引用本文： 乃吉普·阿不都艾尼, 徐璽謨, 宋海勤, 程兮, 張森, 李健文, 鄭民華, 蔡正昊, 馮波. 經肛內鏡入路對比腹腔鏡下完全經腹入路在經括約肌間切除術中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(5): 565-570. doi: 10.7507/1007-9424.202403106 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
超低位直腸癌由于其特殊的解剖位置，一直被視為結直腸外科領域的挑戰。傳統的腹會陰聯合切除術雖然能保證腫瘤根治性，但因其造成的永久性結腸造口給患者帶來了巨大的心理和生理困擾，嚴重影響了患者的生存質量[1]。括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）通過切除全部或部分內括約肌而延長腫瘤遠切緣，獲得足夠長度的安全距離，從而在根治基礎上實現部分超低位直腸癌的保肛目的[2]。近年來，多項研究證實了ISR術后令人滿意的腫瘤學結果和生活質量[3-11]。傳統ISR通常采用經腹經肛聯合入路（本文稱之為經典ISR）。然而，隨著手術技術的不斷進展及手術器械的更新，腹腔鏡下完全經腹入路的ISR（completely transabdominal approach for intersphincteric resection，CTA-ISR）逐漸受到青睞。2010年，池畔教授率先報道了CTA-ISR的概念[12]，隨后的研究也證實了其滿意的療效[13]。對于經典ISR的改良，除了入路角度由“自下而上”改為“自上而下”外，還可以體現在操作平臺的改良。比如，筆者所在中心近年來采用經肛內鏡方式進行ISR手術，稱為TaE-ISR（transanal endoscopic intersphincteric resection），即通過經肛置入內鏡操作平臺，在腔鏡視野下完成括約肌間隙的游離，從而完成與經典ISR一致的遠端直腸的游離和斷離。本研究旨在比較TaE-ISR與CTA-ISR治療超低位直腸癌的圍手術期安全性和腫瘤學療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 腫瘤下緣距肛緣≤5.0 cm或肛直腸環上2 cm以內；② 術前病理學證實為中、高分化腺癌；③ 美國麻醉醫師協會（American society of Aneshesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：① 采用經腹經肛經典入路及經肛外翻拖出式入路ISR；② 臨床資料不完整。
回顧性收集2022年6月至2023年6月期間在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院行TaE-ISR或CTA-ISR手術的54例超低位直腸癌患者的臨床資料。研究共納入54例患者，其中TaE-ISR組38例，CTA-ISR組16例。2組患者的性別、年齡、BMI、合并糖尿病、ASA分級、下腹部盆腔手術史、新輔助治療、腫瘤最大直徑、pT分期、pN分期比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但TaE-ISR組患者的腫瘤下緣距肛緣距離比CTA-ISR組更低，差異具有統計學意義（P<0.001）。具體見表1。
表1
TaE-ISR組和CTA-ISR組患者的基線資料比較
1.2 手術操作
ISR術式遵循《低位直腸癌經括約肌間切除術中國專家共識（2023版）》[14]，2組患者的手術均由同一組具備豐富的ISR和TaE-ISR經驗的醫生主刀。
1.2.1 CTA-ISR組[14 ]
按全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）步驟分離直腸周圍間隙至肛提肌裂孔邊緣，由直腸前側方或側方開始分離，進入括約肌間隙。分離括約肌間隙足夠距離、保證安全腫瘤切緣后采用直線切割吻合器離斷遠端腸管。
1.2.2 TaE-ISR組[15 ]
