分析采用SPSS 23.0軟件。Kolmogorov-Smirnov檢驗用于確定計量數據是否服從正態分布，服從正態分布者以均數±標準差（x±s）描述，不服從正態分布者使用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述。術前術后資料比較采用配對樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.01。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
我院2020年1月至2022年6月期間行甲狀旁腺全切除聯合上腹部穿刺甲狀旁腺自體移植患者21例，其中女9例、男12例；年齡32～71歲、中位48歲。透析時間4～12年、（8.62±2.27）年。術前鈣離子濃度為1.82～2.99 mmol/L、（2.49±0.24）mmol/L；術前PTH水平為1 044.00～3 061.10 ng/L、（1 893.23±539.30）ng/L。術前合并高血壓12例、貧血9例、骨痛17例、皮膚瘙癢11例。
2.2 手術相關結果
所有行甲狀旁腺全切除聯合穿刺上腹部皮下組織內甲狀旁腺移植治療者均成功。切除的甲狀旁腺均經術中快速病理確診，術后常規組織病理學檢查提示均符合甲狀旁腺增生。術后無聲音嘶啞、飲水嗆咳、切口感染等并發癥發生。其中有1例患者切除了3枚甲狀旁腺，術前影像學檢查未發現存在異位甲狀旁腺，考慮左側甲狀旁腺體積較大，可能存在融合，術中探查左側甲狀旁腺僅有1枚且體積較大，術中切除全部甲狀旁腺后檢測血清PTH水平降低至2.601 5 ng/L，證實了左側2枚甲狀旁腺增生后融合為1枚的可能，因此認為手術是成功的，術中探查也未發現可疑的甲狀旁腺。
2.3 術后結果
所有患者術后第1天時血清PTH水平、鈣離子濃度和磷離子濃度均較術前下降且差異有統計學意義（P值分別為＜0.001、0.003及0.006），ALP水平盡管下降但差異無統計學意義（P＞0.01），見表1。術后12例伴有高血壓的患者有6例好轉且減少了降壓藥的使用，9例貧血患者有3例在出院前改善，17例伴骨痛患者出院前明顯緩解，11例伴有皮膚瘙癢患者有9例在出院前緩解；其余患者術后的相關癥狀變化不明顯。
表1
21例患者手術前后的實驗室檢測結果（x±s）
2.4 出院后隨訪結果
21例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，隨訪過程中生存狀態良好，隨訪期間無患者死亡，無術后并發癥發生，無復發。21例患者的PTH水平在術后第1天快速降低并逐漸恢復到正常水平，術后第3、6、12個月時均低于術前（P<0.001），見圖2。其中在術后第3個月時有3例、術后第6個月時有16例、術后第12個月時有2例患者的PTH水平恢復至正常，恢復至正常水平時間為1～12個月、（5.86±2.70）個月。術后第6個月時有11例和術后第12個月時有5例彩超發現上腹部皮下2～3 mm大小的混合回聲包塊，考慮可能為移植后成活的甲狀旁腺組織。
圖2
示術后PTH水平均值變化趨勢
D1：第1天；M3：第3個月；M6：第6個月；M12：第12個月
3 討論
嚴重的SHPT常需甲狀旁腺切除術，隨著透析治療的繼續，甲狀旁腺切除術變得越來越普遍[1, 12]。但SHPT術后有5.0%～7.5%的患者會出現復發[13-14]，而且部分患者有特定禁忌證或對藥物治療產生不良反應，此時不得不對治療方式進行選擇。甲狀旁腺全切除伴自體甲狀旁腺移植術仍然是SHPT的一種較好的治療選擇[15-17]，此種方法可使患者在余生中不必服用碳酸鈣和維生素D3補充劑，并可以避免無動力性骨病[18-19]。但是甲狀旁腺切除術后再移植的部位選擇目前仍存在爭議，包括首次干預和自體切除術后復發后的移植[20-22]。
有研究者[23-24]提出，前臂往往是透析患者血透通路建立的首選區域，一旦被用于甲狀旁腺自體移植勢必會影響患者血透通路的建立，因此前臂位置的移植存在一定弊端；而且前臂肌肉內移植復發率高于9%[9]，在肌肉內移植局部復發后可能需要進行全面的肌肉切除，這大大增加了手術創傷，特別是頸部肌肉內移植[8, 10, 25]；此外，肌肉內移植往往會浸潤至鄰近肌肉，使得難以區分移植組織和肌肉。基于此，采用皮下移植有望預防這些問題，皮下組織能為甲狀旁腺細胞提供良好的環境[8, 10, 23, 25]，而且它與肌肉內移植途徑相比，直接、快捷，并且不太可能引起移植物依賴性甲狀旁腺功能亢進[26]，在需要再次手術時從皮下部位取出自體移植物比從肌肉內取出自體移植物更容易[20]；同時有文獻[27-28]報道，肌肉內或皮下移植后的成功率和復發率比較接近。
本研究團隊采用了甲狀旁腺上腹部皮下穿刺植入技術，該技術與前面相關研究報道的方法相比，其優越性包括：適當的皮下組織空間；在需要再次手術時易于暴露手術位置；上腹部皮下組織空間大且充滿脂肪組織，脂肪組織有利于保持移植的甲狀旁腺組織碎片的功能[9, 11]；而且皮下移植物與周圍的皮下脂肪相比，其顏色和稠度不同，易于識別，即使出現復發，切除復發的穿刺部位即可，以保留足夠的甲狀旁腺功能，也利于后期復發后的處理。本組患者在隨訪期間未見甲狀旁腺功能亢進復發，PTH 在術后1年內降至15 ~ 88 ng/L（我院正常范圍內）。本研究中持續性SHPT的定義為PTH＞88 ng/L，因此認為PTH＜88 ng/L即為移植成功，并在后續的患者隨訪中得到支持。
總之，從本研究初步研究結果看，采用穿刺上腹部皮下組織內甲狀旁腺移植治療SHPT效果較為滿意，并且上腹部穿刺皮下組織移植易于操作，若存在復發可局部麻醉下行自體移植甲狀旁腺切除。但是由于目前病例數量仍較少，不能排除隨訪期短的問題，還需要進一步進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：馬利娜分析、解釋數據及文章撰寫；馮蘇研究設計和數據收集；秦瑞浩進行統計分析及數據整理；奚海林提供經費、行政、技術指導等。
倫理聲明：本研究通過了徐州市中心醫院醫學倫理委員會的審批（批準文號：XZXY-LJ-202001021）。