經腹步驟按TME步驟分離直腸周圍間隙至肛提肌裂孔邊緣。隨后轉入經肛步驟。患者取截石位，利用Longstar拉鉤暴露并顯現腫瘤下緣。根據預切緣選擇手術技術。① 荷包優先技術：若腫瘤預切緣位于齒狀線以上，則直接在腫瘤下緣進行荷包縫合以封閉腸腔并隔離腫瘤。隨后置入經肛平臺，建立10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣腹。使用腔鏡器械分離鉗和能量設備游離內外括約肌間隙。在腔鏡視野下可更精確地到達內外括約肌間隙，并通過氣腹持續維持張力，離斷直腸下段。后經肛拉出直腸，并切除腫瘤標本。② 游離優先技術：若腫瘤預切緣位于齒狀線以下，則不能直接進行荷包縫合。此時先于內外括約肌間隙游離至齒狀線上方0.5 cm處，隨后將已游離的括約肌組織進行荷包縫合以隔離腫瘤。隨后置入經肛平臺，后續步驟同上述荷包縫合優先技術。TaE-ISR組從經腹到經肛部分均由同一名外科醫生依次進行。
1.3 數據收集及相關定義
本研究回顧性收集患者的基線資料、圍手術期結果及病理學結果數據。病理標本均由有經驗的病理科醫生診斷。毗鄰臟器損傷包括尿道損傷、女性的陰道損傷以及男性的前列腺損傷。術后30 d內發生的并發癥按照Clavien-Dindo分級進行評估[16]。吻合口狹窄被定義為吻合口直徑≤20 mm，需要經擴肛或手術干預[17]。環周切緣陽性定義為腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離≤1 mm[18]。
1.4 統計學方法
本研究數據應用SPSS 27.0版軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（上、下四分位數）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，2組間無序分類資料比較采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
2組患者的手術時間（P=0.008）、留置肛管（P<0.001）、保護性造口（P<0.001）及標本取出方式（P<0.001）比較差異均有統計學意義，TaE-ISR組的手術時間更長，留置肛管、保護性造口、標本經肛取出比例更高。TaE-ISR組未發生毗鄰臟器損傷，而CTA-ISR組有2例患者出現術中毗鄰臟器損傷，包括1例尿道損傷和1例前列腺損傷（0% vs 12.5%），TaE-ISR組毗鄰臟器損傷發生率較CTA-ISR組低（P=0.026）。具體見表2。
表2
TaE-ISR組和CTA-ISR組患者的手術結果和短期結局指標比較
2.2 短期結局
TaE-ISR組與CTA-ISR組患者在術后住院時間、術后首次排氣時間、術后并發癥Clavien-Dindo分級、吻合口漏和吻合口狹窄發生率、遠切緣長度、淋巴結清掃總數及陽性淋巴結數目方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2組患者環周切緣均為陰性，且TaE-ISR組術后首次半流質飲食時間較CTA-ISR組更短，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。
3 討論
隨著手術平臺的不斷更新和外科技術的持續進步，采用腹腔鏡平臺完成CTA-ISR成為可能。許多研究[19-21]表明，在腹腔鏡輔助下進行完全經腹入路操作可以獲得更清晰的手術視野，有助于識別腫瘤與周圍組織的界限，可有效避免術中血管神經損傷，最大可能地保留肛門括約肌的功能。
盡管CTA-ISR取得了比較滿意的治療效果，但由于部分患者存在骨盆狹長、空間極小、手術暴露和腫瘤分離極其困難等因素，操作上仍面臨一些挑戰。尤其是在患者肥胖、腫瘤位置極低或者腫瘤較小時，完全經腹入路很難判斷遠端切緣，具有一定的局限性。本研究中，CTA-ISR組的腫瘤下緣距肛門距離為4.9（4.1，5.9）cm，高于TaE-ISR組的4.0（3.4，4.5）cm。這與不少CTA-ISR對比經典ISR的研究結果相符合[22-23]。這從一定程度上反映出CTA-ISR可能并不能完全覆蓋經典ISR的適宜人群。目前，對于完全經腹入路是否能實現完全ISR尚存在質疑，特別是在使用切割閉合器離斷腸管方面。對于腫瘤下緣距離齒狀線小于1 cm（即距肛緣約小于4 cm）的直腸癌，其直腸離斷水平需在肛提肌平面以下。官國先教授[22]認為，由于直線切割閉合器在盆腔內的角度限制，對某些患者（如骨盆狹窄、系膜肥厚等），完全經腹入路腸管離斷水平難以到達肛提肌以下。這導致了許多回顧性研究中CTA-ISR組比經典ISR組腫瘤距肛門相對更遠[23-25]。與之相比，在TaE-ISR手術中，由于經肛操作與經典ISR的理念與要求如出一轍，理論上能夠覆蓋所有經典ISR的適宜人群。
本研究中，CTA-ISR組發生2例毗鄰器官損傷，其中1例為前列腺損傷，1例為尿道損傷，均為新輔助治療后的患者。這可能與新輔助治療引發的盆腔水腫和纖維化增加了手術難度有關[26]。相比之下，TaE-ISR在毗鄰器官損傷方面存在顯著優勢。TaE-ISR利用經肛腔鏡平臺提供了清晰、放大的手術視野，“自下而上”地完成括約肌間隙的游離與直腸全系膜的切除。同時，TaE-ISR利用CO2氣腹擴張括約肌間隙，能夠持續提供張力以清晰地展現手術層面，從而在狹窄的盆腔內為外科醫生創造更寬敞的操作空間，進行簡便、精確的括約肌間隙游離，更易實現末端直腸裸化及遠端切緣的確定，以便獲得安全的腫瘤遠端切緣、環周切緣，保護盆腔自主神經。本研究2組患者的環周切緣及遠端切緣均為陰性，腫瘤遠切緣長度分別為1.2（0.4，2.0）cm和0.8（0.6，1.1）cm。研究[27]發現，在確保遠端切緣為陰性的條件下，即使切緣與腫瘤下緣的距離小于1 cm，也被認為是相對安全的。這充分說明2種術式均能滿足ISR手術的腫瘤病理學要求，2組患者均達到了腫瘤根治性切除的目的。
在本研究中，與CTA-ISR組相比，TaE-ISR組手術時間更長，這主要是因為TaE-ISR組是由同一名外科醫生依次進行經腹經肛操作。如可以2組醫生經腹經肛同時操作，可能會顯著縮短手術時間，提高手術效率。TaE-ISR組的患者保護性造口率更高，留置肛管的比例更高，這主要是由于2組患者吻合方式的差異造成的。在TaE-ISR組中，所有患者均采用了結腸-肛管手工吻合，吻合線均在齒狀線以下。因此筆者采取了常規留置肛管和保護性造口的方式。這也是結直腸外科醫生普遍采用的措施，用以降低超低位吻合可能引發的B級以上的吻合口漏及再次手術風險[28]。而在CTA-ISR組中，由于行吻合器吻合，吻合線通常在齒狀線上方。對該組患者，筆者團隊采取了選擇性的肛管置入和保護性造口，這種差異也是2組患者基線水平差異的一種側面體現。此外，TaE-ISR組中92.1%的患者經肛門取出標本，這有助于減輕術后疼痛，促進患者術后的快速恢復以及減少患者的不良心理影響[29]。TaE-ISR組患者的術后首次半流質飲食時間早于CTA-ISR組，這可能是由于TaE-ISR組保護性造口比例更高，術后飲食恢復較快。
評估手術安全性的關鍵因素之一是關注術后并發癥的發生率及其性質。以往研究[30-36]顯示，ISR術后并發癥發生率為11.3%～18.9%，吻合口漏發生率為10.8%～18.0%。在本研究中，無論是TaE-ISR組還是CTA-ISR組，術后并發癥和吻合口漏的發生率與既往研究相當，提示該技術安全可行。
本研究的局限性：首先，本研究屬于回顧性研究，存在選擇偏倚，不能很好地反映2種術式實現保肛保器官的效能，2組患者在腫瘤下緣距肛緣距離這一基線水平的差異正是因研究的選擇偏倚導致，因此需要謹慎看待本研究的結果。第二，納入病例數較少，統計結果缺乏一定的魯棒性。第三，本中心在開展TaE-ISR和CTA-ISR術式時，要求患者的BMI小于28 kg/m2，這也解釋了該研究入組患者的中位BMI偏低。后續我們可以在肥胖人群中開展該2種術式的比較研究，以進一步探討2種術式的臨床應用價值。第四，術后隨訪時間短，缺乏生存數據，不能進行腫瘤學長期療效評價。最后，受限于病例量，未能夠對完全、次全及部分ISR進行亞組分析。
綜上所述，CTA-ISR與TaE-ISR均可應用于超低位直腸癌的保肛手術，安全可行，且腫瘤學療效確切。與CTA-ISR相比，TaE-ISR在理論上能覆蓋經典ISR手術的所有適宜人群，在腫瘤下緣距肛緣距離較低時可能是一種更為合理的入路方式。然而，尚需要開展大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究以進一步證實TaE-ISR手術在腫瘤根治性、長期療效、功能評價等方面存在的優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：研究設計及整體策劃由馮波與蔡正昊完成；數據收集和分析由乃吉普·阿不都艾尼與徐璽謨完成；初稿由乃吉普·阿不都艾尼完成；宋海勤、程兮、張森、李健文、鄭民華核查數據。所有作者都對研究構想和設計做出了貢獻并對初稿進行了評論，已閱讀并同意該手稿的出版版本。
倫理聲明：本研究已通過上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會的審核批準（批文編號：2023臨倫審第260號）。
超低位直腸癌由于其特殊的解剖位置，一直被視為結直腸外科領域的挑戰。傳統的腹會陰聯合切除術雖然能保證腫瘤根治性，但因其造成的永久性結腸造口給患者帶來了巨大的心理和生理困擾，嚴重影響了患者的生存質量[1]。括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）通過切除全部或部分內括約肌而延長腫瘤遠切緣，獲得足夠長度的安全距離，從而在根治基礎上實現部分超低位直腸癌的保肛目的[2]。近年來，多項研究證實了ISR術后令人滿意的腫瘤學結果和生活質量[3-11]。傳統ISR通常采用經腹經肛聯合入路（本文稱之為經典ISR）。然而，隨著手術技術的不斷進展及手術器械的更新，腹腔鏡下完全經腹入路的ISR（completely transabdominal approach for intersphincteric resection，CTA-ISR）逐漸受到青睞。2010年，池畔教授率先報道了CTA-ISR的概念[12]，隨后的研究也證實了其滿意的療效[13]。對于經典ISR的改良，除了入路角度由“自下而上”改為“自上而下”外，還可以體現在操作平臺的改良。比如，筆者所在中心近年來采用經肛內鏡方式進行ISR手術，稱為TaE-ISR（transanal endoscopic intersphincteric resection），即通過經肛置入內鏡操作平臺，在腔鏡視野下完成括約肌間隙的游離，從而完成與經典ISR一致的遠端直腸的游離和斷離。本研究旨在比較TaE-ISR與CTA-ISR治療超低位直腸癌的圍手術期安全性和腫瘤學療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 腫瘤下緣距肛緣≤5.0 cm或肛直腸環上2 cm以內；② 術前病理學證實為中、高分化腺癌；③ 美國麻醉醫師協會（American society of Aneshesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：① 采用經腹經肛經典入路及經肛外翻拖出式入路ISR；② 臨床資料不完整。
回顧性收集2022年6月至2023年6月期間在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院行TaE-ISR或CTA-ISR手術的54例超低位直腸癌患者的臨床資料。研究共納入54例患者，其中TaE-ISR組38例，CTA-ISR組16例。2組患者的性別、年齡、BMI、合并糖尿病、ASA分級、下腹部盆腔手術史、新輔助治療、腫瘤最大直徑、pT分期、pN分期比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但TaE-ISR組患者的腫瘤下緣距肛緣距離比CTA-ISR組更低，差異具有統計學意義（P<0.001）。具體見表1。
表1
TaE-ISR組和CTA-ISR組患者的基線資料比較
1.2 手術操作
ISR術式遵循《低位直腸癌經括約肌間切除術中國專家共識（2023版）》[14]，2組患者的手術均由同一組具備豐富的ISR和TaE-ISR經驗的醫生主刀。
1.2.1 CTA-ISR組[14 ]
按全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）步驟分離直腸周圍間隙至肛提肌裂孔邊緣，由直腸前側方或側方開始分離，進入括約肌間隙。分離括約肌間隙足夠距離、保證安全腫瘤切緣后采用直線切割吻合器離斷遠端腸管。
1.2.2 TaE-ISR組[15 ]
經腹步驟按TME步驟分離直腸周圍間隙至肛提肌裂孔邊緣。隨后轉入經肛步驟。患者取截石位，利用Longstar拉鉤暴露并顯現腫瘤下緣。根據預切緣選擇手術技術。① 荷包優先技術：若腫瘤預切緣位于齒狀線以上，則直接在腫瘤下緣進行荷包縫合以封閉腸腔并隔離腫瘤。隨后置入經肛平臺，建立10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣腹。使用腔鏡器械分離鉗和能量設備游離內外括約肌間隙。在腔鏡視野下可更精確地到達內外括約肌間隙，并通過氣腹持續維持張力，離斷直腸下段。后經肛拉出直腸，并切除腫瘤標本。② 游離優先技術：若腫瘤預切緣位于齒狀線以下，則不能直接進行荷包縫合。此時先于內外括約肌間隙游離至齒狀線上方0.5 cm處，隨后將已游離的括約肌組織進行荷包縫合以隔離腫瘤。隨后置入經肛平臺，后續步驟同上述荷包縫合優先技術。TaE-ISR組從經腹到經肛部分均由同一名外科醫生依次進行。
1.3 數據收集及相關定義
本研究回顧性收集患者的基線資料、圍手術期結果及病理學結果數據。病理標本均由有經驗的病理科醫生診斷。毗鄰臟器損傷包括尿道損傷、女性的陰道損傷以及男性的前列腺損傷。術后30 d內發生的并發癥按照Clavien-Dindo分級進行評估[16]。吻合口狹窄被定義為吻合口直徑≤20 mm，需要經擴肛或手術干預[17]。環周切緣陽性定義為腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離≤1 mm[18]。
1.4 統計學方法
本研究數據應用SPSS 27.0版軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（上、下四分位數）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，2組間無序分類資料比較采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
2組患者的手術時間（P=0.008）、留置肛管（P<0.001）、保護性造口（P<0.001）及標本取出方式（P<0.001）比較差異均有統計學意義，TaE-ISR組的手術時間更長，留置肛管、保護性造口、標本經肛取出比例更高。TaE-ISR組未發生毗鄰臟器損傷，而CTA-ISR組有2例患者出現術中毗鄰臟器損傷，包括1例尿道損傷和1例前列腺損傷（0% vs 12.5%），TaE-ISR組毗鄰臟器損傷發生率較CTA-ISR組低（P=0.026）。具體見表2。
表2
TaE-ISR組和CTA-ISR組患者的手術結果和短期結局指標比較
2.2 短期結局
TaE-ISR組與CTA-ISR組患者在術后住院時間、術后首次排氣時間、術后并發癥Clavien-Dindo分級、吻合口漏和吻合口狹窄發生率、遠切緣長度、淋巴結清掃總數及陽性淋巴結數目方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2組患者環周切緣均為陰性，且TaE-ISR組術后首次半流質飲食時間較CTA-ISR組更短，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。
3 討論
隨著手術平臺的不斷更新和外科技術的持續進步，采用腹腔鏡平臺完成CTA-ISR成為可能。許多研究[19-21]表明，在腹腔鏡輔助下進行完全經腹入路操作可以獲得更清晰的手術視野，有助于識別腫瘤與周圍組織的界限，可有效避免術中血管神經損傷，最大可能地保留肛門括約肌的功能。
盡管CTA-ISR取得了比較滿意的治療效果，但由于部分患者存在骨盆狹長、空間極小、手術暴露和腫瘤分離極其困難等因素，操作上仍面臨一些挑戰。尤其是在患者肥胖、腫瘤位置極低或者腫瘤較小時，完全經腹入路很難判斷遠端切緣，具有一定的局限性。本研究中，CTA-ISR組的腫瘤下緣距肛門距離為4.9（4.1，5.9）cm，高于TaE-ISR組的4.0（3.4，4.5）cm。這與不少CTA-ISR對比經典ISR的研究結果相符合[22-23]。這從一定程度上反映出CTA-ISR可能并不能完全覆蓋經典ISR的適宜人群。目前，對于完全經腹入路是否能實現完全ISR尚存在質疑，特別是在使用切割閉合器離斷腸管方面。對于腫瘤下緣距離齒狀線小于1 cm（即距肛緣約小于4 cm）的直腸癌，其直腸離斷水平需在肛提肌平面以下。官國先教授[22]認為，由于直線切割閉合器在盆腔內的角度限制，對某些患者（如骨盆狹窄、系膜肥厚等），完全經腹入路腸管離斷水平難以到達肛提肌以下。這導致了許多回顧性研究中CTA-ISR組比經典ISR組腫瘤距肛門相對更遠[23-25]。與之相比，在TaE-ISR手術中，由于經肛操作與經典ISR的理念與要求如出一轍，理論上能夠覆蓋所有經典ISR的適宜人群。
本研究中，CTA-ISR組發生2例毗鄰器官損傷，其中1例為前列腺損傷，1例為尿道損傷，均為新輔助治療后的患者。這可能與新輔助治療引發的盆腔水腫和纖維化增加了手術難度有關[26]。相比之下，TaE-ISR在毗鄰器官損傷方面存在顯著優勢。TaE-ISR利用經肛腔鏡平臺提供了清晰、放大的手術視野，“自下而上”地完成括約肌間隙的游離與直腸全系膜的切除。同時，TaE-ISR利用CO2氣腹擴張括約肌間隙，能夠持續提供張力以清晰地展現手術層面，從而在狹窄的盆腔內為外科醫生創造更寬敞的操作空間，進行簡便、精確的括約肌間隙游離，更易實現末端直腸裸化及遠端切緣的確定，以便獲得安全的腫瘤遠端切緣、環周切緣，保護盆腔自主神經。本研究2組患者的環周切緣及遠端切緣均為陰性，腫瘤遠切緣長度分別為1.2（0.4，2.0）cm和0.8（0.6，1.1）cm。研究[27]發現，在確保遠端切緣為陰性的條件下，即使切緣與腫瘤下緣的距離小于1 cm，也被認為是相對安全的。這充分說明2種術式均能滿足ISR手術的腫瘤病理學要求，2組患者均達到了腫瘤根治性切除的目的。
在本研究中，與CTA-ISR組相比，TaE-ISR組手術時間更長，這主要是因為TaE-ISR組是由同一名外科醫生依次進行經腹經肛操作。如可以2組醫生經腹經肛同時操作，可能會顯著縮短手術時間，提高手術效率。TaE-ISR組的患者保護性造口率更高，留置肛管的比例更高，這主要是由于2組患者吻合方式的差異造成的。在TaE-ISR組中，所有患者均采用了結腸-肛管手工吻合，吻合線均在齒狀線以下。因此筆者采取了常規留置肛管和保護性造口的方式。這也是結直腸外科醫生普遍采用的措施，用以降低超低位吻合可能引發的B級以上的吻合口漏及再次手術風險[28]。而在CTA-ISR組中，由于行吻合器吻合，吻合線通常在齒狀線上方。對該組患者，筆者團隊采取了選擇性的肛管置入和保護性造口，這種差異也是2組患者基線水平差異的一種側面體現。此外，TaE-ISR組中92.1%的患者經肛門取出標本，這有助于減輕術后疼痛，促進患者術后的快速恢復以及減少患者的不良心理影響[29]。TaE-ISR組患者的術后首次半流質飲食時間早于CTA-ISR組，這可能是由于TaE-ISR組保護性造口比例更高，術后飲食恢復較快。
評估手術安全性的關鍵因素之一是關注術后并發癥的發生率及其性質。以往研究[30-36]顯示，ISR術后并發癥發生率為11.3%～18.9%，吻合口漏發生率為10.8%～18.0%。在本研究中，無論是TaE-ISR組還是CTA-ISR組，術后并發癥和吻合口漏的發生率與既往研究相當，提示該技術安全可行。
本研究的局限性：首先，本研究屬于回顧性研究，存在選擇偏倚，不能很好地反映2種術式實現保肛保器官的效能，2組患者在腫瘤下緣距肛緣距離這一基線水平的差異正是因研究的選擇偏倚導致，因此需要謹慎看待本研究的結果。第二，納入病例數較少，統計結果缺乏一定的魯棒性。第三，本中心在開展TaE-ISR和CTA-ISR術式時，要求患者的BMI小于28 kg/m2，這也解釋了該研究入組患者的中位BMI偏低。后續我們可以在肥胖人群中開展該2種術式的比較研究，以進一步探討2種術式的臨床應用價值。第四，術后隨訪時間短，缺乏生存數據，不能進行腫瘤學長期療效評價。最后，受限于病例量，未能夠對完全、次全及部分ISR進行亞組分析。
綜上所述，CTA-ISR與TaE-ISR均可應用于超低位直腸癌的保肛手術，安全可行，且腫瘤學療效確切。與CTA-ISR相比，TaE-ISR在理論上能覆蓋經典ISR手術的所有適宜人群，在腫瘤下緣距肛緣距離較低時可能是一種更為合理的入路方式。然而，尚需要開展大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究以進一步證實TaE-ISR手術在腫瘤根治性、長期療效、功能評價等方面存在的優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：研究設計及整體策劃由馮波與蔡正昊完成；數據收集和分析由乃吉普·阿不都艾尼與徐璽謨完成；初稿由乃吉普·阿不都艾尼完成；宋海勤、程兮、張森、李健文、鄭民華核查數據。所有作者都對研究構想和設計做出了貢獻并對初稿進行了評論，已閱讀并同意該手稿的出版版本。
倫理聲明：本研究已通過上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會的審核批準（批文編號：2023臨倫審第260號）。
